Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
Глава II. Материал и методы исследования 45
1.1.1. Характеристика больных с неотложной патологией различного профиля, осложненной гастродуоденальным кровотечением 45
11.2. Методы исследования 53
II.2.L Клинико-лабораторные методы диагностики 53
П.2.2. Инструментальные методы диагностики 54
II.2.3. Системы оценки тяжести состояния больных с неотложными состояниями различного профиля 59
11.3. Методы лечения 61
П.4. Статистическая обработка материала 64
Глава III. Особенности клинического течения неотложной патологии различного профиля, обусловившей развитие гастродуоденального кровотечения 66
III. 1. Оценка клинического течения и результаты лабораторных исследований у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением 66 Ш.2. Особенности клинического проявления и данные лабораторных исследований пациентов с кровоточащим раком желудка 77
Ш.З. Результаты клинических и лабораторных исследований у больных с тяжелой нейрохирургической патологией, осложненной эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением 81
Ш.4. Особенности клинической картины и анализ результатов лабораторных исследований у больных с тяжелой ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением 91
Глава IV. Оценка информативности различных методов диагностики источников гастродуоденального кровотечения у больных с различным профилем неотложных состояний 103
IV. 1. Диагностика источников кровотечения при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки 103
IV.2. Особенности диагностики язвенных форм кровоточащего рака желудка в условиях хирургического стационара скорой помощи 107
IV.3. Диагностика источников гастродуоденального кровотечения у пациентов с тяжелой нейро-хирургической патологией- 117
IV.4. Диагностика источников гастродуоденального кровотечения у больных с тяжелой ожоговой травмой при различных сроках его возникновения 120
Глава V. Методы гемостаза в лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза 125
V.I. Эндоскопические методы гемостаза в лечении больных с гастро дуоденальным кровотечением различной этиологии 125
V.2. Эмболизация левой желудочной артерии как метод этапного и окончательного гемостаза у больных с хронической язвой и раком желудка 145 V.3. Обоснование показаний к хирургическому лечению и анализ его результатов у пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением различного генеза 151
V.4. Основные составляющие комплекса консервативного лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии 167
Глава VI. Пути улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в многопрофильном стационаре неотложной помощи 173
VI. 1. Основные направления программы совершенствования лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 173
VI.2. Факторы риска возникновения гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями различного профиля. Методы профилактики эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов «группы риска» 176
VI.3. Оценка результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями по динамике показателей летальности и частоты случаев возникновения эрозивно-язвенных кровотечений в многопрофильном стационаре 183
Глава VII. Заключение 190
Глава VIII. Выводы 221
Глава IX. Практические рекомендации 223
Приложение 225
Список литературы
- Характеристика больных с неотложной патологией различного профиля, осложненной гастродуоденальным кровотечением
- Оценка клинического течения и результаты лабораторных исследований у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением 66 Ш.2. Особенности клинического проявления и данные лабораторных исследований пациентов с кровоточащим раком желудка
- Диагностика источников кровотечения при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
- Эндоскопические методы гемостаза в лечении больных с гастро дуоденальным кровотечением различной этиологии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на многолетнюю историю, проблема лечения гастродуоденальных кровотечений различного генеза в неотложной хирургии не теряет своей актуальности. Наиболее частой причиной их является язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, реже – кровоточащий рак желудка, синдром Маллори-Вейса (В.К. Гостищев и соавт., 2005). Летальность при гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза до настоящего времени не имеет заметной тенденции к снижению и составляет по данным разных авторов от 8 до 30%, достигая максимальных величин у пациентов пожилого и старческого возраста (Г.Б. Ивахов, 2006; И.М. Мусинов, 2007; Д.В. Нарезкин, 2003; Bouillot J.L. et all., 1991; Soplepmann J. et all., 1997). Это обусловлено высоким уровнем вынужденных операций, выполняемых в экстренном порядке на высоте профузного кровотечения – от 20 до 53% (М.А. Малкаров, 2007; Mueller X.et all., 1994).
Учитывая тот факт, что желудочное кровотечение может явиться первой манифестацией рака желудка (в особенности его язвенных форм), лечение этой категории пациентов осуществляют неотложные хирурги. Сложность этой проблемы заключается еще и в том, что клиническая картина и данные эндоскопии кровоточащего рака желудка могут маскироваться под хроническую язву (К.Е. Волынчик, 2003), направляя хирургов в ложную сторону.
Помимо язвенной болезни гастродуоденальные кровотечения могут быть следствием эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложняющих течение неотложных состояний различного профиля, среди которых следует отметить тяжелую ожоговую травму (язвы Курлинга), политравму, тяжелую нейрохирургическую патологию (язвы Кушинга). Летальность среди пациентов с неотложными состояниями, осложненными эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением, сохраняется на высоком уровне и составляет от 40 до 90% (П.Г. Брюсов и соавт., 1998; А.А. Курыгин и соавт., 1996; Beejay U. et all., 2001). Как показали исследования, патогенез острых эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при неотложных состояниях является полифакторным, в его основе лежат глубокие нарушения гомеостаза вследствие травматического шока, хирургической агрессии, тяжелой интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности с нарушением функции печени и почек (А.А. Курыгин и соавт., 1996; Beejay U. et all., 2001). Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений различного генеза в многопрофильном стационаре неотложной помощи, где сосредоточены пациенты с перечисленным профилем заболеваний и повреждений, требует создания единой программы, направленной как на снижение летальности при данной патологии, так и на профилактику случаев возникновения гастродуоденального кровотечения в стационаре у пациентов с неотложными состояниями.
Цель исследования
Определить пути улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальным кровотечением различной этиологии в многопрофильном стационаре неотложной помощи.
Задачи исследования
1.Определить структуру основных нозологий в спектре причин гастродуоденаль-ного кровотечения у пациентов, поступающих в стационар неотложной помощи.
2. На основании анализа клинических, клинико-лабораторных и физиологических методов исследования установить особенности клинического проявления и наличие факторов риска эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями и заболеваниями различного профиля.
3. Определить информативность и последовательность различных методов диагностики источников гастродуоденального кровотечения у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, раком желудка, а также – с неотложной нейрохирургической патологией и тяжелой ожоговой травмой.
4. Оценить эффективность различных методов эндоскопического гемостаза, а также определить место рентгенангиохирургического метода в комплексе альтернативных методов гемостаза при лечении больных с гастродуоденальным кровотечением различного генеза в зависимости от локализации источника кровотечения и типа гастро-дуоденального кровотечения.
5. Обосновать комплекс консервативной терапии больных с гастродуоденальным кровотечением в зависимости от особенностей патогенеза основного заболевания и данных клинико-лабораторных исследований.
6. На основании анализа результатов применения альтернативных методов гемостаза и современных методов противоязвенного консервативного лечения разработать программу лечения пациентов с гастродуоденальным кровотечением различного генеза с обоснованием показаний к экстренному хирургическому лечению и выбору метода оперативного лечения с минимальной степенью операционного риска.
7. На основании установленных факторов риска возникновения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями создать этиопатогенетически обоснованную программу профилактики их возникновения.
8. Оценить результаты разработанной программы лечения и профилактики гастродуоденальных кровотечений по динамике показателей летальности пациентов, а также – по динамике возникновения случаев эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями различного генеза в многопрофильном стационаре неотложной помощи.
Научная новизна
На современном уровне проведено изучение особенностей клинического проявления заболеваний и неотложных состояний различного генеза и их осложнений, обусловивших развитие язвенных и эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненных гастродуоденальным кровотечением. На основании анализа клинических и лабораторных исследований установлены патогенетические факторы, индуцирующие развитие гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями различного профиля.
Определен порядок выполнения и информативность различных методов инструментальной диагностики в уточняющей характеристике источников гастродуоденального кровотечения различного генеза.
Разработана программа улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза, основными составляющими которой явились усовершенствованная тактика применения альтернативных методов гемостаза, показания к которым и порядок их выполнения определялись исходя из источника кровотечения и типа кровотечения по классификации Forrest, и оптимальная хирургическая тактика, обеспечивающая минимизацию операционного риска у пациентов при неотложных операциях по поводу гастродуоденального кровотечения.
Установлено место и роль рентгенангиохирургического метода среди альтернативных методов гемостаза.
На основании установленных факторов патогенеза эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов с неотложными состояниями разработана программа мер профилактики их возникновения у пациентов с неотложными состояниями различного генеза.
Практическая значимость
1. Применение высокотехнологических методов эндоскопического гемостаза и их комбинации с методом спиртовой инфильтрации у пациентов с язвенными и эрозивно-язвенными источниками гастродуоденального кровотечения продемонстрировало их высокую эффективность (отсутствие рецидива кровотечения в течение 1 суток).
2. Последовательное выполнение различных методов разработанного комплекса дифференциальной диагностики хронической язвы и язвенных форм рака желудка обеспечило повышение диагностической чувствительности с 58 до 95% , диагностической специфичности – с 90 до 100%, диагностической точности – с 73 до 96%, диаг-ностической эффективности – с 74 до 97%.
3. Применение в клинической практике основных положений разработанной программы улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза привело к снижению до 3,8% числа больных, экстренно оперируемых на высоте кровотечения (так называемых «операций отчаяния», обладающих высокой летальностью), что в совокупности с разработанной тактикой по снижению степени операционного риска способствовало снижению показателей общей летальности при гастродуоденальных язвенных кровотечениях с 6,2 % в 2003 году до 1,7% в 2007 году (в 3,6 раза), а также прогрессивному снижению показателей летальности пациентов с гастродуоденальным эрозивно-язвенным кровотечением среди общего количества больных нейрореанимационного профиля с 1,8% в 2003 году до 0,9% в 2007 (в 2 раза), среди пострадавших с тяжелой ожоговой травмой – с 2,3% в 2003 году до 0,8% в 2007 (в 2,9 раза).
4. Использование в клинической практике профильных отделений реанимации основных положений программы профилактики возникновения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений при неотложных состояниях способствовало их сокрашению у пациентов с нейрохирургической патологией с 5,1 % в 2003 году до 2,7% в 2007 году (в 1,9 раза), у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой с 3% в 2003 году до 1,7% в 2007 году (в 1,8раза).
Положения, выносимые на защиту
1. Основную роль в генезе острых изъязвлений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, у пациентов с неотложными состояниями играют патогенетические факторы, явившиеся следствием глубоких нарушений системы гомеостаза при данных состояниях. Установление этих факторов создает возможность для выработки способов профилактики развития гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями. Это является одним из основных направлений в повышении эффективности лечения гастродуоденальных кровотечений различной этиологии.
2. Для пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением повышение эффективности их лечения, с одной стороны, может быть достигнуто путем применения комплекса эффективных мер консервативного гемостаза и совершенствования методов альтернативного гемостаза с широким использованием высокотехнологичных методик эндоскопического и рентгенангиохирургического лечения, с другой – сокращением числа операций «отчаяния» и снижением степени операционного риска за счет разумного сокращения объема оперативного вмешательства, производимого в вынужденных условиях на высоте кровотечения.
3. Для пациентов с язвенными формами кровоточащего рака желудка, часто неотличимого от хронической язвы, совершенствование методов альтернативного гемостаза, обеспечивающих стойкий эффект, создает возможность для проведения комплекса дифференциальной диагностики, который помимо характера источника желудочного кровотечения (язва, рак) может определить распространенность процесса, что играет важную роль в определении дальнейшей тактики: установлении показаний к оперативному вмешательству или отказе от операции и направлении больного для лечения в онкологический стационар.
4. Повышение эффективности альтернативных методов гемостаза может быть обеспечено с помощью привлечения высокотехнологических методик эндоскопической остановки кровотечения (аргоно-плазменная коагуляция, радиоволновая терапия, клиппирование сосудов, их комбинации с методом спиртовой инфильтрации), а также применением рентгенангиохирургического метода эмболизации левой желудочной артерии с четким обоснованием показаний к каждому из них (исходя из характера источника кровотечения и типа кровотечения по классификации Forrest).
5. Комплекс методов консервативного лечения для пациентов с различными источниками гастродуоденального кровотечения должен включать средства, направленные на основные звенья из этиопатогенеза, определяемые исходной патологией (язвенная болезнь, рак желудка, неотложные состояния различного профиля).
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены и используются в практике работы хирургических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, профильных отделений реанимации для больных с нейрохирургической патологией, пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, пациентов отделений послеоперационной и общей реанимации.
На основе диссертационного исследования были разработаны лекции, семинарские и практические занятия, которые проводятся для врачей – интернов и клинических ординаторов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, а также для врачей хирургов на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО.
Апробация работы
Основные материалы исследования были доложены:
1. На пленуме проблемной комиссии по неотложной хирургии «Актуальные вопросы неотложной хирургии», г. Ярославль, окт. 1994 г.
2. На Мемориальной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.Д. Витебского, г. Курган, дек. 1994 г.
3. На Объединенном пленуме Межведомственного научного совета по скорой помощи и Проблемной комиссии по неотложной хирургии Минздрав-медпрома РФ и РАМН «Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях», г. Челябинск, май 1995 г.
4. На научной конференции «Язвенная болезнь желудка», г. Анапа, окт. 1996 г.
5. На Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных водах, г. Кисловодск, май 1996 г.
6. На заседании научного хирургического общества г. Москвы, март 1997 г.
7. На Юбилейной конференции, посвященной памяти академика Б.А. Петрова, г. Москва, сент. 1998 г.
8. На 11 Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи», г. Саратов, окт. 1998 г.
9. На 5 Российской гастроэнтерологической неделе, г. Москва, ноябрь 1999 г.
10. На городской научно-практической конференции «Желудочно-кишечные кровотечения у тяжелопострадавших», г. Москва, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, март 1999 г.
11. На Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», г. Москва, ноябрь 2000 г.
12. На Выездном пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний», Омск, дек., 2000 г.
13. На 3 Внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России, г. Москва, февр. 2002.
14. На городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений», Москва, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, апрель 2002 г.
15. На VIII Симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», г. Москва, окт. 2004 г.
16. На Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы», г. Москва, дек. 2004 г.
17. На IV Московской Ассамблее «Здоровье столицы», г. Москва, дек. 2005г.
18. На научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии», г. Москва, дек. 2005г.
19. На VI Съезде общества гастроэнтерологов России, г. Москва, февраль, 2006 г.
20. На Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», г. Сочи, ноябрь, 2006 г.
21.На II научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», г. Москва, дек. 2007 г.
22. На городской научно-практической конференции «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости», г. Москва, янв. 2008 г.
23. На Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с V-й Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием, г. Ростов-на-Дону, окт. 2008 г.
24. На Третьем Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», г. Москва, май 2009 г.
Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии № 1 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 12 мая 2009 г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 75 печатных работ, из которых 27 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения со справочными данными. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 67 таблицами. Библиографический указатель представлен 242 источниками, из которых 99 – иностранные.
Характеристика больных с неотложной патологией различного профиля, осложненной гастродуоденальным кровотечением
Подавляющее число пациентов составили мужчины работоспособного возраста.
Следует отметить, что из общего числа больных 23 % (168 из 720) составили пациенты пожилого и преклонного возраста, представляющие собой наиболее тяжелый контингент, имеющий различную сопутствующую патологию и угрожаемый по высокому уровню осложнений и летальности.
Для проведения клинико-лабораторных исследований были выделены следующие группы больных:
1) для определения кислотопродуцирующей функции желудка у больных с язвенной болезнью было обследовано 60 больных: 35 из них с язвенной бо лезнью, осложненной кровотечением (10 больных с язвенной болезнью желуд ка и 25 — с язвенной болезнью 12-перстной кишки), 25 больных — с неослож ненной язвенной болезнью (10 больных с язвенной болезнью желудка, 15 - с язвенной болезнью 12-перстной кишки) и 20 добровольцев, не имеющих жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта (контрольная группа). Воз раст исследуемых колебался от 18 до 74 лет и составлял в среднем 46,3 + 1,3 года. Мужчин было 42, женщин - 18. Обе группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту. Исследование проводили в среднем на 3—5 сутки от поступ ления при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения. Для определения моторно-эвакуаторной-функции желудка-из-числа исследуемых 30 пациентам выполнена динамическая гастросцинтиграфия, из них 20 — с язвенной болезнью, осложненной кровотечением (12 — с локализацией язвы в 12-перстной кишке, 8 — в желудке), 10 — с неосложненной язвенной болезнью (из них 6-е язвенной болезнью 12-перстной кишки, 4 — желудка). По половозрастным соотношениям эти пациенты соответствовали основной группе.
2) для определения уровня кислотообразования и моторно-эвакуаторной функции желудка у пациентов с «гигантскими» язвами желудка и 12-перстной кишки и для сравнения этих показателей с показателями у пациентов с кровоточащими язвами меньшего размера были обследованы 10 пациентов (1 группа) с гигантскими язвами желудка, осложненными кровотечением в возрасте от 36 до 58 лет (из них 3 женщины и 7 мужчин) и 25 больных (2 группа) с гигантскими язвами 12-перстной кишки, осложненными кровотечением , в возрасте от 18 до 56 лет (3 женщины и 22 мужчины). Для сравнения обследованы 10 больных с кровоточащими язвами желудка (менее 3 см) (3 группа) и 25 больных с язвами 12-перстной кишки (менее 1,5 см) (4 группа). По половозрастным признакам указанные больные были сопоставимы с пациентами 1 и 2 группы.
3) с целью определения распространенности H.Pylori у больных с язвен ным кровотечением с помощью Денол-теста обследованы 85 больных, среди них 52 мужчины, 33 женщины в возрасте от 18 до 72 лет, средний возраст ис следуемых составил 44,3 + 1,2 года. Пациентов с локализацией язвы в желудке было 32, в 12-перстной кишке - 53. 24 из 85 больных были оперированы, все в отсроченном либо плановом порядке. Для оперированных больных Денол-тест проводился в предоперационном периоде. Контроль за эффективностью анти хеликобактерной терапии осуществлялся также с помощью денол-теста на 14— 15 сутки после окончания лечения.
У 36 исследуемых забор биопсийного материала для теста проводился только из антрального отдела, у остальных 49 — из антрального отдела и тела желудка.
4) с целью изучения уровня кислотопродукции у больных с язвенным га-стродуоденальным кровотечением, ассоциированным с инфекцией Ы. Pylori, 29 пациентам была выполнена внутрижелудочная РН-метрия .Для сравнения были взяты 36 пациентов с Н. Pylori — негативным результатом. Обе группы были сопоставимы по половозрастным и клиническим критериям. Для удобства контроля за уровнем кислотности пациенты были распределены на 4 группы: 1 группа — 24 больных с локализацией язвы в 12-перстной кишке и положительным тестом на Ы. Pylori (ЯБДК с Н.Р.), 2 группа - 5 больных с локализацией язвы в желудке и положительным тестом на Н. Pylori (ЯБЖ с Н.Р.), 3 группа — 26 больных с локализацией язвы в 12-перстной кишке и отрицательным тестом на Н. Ру1огі(ЯБДК без Н.Р.), 4 группа - 10 больных с локализацией язвы в желудке и также отрицательным тестом на Ы. Pylori (ЯБЖ без Н.Р.)
5) с целью определения состояния антиоксидантной системы и продуктов перекисного окисления липидов было обследовано 33 больных с язвенной болезнью желудка (11 человек) и 12-перстной кишки (22 человека), осложненной - кровотечением. Возраст больных колебался от 21 года до 80 лет (48,6 + 2,7 года в среднем). Мужчин было 23, женщин — 10. Исследование проводили после проведенного эндоскопического гемостаза с положительным эффектом на фоне консервативного лечения. Контролем служила группа здоровых людей в количестве 20, сопоставимая с основной группой по полу и возрасту.
6) для определения уровня биогенных аминов (серотонина, гистамина) исследованы 73 больных с язвенной болезнью желудка (25 человек) и 12 перстной кишки (48 человека), осложненной кровотечением. Возраст больных колебался от 18 года до 76 лет и составил в среднем 41,6 + 1,7 года. Мужчин было 53, женщин - 20. В первые сутки анализ крови на гистамин и серотонин исследовали после эндоскопического гемостаза до начала лечения, последующие — на фоне консервативной терапии Н-2- гистаминорецепторным блокато-ром Зантак в следующей дозировке: в первые 3-5 суток после развития кровотечения в виде внутривенных инфузий по 50 мг х 3 раза в сутки, в последующие сроки - по 150 мг х 2 раза в сутки в виде таблеток.
Таким образом, исследовалось патогенетическое влияние зантака на уровень биогенных аминов в крови у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Контролем служила группа здоровых людей в количестве 20, сопоставимая с основной группой по полу и возрасту.
2) Характеристика больных с язвенными формами рака желудка осложненного кровотечением
Всего в исследование были включены 60 больных с кровоточащим раком желудка, находящихся на лечении в НИИСП им. Ы.В. Склифосовского в период 2006-2007 гг. Источником кровотечения у 44 них были изъязвления на фоне инфильтративного поражения желудка (инфильтративно-язвенная форма рака) и у 16 пациентов - первично-язвенная форма рака. Возраст больных колебался от 32 до 85 лет и составил в среднем 62,3 +2,1 года. Лиц старше 60 лет (пожилого и преклонного возраста согласно рекомендации ВОЗ) было большинство -41 (68 %). Мужчин — 44 , женщин - 16. Признаки продолжающегося кровотечения наблюдались у 22 больных, состоявшегося - у 38. Для проведения клинико-лабораторных исследований были выделены следующие группы больных:
1) В исследование по изучению кислотопродуцирующей функции желудка были включены 30 из этих больных путем свободной выборки. По половозрастным соотношениям они соответствовали параметрам всей группы. Исследование проводилось при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.
3) Характеристика больных с неотложной нейрохирургической патологией, осложненной гастродуоденальным кровотеченем
Исследованы 50 больных с желудочно-кишечным кровотечением, находящихся в отделении нейрореанимации института им. Н.В. Склифосовского за период 2003-2007 гг. Из них 36 мужчин, 14 женщин в возрасте от 21 до 76 лет. Средний возраст пациентов составлял 46 + 3,2 г. и соответствовал старшей средневозрастной группе согласно рекомендации ВОЗ. . Характер нейрохирургической патологии, на фоне которой возникло желудочно-кишечное кровотечение, представлен в таблице №2.
Оценка клинического течения и результаты лабораторных исследований у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением 66 Ш.2. Особенности клинического проявления и данные лабораторных исследований пациентов с кровоточащим раком желудка
Тяжест состояния пациентов, поступающих в стационар по поводу гастродуоденального кровотечения, оценивалась, прежде всего, по уровню крово-потери, перенесенной на догоспитальном этапе. Нами проведен анализ результатов диагностики и лечения 720 пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением. Объем кровопотери у пациентов, поступающих в тяжелом и крайне-тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики в отделение реанимации, рассчитывали по дефициту ОЦК, представляющего разницу между ОЦК долженствующим и ОЦК фактическим, определяемым при поступлении больного радиоизотопным методом (см. раздел «Методы исследования»). Определение степени тяжести острой кровопотери, перенесенной на догоспитальном этапе, производилось с помощью критериев, используемых А.И. Воробьевым в его классификации (21). Распределение больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки по степени тяжести кровопотери, согласно классификации А.И. Воробьева, представлено в таблице №8.
Как видно из таблицы, степень тяжести кровопотери у большинства пациентов (430 из 720 — 60 %) расценена как II—IV, что соответствовало тяжелому и крайне тяжелому общему состоянию поступавших. 168 из них были старше 60 лет. У этих пациентов степень тяжести состояния была обусловлена помимо перенесенной кровопотери наличием сопутствующей патологии, требующей интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. Несмотря на то, что объем кровопотери по критериям А.И. Воробьева у некоторых из этих пациентов соответствовал I степени тяжести кровопотери (38), показатели гемодинамики, дыхания, диуреза и состояния ЦНС соответствовали II и более степени за счет нарушений гомеостаза, вызванных возрастом, тяжестью сопутствующей патологии. У остальных 130 пациентов тяжесть состояния и кровопотери соответствовала критериям II (у 86 больных), III (у 36 больных) и IV степени (8 больных) согласно классификации А.И. Воробьева.
Часть из них (37) была переведена из других стационаров города по поводу желудочно-кишечного кровотечения после оперативных вмешательств на костях скелета (11 больных), из терапевтических и неврологических стационаров, не имеющих профильных хирургических и реанимационных отделений (26 больных). Характер сопутствующей патологии пациентов старше 60 лет в том числе, переведенных из других стационаров, представлен в таблице №9.
Степень тяжести оставшихся 290 (40%) пациентов согласно классификации А.И. Воробьева определена как 1, все эти пациенты при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения были госпитализированы в профильное хирур гическое отделение со стабильными показателями гемодинамики. Общее состояние этих больных было расценено как средне тяжелое и удовлетворительное.
В контрольной группе средние значения РН баз. составили 3,13±0,32, РН стим. 1,63±0,08. Имела место компенсация ощелачивания в антральном отделе желудка (РН 5,0). Дуоденогастральный рефлюкс в контрольной группе не наблюдался. Т 1/2 меченого завтрака в норме составляет 47± 2,6 мин.
У больных с неосложненной ЯБЖ показатели кислотообразующей функции желудка были нескольно выше, чем в контрольной группе (РН баз. 2,74±0,41), но существенно ниже, чем при неосложненной ЯБДК (см. таблицу №10). При локализации язвы в антральном отделе желудка все показатели были выше, чем в теле желудка, а РН стим. при данной локализации приближался к значениям РН стим. при ЯБДК. При неосложненной ЯБДК отмечалось умеренное повышение кислотообразующей функции желудка натощак (РН баз. 1,31 ±0,14) и выраженное повышение стимулированного кислотообразова-ния (РН стим.1,19±0,09). Имела место субкомпенсация и декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка. Косвенные признаки дуоденогаст-рального рефлюкса наблюдались у 12% больных с ЯБЖ и 23,5 % с ЯБДК. Скорость эвакуации меченого завтрака при неосложненрюй ЯБЖ находилась в пределах нормальных значений (42,7±7,2 мин.). При неосложненной ЯБДК скорость эвакуации была значительно выше и составляла 39,6±4,1 мин., за исключением больных с рубцово-язвенной деформацией 12-перстной кишки (108,2±7,8мин.)
У больных с ЯБЖ, осложненной кровотечением (см. таблицу №11), все показатели кислотообразующей функции были достоверно выше, чем при неосложненной ЯБЖ (2,01 ±0,25), а особенно при локализации язвенного дефекта в антральном отделе (1,41±0,13). У больных с ЯБДК, осложненной кровотечением, отмечался самый высокий уровень РН баз. и РН стим. (1,23±0,06 и Г,00± 0,06 соответственно). Имела место субкомпенсация и декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка. Косвенные признаки дуоденогастрального рефлюкса наблюдались у 9,2% больных с кровоточащей язвой желудка и у 20% - с кровоточащей язвой 12-перстной кишки. При ЯБЖ, осложненной кровотечением, наблюдалось снижение скорости эвакуации (64,1±6,2 мин) по сравнению с нормой и дальнейшее ее снижение с ростом кислотообразования. Это, по-видимому, связано со спазмом привратника при попадании кислого содержимого в 12-перстную кишку. При ЯБДК, осложненной кровотечением, скорость эвакуации была самой большой (33,5±3,4 мин), за исключением больных с рубцово-язвенной деформацией 12-перстной кишки, у которых имело место значительное снижение эвакуации в зависимости от степени деформации.
Таким образом, наши исследования показали, что язвенная болезнь, осложненная кровотечением, сопровождается кислотообразованием более высокой интенсивности, чем ее неосложеннная форма и требует усиления антацид-ной терапии. При изучении моторно-эвакуаторной функции желудка установлено, что эвакуация при язвенной болезни 12-перстной кишки существенно ускорена и коррелирует со степенью кислотообразования. Исключение составляют больные с рубцово-язвенной деформацией, у которых скорость эвакуации тем меньше, чем более выражена деформация. У больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением, имеет место замедление моторно-эвакуаторной функции тем выраженнее, чем выше кислотность, что, по-видимому, связано со спазмом привратника при попадании кислого содержимого в луковицу 12-перстной кишки.
Диагностика источников кровотечения при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Эндоскопическое исследование является методом, который у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением обладает максимальной информативностью в плане диагностики источника кровотечения: его характера, размеров, локализации, наличия множественных источников, состояния окружающей слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, экстренная эзофаго-гастродуоденоскопия устанавливает факт продолжающегося или состоявшегося кровотечения и его характер в зависимости от источника (согласно классификации по Forrest). Таким образом, опираясь на данные экстренной эзофаго-гастродуоденоскопии у больных с кровотечением хирург определяет тактику лечения и показания к применению того или иного метода эндоскопического гемостаза, либо — показания к неотложной операции.
Из числа рассматриваемых в данной работе 720 пациентов, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением, неотложная эзофагогастродуоденоскопия при поступлении выполнена всем без исключения.
Как уже отмечалось среди общего количества пациентов с осложненной кровотечением язвенной болезнью 430 (60%) при поступлении имели II—IV степень тяжести кровопотери. При этом признаки продолжающегося кровотечения были отмечены у 201 и состоявшегося - у 229 из них. Все 430 больных были госпитализированы для интенсивного лечения и срочного обследования в профильное отделение реанимации.
При экстренной эзофагогастродуоденокопии были установлены источники кровотечения: у 218 из 720 исследуемых - язва желудка, у остальных 502 - язва 12-перстной кишки. При этом у 115(16%) из 720 прациентов были выявлены хронические язвы желудка и 12-перстной кишки, имеющие большие размеры (более 3 см в желудке и более 1,5 см в 12-перстной кишке) и глубину (3 мм и более), так называемые «гигантские», глубина которых косвенно свидетельствовала об ихпенетрации. У остальных 605 язвы были меньших размеров и глубины. Следует отметить, что именно эти пациенты в числе направленных в отделение реанимации (115 из 430 - 27%) отличались выраженной кровопотерей и массивным продолжающимся кровотечением. Только у 39 % из них кровотечение носило состоявшийся характер (45 пациентов), у остальных 70 (61%) - продолжающийся.
Таким образом, из 201 пациента с нестабильной гемодинамикой с клинической картиной продолжающегося кровотечения из язвы 12-перстной кишки
(137) и желудка (64) у 70 (35%) язвенные дефекты имели большие размеры и глубину. При первичной эндоскопической оценке характер кровотечения по классификации Фореста у 118 пациентов(59 %) соответствовал степени Fla (из них у 44 - с «гигантскими» язвами»), у 83 (41%) - Fib (у 26 - с «гигантскими» язвами).
У 229 пациентов выявлены признаки состоявшегося кровотечения из язв желудка (74) и 12-перстной кишки (155) на фоне массивной кровопотери на догоспитальном этапе. У 45 из них (20%) имели место так называемые «гигантские» язвы желудка и 12-перстной кишки. Первичная эзофагогастродуоденоско-пия установила характер состоявшегося кровотечения: по типу F2a — у 107 (47%) пациентов (среди них 27 - с «гигантскими» язвами), F2b - у 90 (39%) пациентов (15 — с «гигантскими язвами), F2c — у 32 (14%) пациентов (из них 3-е «гигантскими» язвами).
Таким образом, экстренная эзофагогастро-дуоденоскопия обладает 100% информативностью в плане установления источника язвенного гастро-дуоденального кровотечения, а также — характера самого кровотечения, его интенсивности и локализации и калибра кровоточащего сосуда или нескольких сосудов. Сложности представляют случаи уточнения характера изъязвления при больших и глубоких язвенных дефектах (хроническая язва или язвенная форма рака желудка) и подтверждения факта его пенетрации, а также - изменения рельефа слизистой, требующего исключения инфильтративно-язвенного рака желудка.
Рентгенологическое исследование желудка у пациентов, перенесших кровотечение, производится в период, неугрожаемый по возможности его рецидива (в среднем на 5-7 сутки после проведенного гемостаза). Задачу исследования облегчает тот факт, что всем пациентам с гастродуоденальным кровотечением предварительно выполнялась эзофагогастродуоденоскопия, при которой источник кровотечения и его локализация были установлены. Рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки в таких условиях решает задачи уточнения характера изъязвления (язва, рак?), пенетрации язвы, изучения рельефа окружающей слизистой, а также - наличия или отсутствия признаков нарушения эвакуации из желудка при локализации язвы в антральном отделе или в 12-перстной кишке. Вопросы дифференциальной рентгенологической диагностики хронической язвы и язвенных форм рака желудка будут рассмотрены в следующем разделе. Что касается признаков пенетрации язвы, то они рассмотрены нами на примере рентгенологических особенностей «гигантских» язв, глубина распространения которых при эзофагогастродуоденоскопии не позволяет исключить факт пенетрации.
Было проведено ретроспективное изучение 64 историй болезни пациентов, перенесших кровотечение из «гигантских» язв желудка (28) и 12-перстной кишки (36).
Из числа исследуемых пациентов с гигантскими язвами желудка чаще всего язвенные дефекты располагались на малой кривизне в верхнем и среднем отделе (22 больных), реже — в антральном отделе (4 больных) и привратнике (2 больных).
При многоосевом исследовании больного «гигантская ниша» определялась на рельефе и контурах. При этом большая стойкая контрастная «ниша» с наличием уровня и воздуха над ней, являющаяся абсолютным признаком пенетрации, наблюдалась редко - только у 5 из 64 исследуемых пациентов (рис. 2). Наиболее достоверным и частым признаком пенетрации являлось наличие глубокой и стойкой «ниши» с резко выраженными Рубцовыми и спаечными процессами.
Данные наших наблюдений позволили установить, что картина «гигантской» язвы желудка у данных пациентов была представлена двумя видами изображения. Наиболее частым видом изображения была язвенная «ниша» в виде конуса с усеченным основанием (трапеции), окруженная большим и глубоким инфильтративным валом (рис. 3). Этот вид «гигантской» язвы определялся в косых проекциях и не представлял особых трудностей для диагностики.
Вторым видом изображения была «гигантская» язва в виде большого и глубокого дивертикула, окруженного инфильтративным валом. Этот вид изображения встретился только у 4 пациентов из числа исследуемых и представлял определенные трудности, требующие точного соблюдения методики исследования (рис. 4). Размеры язвенных дефектов колебались: в желудке от 3 до 8 см, в 12-перстной кишке - от 1,5 см до полуокружнсти, а у 3 пациентов - выявлена циркулярная язва 12-перстной кишки.
«Гигантская» язва 12-перстной кишки характеризовалась не только большими размерами, но и глубиной. Однако из-за выраженности воспалительного процесса в окружающих тканях и Рубцовых изменений характер самой язвенной «ниши» был различным. Исходя из анализа, полученных исследований мы различаем два вида изображения «гигантской» язвы 12-перстной кишки:
1. Рентгенологически определялась большая (более 1,5 см) стойкая «ниша» в центре луковицы, окруженная воспалительным инфильтратом с умеренной ее деформацией. Выявлялась ограниченная смещаемость луковицы, связанная с пе-рипроцессом. (рис. 5) Подобная рентгенологическая симптоматика наблюдалась у 60% исследуемых (22 из 36 пациентов).
2. Другая картина характеризовалась язвенной «нишей» большей глубины (более 5 мм) и также более выраженной деформацией луковицы с нетипичной по форме «нишей» и с резким ограничением смещаемости луковицы в результате преобладания рубцово-инфильтративных изменений (рис. 6). Такая картина наблюдалась нами реже - у 14 из 36 (40%) исследуемых.
Выполненные в экстренном и плановом порядке оперативные вмешательства у 46 из 64 исследуемых пациентов позволили установить факт пенетрации у 37 из них (80%).
Эндоскопические методы гемостаза в лечении больных с гастро дуоденальным кровотечением различной этиологии
Эндоскопическое исследование у больных с продолжающимся интенсивным гастродуоденальным кровотечением представляет определенные трудности и выполняется специалистами высокой квалификации, владеющими методиками эндоскопической остановки кровотечения. В НИИ СП им. Н.В. Скли-фосовского, обладающем круглосуточной эндоскопической службой, применяются различные методы остановки кровотечения: инфильтрационный, физические (диатермокоагуляция, аргоно-плазменная и радиоволновая коагуляция), метод клиппирования сосудов, комбинация различных методов. Наибольшее распространение среди методов эндоскопического гемостаза имеет метод спиртовой инфильтрации, как не требующий специального оборудования и наиболее простой в выполнении (Рис. 24). Как уже отмечалось ранее, данные литературы свидетельствуют о том, что эндоскопический гемостаз предполагает наименьший эффект при больших размерах (более Зсм) и глубине язвенных дефектов с локализацией последних на малой кривизне желудка и на задней стенке 12-перстной кишки, при наличии пенетрирующих язв с грубыми каллезными краями, а также - в случаях рецидива после проведенного ранее эндоскопического гемостаза. Однако, имея многолетний опыт эндоскопической остановки кровотечения, мы считаем, что большую роль в успехе играет индивидуальный фактор - профессиональный уровень врача-эндоскописта. Накопленный нами опыт позволил нам в ряде случаев осуществить надежный эндоскопический гемостаз у больных с гигантскими пенетрирующими язвами «опасной» локализации. Обычно это возможно при локализации кровоточащего сосуда в крае язвенного дефекта. У некоторых больных попытки эндоскопического гемостаза осуществлялись два и более раз. В последние годы в эндоскопическом лечении кровоточащих язв мы стали использовать новейшие технологии, и считаем, что наибольшей эффективностью в сложных случаях эндогемостаза обладает использование комбинации нескольких таких методов, например: инфильтрации с аргоно-плазменной коагуляцией или инфильтрации с клиппированием сосуда. -Наш-опыт вплане применения комбйнацйи методов невелик и требует дальнейшего распространения. Такую тактику мы рекомендуем для тяжелой категории пациентов, для которых риск экстренной операции на высоте кровотечения практически равен риску смерти. Принятая нами на вооружение эндоскопическая тактика лечения гастродуоденальных кровотечений предполагает активный контроль за эффектом произведенного гемостаза: обязательный эндоскопический осмотр в первые 2 часа после гемостаза, и далее в динамике через 8 и 24 часа. Повторный контрольный осмотр предполагает в случае необходимости дополнительное введение спирта или спирт-адренальновой смеси в область источника кровотечения. В таблице № 46 указано, каким образом были распределены больные с гастродуоденальным язвенным кровотечением, поступившие в профильное отделение реанимации с нестабильными показателями гемодинамики. Распределение это было основано на данных первичного эндоскопического исследования и его результатах.
Как видно из таблицы, из 430 пациентов, госпитализированных в профильное отделение реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по-поводу массивного"гастродуоденального кровотечения, у 20Гоно носило характер продолжающегося из язвы желудка (у 64 пациентов) и из язвы 12-перстной кишки (у 137 пациентов). Характер продолжающегося кровотечения по критериям Форреста соответствовал типу Fla - у 118 пациентов (59%) и типу F lb - у 83(41%). На рисунке №24 представлена картина продолжающегося кровотечения из язвы желудка (Fla). Все эти случаи потребовали эндоскопического гемостаза. У 229 из указанных 430 пациентов кровотечение носило характер состоявшегося на фоне массивной кровопотери на догоспитальном этапе. (Рис. 25) В качестве методов эндоскопической остановки кровотечения при его продолжающемся характере и для профилактики кровотечения при его состоявшемся характере применялись: инфильтративный (Рис. 26), метод оргоно-плазменной коагуляции (Рис. 27), метод клиппирования сосуда в язве (Рис. 28) и комбинации различных методов. Для достижения окончательного гемостаза у 58 пациентов с тяжелой сопутствующей патологией при непереносимости экстренного оперативного вмешательства попытки эндогемостаза осуществлялись 2 и более раз.
Как видно из таблицы, наиболее распространенным методом гемостаза у больных с кровотечением типа Fla и Fib был инфильтрационный. Гемостаз методом инфильтрации был выполнен у 173 из 201 больных с продолжающимся кровотечением (86%). Показанием к нему служили острые и хронические язвы желудка и 12-перстной кишки с четко визуализированным сосудом либо несколькими мелкими сосудами, расположенными как в дне язвенного дефекта, так и в его крае. Метод был неэффективен при кровотечении типа Fla в 7 случаях и при кровотечении типа Fib в 4 случаях. При кровотечении типа Fla — у 3 пациентов с «гигантскими» хроническими язвами желудка (1) и 12-перстной кишки (2) с признаками пенетрации последних и наличием кровоточащего сосуда калибром 1мм и более в дне язвенного кратера попытки остановки кровотечения эффекта не дали, и в 4-х случаях — эффективность гемостаза была сомнительной, так как в сроки от 2 до 8 часов после гемостаза наблюдались рецидивы кровотечения. Во всех этих случаях также имели место хронические язвы желудка (3) и 12-перстной кишки (1) больших размеров и глубины с крупным кровоточащим сосудом в дне и крае язвенного дефекта. 5 пациентов из указанных 7 были экстренно оперированы, двум оставшимся проводились повторные попытки эндоскопического гемостаза методом спиртовой инфильтрации. Таким образом, эффективность метода при кровотечении типа Fla составила 93,1%.
Среди 101 пациента с продолжающимся кровотечением типа Fla, которым был выполнен эндоскопический гемостаз инфильтрационным методом, в сроки от 1 до 6 суток у 12 был отмечен рецидив кровотечения. У 2 из них имели место язвенные дефекты больших размеров с локализацией в желудке на малой кривизне, у 5 - на задней стенке 12-перстной кишки («гигантские» язвы «опасной» локализации), а также у 2 из них — на задней стенке желудка в нижней его трети. Следует отметить, что из указанных 9 пациентов попытки повторного гемостаза предпринимались у 5, все эти пациенты были пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в анамнезе, однако они эффекта не имели. Все указанные 9 пациентов были оперированы в экстренном порядке. У 3 из 12 пациентов проводились повторные попытки эндоскопического гемостаза инфильтрационным методом, которые имели положительный эффект (язвенные дефекты не носили характера «гигантских» и располагались у 2 пациентов на задней стенке в кардиальном отделе желудка и у 1 — на передне-нижней стенке 12-перстной кишки), причем, следует отметить, что у всех 3 (все пациенты пожилого возраста) инфильтрация спирт-адреналиновой смесью предпринималась два и более раз. Общий процент рецидивов при использовании метода спиртовой инфильтрации с учетом четырех в ранние сроки составил 15,8%.
У 17 из 118 пациентов с активным кровотечением типа F 1а были применены физические методы эндоскопического гемостаза: в 7 случаях - аргоно-плазменная коагуляция, в 10 — комбинация методов (спиртовая инфильтрация в сочетании с аргоыо-плазменной коагуляцией сосуда у 9 пациентов и инфильтрация в сочетании с клиппированием кровоточащего сосуда у 1). Во всех случаях использования комбинации методов был достигнут положительный эффект. Таким образом при небольшом количестве наблюдений эффект высокотехнологичных физических методов эндогемостаза составил 100%, что свидетельствует о необходимости их дальнейшего широкого внедрения в практику лечения гастродуоденальных кровотечений.
При кровотечении типа Fib эффективность инфильтрационного гемостаза составила 94,4%: из 72 пациентов у 4 был отмечен рецидив кровотечения в сроки 4 до 12 часов после его остановки. У всех этих пациентов повторные попытки эндогемостаза инфильтрационным методом имели эффект: у 2 из них имели место язвенные дефекты желудка менее 3 см, располагающиеся на передней и задней стенках в верхней и нижней трети тела. У двух остальных пациентов, несмотря на размеры язвенных дефектов (более 1,5 см) на задней стенке 12-перстной кишки («гигантские язвы» «опасной» локализации) повторные попытки эндоскопического гемостаза имели положительный эффект.
У 4 пациентов после остановки кровотечения типа F lb (у 1 с локализацией язвы в желудке, у 3 — в 12-перстной кишке) в более поздние сроки (от 1 до 3 суток после остановки кровотечения) также возник рецидив кровотечения. Во всех случаях повторные попытки гемостаза инфильтрационным методом имели положительный эффект, несмотря на то, что у 3 были язвенные дефекты больших размеров с «опасной» локализацией в желудке (1) и 12-перстной кишке (2). Общий процент рецидивов при продолжающемся кровотечении типа F lb с использованием метода спиртовой инфильтрации составил также 11%.
