Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальность исследования. Современные подходы к лечению и патогенезу острого панкреатита (обзор литературы) 13
1.1 Современное состояние проблемы методов лечения острого панкреатита 13
1.2 Этиопатогенез острого панкреатита 19
1.3 Состояние и роль иммунной системы в патогенезе острого панкреатита 23
1.4 Роль лимфатической системы в патогенезе острого панкреатита 26
1.5 Лимфогенные методы лечения воспалительных заболеваний органов брюшной полости 31
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика больных 36
2.2 Характеристика методов исследования 45
2.2.1 Характеристика инструментальных методов исследования 45
2.2.2 Характеристика лабораторных методов :47
2.2.3 Характеристика иммунологических методов 48
2.3 Методы лечения острого панкреатита 50
2.3.1 Методика катетеризации периферического лимфатического сосуда 52
2.4 Статистический метод обработки материалов 55
Глава 3. Результаты исследований 56
3.1 Исследование концентрации цефтриаксона в крови и перитонеальной жидкости при внутривенном и эндолимфатическом введении у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита 56
3.2 Результаты иммунологических показателей у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита после традиционной и эндолимфатической терапии 64
3.3 Характеристика и результаты исследования биологически активных веществ в перитонеальной жидкости у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита 71
Глава 4. Сравнительная оценка результатов лечения больных с асептическими формами деструктивного панкреатита по данным клинических и лабораторных исследований 80
4.1 Исследуемые больные и их характеристика 80
4.2 Результаты лечения больных с асептическими формами панкреонекроза 85
Заключение 103
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Этиопатогенез острого панкреатита
- Исследование концентрации цефтриаксона в крови и перитонеальной жидкости при внутривенном и эндолимфатическом введении у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита
- Характеристика и результаты исследования биологически активных веществ в перитонеальной жидкости у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита
- Результаты лечения больных с асептическими формами панкреонекроза
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время лечение больных с панкреонекрозом продолжает оставаться одним из самых сложных и дискутабельных вопросов неотложной хирургии органов брюшной полости, что обусловлено его широким распространением и крайне высокой летальностью. У 55-60 % больных панкреонекрозом, несмотря на интенсивное лечение, происходит инфицирование очагов деструкции (Beger H.G., 2007, Golub R., 2007).
Сохраняется довольно отчетливая тенденция к увеличению числа больных с инфицированными формами деструктивного панкреатита (Ярема И.В. и соавт., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2008; Савельев В.С., 2000). Инфекционные осложнения составляют 80 % причин смерти больных с панкреонекрозом. Именно эти пациенты представляют наибольшую проблему в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных (Шабунин А.В., Бедин В.В., Шиков Д.В. и др., 2009).
Основной причиной летальности у этой наиболее тяжелой категории больных по-прежнему остаются ранние токсемические и поздние септические осложнения деструктивного панкреатита. Проблема лечения острого панкреатита остается крайне актуальной и продолжает привлекать к себе внимание хирургов (Ярема И.В., Уртаев Б.М. 2010; Дибиров М.Д., 2005; Савельев B.C. и соавт. 2001; Урсов А.Д. и соавт., 2001).
Диагноз асептического панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне патологического очага с широким спектром действия относительно всех этиологически известных и значимых возбудителей (Яковлев С.В., 2008; Брискин Б.С., и соавт., 2002; Савельев В. С., 1999).
Воздействие антибактериальными препаратами на лимфатическую систему явилось одним из приоритетных и кардинальных направлений в медицине (Панченков Р.Т. и соавт., 1984; В.В. Куприянов, 1983). В патогенезе воспалительного процесса активное участие принимает лимфатическая система, в нее из очага воспаления поступают продукты токсического распада, патогенные микроорганизмы и их метаболиты. Эндолимфатическая антибиотикотерапия позволяет насыщать лимфатическую систему
низкомолекулярными антибиотиками (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., и соавт., 1981).
При лечении целого ряда гнойно-воспалительных заболеваний этот метод оказался высокоэффективным (Ярема И.В., Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е. и соавт., 1984-2007; Белужников А.Б., 2008). Высокая эффективность эндолимфатической терапии в лечении и профилактики целого ряда воспалительных заболеваний, доказанная многочисленными клинико- экспериментальными исследованиями, свидетельствуют о перспективности применения эндолимфатической антибиотикопрофилактики гнойных осложнений в комплексе лечебных мероприятий у больных с асептическими формами панкреонекроза (Ярема И.В. и соавт., 1984-2007; Буянов В.М., 1987; Выренков Ю.Е., 1981; Гринберг А.А., 2000; Лучшев В.И., 2006; Slusarczyk K, 2001).
Таким образом, исходя из вышеизложенного новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую помощь.
Улучшить результаты лечения больных с асептическими формами панкреонекроза путем проведения эндолимфатической антибактериальной профилактики гнойных осложнений.
-
Изучить фармакокинетику антибактериального препарата цефтриаксона при эндолимфатическом и внутривенном способах его введения в условиях асептического панкреонекроза путем определения его концентрации в плазме и перитонеальной жидкости.
-
Исследовать биологически активные ингредиенты (гистамин, серотонин, гепарин) в перитонеальной жидкости у больных с асептическим панкреонекрозом до и после эндолимфатической терапии
3. Определить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с асептическими формами панкреонекроза путем проведения эндолимфатической иммунокорригирующей терапии.
4.Оценить эффективность эндолимфатической антибактериальной профилактики и иммунокорригирующей терапии у больных с асептическими формами панкреонекроза по сравнению с традиционными методами лечения.
Установлено, что при эндолимфатическом введении антибиотика больным с асептическими формами панкреонекроза удается добиться высоких концентраций антибиотика в плазме и перитонеальной жидкости, значительно превышающих концентрации по сравнению с внутривенным введением препарата.
С целью профилактики гнойных осложнений у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита проведена эндолимфатическая антибиотикопрофилактика.
Установлено, что эндолимфатическое введение имунофана позволяет нормализовать показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета, путем повышения уровня Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, нормализации иммунорегуляторного индекса значительно раньше, чем при его подкожном введении.
Количественно определены в перитонеальной жидкости биоамины, рассматривая их как критерии целесообразности проводимой эндолимфатической терапии.
Выявлена клиническая эффективность эндолимфатической антибиотикопрофилактики гнойных осложнений асептического панкреонекроза, проявившаяся в снижении числа гнойных осложнений, в более ранней нормализации уровня лейкоцитов в периферической крови, амилазы, С- реактивного протеина, нормализации уровня биологически активных веществ в перитонеальной жидкости, а также регрессия температурной реакции наступает в более ранние сроки у тех больных с асептическими формами панкреонекроза, которым проводилась эндолимфатическая антибиотикопрофилактика.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Доказана эффективность эндолимфатической антибиотикопрофилактики на основании фармакокинетических показателей цефтриаксона у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита.
Выявлены критерии, показывающие нормализацию биологически активных веществ в перитонеальной жидкости при эндолимфатической терапии.
Результаты клинических и лабораторных исследований позволили обосновать и внедрить эндолимфатическую антибактериальную терапию с целью профилактики гнойных осложнений у больных с асептическими формами панкреонекроза.
Количество гнойных осложнений, повторных оперативных вмешательств, частота летальных исходов и длительность стационарного лечения в группе больных с асептическими формами панкреонекроза, которым проводилась эндолимфатическая антибактериальная профилактика ниже, чем в группе сравнения, где больным проводилось традиционное введение препаратов.
Этиопатогенез острого панкреатита
В настоящее время многие механизмы развития острого панкреатита хорошо изучены и аргументированы экспериментальными и клиническими исследованиями (Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Миронов B.C., 2004). Острый панкреатит полиэтиологическое заболевание, возникающее в результате повреждения ацинозных клеток, за счет гиперсекреции панкреатического сока и затруднения его оттока с развитием острой гипертензии в панкреатическом протоке, с активацией ферментов в самой железе. (Савельев B.C. и соавт., 2004; Филин В.И., Костюченко А.Л., 2005; Go V.L.W., 1994). Таким образом, для развития ОП необходимо сочетание несколько неблагоприятных факторов. Повреждение ацинозных клеток происходит при нарушении оттока панкреатического секрета, травме живота, операциях на органах брюшной полости, острых расстройствах кровообращения в поджелудочной железе, так называемый ангиогенныи панкреатит (Ярема И.В., 2004), аутоиммунных процессах (Трухан Д.И., 2000; Васильев Ю.В., 2005), экзогенных интоксикациях, включая отравление суррогатами алкоголя (Чаплинский В.В., Гнатышак А.И., 1972). В качестве предрасполагающих факторов развития гипертензии в протоковой системе ряд авторов указывают: стенозирующий папиллит, вклиненный камень БДС, перипапиллярные дивертикулы 12 п.к., полипоз, злокачественное новообразование БДС. Производящими факторами в развитии ОП являются: алиментарный фактор, прием алкоголя, билиарная патология: ЖКБ, холедохолитиаз, холангит, острый холецистит (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Ходаков В.В., 1994; Сувернев А.В., 2000). Одним из ведущих этиологических факторов острого панкреатита, в том числе деструктивного признаны заболевания желчных путей (Шотт А.В. и соавт., 1981). В 41,3 -80% случаев острого панкреатита у пациентов имеет место желчнокаменная болезнь (Бэнкс П.А.,1982; Филин В.И., 1994; Луцевич Э.В., 2000; Данилов М.В., 2003; Решетников А.Е., 2005). Большинство панкреатологов придают немаловажное значение злоупотреблению алкоголем и ее суррогатов и считают его одним из основных этиологических факторов (Филин В.И. и соавт., 1994; Яковенко А.В., 2001; Буткевич А. Ц., 2004). Алкогольные панкреатиты сопровождаются гипертриглицеридемией с образованием свободных жирных кислот, повреждающих ацинарные клетки и мелкие сосуды. Прямое воздействие алкоголя приводит к повышению концентрации солей кальция, сгущению панкреатического сока, образованию белковых сгустков, которые нарушают отток секрета с возникновением дегрануляции ацинозных клеток и появлением некрозов (Данилов М.В., Федоров В.Д., 2001). На роль аллергического фактора в развитии острого панкреатита указывали Ю.И.Чаплинский, А.И. Гнатышак (1972), П.Д. Соловов (1937), Zenker (1874). Факторами сенсибилизации являются продукты распада тканей организма, токсины, продукты распада белковой пищи, микробные токсины и другие (Власов А.П., 2004). Изменения в поджелудочной железе, особенно в капиллярах аналогичны при феномене Артюса или Санарели-Шварцмана (Thai et al., 1967). Описаны случаи развития ОП после перенесенной крапивницы, экземы, бронхиальной астмы. По мнению И.В. Яремы (1998), при ОП развивается иммунологический конфликт, поскольку наблюдается образование аутоантител к паренхиме поджелудочной железы. Нередкой причиной в развитии ОП имеет место травма поджелудочной железы, в том числе и операционная (Полунин Ю.С., 2003; Миронов А.С., 2004; Нестеренко Ю.А., 2004). Прием некорых лекарственных препаратов, такие как (6-меркаптопурин, аспарагиназа) также может способствовать развитию ОП (Жукова Е.Н., 2004; Mehmet Kanbay, 2005). По данным А.С. Миронова (2004), Ю.А. Нестеренко (2004), СВ. Pearce et al. (2006) в 10%, Е.Н. Жукова (2004) — в 21% случаев причину развития острого панкреатита установить не удается - это так называемый идиопатический панкреатит. Полиморфизм заболевания обусловлен патогенезом ОП. Острый панкреатит-является полиэтиологическим заболеванием, но монопатогенетическим (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., 2000; Брискин Б.С, и соавт., 2000; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Брискин Б.С, Халидов О.Х., и соавт., 2005). Алкоголь, ЖКБ, иммунологические нарушения, токсическо-механические повреждения поджелудочной железы служат пусковыми факторами в развитии гипертензии в протоковой системе, которая способствует активации и выходу ферментов в перипанкреатическое пространство (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995). Комбинация пусковых факторов становится толчком для внутриацинарной активации собственных ферментов (трипсина, химотрипсина, эластазы, липазы фософолипазыи др.) с последующим аутолизом поджелудочной железы (Сувернев А.В., 2000). Активатором основных ферментов поджелудочной железы - считается трипсин, вырабатываемый панкреатоцитами (Вискунов В.Г., 2000; Данилов А.А., 2003). Активированные феременты действуют местно, а также поступают за пределы железы и системно - в перипанкреатическое пространство, в свободную брюшную полость, в печень по портальной системе, по лимфатической системе в кровь. Вслед за поступлением в кровь факторов агрессии происходит активация калликреин-кининовой системы с образованием и выбросом- свободных кининов, гистамина, серотонина, которые вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, микроциркуляторный блок, ишемию, гипоксию, ацидоз (Маргулис М.С. и соавт, 1979; Konturek S.J. et. al., 1994; Lerch M.M. et. al., 2002), из разрушенных клеток освобождается липаза, фосфолипаза А, в активированном состоянии, которые разрушают клеточные мембраны и гидролизируют жиры и фосфолипиды, вызывая жировой некроз поджелудочной железы (Савельев B.C. и соавт., 1983; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Buchler М., 1991). Острый деструктивный панкреатит сопровождается существенными изменениями в иммунном статусе организма, вовлечением клеточного и гуморального его звеньев. Дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами, повышенное содержание провоспалительных цитокинов неизбежно увеличивают тяжесть повреждения, усугубляют течение заболевания. Наиболее выраженные иммунные нарушения наблюдаются у больных с гнойно-септическими осложнениями (Тарасенко B.C. и соавт., 2001; Щербук А.Н., 1991).
Следовательно, острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание, в патогенезе которого главная роль принадлежит внутриклеточным нарушениям метаболизма, приводящих к нарушению синтеза белка в ацинарных клетках, нарушениям функции калликреин-кининовой системы, свертывающей системы крови, микроциркуляции в поджелудочной железе, деструктивным изменениям ткани железы, а в последующем и значительным изменениям в различных органах и системах организма.
Исследование концентрации цефтриаксона в крови и перитонеальной жидкости при внутривенном и эндолимфатическом введении у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита
Сравнительные исследования фармакокинетики антибиотиков после внутривенного и эндолимфатического способов введения показывают явные преимущества эндолимфатического введения (Шишло В.К., Модина Т.Н., Круглова И.С., 2000). При эндолимфатическом введении антибактериального препарата при прохождении через регионарные лимфатические узлы происходит соединение лимфоцита с антибиотиком, что обусловлено тканевой организацией структуры лимфоузла (А.Е. Гуляев и соавт., 1996). В синусах лимфатических узлов создаются условия «лабиринта», где резко замедляется ток лимфы, а лимфоциты, постоянно поступающие в синусы лимфоузлов, захватывают частицы препарата (В.К. Шишло, А.А. Миронов, 1999). Антибиотик после эндолимфатического введения в нижнюю конечность проходит через паховые, брыжеечные, лимфатические узлы и попадает в ГЛП, постоянно насыщая кровь лимфоидными клетками, которые несут в себе антибиотик. Время нахождения антибиотика в организме также удлиняется при прохождении препарата через систему лимфатических сосудов и узлов при этом антибиотик прочно связывается с белком — носителем препарата (Шишло В.К., Модина Т.Н., Вазило В.Е., Круглова И.С., 2000). Пролиферация лимфоцитов в периферических органах иммунной системы - лимфатических узлах усиливает их постоянное пополнение зрелыми формами, тем самым оказывая иммуностимулирующее действие, за счет санации лимфатического русла (СВ. Лохвицкий, 1986; Ярема И.В., 1999). Лимфоциты, насыщенные препаратом поступают в кровь, затем мигрируют в патологический очаг, создавая дополнительный пул препарата в месте борьбы с инфекцией в соответствии с патогенезом воспалительной реакции. Таким образом, при эндолимфатическом введении лимфоциты являются основными транспортерами лекарственных препаратов, в которых в 50-100 раз выше концентрация антибиотика, чем в крови (СВ. Лохвицкий, 1986). Антибактериальное действие на флору лимфы оказывает пролонгированное действие самого антибиотика, что обусловлено прохождением его через лакуны узлов и депонированием в лимфоузлах. Кроме того, в лимфатическом узле в системе посткапиллярных венул постоянно идет процесс рециркуляции лимфоцитов. В регионарных лимфатических узлах по отношению к воспалительному очагу, антибиотик доставляется постоянно рециркулирующими лимфоцитами, так как в большинстве случаев в этих лимфоузлах имеются воспалительные явления. При этом за счет резкого замедления тока лимфы в маргинальных и корковых синусах лимфатического узла лимфоциты могут обратимо связывать от 20 до 50% антибиотика в лимфатическом узле (Лохвицкий СВ., 1986; Гуляев А.Е., и соавт., 1996; Шишло В.К., Модина Т.Н., Вазило В.Е., 2000; Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., Юсупов И.А., 2007).
Исследование концентрации антибиотика в биологических жидкостях организма человека предусматривает изучение определенных параметров, такие как максимальная концентрация (Стах), период полувыведения (Т/2) и площадь фармакокинетической кривой (AUC). Исследование концентрации цефтриаксона в перитонеальной жидкости и крови у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита по данным литературы не проводилось. Преимущества эндолимфатического введения препарата по сравнению с традиционными (внутримышечное и внутривенное) инфузиями свидетельствуют появившиеся в последние годы ряд работ по профилактической антибиотикотерапии (Башанкаев Н.А., 1988; Выренков Ю.Е., 1997). Фармакокинетика препаратов, вводимых внутримышечно, внутривенно и эндолимфатически имеют различия, поэтому прежде всего, необходимо четко определить временные параметры для профилактической антибиотикотерапии (Р.Т. Панченков и др., 1986; Ю.Е. Выренков, 1999). Поэтому мы исследовали концентрацию данного препарата в крови и перитонеальной жидкости при внутривенном и эндолимфатическом введении. Для лечения больных с асептическими формами панкреонекроза нами был выбран антибиотик из группы цефалоспаринов III поколения -цефтриаксон. Цефтриаксон - цефалоспориновый антибиотик третьего поколения. Обладает бактерицидным действием за счет ингибирования синтеза клеточной стенки бактерий. Обладает широким спектром противомикробного действия, который включает различные аэробные и анаэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. В связи с этим нами была изучена фармакокинетика антибиотика цефтриаксона у 21 больного. При эндолимфатическом введении осуществляли катетеризацию периферического лимфатического сосуда на стопе по вышеописанной методике. Препарат вводился эндолимфатически в дозе 2000 мг однократно в разведении 0,9 % NaCl 20 мл с помощью автоматического дозатора со скоростью 0,1-0,6 мл/мин 11 больным. Внутривенно цефтриаксон вводили однократно в дозировке 2000 мг в растворе 0,9 % NaCl - 200 мл в течение 30 минут 10 больным, при этом забор крови у больных после внутривенного и эндолимфатического введения проводился через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов. Концентрацию препарата в крови и перитонеальной жидкости определяли микробиологическим методом, посредством диффузии в агаризованную питательную среду с использованием микробного теста спор Вас. Subtilis ТСС 8241 (Яковлев СВ., 1997). Полученные данные показали, что концентрация цефтриаксона после эндолимфатического введения в дозировке 2000 мг составляет - 6,7 мкг/мл в сыворотке крови в течение часа, через 12 часов достигает при этом максимума - 39,4 мкг/мл, после в течение суток концентрация цефтриаксона постепенно снижается, при этом концентрация цефтриаксона в минимальной подавляющей концентрации сохраняется до 36 часов - 3,2 мкг/мл. При внутривенном введении цефтриаксона в той же дозировке уже через час достигается максимальная концентрация в крови - 45,1 мкг/мл, затем прогрессивно снижается концентрация препарата в крови. Средняя концентрация антибиотика после внутривенного введения через 12 часов составил - 3,2 мкг/мл, что не является характерной для данного антибиотика подавляющей концентрацией. Через 12 часов в крови определяются только следы цефтриаксона после внутривенного введения. Концентрации цефтриаксона после внутривенного и эндолимфатического введения в зависимости от временного параметра представлены в таблице 9 и диаграмме 3.
Концентрация цефтриаксона (мкг/мл) в крови после эндолимфатического и внутривенного введения. После эндолимфатического введения препарат в организме задерживался значительно дольше, чем после его внутривенного введения. После внутривенного введения препарата через 12 часов в крови не определялись MIC90, при этом минимальные концентрации после эндолимфатического введения сохранялись до 36 часов. Время достижения максимальной концентрации препарата в крови Ттах после внутривенного введения составило 1 час. Ттах в крови после эндолимфатического введения составил 12 часов. Период полуэлиминации Т,/2 цефтриаксона после внутривенного введения составил 6 часов, Т/2 после эндолимфатического введения составил 18 часов. Фармакокинетические параметры цефтриаксона после внутривенного и эндолимфатического введения представлены в таблице 10.
Характеристика и результаты исследования биологически активных веществ в перитонеальной жидкости у больных с асептическими формами деструктивного панкреатита
Биологически активные вещества, которые принято называть биоаминами в перитонеальной жидкости сосредоточены в тучных клетках. Тучные клетки депонируют биологически активные ингредиенты (гистамин, гепарин, серотонин), а в момент возникновения воспалительной реакции путем дегрануляции освобождают биоамины, которые мигрируют в перитонеальную жидкость. Поэтому мы исследовали перитонеальную жидкость у больных острым панкреатитом в момент оперативного вмешательства на 3, 5 и 7-е сутки. Серотонин является нейромедиатором. Биологически активные вещества, выполняющие роль химических посредников в процессах синаптическои нервной передачи называют нейромедиаторами. На сегодняшний день известно около 30 медиаторов, только некоторые из них, такие как: серотонин, ацетилхолин, норадреналин, дофамин, ГАМК, глутаминовая кислота и глицин относятся к классическим медиаторам (Шмидт Р., Тевс Г., 1985). Наиболее изученные из них -катехоламины и серотонин. Биогенные амины имеют широкий спектр биологических эффектов (Гордон Д.С., Сергеева В.Е., Зеленова И.Г., 1982). Непосредственно адаптирующее и регулирующее действие на клетки, ткани и органы оказывают нейромедиаторы (Горизонтов П.Д., 1981). Особое внимание в последнее время уделяется роли медиаторов в регуляции функций иммунной системы (Диндяев СВ., 1993; Виноградов С.Ю., Погорелов Ю.В., Торшилова И.Ю., 1996). Серотонин найден в самых разнообразных тканях человека. Около 90% общего количества серотонина содержится в желудочно-кишечном тракте с преобладанием в двенадцатиперстной кишке (Попова Н.К., Науменко Е.В., Колпаков В.Г., 1978). Много серотонина содержится в тромбоцитах, которые активно накапливают и транспортируют амины, являясь единственным источником его в системе кровообращения. Тромбоциты обладают относительно сложной системой, включающей специфический механизм захвата серотонина на плазматической мембране и во внутриклеточные органеллы, метаболизма серотонина, его накопления и высвобождения (Белоусов Ю.Б., Кривонкин К.Ю., 1992). Концентрация же этого биоамина в спинномозговой жидкости и плазме крови низка (Попова Н.К., Науменко Е.В., Колпаков В.Г., 1978). Периферическое действие серотонина, помимо сосудосуживающего эффекта, проявляется сокращением гладкой мускулатуры кишечника, матки, бронхов. Серотонин снижает проницаемость сосудистой стенки, препятствует развитию отека, обладает способностью укорачивать время кровотечения, повышать количество тромбоцитов и их агрегацию (Коган М.З., 1987; Машковский М.Д., 1987; Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В., 1991). Таким образом, влияние биоаминов на кровеносную систему крайне разнообразна и неоднозначно. Они могут действовать и как вазоконстрикторы, и как вазодилататоры. Гистамин является медиатором воспаления, также вырабатывается тучными клетками и как правило их массовая дегрануляция связана с воспалительным процессом. Выделившиеся при дегрануляции тучных клеток гистамин вызывает гиперемию, повышение проницаемости капилляров, формирование экссудата и начальную стадию лейкоцитарной реакции. Разумеется, вскоре в патогенез острого воспаления включаются другие медиаторы воспалительной реакции (кинины и проч.). Вопрос о взаимодействии тучных клеток с другими клеточными элементами при воспалении и в норме чрезвычайно важен. К. К. Рудзитт (1962) указывала на тесную связь тучных клеток с другими клеточными элементами соединительной ткани и крови. Действительно, согласно данным литературы, гистамин тучных клеток активирует фагоцитарную способность микро- и макрофагов. Riley (1959, 1962) говорил о функциональной связи, существующей между тучными клетками и фиброб ластами. О способности лейкоцитов и макрофагов фагоцитировать гранулы тучных клеток писали М.К. Васильцов, (1974) и многие другие авторы. В.В. Виноградов и Н.Ф. Воробьева (1973) на светооптическом и электронно-микроскопическом уровнях наблюдали в нормальной соединительной ткани тесные контакты тучных клеток с макрофагами. Количество тучных клеток при воспалении повышается к третьим суткам, нормализуется к седьмым и в последующие сроки превышает исходный уровень. Местное действие гистамина ускоряет реакцию тучных клеток, а общее действие противогистаминовых препаратов несколько задерживает ее во времени. При дегрануляции тучных клеток повышается проницаемость сосудов, накапливается воспалительный экссудат, содержание фибрина в экссудате увеличивается. Гепарин действует как антитромбопластик и антитромбинное вещество, а также подавляет активность кровяных пластинок. Действие гепарина, ингибирующее коагуляцию, Jorpes (1962) связывает с его способностью изменять изоэлектрическую точку белков. Он считает тучные клетки эндокринными железами, секретирующими единственный антикоагулянт организма. Высокий уровень антикоагулянтной активности был найден в экстрактах перитонеальных тучных клеток (Archer, 1961).
Для изучения функции медиаторов используют методы избирательного окрашивания биоаминов в структурах изучаемых органов. Так, метод Массоны-Фонтаны используется для гистохимической идентификации серотонина в структурах различных органов с использованием инкубационной смеси Фонтаны. В результате такой обработки структуры, содержащие серотонин, окрашиваются в коричневый цвет, интенсивность которого пропорциональна концентрации вещества (Гордон Д.С., Сергеева В.Е., Зеленова И.Г., 1982; Тенюкова В.В., 1984). Существуют методы для выявления веществ, инактивирующих медиаторы. Примером может служить реакция для выявления МАО по Гленнеру (Гордон Д.С, Сергеева В.Е., Зеленова И.Г., 1982). При изучении медиаторов применяют методы для выявления субстратов связывания нейромедиаторов. Так, окраска сафранином и альциановым синим по Спайсеру применяется для выявления зрелого гепарина и других кислых гликозаминогликанов с одновременным выявлением протеинов (Гордон Д.С., Сергеева В.Е., Зеленова И.Г., 1982; Тенюкова В.В., 1984). Иногда о содержании медиаторных веществ в организме косвенно судят по количеству их метаболитов. Так, в клинике нередко применяют диагностический тест по определению в моче продукта метаболизма катехоламинов - ванилилминдальной кислоты (Тенюкова В.В., 1984). Однако наиболее полное представление дают флуориметрические методы (Corrodi Н.,1967; Jonsson G., 1967; Mato В.М., Uchiyama J., 1976).
Высокая чувствительность метода особенно в сочетании с ВЭЖК достигается легче за счет значения меньших фоновых флюоресценции и возможностью измерения флюоресценции в микрообъемах. Однако и обычные флюориметрические методы при их оптимизации позволяют достичь исключительно высокой чувствительности и специфичности (Калмыков В.Л., 1982). Наибольшее распространение из методов определения биоаминов получил люминесцентно-гистохимический метод Фалька и Хилларпа (Falk В., Hillarp N.A., 1962) в модификации Е.М. Крохиной. Метод основан на реакции моноаминов с формальдегидом при определенной температуре, в ходе которой образуются флуоресцирующие соединения - производные 3-4-, 6-7-гидрокси- и 3-4-дигидроизохинолина.
Эти продукты образуют люминисцирующий комплекс, дающий ярко зеленую флуоресценцию. Карболины, которые в подобных реакциях формирует серотонин, светятся белым и желтым цветом.
Цитоспектрофлуометрия проводится с помощью люминисцентного микроскопа и стандартного набора светофильтров, адекватных режиму флуоресценции биоаминов. Фотометрическая установка ФМЕЛ-1А, соединенная с регистрирующим прибором с помощью отрезных интерференцированных фильтров, позволяет дифференцировать альдегидиндуцированное свечение серотонина и катехоламинов, а также по замерам интенсивности флуоресценции судить об их количественном содержании (концентрации) в структурах. Этот метод обладает, высокой специфической чувствительностью требует минимального набора оборудования и реактивов, прост в исполнении и может быть использован как простой метод быстрого массового анализа (Гордон Д.С., Сергеева В.Е., Зеленова И.Г., 1982; Калмыков В.Л., 1982). К сожалению, эта методика, позволяющая дифференцированно определять концентрации биоаминов в различных клетках, еще очень мало используется в клинической практике. Значение количественного определения нейромедиаторных веществ чрезвычайно велико, так как доказано их участие в развитии как патологических процессов, так и в регуляции гомеостаза организма. При многих заболеваниях изменяется содержание биоаминов в периферической крови, что, являясь звеном патогенеза, используется для диагностических целей (Горизонтов П.Д., 1981). Изменяется моноаминный статус организма и при применении различных медикаментов, нейротропных препаратов, что может быть использовано в определении эффективности патогенетической терапии при различных заболеваниях (Попова Н.К., Науменко Е.В., Колпаков В.Г., 1978; Van Zwieten Р.А., Blaw C.J., Van Brummelen P., 1990).
Результаты лечения больных с асептическими формами панкреонекроза
Анализируя результаты проводимого лечения, показали, что клиническое улучшение состояния у больных в группе сравнения, включающего в себя купирование болевого синдрома, нормализацию температуры тела, общего состояния и самочувствия, а также частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, регистрировалась через 6-8 суток от начала лечения. В основной группе, проводившим эндолимфатическую терапию тенденция указанных показателей отмечалась в среднем к 2-4 суткам от начала терапии. Изучая данные лабораторных показателей, проводившим традиционную терапию, придерживались таких же признаков, что и при анализе больных с эндолимфатической терапией. Кровь является основной гуморальной средой организма, обеспечивающая постоянство внутренней среды всех систем организма. Основными оценочными критериями состояния организма в целом, выраженности патологического процесса и напряженности защитно-приспособительных механизмов организма, является реакция форменных элементов и плазмы крови. Поэтому и в наши дни не утратил своего значения клинический анализ крови при разных вариантах лечения заболевания. При средней степени тяжести течения острого деструктивного панкреатита, такие показатели анализа крови, как число эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрита не имели существенных отклонений от нормы, зависящих как от особенностей лечебных мероприятий, так и от самого заболевания, исключение составил СОЭ. В контрольной и основной группах показатель скорости оседания эритроцитов до лечения превышал уровень референсных значений, через трое суток в группе с традиционными методами лечения СОЭ возрастает, а в группе с эндолимфатическим введением препаратов нормализуется к 4-5 суткам. В дальнейшем тенденция к нормализации более выражена в группе, где проводилась эндолимфатическая антибактериальная иммунокорригирующая терапия. При анализе динамики показателей лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в обеих группах показал, что включение наряду с традиционными лечебными мероприятиями эндолимфатической антибиотикопрофилактики и иммунокорригирующей терапии при асептических формах панкреонекроза, способствует достаточно быстрому процессу нормализации клеток белого ростка крови. Динамика лабораторных показателей в сравниваемых группах у больных с асептическими формами панкреонекроза представлены в таблице 20 и 21, диаграмме 14.
Из данных таблиц видно, что более раннее снижение среднего уровня лейкоцитов, а также нормализация лейкоцитарной формулы, С-реактивного белка, фибриногена, скорости оседания эритроцитов происходит в основной группе с эндолимфатическим введением цефтриаксона и имунофана. Нормализация уровня лейкоцитов в группе сравнения происходит к 12-13 суткам, в основной группе к 7-8 суткам. Также в основной группе происходит более раннее восстановление лимфоцитов, что также свидетельствует в пользу эндолимфатического введения иммуномодуляторов. При остром деструктивном панкреатите повышается уровень активности трансаминаз - АЛТ и ACT, что связано с повышенной проницаемостью клеточных мембран гепатоцитов. Наряду с повышением уровня печеночных трансаминаз возрастает уровень щелочной фосфатазы, что обусловлено нарушением экскреции с желчью данного фермента. Нарушение экскреторной функции печени и отмеченные реактивные изменения в гепатоцитах в конечном итоге проявляются повышением в плазме крови такого токсического продукта метаболизма как креатинин. Динамика биохимических показателей крови у больных с ОДП с эндолимфатическим и традиционным введением препаратов представлено в таблице 22 и 23.
Как видно из таблиц, эндолимфатическое введение лекарственных препаратов позволяют в большинстве случаев добиваться нормализации биохимических показателей крови: креатинина, трансаминаз, билирубина, глюкозы уже через 5 суток, при традиционном введении препаратов биохимические показатели остаются высокими на 5 сутки. Отмечаемое ускорение нормализации многих показателей при эндолимфатическом введении антибиотиков в сочетании с иммуномодулятором обусловлено, созданием в лимфатической системе и в лимфатических узлах брюшной полости высоких концентраций препаратов, а также пролонгированием терапевтической концентрации препаратов в лимфатической и кровеносной системе. Наряду с нормализацией биохимических показателей крови отмечалась динамика в уровне и ферментов поджелудочной железы, а именно а-амилазы в крови, моче и перитонеальной жидкости. В группе больных с асептическим панкреонекрозом, получавших традиционное введение препаратов показатели а-амилазы крови сохранялись высокими на протяжении длительного периода, и примерно в 1,5 раза превышала норму к 11 суткам. При включении в комплекс лечения эндолимфатической терапии наблюдалось более раннее снижение уровня амилазы в крови, моче и перитонеальном выпоте, уже на 7 сутки удавалось нормализовать показатели амилазы в биологических жидкостях. Показатели уровня а-амилазы в крови, моче, перитонеальном выпоте у больных с традиционным и эндолимфатическим введением препаратов представлены в таблице 24 и диаграмме 15.
Из пациентов группы сравнения у 15 человек процесс перешел в фазу гнойно-септических осложнений. При этом в 9 случаях имело место развитие внутрибрюшных абсцессов, в 6 - развитие распространенного инфицированного панкреонекроза (с поражением трех и более клетчаточных пространств забрюшинной локализации, подтвержденное компьютерной томографией) с исходом в абдоминальный сепсис. У 7 пациентов наружное дренирование абсцессов под УЗ-контролем оказалось эффективным, наступило выздоровление, у 2 пациентов, несмотря на эффективное дренирование абсцесса, гнойный процесс распространился на забрюшинную клетчатку, что потребовало проведения лапаротомии, санации, дренирования брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки. Летальность составила 5,45% - 6 больных в группе сравнения на фоне нарастающих явлений интоксикации и полиорганной недостаточности. В основной группе с эндолимфатическим введением цефтриаксона и имунофана выздоровело 49 (44,54%) больных. Из пациентов основной группы у 6 человек имело место прогрессирование процесса с переходом в фазу гнойных осложнений. При этом у 4 пациентов вследствие инфицирования жидкостных скоплений развились панкреатические абсцессы, которые были успешно дренированы под УЗ-контролем. В 2 случаях гнойный процесс распространился на парапанкреатическую и паранефральную клетчатку, что потребовало санационной лапаротомии, дренирования брюшной полости. Летальность составила 1,81%. Умерло 2 больных на фоне нарастающей полиорганной недостаточности. Данные о частоте летальных исходов и гнойных осложнений в исследуемых группах больных, как основном показателе эффективности проводимого лечения, представлены в таблице 25 и диаграмме 18.
