Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Портальная гипертензионная гастропатия 14
1.2. Диагностика и классификация портальной гипертензионной гастропатии 17
1.3. Морфологические изменения при портальной гипертензионной гастропатии 19
1.4. Дифференциальный диагноз портальной гипертензионной гастропатии и GAVE- синдрома 20
1.5. Классификация портальной гипертензионной гастропатии 22
1.6. Патогенез портальной гипертензионной гастропатии 26
1.7. Роль инфекции Н. pylori в развитии портальной гипертензионной гастропатии 30
1.8. Роль апоптоза в развитии портальной гипертензионной гастропатии 31
1.9. Патогенез желудочных кровотечений при портальной гипертензионной гастропатии 32
1.10. Профилактика и лечение портальной гипертензионной гастропатии 35
Глава 2. Материалы и методы 41
2.1. Материалы исследования 41
2.1.1 Эпидемиология портальной гипертензионной гастропатии 41
2.1.2. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование эффективности различных методов лечения 45
2.2 Методы исследования 56
2.3. Метод иммунногистохимии 57
2.4. Статистический анализ материала 59
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 60
3.1. Эпидемиология портальной гипертензионной гастропатии 60
3.2. Некоторые аспекты изучения патогенеза портальной гипертензионной гастропатии 65
3.2.1. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка при портальной гипертензионной гастропатии 65
3.2.2. Значимость определения Н. pilory в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензионной гастропатии 66
3.2.3. Исследование экспрессии факторов апоптоза Вах и Вс1-2 в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензионной гастропатии и связь с инфекцией Н. Pylori 68
3.2.4. Результаты исследования экспрессии коллагенов I и III типов в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензионной гастропатии 72
3.2.5. Исследование экспрессии компонентов системы активатора плазминогена в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензионной гастропатии 77
3.3. Анализ результатов собственных наблюдений лечения ПГГ 87
3.3.1. Анализ результатов лечения ПГГ через 3 месяца 88
3.3.2. Анализ результатов лечения ПГГ через 6 месяцев 94
3.3.3. Анализ результатов лечения ПГГ через 1 год 100
3.4. Острые и хронические кровотечения, обусловленные портальной гипертензионной гастропатией 107
Обсуждение результатов исследований 115
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Литература
- Классификация портальной гипертензионной гастропатии
- Общая характеристика пациентов, включенных в исследование эффективности различных методов лечения
- Исследование экспрессии факторов апоптоза Вах и Вс1-2 в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензионной гастропатии и связь с инфекцией Н. Pylori
- Острые и хронические кровотечения, обусловленные портальной гипертензионной гастропатией
Классификация портальной гипертензионной гастропатии
J. Auroux и соавт. (2003) связывают клиническую картину ПГГ с появлением чувства раннего насыщения и чувства переполнения, которые коррелируют со степенью тяжести ПГГ и не связаны с наличием сопутствующих эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, однако, эти признаки не являются достаточно специфичными (36 и 48% соответственно) [23].
По сообщениям большинства авторов портальная гипертензионная гастропатия не имеет патогномоничных клинических симптомов. Заподозрить наличие патологии можно при выявлении стойкой, не корригируемой анемии у пациентов с ПГ, что может свидетельствовать о хронической кровопотере. Однако R. Cubillas и С. Rockey (2010) считают, что ориентироваться на изменение концентрации гемоглобина не стоит, так как данный показатель не является специфичным для больных с хроническими заболеваниями печени [35]. Авторы отмечают, что частота хронического кровотечения при ПГГ составляет от 3 до 26% и рекомендуют повторять исследование кала на скрытую кровь у всех больных с ПГ и стойкой анемией.
ПГГ осложняется острым кровотечением в 2-12% случаев [36,53,72,88] и является не самой частой его причиной. Однако при выявлении источника кровотечения у пациентов с ПГ, следует помнить о портальной гастропатии, которая, наряду с варикозно расширенными венами, может являться причиной геморрагии. По данным Т. McCormack и соавт. (1985г.), с ПГГ связано 25% острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ЦП [71].
Золотым стандартом диагностики ПГГ является эзофагогастродуоденоскопия. Методика позволяет выявить характерные изменения слизистой оболочки проксимальных отделов желудка, их локализацию и распространенность, уточнить степень гастропатии, а при кровотечении - исключить варикозно расширенные вены пищевода и желудка как возможный источник геморрагии [11,96]. Рентгенологическое исследование желудка обладает низкой информативностью, однако более четкую картину можно получить при исследовании с бариевой взвесью. Гастропатия может быть заподозрена у больных с признаками портальной гипертензии на основании утолщения складок дна желудка [1].
Сравнительно недавно для диагностики ПГГ стала использоваться компьютерная томография. Признаками ПГГ является расширение внутреннего слоя СОЖ, выявляемое в раннюю, позднюю и отсроченную фазы контрастирования у 90% больных ЦП с ПГГ [29,55,63]. Динамическая компьютерная томография обладает более высоким уровнем чувствительности (75 %) и специфичности (88,6 %) при установлении диагноза ПГГ [63].
В 2003 году V. Yang описал новый метод эндоскопической диагностики ПГГ - эндоскопическую допплеровскую оптическую томографию. Этот метод позволяет визуализировать микроструктуру СОЖ и подслизистого слоя желудка в микрометрическом масштабе. Большое диагностическое значение этого метода состоит в том, что можно получить изображение кровотока в слизистой и подслизистой оболочках желудка. При гастропатии выявлено изменение оптических свойств тканей желудка [118]. При этом данные, полученные с помощью эндоскопической допплеровской оптической томографии, коррелировали с гистологическими данными. Дальнейшие диагностические возможности метода изучаются.
В литературе имеется большое количество статьей, посвященных оценке кровотока при желудочно-кишечных кровотечениях с использованием меченых технецием эритроцитов, но не удалось найти какой- либо информации о применении данной методики для диагностики ПГГ [68,82].
В течение последних нескольких лет, для диагностики гастропатии были использованы менее инвазивные методы, такие как капсульная эндоскопия, с хорошей визуализацией слизистой оболочки. Тем не менее, ее точность в качестве диагностического метода до сих пор не подтверждена [38] . Изменения, выявляемые при эндоскопическом исследовании довольно разнообразны.
Морфологические изменения при портальной гипертензионной гастропатии Морфологические проявления портальной гипертензионной гастропатии до сих пор четко не определены. В 1985 г. McCormark описал классическую «мозаичную» картину, которая состоит из нескольких эритематозных областей, прямоугольных или ромбовидных, расположенных на белом или желтоватом фоне; по типу красных точек, вишнево-красных пятен, напоминающих сыпь при скарлатине, коричневых пятен и петехий [71].
При гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка выявлены признаки ПГГ, которые часто наблюдаются при любом венозном застое - эктазия и склероз стенки капилляров и венул [74]. При сравнении результатов гистологических исследований авторы предполагают, что утолщение стенки капилляров в большей мере, чем их расширение, является критерием оценки ПГГ.
Ряд исследователей [13,77,78,84,112] описывают патоморфологические признаки, характеризующие состояние слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии - хронический венозный застой и гипердинамическую циркуляцию, приводящие к повышенному кровенаполнению в слизистой оболочке, расширение капилляров и увеличение числа подслизистых артериовенозных сообщений, с растянутыми артериолами, капиллярами и венами в стенке желудка без воспалительного компонента в виде мононуклеарной клеточной инфильтрации. Исследования ультраструктуры выявляют экстравазацию эритроцитов в межэпителиальное пространство у больных с гастропатией [56,57]. По мнению М. Hashizume (1995) мозаичный рисунок при ПГГ может быть связан с отеком слизистой или подслизистой оболочек при повышении портального давления. Красные пятна, как предполагает автор указывают на кровотечение или экссудацию форменных элементов крови на фоне вторичного повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла [52]. Этот же автор обращает внимание на морфологические различия между «красными стигматами» слизистой оболочки пищевода (так называемой васкулопатией) и красными пятнами в желудке при гастропатии. Вишнево-красные пятна васкулопатии представляют собой расширенные интра- и субэпителиальные вены в слизистой оболочке пищевода, связанные с поверхностным и далее с глубоким венозными сплетениями. Красные пятна гастропатии представляют собой экстравазацию эритроцитов на уровне микроциркуляторного русла. Возникает закономерный вопрос: является ли наличие красных пятен гастропатии таким же стигматом угрозы кровотечения из варикозных вен желудка как наличие васкулопатии при ВРВ пищевода? Однако ответа на этот вопрос в литературе мы не нашли. Гастропатия, несомненно, может сама стать источником геморрагии, но исследований, определяющих прогноз кровотечений из ВРВ желудка при наличии ПГГ, нами не найдено [52].
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование эффективности различных методов лечения
Морфологическая часть нашего исследования была проведена на материале биоптатов слизистой оболочки желудка 46 пациентов. Дилатация сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у больных с ПГГ сочеталась с наличием хронического гастрита различной степени активности. Признаки гастрита также выявлялись в СОЖ пациентов с ПГ без признаков ПГГ. В данной группе выявлена в 1 случае тонкокишечная метаплазия желез и в 1 -тонко- и толстокишечная; в подгруппе легкой степени тяжести ПГГ у 2 пациентов выявлена тонкокишечная метаплазия и у 1 - тонко- и толстокишечная метаплазия желез; в подгруппе средней степени тяжести метаплазии желез не обнаружено. Контрольную группу составили 11 образцов неизмененной СОЖ.
Специфические морфологические проявления портальной гипертензионной гастропатии до сих пор четко не сформулированы. По данным литературы, патоморфологические признаки, характеризующие состояние СОЖ при портальной гипертензии - расширение капилляров и увеличение числа подслизистых артериовенозных сообщений, с растянутыми артериолами, капиллярами и венами в стенке желудка [77]. Также при гистологическом исследовании СОЖ выявлены признаки ПГГ, которые часто наблюдаются при любом венозном застое, - эктазия и склероз стенки капилляров и венул [74].
Для морфологических исследования с целью изучения изменений СОЖ при ПГГ и роли Н. pilory в развитие патологического процесса были отобраны пациенты с клиническими признаками ПГ и ПГГ, больные с клиническими признаками ПГ но без ПГГ и пациенты без клинических проявлений ПГ и ПГГ. Выявление Н. pilory иммуногистохимическим методом показало наличие обсемененности СОЖ у 23% пациентов с ПГГ (поровну в подгруппах с легкой и средней степенью тяжести - также по 23%) (рис. З.1.). В контрольной группе Н. pilory определялся примерно в таком же количестве случаев (18%). В группе больных ПГ без признаков ПГГ не оказалось ни одного случая с Н. pilory, что, возможно, является случайностью и связано с небольшой выборкой (табл. 3.5.). Никакой зависимости между обсемененностью Н. pilory и такими морфологическими признаками, как тонко- или толстокишечная метаплазия, воспалительная инфильтрация, атрофия желез нами не выявлено.
Связь между инфекцией Н. pylori и развитием и степенью тяжести проявлений ПГГ до сих пор служит предметом дискуссий. Еще в 1985 г. McCormack Т.Т. при изучении частоты выявления Н. pylori в СОЖ у пациентов с ПГ показал, что колонии Н. pylori в желудочных биопсиях встречаются у больных с ПГ реже, чем у пациентов без признаков нарушения портальной гемодинамики [71]. Исследования Жукова А.Г., 2010 г. показали, что нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается снижением частоты обнаружения Н. pylori в слизистой оболочке желудка [6]. В одном из последних исследований показана ассоциация наличия инфекции Н. pylori с ПГГ и степенью ее тяжести [97]. При этом целый ряд авторов отрицает связь ПГГ с данной инфекцией [11,110]. В нашем исследовании мы также не получили статистически значимой разницы между группами пациентов в зависимости от наличия Н. pylori, а также взаимоотношения между степенью тяжести ПГГ и обсемененностью Н. pylori.
По данным Wu В., Zeng L. (2009) апоптоз эпителиальных клеток СОЖ играет одну из ключевых ролей в патогенезе портальной гипертензионной гастропатии [116]. К настоящему времени установлено, что решающим моментом в запуске апоптоза является гетеродимеризация белков семейства Вс1-2 индукторов (Вах и Вак) и ингибиторов (Вс1-2 и Bcl-xl) апоптоза. К выбросу проапоптотических молекул приводит, в том числе и воспалительный ответ, вызванный колонизацией слизистой оболочки желудка Н. pylori [17].
В то же время процессы апоптоза при ПГГ остаются неизученными, в том числе изменение экспрессии членов семейства Вс1-2, как играющих роль активаторов, так и ингибиторов апоптоза. Поэтому целью нашей работы явилось изучение экспрессии проапоптотического белка Вах и антиапоптотического белка Вс1-2 в эпителиальных клетках СОЖ при портальной гипертензионной гастропатии, а также поиск связи между инфекцией Н. pylori, степенью тяжести ПГГ и содержанием данных факторов апоптоза.
ИГХ исследование биоптатов СОЖ пациентов с ПГГ показало, что сниженная экспрессия проапоптотического белка Вах отмечалась в 58% случаев (15 человек) (рис. 3.2а.), повышенная - в 42% случаев (11 человек). В группе с легкой степенью гастропатии сниженное содержание Вах выявлено в 46%, повышенное - в 54% наблюдений. В группе со средней степенью гастропатии пониженная экспрессия Вах обнаружена у 69%, повышенная - у 31% пациентов. У пациентов, имеющих ПГ без признаков ПГГ, отмечалось распределение уровня экспрессии Вах, схожее с группой пациентов с легкой степенью ПГГ, - 44% случаев со сниженной экспрессией и 56% с повышенной (рис. 3.26.). При этом в контрольной группе в 100% случаев выявлена повышенная экспрессия данного маркера (табл. 3.6.).
Сравнение экспрессии Вах в группах пациентов показало, что его содержание в эпителиальных клетках желез желудка достоверно ниже у больных ПГГ по сравнению с контрольной группой (р 0,05). При сопоставлении экспрессии данного маркера в подгруппах с легкой и средней степенью ПГГ с контрольной группой также оказалось, что она достоверно ниже в каждой из групп, чем в контрольной группе (р 0,05). Содержание Вах было ниже и в группе пациентов с ПГ без ПГГ по сравнению с контролем (р 0,05).
В нашем исследовании сопоставление уровней экспрессии Вах с наличием инфицирования Н. pylori ни в одной из групп ассоциаций не выявило. Вместе с тем воспалительный ответ, вызванный колонизацией слизистой оболочки желудка Н. pylori, приводит к продукции активных форм кислорода и азота, провоспалительных цитокинов, а также выбросу проапоптотических молекул, таких как фактор некроза опухолей a, FasL [17]. Известно, что у пациентов с хроническим гастритом при наличии данной инфекции увеличивается экспрессия анти-апоптотических белков Вс1-2 и Bcl-xl, но снижается - анти-апоптотического белка сурвивина [111]. Таким образом, влияние Н. pylori на механизмы апоптоза эпителиальных клеток при ПГГ требует дальнейшего изучения.
ИГХ исследование экспрессии анти-апоптотического белка Вс1-2 показало его отсутствие в эпителиальных клетках СОЖ во всех группах в 100% случаев. Исключение составили железы, подвергшиеся тонко- или толсто-кишечной метаплазии, которые выявлялись в биоптатах СОЖ 3 пациентов с легкой степенью гастропатии и 2 - с ПГ без гастропатии. В этих железах определялась экспрессия Вcl-2 (рис. 3.3.).
Исследование экспрессии факторов апоптоза Вах и Вс1-2 в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензионной гастропатии и связь с инфекцией Н. Pylori
В сроки приема препаратов до 6 месяцев отмечается аналогичная тенденция, что и в срок 3 месяца. Каждый препарат из группы р -блокаторов был более эффективен по сравнению с контрольной группой (р 0,05), однако, в этот срок также не отмечается различий между препаратами внутри группы (р 0,05). ПКШ при сохранении функции шунта показало наилучшие результаты, у 100% больных сохранялся положительный результат.
У пациентов проходивших курс ГБО к 6 месяцам отмечено незначительное уменьшение суммарного количества положительных результатов, однако, благоприятный результат после однократного курса баро-процедур сохранялся в эти сроки более чем у 50% больных. Таким образом, не выявлено достоверной зависимости (р 0,05) в результатах достижения положительной динамики между группами р -блокаторов, ГБО и ПКШ. Однако следует отметить, что определяется достоверная разница (р 0,05) между группами р -блокаторов, ГБО, порто-кавальным шунтированием и контрольной группой.
Анализируя результаты в срок наблюдения до 1 года, мы обследовали 81 пациента. На момент анализа данных 55 пациентов были исключены из исследования по разным причинам. В группу карведилол включены 28 больных, в группу атенолол- 15 пациентов, в группу анаприлин - 17 больных, в группу ГБО-9 пациентов и в контрольную группу 7 больных. В группе ПКШ все пять пациентов наблюдались в срок 1 год. Для оценки результатов лечебного эффекта через 1 год всем пациентам выполнялась ЭГДС. При неэффективности ранее выбранного лечения некоторым пациентам производилась смена лекарственного препарата. При этом врач выполняющий исследование не знал, какой из методов лечения ранее был выбран для данного пациента.
Положительная динамика со стороны ПГГ, у пациентов получавших какое-либо лечение, была отмечена у 51 (68,9%) больных, в контрольной группе данного эффекта отмечено не было. Несмотря на выбранную терапию, степень ПГГ сохранялась у 18 (24,3%) больных, проходивших лечение и у 5 (71,4%) больных в контрольной группе. Отрицательные результаты при лечении ПГГ по данным ЭГДС диагностировались у 5 (6,8%) больных, в контрольной группе у 2 (28,6%) пациентов.
При изучении результатов лечения через Ігод в группе карведилол положительная динамика диагностирована у 21(75%) больного, отрицательная динамика - у 3(10,7%) пациентов (рис.3.23.). Эффекта от применения неселективного а г, (3 г и (32- блокатора не получено у 4(14,3%) больных.
Примечание: р 0,05 Рис.3.23. Эффективность применения карведилола при лечении ПГГ в срок 1 год. Таким образом, при длительном применении, карведилол сохраняет свою эффективность в коррекции проявлений ПГГ. При применении препарата атенолол у 9 (60%) больных отмечалось улучшение степени ПГГ на 1,2 и 3 степени (рис.3.24.). Без эффекта от лечения наблюдались 5 (33,3%) больных. Отрицательный эффект диагностирован у одного больного (6,7%).
При оценке эффективности применения препарата анаприлин у 14 (82,3 %) больных диагностировано уменьшение степени ПГГ на 1,2 и 3 ступени (рис.3.25.). Отрицательная динамика от лечения отмечалась у 1 (5,9%) больного. У двух (11,8%) больных эффекта от применения лекарственного препарата не было.
Таким образом (3 - блокаторы с высокой долей вероятности с течением времени сохраняли свою эффективность, что отмечалось как положительная динамика при лечении ПГГ в сроки до 1 года.
При анализе полученных результатов через 1 год после проведенных сеансов гипер барической оксигенации и приема витамина Е положительный эффект сохранялся лишь у двух (22,2%) больных (рис.3.26.). У 7 (77,8%) пациентов степень тяжести ПГГ оставалась на том же уровне.
В сроки приема препарата до 1 года наибольшую эффективность показал препарат анаприлин, который почти в 82% случаях понижал степень тяжести ПГГ на 1,2 или 3 ступени. Каждый препарат из группы р -блокаторов был достоверно эффективнее по сравнению с контрольной группой (р 0,01). Однако в этот срок не отмечается различий (аналогично с периодами 3 и 6 месяцев) между препаратами внутри группы р - блокаторов (р 0,05).
Порто-кавальное шунтирование при сохранении функции шунта показало наилучшие результаты, у 100% сохранялся положительный результат на протяжении 1 года наряду с сохранением эрадикации варикозно расширенных вен. При сравнении эффективности ПКШ с р -блокаторами разница результатов лечения оказалась не достоверной (р 0,05).
У пациентов проходивших курс антиоксидантной терапии положительный результат со стороны ПГГ отмечался лишь в 22,2% случаев. Больше чем у половины наблюдаемых степень портальной гипертензионной гастропатии оставалась на прежнем уровне, несмотря на проведенное лечение. Карведилол, атенолол и анаприлин были достоверно эффективнее группы ГБО (р 0,01). Выявлена также достоверно значимая разница (р 0,01) в результатах достижения положительной динамики между группами ГБО и ПКШ.
Мы оценили эффективность различных методов лечения с течением времени (рис. 3.30.). При наблюдении пациентов из контрольной группы не получавших лечение через 12 месяцев отмечено прогрессирование явлений и усугубление степени портальной гипертензионной гастропатии
Хроническое кровотечение при ПГГ отмечается у 3-26% пациентов [35]. Кровотечение возникает с одинаковой частотой у пациентов с легкой и тяжелой степенью гастропатии. В литературе мы не встретили абсолютных диагностических маркеров хронического кровотечения. Наибольшей критике подтвергнуто ректальное исследование на скрытую кровь, как малоспецифичное. В то же время показатели снижения гемоглобина и гематокрита, которые являются надежными критериями при остром кровотечении, при хронической кровопотере не всегда достоверны у пациентов с хроническими заболеваниями печени и гиперспленизмом. Тем не менее, большинство автором в определении хронического кровотечения рекомендуют ориентироваться именно на эти показатели [35,38]. По данным Международной согласительной конференции по портальной гипертензии Baveno V [38], критерием скрытого кровотечения является снижение гемоглобина (НЬ) более чем на Зг/дл или гематокрита (Ht) на 9% и более. В проспективном исследовании среди 136 изучаемых больных с гастропатией у 21 пациента удалось оценить показатели гемограммы в динамике (в течение 3 месяцев). У 14 больных было выявлено снижение Ht более чем на 9%, что расценено как признак скрытого кровотечения (табл. 3.18).
Острые и хронические кровотечения, обусловленные портальной гипертензионной гастропатией
Отсутствие абсолютной взаимосвязи между устранением гипертензии в портальной системе после ПКШ и исчезновением гастропатии свидетельствует о том, что, по-видимому, помимо гипертензионного - в патогенезе ПГГ играют роль и другие факторы, в частности - гипоксия тканей СОЖ. Последняя, в свою очередь, приводит к открытию шунтов, неэффективности кислородного обмена в слизистой оболочке желудка и усугубляет нейрогум оральный дисбаланс. Учитывая данную гипотезу, группе больных проводился курс антиоксидантной терапии: гипербарическая оксигенация (10 дней) и витамин Е в течение 1 месяца.
При анализе результатов лечения больных с ПГГ проходивших курсы гипербарической оксигенации, совместно с приемом витамина Е мы пришли к выводу, что у всех пациентов (100%) отмечалось снижение степени тяжести ПГГ на 2,3 ступени. Однако при обследовании больных в отдаленном периоде в стандартном сроке положительная динамика была нестойкой, и через 3 месяца эффект от терапии сохранялся только в 63,6% случаев, а через год в 22,2% случаев. Однако больше чем у половины наблюдаемых степень ПГГ оставалась на прежнем уровне, несмотря на проведенное лечение. Очевидно, что курс антиоксидантной терапии является эффективным методом лечения пациентов с ПГГ. Однако, эффект данного метода нестойкий и он не может быть назначен в качестве рутинного лечения. По-видимому, курс антиоксидантной терапии следует рекомендовать в качестве вспомогательного метода, если не отмечается положительной динамики у пациентов с тяжелой степенью ПГГ на фоне применения (3 - блокаторов.
Положительные результаты антиоксидантной терапии согласуются с мнением Э.С. Варданян (2008) о роли свободнорадикальных реакций и гипоксии в патогенетическом механизме нарушения гемостаза СОЖ [3]. Однако при иммуногистохимическом исследовании мы не получили убедительных данных о роли гипоксии тканей в развитии гастропатии. Возможно, это произошло вследствие того, что выбранный нами иммуногистохимический метод оценки гипоксии тканей оказался недостаточным. Несомненно, развивающаяся при ПГГ гипоксия СОЖ, в нашем исследовании не привела к избыточной продукции компонентов внеклеточного матрикса- коллагена I и III типа. Таким образом, данные маркеры не являются абсолютным в определении степени тяжести и последствий гипоксии.
При сравнении результатов лечения больных с ПГГ в отдаленном периоде, по истечению 1 года в группах р -блокаторов, ПКШ и ГБО нами отмечено, что медикаментозная терапия и оперативное лечение эффективнее курсов антиоксидантной терапии (р 0,01). При сравнении эффективности ПКШ с в-блокаторами разница результатов лечения оказалась не достоверной (р 0,05). В группе больных, не получавших лечение, через 12 месяцев отмечено прогрессирование явлений и усугубление степени ПГГ. В связи с чем, вышеотмеченный положительный эффект от лечения правомочно отнести не к цикличности течения заболевания, а к медикаментозному воздействию.
Таким образом, мы оценили эффективность различных методов лечения ПГГ в динамике с течением времени. При наблюдении пациентов из контрольной группы не получавших лечение через 12 месяцев отмечено прогрессирование явлений и усугубление степени ПГГ. Лечебный эффект карведилола и анаприлина с течением времени проявлялся у большего количества больных, что возможно связано с кумулированием препарата в организме. Атенолол, напротив, продемонстрировал снижение эффективности с течением времени. По-видимому, за счет эффекта тахифилаксии. У пациентов рефрактерных к терапии (3 -блокаторами хорошие результаты в ближайшем периоде показали сеансы гипербарической оксигенации. Операция порто-кавального шунтирования устраняет явления портальной гипертензионной гастропатии в 83,3-100% случаев.
Клинически значимые кровотечения при ПГГ встречаются значительно реже, чем при другой патологии ЖКТ.
Острые кровотечения вследствие гастропатии встречаются у 2,5% больных, а уровень смертности, связанный с ними, составляет 12,5% [87]. В нашем исследовании описаны 2 клинических примера ведения больных с острыми кровотечениями, обусловленными ПГГ. В выборке больных портальная гипертензионная гастропатия осложнялась ПЖК в 1,5% случаев.
Частота встречаемости хронического кровотечения при ПГГ составляет от 3 до 26% случаев [36,87] . По данным Baveno V наиболее значимым критерием скрытого кровотечения является снижение показателя гематокрита на 9% и более [38]. В исследовании проводилась динамическая оценка показателей гемограммы в группах больных с гастропатией и без нее. При анализе связи уровня падения гематокрита и наличием ПГГ, с высокой долей вероятности отмечена достоверная разница в уровне гематокрита между сравниваемыми группами.
Таким образом, в группе пациентов с гастропатией в 66,7% случаев имелись признаки хронического кровотечения, клиническим проявлением которого служила глубокая анемия. Данный вывод подчеркивает важность лечения ПГГ, которая может являться источником не только острого, но и хронического кровотечения.
Патогенез кровотечений при ПГГ многогранен. Наряду с гипертензией в портальной системе важное значение принадлежит активации системы фибринолиза, отмеченной А.Г. Шерцингером в 1971 году [14]. Мнение автора нашло подтверждение в представленном исследовании. Анализ соотношения уровней экспрессии uPA и PAI-1 показывает статистически значимое преобладание экспрессии активатора плазминогена урокиназного типа над его ингибитором в стенках сосудов слизистой оболочки желудка у пациентов с ПГГ и с ПГ без признаков ПГГ по сравнению с контролем. Таким образом, выбранные методы иммуногистохимии убедительно свидетельствуют о предуготованности больных с портальной гипертензией к ПЖК.
Другим проявлением катаболических механизмов в СОЖ при ПГГ является процесс апоптоза эпителиальных клеток. Wu В. (2009) в своем исследовании показывает роль данной патологии в патогенезе ПГГ. Однако процессы апоптоза при гастропатии остаются малоизученными. По полученным в нашем исследовании данным, у пациентов с ПГГ, а также с ПГ без признаков гастропатии отмечается подавление апоптоза за счет снижения содержания активатора апоптоза Вах при отсутствии экспрессии ингибитора апоптоза Вс1-2 в железах слизистой оболочки желудка по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, процесс обновления эпителиальных клеток СОЖ при данном заболевании замедлен по сравнению с нормальной слизистой. Кроме того, аналогичная картина наблюдается у пациентов с ПГ без ПГГ, что может служить одним из критериев начальной стадии развития ПГГ. Таким образом, пациенты с ПГ нуждаются в регулярном обследование желудка и при выявлении ранних признаков ПГГ, назначении профилактического лечения.
Эндоскопическое лечение кровотечений при ПГГ на наш взгляд играет малую роль, так как желудочное кровотечение имеет, как правило, диффузный характер. В литературе имеются данные о применения аргоноплазменной коагуляции при кровотечении, обусловленной портальной гипертензионной гастропатией [30]. В исследовании приведен клинический пример использования АПК при данной патологии. По нашему мнению аргоноплазменная коагуляция может использоваться при локальном источнике кровотечения, но так как гастропатия носит распространенный характер, АПК, по всей видимости, не может быть рекомендована в качестве основного метода лечения.
Применение полисахаридной системы EndoClot на первый взгляд более оправдано, так как распыление порошка происходит диффузно. Однако в приведенном клиническом примере отмечено, что действие гемостатической системы кратковременно. Через 24 часа после повторной обработки порошком EndoClot мы наблюдали отсутствие эффекта с возникновением рецидива кровотечения. Малое количество наблюдений не позволяет нам сделать более серьезных выводов.
