Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ,
ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
1.1. Этиология и патогенез заболевания 13
1.2. Клиническая диагностика дискогенных синдромов пояснично-
крестцового остеохондроза 19
1.3. Диагностическая информативность лучевых методов исследования
больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового
отдела позвоночника 23
1.4. Современные методы нейрохирургического лечения грыж поясничных
межпозвонковых дисков 30
Глава П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
-
Общая характеристика больных и методы клинического исследования 39
-
Методы лучевой диагностики грыж поясничных межпозвонковых дисков 50
-
Методы хирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков 60
-
Возможности применения интраоперационного эндовидеомониторинга в хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков 67
-
Послеоперационное ведение больных, оценка результатов лечения и катамнез 72
2.6. Статистическая обработка полученных данных 74
Глава III. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ГРЫЖ
ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ 75
3.1. Неврологическе проявления и топическая диагностика дискогенных
болевых синдромов 75
3.2. Лучевые методы обследования больных с первичными грыжами
поясничных межпозвонковых дисков 88
-
Хирургическое лечение больных с дискогенными болевыми синдромами и его ближайшие результаты 116
-
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными грыжами поясничных межпозвонковых дисков 154
Глава IV. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО
МРІКРОХРІРУРГРІЧЕСКОГО ЛЕЧЕНРЇЯ РЕЦИДИВРІРУЮЩР1Х ГРЫЖ
ПОЯСНР1ЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ 159
4.1. Анализ причин возникновения рецидивов заболевания и структура
рецидивов дискогенных болевых синдромов, подлежащих повторной
хирургической коррекции 159
-
Лучевые методы обследования больных с рецидивами заболевания .162
-
Дифференцированное хирургическое лечение больных с рецидивами дискогенных болевых синдромов и его результаты 171
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 182
ВЫВОДЫ 193
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 195
ЛИТЕРАТУРА 197
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГД - грыжа диска
ГДДУ - грыжа диска другого уровня
КТ - компьютерная томография
КТ-МГ — компьютерно-томографическая миелография
МГ — позитивная миелография с водорастворимым рентген-
контрастным веществом
МД — межпозвонковый диск
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПДС — позвоночно-двигательный сегмент
РГД — рецидив грыжи диска
СКТ — спиральная компьютерная томография
СКТ-МГ — спиральная компьютерно-томографическая миелография
СКТА — спиральная компьютерно-томографическая ангиография
Введение к работе
Актуальность исследования. Неврологические проявления поясничного остеохондроза являются наиболее распространенными среди хронических болезней человека. На долю этой патологии приходится 12-20% всех случаев заболеваний нервной системы и 60-70% наблюдений при поражении периферической нервной системы [17,41, 60, 133,186, 214,305].
Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения поясничного остеохондроза обусловлена рядом причин. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего встречается у людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30 — 50 лет. От 20 до 80% больных становятся временно нетрудоспособными и даже инвалидами [14, 50, 178]. По материалам 8-го Всемирного конгресса, состоявшегося в Ванкувере в 1996 году, боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте (после респираторных заболеваний) причиной госпитализации [31]. В США по поводу боли в спине ежегодно обращаются 21 млн. человек и до 83% взрослого населения страны когда-либо страдали ею в течение жизни [240, 249, 250]. G. Опік с соавторами (1990) сообщают о 200 000 операциях по поводу грыж поясничных дисков, выполненных в США посредством ламинэктомии и гемиламинэкто-мии [324, 355]. Ежегодные затраты на лечение и обследование этой категории больных в США составляют до 8 миллиардов долларов [306]. В Германии хирургическому лечению при патологии межпозвонковых дисков ежегодно подвергается 30-40 тысяч пациентов [335]. В структуре неврологической заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48 — 52%, занимая первое место, в том числе и по количеству дней нетрудоспособности [14]. Временная утрата трудоспособности при неврологических заболеваний в 40% обусловлена люмбоишиалгическими синдромами [47]. По данным Комитета здравоохранения Москвы больные с остеохондрозом и грыжами поясничного отдела позвоночника составляют 81% от всех лечившихся стационарно пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. В их числе из оперированных больных на долю дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов приходится 90,3% [101]. В общей структуре инвалидности от заболеваний кост-но-суставной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4% [1, 68]. Уровень инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 4 на 100 000 населения [113].
В изучении проблемы остеохондроза позвоночника достигнут значительный прогресс, во многом благодаря разносторонним научным исследованиям отечественных ученых [23, 40,115, 149, 155, 199, 217]. Однако до настоящего времени результаты консервативного лечения часто остаются неудовлетворительными, и заболевание приобретает затяжной, рецидивирующий характер. Такие пациенты повторно попадают в стационары, где им нередко выносят показания к хирургическим вмешательствам.
Выбор лечебной тактики во многом зависит от точной диагностики выявляемых патоморфологических субстратов, патогенетических ситуаций и связанных с ними клинических фаз течения поясничного остеохондроза [149, 200].
Следует отметить, что сопоставлению клинических проявлений болезни и соответствующих им патологических изменений в позвоночно-двигательном сегменте, в литературе уделяется недостаточно внимания, а приводимые сведения противоречивы [200]. Похожие или идентичные длительно существующие неврологические и ортопедические синдромы поясничного остеохондроза признаются характерными для резидуальной стадии грыжи межпозвонкового диска, локального рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале [23, 30, 67, 167], нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте позвоночника [143, 197], спондилоартроза [41, 161, 327,343].
Не всегда выявляется ведущая причина клинических нарушений и с помощью современных методов нейровизуализации — компьютерной и магнитно-резонансной томографии [116, 247, 282, 362, 394]. Поэтому в сложных случаях применяются высокоинформативные инвазивные методы диагностики — миелография и компьютерно-томографическая миелография, которые позволяют уточнить взаимосвязь между патологическим процессом в межпозвонковом диске и его ролью в генезе болевых синдромов [137, 139, 149, 196, 200,234,290,319].
Различная интерпретация данных клинической и лучевой диагностики нередко приводит к выбору альтернативных методов оперативного лечения.
Выявление при радикулярном конфликте грыжи диска и сопутствующего рубцово-спаечного процесса служит показанием к наиболее распространенному виду оперативных вмешательств — декомпрессии корешков путем удаления грыжи и радикулолиза [30, 126, 223, 242 267, 359, 360].
Другие авторы называют патогенетически обоснованным методом лечения радикальную дискэктомию и межтеловой спондилодез [137, 197, 208, 234,288,314].
При аналогичных патологических изменениях в позвоночно-двигательном сегменте ряд авторов широко используют чрескожные пункци-онные воздействия на межпозвонковый диск [48, 139, 224,297, 298,373].
Неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств, которые отмечаются до настоящего времени, можно объяснить, в большинстве случаев, стандартным применением однотипных методик операций у весьма разнородной группы больных. Это обстоятельство побуждает специалистов постоянно искать пути совершенствования предоперационной диагностики и хирургического лечения дискогеннои неврально-сосудистои компрессии на поясничном уровне [81, 82,127, 149, 200,201, 252,276,317].
Цель исследования. На основании анализа результатов лучевой диагностики и нейрохирургического лечения больных с первичными и рецидивирующими дискогенными болевыми синдромами поясничного остеохондроза разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий улучшить результаты оперативного лечения данной категории больных.
Задачи исследования
Определить структуру хронических дискогенных болевых синдромов поясничного остеохондроза, требующих хирургического лечения.
Определить частоту, структуру и причины послеоперационных рецидивов неврологических расстройств.
Провести анализ диагностической информативности современных методов нейровизуализации первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков.
На основе диагностических сопоставлений проанализировать взаимосвязь клинических проявлений болезни с выявленными патоморфологиче-скими изменениями в позвоночном канале.
Проанализировать результаты применяемых методик оперативного лечения поясничного остеохондроза.
Оценить преимущества хирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков с применением ин-траоперационного эндоскопического видеомониторинга.
С учетом полученных данных предложить алгоритм лучевой диагностики и дифференцированного микрохирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков.
Научная новизна исследования
Дана сравнительная характеристика результатов традиционных и микронейрохирургических вмешательств, выработан алгоритм дифференцированного выбора хирургического доступа в зависимости от фазы клинического течения дискогенной компрессии и результатов лучевого обследования.
Определена информативность различных методов лучевой диагностики и предложен оптимальный алгоритм обследования больных с первичными и рецидивирующими грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от фазы клинического течения дискогенной неврально-сосудистой компрессии.
Обоснованы преимущества хирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков с использованием интраоперационного эндовидеомониторинга.
Доказана необходимость применения интраоперационного эндовидеомониторинга в ходе микронейрохирургических вмешательств при первичных грыжах поясничных межпозвонковых дисков.
Основные положения, выносимые на защиту
Основными методами лучевой диагностики в ходе предоперационного обследования больных с первичными дискогенными болевыми синдромами являются МРТ и/или СКТ (КТ), спондилография, при необходимости дополняемые позитивной миелографией и СКТ-МГ (КТ-МГ).
При предоперационном обследовании больных с рецидивами дискогенной компрессии методами выбора являются СКТ с внутривенным усилением и СКТ-миелография, либо МРТ с внутривенным контрастированием, обязательно дополняемая позитивной миелографией.
Морфологическими субстратами дискогенных рефлекторных болевых синдромов являются протрузии межпозвонковых дисков, а также их час- тичные пролапсы без признаков грубой компрессии дурального мешка и корешков. Для дискогенных компрессионных корешковых, корешково-сосудистых и сосудистых корешково-спинальных синдромов морфологическим субстратом компрессии являются секвестры дисков, суживающие просвет позвоночного (или корешкового) канала, а также крупные протрузии, частичные и полные пролапсы межпозвонковых дисков, вызывающие сдав-ление корешков, дурального мешка и сосудов.
Использование современного алгоритма лучевой диагностики способствует выявлению морфологических субстратов дискогенных болевых синдромов, что позволяет осуществить дифференцированный выбор хирур-гичесго доступа и успешно устранить неврально-сосудистую компрессию.
Использование микрохирургических доступов значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты первичных оперативных вмешательств за счет снижения ортопедического ущерба, ранней активизации больных, сокращения длительности стационарного и реабилитационного лечения.
Эндоскопический видеомониторинг является информативным методом интраоперационной диагностики и эффективным средством контроля полноты и качества устранения диско-радикулярно-сосудистого конфликта, позволяющим снизить частоту интраоперационных и связанных с ними послеоперационных осложнений, а также улучшить исходы лечения больных при дегенеративно-дистрафическом поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Применение эндовидеомониторинга при повторных операциях позволяет выявить истинные причины рецидива неврологических нарушений, малоинвазивно и радикально их устранить, не прибегая к необоснованному расширению оперативного доступа.
Практическая значимость работы Разработан современный алгоритм лучевой диагностики и дифференцированного микронейрохирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием интраоперационного эндовидеомониторинга.
Доказана роль эндовидеомониторинга в предупреждении интраопера-ционных осложнений и улучшении результатов микронеирохирургичекого лечения дискогенных болевых синдромов остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Апробация результатов исследования Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Вологда, 1999; Кострома, 2000), V международном симпозиуме "Повреждения мозга (Минимально инвазивные способы диагностики и лечения)" (С. - Петербург, 1999), VI международном симпозиуме "Современные мини-мально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)" (С. - Петербург, 2001), II Украинском Конгрессе по минимально инвазивной и эндоскопической хирургии (Киев, 2001), Крымской конференции ортопедов-травматологов "Малоинвазивные и эндоскопические технологии в травматологии и ортопедии" (Ялта, 2002), III Съезде нейрохирургов России (С. - Петербург, 2002).
Публикации и внедрение результатов исследования в практику По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральной печати и одна глава в руководстве для врачей «Практическая нейрохирургия».
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии и нейрохирургических отделений лечебных учреждений МО РФ.
Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу подготовки клинических ординаторов факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии.
![Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков [Электронный ресурс]](/i/i/4230/185817.png "Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков [Электронный ресурс] Байкалов Андрей Александрович")
