Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литератур CLASS ы
1.1 Мировая история развития хирургии мочевого пузыря 11
1.2 Классическая техника оперативного дренирования мочевого пузыря 13
1.3 Краткая характеристика применяемых методов троакарного дренирования мочевого пузыря 14
1.4 Бездренажные свищи мочевого пузыря 23
1.5 Особенности дренажей и новые системы для ухода за мочепузырным свищем 31
1.6 Осложнения при различных видах дренирования мочевого пузыря 35
1.7 Вопросы военной урологии и травм мочеполовой системы 36
1.8 Функция эпицистостомы для улучшения качества оказания медицинской помощи 38
1.9 Заключение 39
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследовани CLASS я
2.1 Характеристика экспериментального исследования 40
2.2 Методика исследования герметичности мочепузырных свищей 41
2.3 Макро- и микроскопические исследования 42
2.4 Бактериологические исследования мочи 43
2.5 Общая характеристика клинического материала 44
2.6 Изучение качества жизни и функционального состояния пациентов с различными видами цистостом 49
CLASS Глава 3. Результаты собственного исследовани CLASS я
3.1 Показания к эпицистостомии 53
3.2 Экспериментальная часть 54
3.3 Методика эпицистостомии 57
3.4 Бактериологические исследования мочи 64
3.5 Гистологическое исследование 69
3.6 Осложнения при различных видах дренирования мочевого пузыря 75
3.7 Послеоперационный период 83
3.8 Ведение больных в амбулаторных условиях 105
3.9 Сравнительная оценка эффективности и экономичности различных видов эпицистостом 106
CLASS Глава 4. Обсуждение полученных данны CLASS х
4.1 Преимущества применения предлагаемой методики формирования мочепузырного свища в клинике по сравнению с традиционными методами дренирования мочевого пузыря 110
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Мировая история развития хирургии мочевого пузыря
- Характеристика экспериментального исследования
- Показания к эпицистостомии
- Преимущества применения предлагаемой методики формирования мочепузырного свища в клинике по сравнению с традиционными методами дренирования мочевого пузыря
Введение к работе
Глава 1. Обзор литературы
Мировая история развития хирургии мочевого пузыря 11
Классическая техника оперативного дренирования
мочевого пузыря ___ 13
Краткая характеристика применяемых методов троакарного дренирования мочевого пузыря 14
Бездренажные свищи мочевого пузыря 23
1.5 Особенности дренажей и новые системы для ухода за
мочепузырным свищем 31
1.6 Осложнения при различных видах
дренирования мочевого пузыря 35
1.7 Вопросы военной урологии и травм
мочеполовой системы 36
1.8 Функция эпицистостомы для улучшения качества
оказания медицинской помощи 38
1.9 Заключение 39
Мировая история развития хирургии мочевого пузыря
Болезни мочевого пузыря известны людям с древнейших времен, основной патологией являлись камни мочевого- пузыря. История развития хирургии эпицистостомы неразрывно связана с данным заболеванием и историей хирургии высокого сечения, мочевого пузыря
Ранения мочевого пузыря как внутрибрюшинные, так. и внебрюшинные в большинстве случаев заканчивались смертельным исходом, что и дало основание Гиппократу заявить: «У кого ранен-мочевой пузырь или мозг,... или желудок, или печень,- всеэто смертельно». Данное заявление задержало хирургию мочевого-пузыря на многие столетия [6, 17]. В 1817г. Ларей старший писал, что еще в его время придерживались взглядов Гиппократа и поэтому воздерживались от операций на этом органе [17].
История надлобкового дренирования мочевого пузыря уходит корнями в глубь веков. Один из самых первых инструменты для отведения мочи из мочевого пузыря упоминает Эразистрат за 300 лет до- нашей эры [50] . Вопросами . отведения мочи- из мочевого пузыря- также занимался- известнейший ученый, философ и выдающийся врач Абу Ибн Сина (980-1037). Он детально разработал показания и технику чрезпромежностной пункции мочевого пузыря [22].
Впервые надлобковый мочепузырный свищ был наложен Бенедиктом, римско-германскому императору. Другой монарх, французский король Людовик XI, покровительствовавший наукам, в 1474 году предложил осужденному преступнику выбор между операцией и казнью. Преступник-согласился, и высокое сечение мочевого пузыря произвел Жернен Кало и Толе. Оперированный пациент выздоровел через 14 дней и был отпущен на свободу [4, 17]. А надлобковую пункцию для тех же целей применял Дионис. Исторический интерес имеет метод пунктирования мочевого пузыря через прямую кишку, предложенный Я.В.Виллие [22].
Многое для развития урологии, в частности хирургии мочевого пузыря, сделал И.Ф. Буш. Он рекомендовал при невозможности катетеризации мочевого пузыря при острой задержке мочи выполнять его надлобковую пункцию.
Надлобковая троакарная цистостомия впервые выполнена I. Мегу в 1701г. [50].
В 1823г. впервые в России высокое сечение мочевого пузыря произвел К.И. Грум-Гржимайло. Больному, которому не удалось удалить камень мочевого пузыря промежностным доступом, была осуществлена попытка извлечь его через надлобковый разрез. Попытка оказалась безуспешной, так как камень «обхвачен был отолстевшим мочевым пузырем». Больной прожил несколько месяцев, моча выделялась через промежностный свищ. Только на вскрытии удалось извлечь большой конкремент весом 328 грамм [9]. Вторую операцию высокого сечения мочевого пузыря произвел медико - хирург Ф.Г. Ушаков в селе Алексеевка Гжатского района Смоленской губернии, точная дата не известна [17].
Первым описал технику операции эпицистостомии Ф.И. Иноземцев, издав свою лекцию - о литотомии, читанную им в Академии наук («Обзор операций, назначаемых при каменной болезни» 1836г.)[14, 17].
В 1840г. профессор Медико-хирургической академии Х.Х. Саломон описал операцию цистолитотомии и эпицистостомии [16]. В его работе подробно изложены анатомические детали и техника высокого сечения мочевого пузыря: «При операции прокладывается прямая дорога в полость мочевого пузыря, и извлечение больших камней весьма выгодно...Вскрывается передняя стенка пузыря, не покрытая брюшиной, которая составляет складку...» [17].
Дренирование мочевого пузыря при помощи вшивания в него каучукового дренажа при операциях высокого сечения было предложено и активно пропагандировалось Gueterbok (1875). В России активным сторонником данного метода был А.Г. Подрез. Вот что он писал в 1896г. про ранения мочевого пузыря: «...в тех случаях, где идет речь о повреждении мочевого пузыря в области передней стенки или верхушки, несомненно, выгоднее расширить надлобковую рану и снабдить ее дренажом, чем надеяться на отведение мочи через постоянную катетеризацию...» [36].
Но только систематически использовать эпицистостомию для длительного дренирования пузыря стал использовать Б.Н. Хольцов с 1906г. [36]
Дальнейшие работы по внедрению высокого сечения и надлобкового дренирования мочевого пузыря связаны с именами прославленных русских хирургов, таких каю Н.В. Склифосовский (1887г), Б.Н. Хольцов (1906г., 1912г., 1936г.), СП. Федоров(1912г.), АЛ. Фрумкин (1942г.) [17, 36].
Доступ к мочевому пузырю осуществляется строго по-средней линии-живота. Анестезия или общая,- или же местная-. Рассекаются кожа, подкожно-жировая1 клетчатка, до апоневроза. Так же по средней линии животам рассекают апоневроз, прямые и пирамидальные мышцы разводят тупо, поперечную фасцию живота рассекают в поперечном направлении ближе к лону, предпузырную клетчатку тупо отслаивают вместе с переходной складкой брюшины кверху. На обнажившуюся переднюю стенку мочевого пузыря, ближе к переходной складке, накладывают 2 держалки. Стенка пузыря рассекается между ними вниз. После выполнения требуемых действий, в полость пузыря устанавливается резиновая дренажная трубка со скошенным концом и боковыми отверстиями. На рану мочевого пузыря накладывают кетгутовые швы, дренаж фиксируется к стенке пузыря кетгутом. После дренирования предпузырного пространства, рану послойно ушивают до дренажей [2, 16, 26, 32, 49].
Характеристика экспериментального исследования
В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные в отделении урологии клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева ВолГМУ за период с 2003 по 2006 годы.
Для решения поставленных задач было обследовано 109 больных, перенесших эпицистостомию. Возраст больных колебался от 24 до 85 лет. Средний возраст составил 57,2 года.
Среди обследованных больных 14 была выполнена троакарная эпицистостомия, 54 оперированы по классической методике, и у 41 пациента был использован способ наложения мочепузырного свища, предложенный доцентом кафедры общей хирургии с курсом урологии В.М. Сафроновым [41].
Для изучения эффективности и целесообразности клинического применения предлагаемого способа эпицистостомии, нами выполнено экспериментальное исследование на 20 трупах мужского пола в возрасте от 60 до 82 лет, проведенное в Волгоградском областном патологоанатомическом бюро (ВОПАБ).
Методика формирования предлагаемого мочепузырного свища более подробно будет описана ниже. Здесь мы приведем схему расположения стенок сформированного мочепузырного «соска» к слоям брюшной стенки (рис. 3). При таком способе наложения эпицистостомы герметизм свища достигается образованием двух складчатых клапанов слизистой оболочки пузыря вокруг дренирующей трубки, а фиксация пузырного «соска» на указанном уровне исключает затекание мочи в пространства между передней брюшной стенкой, подкожно-жировой клетчаткой, апоневрозом, прямыми мышцами живота и в предпузырное пространство. Благодаря фиксации пузыря к апоневрозу, смещение мочевого пузыря в глубину таза сведено к минимуму.
Исследования герметичности проводилась на трупном материале. Герметичность мочепузырного свища, при различных методах его формирования, определялась пьезометром. Величина давления измерялась в мм водного столба.
Данная часть нашего экспериментального исследования преследовала 2 цели: 1. Измерить давление жидкости в мм водного столба в мочевом пузыре, при котором происходит ее подтекание из мочепузырного свища. 2. Выявить максимальную ёмкость мочевого пузыря, дренированным одним из трех видов эпицистостомии, при которой наступает его разгерметизация.
Исследование проводилось следующим образом: выделялся мочевой пузырь как макропрепарат, перевязывались мочеточники. Через уретру в мочевой пузырь устанавливался-катетер Фол ея, баллон раздувался: до 5 см3. Чтобы раствор не подтекал через уретру, катетер вместе с ней перевязывался. Для лучшей визуализации, фурациллин окрашивался бриллиантовым зеленым.
.Для выполнения первой части эксперимента мы формировали на макропрепарате один из видов мочепузырного свища. Эпицистостома ; наращивалась полихлорвиниловыми . трубками, располагавшимися строго вертикально. Через катетер; Фолея происходило наполнение мочевого пузыря раствором фурациллина; окрашенного: бриллиантовым зеленым, до тех: пор; пока не происходило.подтекание раствора между стенками мочевого пузыря и дренажной трубки. Данный- параметр, измеряемый: в мм водного столба, указывает максимальное давление, которое способен выдержать каждый из способов дренирования мочевого пузыря. ,
Вторая: часть проводилась следующим образом: дренажная трубка каждого из сформированных мочепузырных свищей, перекрывалась. Затем, макропрепарат вновь заполнялся окрашенным фурациллином через- катетер Фолея. Далее мы фиксировали: объем жидкости; при котором она: начинала выделятся между стенками? мочевого пузырям и дренажной-: трубки: Это позволило--определить максимальный объем жидкости: в- мл, при котором происходит разгерметизация пережатой эпицистостомы.
Гистологическое исследование мы проводили для: изучения; выраженности патогистологических; изменений тканей-мочепузырного: свища при различных способах эпицистостомии..
Макро- и микроскопические исследования проводились однократно на операционном материале, полученном во время выполнения II этапа аденомэктомий.
На гистологическое исследование направлялись участки мочепузырного свища у больных из 3 групп: 1. С троакарными свищами. 2. Со свищами, наложенными обычным способом. 3. Со свищами, наложенными предлагаемым нами способом.
Для получения4 гистологического материала все свищи иссекались полностью, вплоть до передней стенки мочевого пузыря включительно. Если в первых двух группах стенками свища являлись все слои передней брюшной стенки, то в третьей группе это был сформированный нами мочепузырный сосок, то есть передняя стенка мочевого пузыря без мышц и апоневроза.
Иссеченные стенки свища фиксировали в нейтральном забуференном формалине. Далее гистологический материал доставлялся в ВОПАБ, где его попеременно помещали в спирты по восходящей концентрации и заливали в парафин. В дальнейшем, после микротомирования и депарафинизации, срезы окрашивали гемотоксилином и эозином.
Описанные методы гистологического исследования являлись одинаковыми для всех трех групп больных.
Показания к эпицистостомии
Учитывая то, что мочепузырный свищ является в основном временным, только в исключительных случаях - пожизненным, и впоследствии должен быть ликвидирован, он обязан соответствовать определенным требованиям, как - то: 1. Адекватно дренировать мочевой пузырь. 2. Быть простым в обслуживании и смене дренажей. 3. Не вызывать необратимых изменений в мочеполовой системе. 4. Не вызывать социальной дезадаптации пациента со свищем мочевого пузыря. 5. При восстановлении адекватного пассажа мочи по нижним мочевым путям, быстро и самостоятельно ликвидироваться.
Так же, учитывая паллиативность данной операции, должны быть строгие показания к наложению мочепузырного свища.
Основываясь на многочисленные литературные источники [8, 28, 38, 40, 47, 48, 50, 53, 55, 63] и на многолетней работы урологического отделения ГУЗ «ВОКБ №1», можно констатировать следующие показания к наложению оперативной эпицистостомы: 1. Атония мочевого пузыря на фоне хронической задержки мочи. 2. Хроническая задержка мочи при больших размерах и внутрипузырном росте аденоматозных узлов предстательной железы, при раке простаты и (или) раке шейки мочевого пузыря. 3. Камни мочевого пузыря на фоне хронической задержки мочи. 4. Обострение хронического цистита или острый цистит на фоне острой или хронической задержки мочи. 5. Острый пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса при хронической задержке мочи. і 6. Камни мочевого пузыря, на фоне хронической задержки мочи при раке простаты. 7. Тампонада мочевого пузыря. 8. Нарушение целостности мочевого пузыря при травмах и медицинских манипуляциях. 9. Нейрогенная дисфункция у спинальных больных с нарушением функций тазовых органов. Ю.Полная облитерация внутреннего отверстия уретры по тем или иным причинам (клапаны уретры, стриктуры уретры различного генеза). Экспериментальная часть данной диссертационной работы выполнена в ВОПАБ и включала в себя 2 этапа: 1. Отработка техники наложения предлагаемого метода эпицистостомии на трупах. 2. Исследование герметичности различных видов эпицистостомии на трупном материале.
Техника наложения предлагаемого способа формирования мочепузырного свища была отработана на 20 трупах мужского пола в возрасте от 60 до 82 лет, умерших в ГУЗ «ВОКБ №1» по разным причинам.
Эксперимент проводился следующим образом: в мочевой пузырь через уретру устанавливался катетер Фолея, баллон наполнялся 10 мл любого раствора. Мочевой пузырь заполнялся раствором фурациллина, окрашенным бриллиантовым зеленым для лучшей визуализации. Чтобы не происходило подтекание мочи через уретру, после наполнения пузыря раствором, половой член вместе с катетером провязывался лигатурой. Для наполнения мочевого пузыря требовалось от 300 до 550 мл раствора.
Далее происходило формирование мочепузырного свища по предлагаемому нами способу, описанному в подглаве 3.3 (стр. 57).
Вторая часть эксперимента делилась на 3 части. Это исследование троакарнои, классической и предлагаемой эпицистостомии проводилась следующим образом: выделялся мочевой пузырь как макропрепарат. Мочеточники перевязывались капроновыми лигатурами. Через уретру устанавливался катетер Фолея. Для наполнения мочевого пузыря вновь использовался раствор фурациллина, окрашенный бриллиантовым зеленым. Также для предотвращения подтекания жидкости через уретру помимо катетера, дренаж с уретрой перевязывались капроновой лигатурой.
Далее, в первом случае проводился прокол передней стенки мочевого пузыря троакаром фирмы «B.Braun Malsungen AG» с диаметром троакара 5,6 мм, катетером № 15 по Шарьеру и длиной 120 мм (фото 2).
В полость пузыря проводился полихлорвиниловый дренаж с торцевыми и боковыми отверстиями. Учитывая то, что при выполнении троакарнои эпицистостомии дренаж никак не фиксируется к мочевому пузырю, то мы так же этого не проводили. Далее, дренаж сформированного таким образом мочепузырного свища, перекрывался зажимом, и через уретральный катетер Фолея мочевойчпузырь наполнялся окрашенной жидкостью. Максимальный объем жидкости, при котором происходила разгерметизация свища заносился в таб. 1. После этого дренаж наращивался полихлорвиниловыми трубками и окрашенный раствор поступал в мочевой пузырь до его подтекания между стенкой мочевого пузыря и дренажем. Высота водного столба измерялась в мм, вносилась в таб. 4.
Преимущества применения предлагаемой методики формирования мочепузырного свища в клинике по сравнению с традиционными методами дренирования мочевого пузыря
Формирование мочепузырного свища по предлагаемой нами методике в сравнении с более традиционными способами дренирования мочевого пузыря, как - то троакарная и классическая эпицистостомии имеет ряд преимуществ.
Преимущества заключаются:
1. В уменьшении общего койко - дня на 2,27 в сравнении с троакарной (разница недостоверна из-за малого количества наблюдений) и на 8 койко - дней в сравнении с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, р 0,05).
2. В уменьшении послеоперационного койко — дня на 3,81 по сравнении с троакарной и на 7 койко - дней по сравнению с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, р 0,05).
З.В уменьшении расходов на лечение пациентов на 531,51 руб. в сравнении с троакарной (разница недостоверна из-за малого количества наблюдений) и на 1965,60 руб. в сравнении с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, р 0,05).
4. В улучшении оценки собственного самочувствия по данным заполненных анкет (различия между средними величинами во всех 3 группах достоверны). Так же имеются преимущества при выполнении 2 этапа аденомэктомии, как - то:
1. Улучшение оценки собственного самочувствия при заполнении опросника при повторной госпитализации (различия между средними величинами во всех 3 группах достоверны).
2. В сохранении резервуарной функции мочевого пузыря. Объем пузыря больше на 164,14 мл в сравнении с троакарной и на 164 мл в сравнении с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, р 0,05).
3. В уменьшении послеоперационного койко - дня на 8,55 по сравнении с троакарной и на 5,4 койко - дня по сравнению с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, р 0,05).
4. В уменьшении расходов на лечение пациентов на 2002 руб. в сравнении с троакарной (разница недостоверна из-за малого количества наблюдений) и на 1263,60 руб. в сравнении с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, р 0,05).
1. Показаниями к оперативному дренированию мочевого пузыря являются состояния, приводящие к инфравезикальной обструкции, что в свою очередь вызывают хроническую задержку мочи с атонией мочевого пузыря и пузырно — мочеточниковый рефлюкс с развитием септических осложнений.
2. Предлагаемый способ эпицистостомии не требует специальных инструментов и навыков, может быть выполнен общим хирургом. Мочепузырный свищ, сформированный в эксперименте по предлагаемой нами схеме, сохраняет свою герметичность при давлении в пузыре свыше 2800 мм вод. ст., в то время как при троакарной и классическом способах формирования мочепузырного свища аналогичный показатель составляет 480 и 1350 мм вод. ст. соответственно. В позднем послеоперационном периоде сохраняется больший объем мочевого пузыря (269 мл) в сравнении с троакарной на 164,14 мл, и на 164 мл с классическим методами эпицистостомии. Использование предлагаемого метода формирования мочепузырного свища минимизирует реакцию окружающих тканей и самого мочевого пузыря, слизистая оболочка сохраняется на всем протяжении свищевого хода, что позволяет избежать агрессивного воздействия мочи на окружающие ткани. При гистологическом исследовании стенок свища с окружающими тканями, имеется слабая лейкоцитарная инфильтрация без признаков гнойного воспаления и изъязвления, в отличие от классической и троакарной эпицистостомии, при которых явления гнойного воспаления, изъязвления и полнокровия сосудов отмечаются гораздо чаще.
