Введение к работе
Актуальность исследования. Остановка гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается одной из самых сложных проблем экстренной хирургии. Поступление больных с гастродуоденальными кровотечениями в Московские стационары возросло в 5 раз, а послеоперационная летальность остается на уровне 18–25% (Дибиров М.Д., 2006; Савельев В.С., 2008; Луцевич Э.В., 2008; Ярема И.В., 2004). Летальность существенно возрастает при рецидивах кровотечения, которые возникают в среднем у 1/3 больных, поступающих в хирургические стационары (Бабкин О.В., 2003, Григорьев Е.Г.,2004; Тимербулатов В.М., 2010).
Большинство разработанных и используемых в клинической практике методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения основаны на фармакофотохимическом и электротермическом эффектах (Багненко С.Ф., Курыгин А.А., 2003; Шапкин Ю.Г., 2004; Мумладзе Р.Б., 2008). Они оказывают непродолжительный и нестабильный гемостаз и не гарантирует от возникновения повторного массивного кровотечения (Совцов С.А., 2003).
Ранее основными патогенетическими факторами рецидива массивного кровотечения, с позиции хирургической гастроэнтерологии, считалось накопление агрессивных внутрижелудочных факторов, таких как соляная кислота, пепсин, желчь и панкреоэнзимы. Персистенция и деструктивное действие продуктов жизнедеятельности H. pylory, препятствующих образованию стабильного тромба в потерявшем сократительную способность аррозированном сосуде.
Однако в настоящее время появляется все больше сторонников того, что в патогенезе как самого кровотечения, так и его рецидива, существенную роль играют изменения внутриорганного кровотока, характеризующегося спазмом артериовенозных соустий, повышенной адгезией тромбоцитов. Сочетание этих изменений с нарастающей гипоксией и ацидозом приводит к регионарной коагулопатии.
Метаболический кризис, вызванный последствиями тяжелой кровопотери, сохраняется продолжительное время во всех структурах пораженного организма и в наиболее слабом его звене, то есть в зоне состоявшегося кровотечения. Поэтому нарушения метаболического гомеостаза, связанные с дефицитом энергообеспечения, при продолжающемся снижении системного кровотока остаются главной причиной рецидивов кровотечений и неблагоприятных исходов, в том числе после успешного эндоскопического гемостаза. В связи с этим возникает необходимость проведения при тяжелой кровопотере не только общей (Жданов Г.Г., 1995; Смирнов А.В., 1998), но и местной метаболической реанимации на клеточном уровне (Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., 1998).
В последние годы отмечается значительный рост частоты язвенных заболеваний на фоне ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и хронической обструктивной болезни легких – болезнях, лидирующих в настоящее время среди причин смерти (Ермолов А.С., 2000; Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А., 2002; Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., 2006; Попов Ю.П., 2009). Это связывают как с постарением населения, влиянием неблагоприятной экологии, экзогенным (алкоголь и т.д.) и эндогенным интоксикациям, так и с ятрогенными факторами – увеличением числа и объема оперативных вмешательств, приема различных лекарств (Михайлов А.П. и соавт., 2004). Среди лекарственных средств часто выделяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), кортикостероиды, цитостатики, препараты дигиталиса, нитрофураны, толбутамид, верошпирон, этакриновую кислоту и т.д. Риск развития язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняется в течение нескольких месяцев после прекращения лечения (Ярема И.В., Уртаев Б.М., Ковальчук Л.А., 2004; Маев И.В., 2005; Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., 2006).
Причины развития язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профиля остаются до конца невыясненными. Полагают, что основными факторами их морфогенеза являются декомпенсированная относительная гиперацидность и гипоксия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения микроциркуляции на фоне расстройств кровообращения, кардиогенный шок, нейроэндокринные нарушения, ятрогенные факторы, а также фоновые и сопутствующие заболевания (Аруин А.И., 1998; Колобов С.В. и соавт., 2003; Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А., 2002, 2005; Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., 2006; Peterson W.L., 1995; Robert G., 2002; Kantorova I. еt al., 2004). Атеросклероз сосудов, нарушение их сократительной способности, сердечная недостаточность, аритмии, гипертоническая болезнь и нарушения свертывающей системы у лиц пожилого и старческого возраста, являются весьма неблагоприятным прогностическим фактором, риск для жизни при возникновении желудочно-кишечного кровотечения после 60 лет значительно повышается. Эти нерешенные задачи послужили предметом наших исследований.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с острыми желудочно-кишечными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта, путем эндоскопической внутриорганной коррекции микроциркуляции желудка методом направленных этамзилат-новокаиновых блокад.
Задачи исследования
-
Провести анализ лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями, у которых традиционные методы эндоскопического гемостаза оказались не эффективными, и определить роль нарушений микроциркуляции желудка в возникновении рецидивов кровотечения.
-
Разработать методику восстановления внутрижелудочного кровотока при массивных гастродуоденальных кровотечениях с использованием эндоскопических этамзилат-новокаиновых блокад.
-
Обосновать применение гистадил-атропинового теста с эндоскопической маркировкой интермедиальной зоны для определения границ подслизистой инфузии этамзилата и новокаина.
-
Обосновать показания и противопоказания, выявить клинические и технические особенности применения этамзилат-новокаиновых блокад.
-
Оценить результаты лечения больных, включая изучение частоты рецидивов кровотечения, уровень хирургической активности, сроки пребывания больных в стационаре, частоту послеоперационных осложнений в сравнительном аспекте основной и контрольной групп.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что отсутствие эффекта от традиционных методов эндоскопического гемостаза и рецидив кровотечения, связаны с прогрессирующей деструкцией в зоне источника кровотечения, обусловленной, в свою очередь, нарушениями внутриорганного кровотока и локальным метаболическим кризисом.
Впервые разработан и апробирован в клинике метод коррекции внутриорганного кровотока и устранения метаболического кризиса у больных с профузными желудочными кровотечениями путем направленных эндоскопических этамзилат-новокаиновых блокад.
Впервые у больных с профузными гастродуоденальными кровотечениями применен гистадил-атропиновый тест и маркировка интермедиальных границ для более точного определения зоны гиперсекреции и состояния регионарного кровотока при проведении направленных этамзилат-новокаиновых блокад.
Учитывая, что данный метод впервые используется в клинической практике, обоснованы показания и противопоказания к его применению и возможные технические ошибки при его выполнении.
Доказано, что применение этамзилат-новокаиновых блокад необходимо во всех случаях проведения эндоскопических воздействий при острых гастродуоденальных кровотечениях. Гемостатическое, ангиопротекторное и дезагрегантное свойства этамзилата способствуют остановке кровотечения и восстановлению регионарного желудочного кровотока. Наибольший эффект следует ожидать у больных пожилого и старческого возраста с дисциркуляторными изъязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки.
На основании эндоскопических и морфологических исследований установлено, что использование этамзилат-новокаиновых блокад стимулирует регенераторные процессы в стенке желудка и ускоряет заживление язв.
Практическая значимость
Обоснована техническая доступность, безопасность метода эндоскопической этамзилат-новокаиновой блокады для остановки гастродуоденальных кровотечений, что позволяет эффективно применить эту методику в первые часы с момента поступления больных в стационар и создает условия для быстрой остановки кровотечения, что особенно важно у больных пожилого и старческого возраста.
Использование эндоскопической остановки кровотечения методом этамзилат-новокаиновых блокад позволяет свести к минимуму вероятность рецидива кровотечения, уменьшить смертность как от самого гастродуоденального кровотечения, так и от осложнений, возникающих в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на высоте кровотечения.
Дальнейшее совершенствование методики направленных эндоскопических инфузий этамзилата и новокаина с применением гистадил-атропинового теста для маркировки границ интермедиальной зоны может быть использовано для лечения длительно не рубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В целях остановки продолжающегося гастродуоденального кровотечения и профилактики его рецидива необходимо в первые часы после поступления больного в клинику выполнять эндоскопическую остановку кровотечения с использованием этамзилат-новокаиновых блокад.
2. Для достижения надежного гемостаза возможно сочетание эндоскопических этамзилат-новокаиновых блокад с другими методами, такими как инъекции сосудосуживающих препаратов и коагуляция, однако, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, где в этиологии возникновении язв преобладает нарушение внутриорганного кровотока дисциркуляторного характера, этот способ лечения становится ведущим.
3. Применяя эндоскопическую остановку кровотечения с использованием этамзилат-новокаиновых блокад в комплексе с другими лечебными мероприятиями, включая и консервативное лечение, можно добиться окончательного гемостаза без операции, избежать рецидива кровотечения и снизить как общую, так и послеоперационную летальность.
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на:
1. IХ Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. Москва, НИИ хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий, февраль 2006.
2. Научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза (к 175-летию со дня основания), Москва, май, 2006.
3. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр: госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, анестезиологии и реаниматологии, патологической анатомии и лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 28 апреля 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы, 2 из них – в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений клинических больниц № 33 им. проф. А.А. Остроумова и № 40 г. Москвы. Положения и выводы диссертационной работы используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении лечебных эзофагогастродуоденоскопий у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, который включает 132 отечественных и 75 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 12 таблицами, 5 диаграммами, приведены выписки из историй болезней. В работе использованы морфологические, эндоскопические, клинические, рентгенологические и бактериоскопические методы исследования.
Работа выполнена на клинических базах кафедры госпитальной хирургии (заведующий кафедрой – член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.) лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.).
![Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193163.png "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич")
