Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Патогенетические аспекты развития острого холецистита 10
1.2. Нарушения липидного метаболизма и активности фосфолипазы А2 в патогенезе острого холецистита 20
1.3. Хирургическое лечение острого холецистита и влияние операционной травмы на организм 30
1.4. Медикаментозное лечение больных острым холециститом в раннем послеоперационном периоде 39
Глава II. Материал и методы исследования 44
2.1. Материалы исследования 44
2.2. Методы исследования 46
Глава III. Клинико-лабораторные показатели у больных острым холециститом 53
3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных острым холециститом 53
3.2. Течение послеоперационного периода у больных острым холециститом на фоне базисной терапии 57
3.3. Течение послеоперационного периода у больных острым холециститом на фоне реамберинотерапии 59
Глава IV. Некоторые показатели гомеостаза у больных острым холециститом при базисной терапии 63
4.1. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации при базисной терапии острого холецистита 63
4.2. Состояние липидного обмена у больных острым холециститом на фоне базисной терапии 67
4.3. Функциональное состояние эритроцитов у больных острым холециститом при базисной терапии 77
Глава V. Некоторые показатели гомеостаза у больных острым холециститом на фоне применения реамберина 87
5.1. Влияние реамберина на выраженность синдрома эндогенной интоксикации у больных острым холециститом 87
5.2. Состояние обмена липидов у больных острым холециститом при применении реамберина 92
5.3. Функциональное состояние эритроцитов у больных острым холециститом при применении реамберина 105
Обсуждение 118
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Нарушения липидного метаболизма и активности фосфолипазы А2 в патогенезе острого холецистита
- Течение послеоперационного периода у больных острым холециститом на фоне реамберинотерапии
- Состояние липидного обмена у больных острым холециститом на фоне базисной терапии
- Состояние обмена липидов у больных острым холециститом при применении реамберина
Введение к работе
Актуальность работы. Одним из распространенных заболеваний со стороны органов брюшной полости в настоящее время является острый холецистит (ОХ). По распространенности данная патология уступает лишь строму аппендициту и острому панкреатиту (Мильков Б. О. и др., 2000; Гальперин Э.И. и др., 2006). Ежегодно в мире производится более 2,5 млн. самых разнообразных операций на желчных протоках, накоплен большой опыт по лечению таких пациентов. Однако показатели послеоперационных осложнений по-прежнему остаются на высоком уровне и частота их колеблется от 12,3 до 57,8 % (Тотиков В.З. и др. 2005; Dimitriesku D., 1992). Cохраняется достаточно высокий (1,5–12) процент летальности после холецистэктомий (Гринчук Ф. В., 2001; Брискин Б.С. и др., 2008; Торбинський А. М. и др., 2001). Летальность после экстренных операций еще выше, и у пожилых людей достигает 15,0 – 20,0 % (Гостищев В.К. и др., 2001; Чернов В.Н., Суздальцев И.В., 2002). Между тем в последние годы наметилась тенденция к росту числа больных острой формой холецистита (Панфилов Б. К. и др., 2000; Капшитарь А. В. и др., 2001).
В настоящее время одним из ведущих методов лечения ОХ являются лапароскопическая холецистэктомия (Гринцов А. Г. и др., 2001; Захараш М. П. и др., 2001; Брискин Б.С. и др., 2008; Olsen D. O., 1993; Pereira-Lima J. C. еt al., 2001), которая значительно улучшила результаты лечения (Бабалич А. К. и др., 2001; Кульчиев А. А. и др., 2001; Джаркенов Т.А. и др., 2004; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; Daou R., 1998; Lauter D. M., Froines E. J., 2000). Не вызывает сомнения, что лапароскопическая холецистэктомия, благодаря меньшего травмирования больного во время операции, обусловливает благоприятное течение послеоперационного периода. Однако до настоящего времени по ряду объективных причин многие больные острым холециститом оперируются традиционным способом (Чернов В.Н., Суздальцев И.В., 2002; Гольперин Э.И. и др., 2006). До сих пор у этой категории больных проблема хирургической агрессии является одной из актуальных. Поэтому любые попытки уменьшения ее влияния на течение послеоперационного периода только приветствуются. Безусловно, решение этой проблемы возможно при выяснении новых патогенетических механизмов патологии, в частности изучении выраженности мембранодестабилизирующих явлений, которые, как известно, являются одним из ключевых в расстройстве гомеостаза, в том числе развитии эндогенной интоксикации (Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995; Малахова М.Я., 2000; Власов А.П. и др., 2008).
Поскольку интенсивность мембранодеструктивных явлений во многом зависит от расстройств липидного метаболизма, то обоснованным является использование в раннем послеоперационном периоде препаратов, обладающих способностью регулировать липидный обмен. Из их многочисленного числа наш выбор пал на отечественный препарат реамберин, который обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием (Оболенский С. В., 2002).
Цель исследования. Оптимизировать течение раннего послеоперационного периода у больных после холецистэктомии за счет включения в комплексную терапию антиоксиданта реамберина.
Задачи исследования. 1. На основе углубленного изучения у больных после холецистэктомии расстройств гомеостаза с акцентом на мембранодеструктивные явления (как один из маркеров хирургической агрессии) с целью оптимизации течения раннего послеоперационного периода обосновать включение антиоксидантов в комплексную терапию.
2. Установить в раннем послеоперационном периоде у больных после холецистэктомии клинико-лабораторную эффективность комплексной терапии, включающей антиоксидант реамберин.
3. Изучить у исследованной категории больных на фоне использования реамберина динамику показателей эндогенной интоксикации, функционального состояние печени и эритроцитов.
4. Дать оценку эффективности антиоксидантной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных после холецистэктомии по отношению мембранодестабилизирующих явлений, интенсивности процессов перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2 плазмы крови и эритроцитов.
Научная новизна. 1. Клинико-лабораторными исследованиями выявлено, что в первые 2-е суток раннего послеоперационного периода у больных острым холециститом за счет развития синдрома липидной пероксидации, повреждения антиоксидантной системы, активизации фосфолипазных систем мембранодеструктивные явления (основной маркер хирургической агрессии) прогрессируют, обусловливая выраженность интоксикационного синдрома и изменение функционального состояния печени и эритроцитов.
2. Показано, что использование антиоксиданта реамберина в лечении больных острым холециститом в раннем послеоперационном периоде приводит к положительной клинико-лабораторной динамике (уже после первого приема препарата), одними из показателей чего являются существенное сокращение пребывания больных в стационаре, уменьшение расстройств гомеостаза.
3. Установлено, что у больных острым холециститом в раннем послеоперационном периоде под влиянием реамберина происходит быстрая коррекция функциональной активности печени, что подтверждается восстановлением ее детоксицирующей, альбуминсинтезирующей и липидрегулирующей функции.
4. Выявлено, что в позитивном действии реамберина важное значение имеет его способность корригировать функциональную активность эритроцитов, проявлением чего является снижение их неспецифической проницаемости и увеличение деформабельности.
5. Показано, что одним из значимых патогенетических компонентов антиоксидантной терапии является ее способность уменьшать выраженность мембранодеструктивных явлений за счет снижения интенсивности процессов перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2 плазмы крови и эритроцитов.
Практическая ценность работы. Использование реамберинотерапии в лечении больных после холецистэктомии существенно облегчает течение послеоперационного периода и способствует более быстрой коррекции расстройств гомеостаза. Показано, что реализация лечебного эффекта реамберина происходит за счет уменьшения мембранодеструктивных явлений, приводящих к уменьшению выраженности эндогенной интоксикации, восстановлению функциональной активности печени и эритроцитов. Полученный клинико-лабораторный материал показывает, что позитивный эффект при применении антиоксиданта реамберина определяется уже после его первого введения. Указанный факт открывает перспективы широкого использования препарата в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
1. Важное значение в утяжелении состояния больных в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии имеет прогрессирующее нарастание в первые 2-е суток мембранодеструктивных явлений, обусловливающих повышение эндогенной интоксикации и расстройств функционального состояния печени и эритроцитов.
2. Применение антиоксиданта реамберина в комплексной терапии больных острым холециститом в раннем послеоперационном периоде приводит к быстрой (уже после первого введения препарата) положительной клинико-лабораторной динамике.
3. Одним из действий препарата, определяющих его эффективность у больных после холецистэктомии, является способность корригировать мембранодестабилизирующие явления, что обусловливает восстановление функционального состояния печени и эритроцитов.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2007-2009), Региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2008), на Огаревских чтениях – научно-практических конференциях Мордовского государственного университета (Саранск, 2008), I съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), Межвузовской научной конференции (Саранск, 2009).
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клинике факультетской хирургии, включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии медицинского института Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 3 из них – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 171 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 333 источника, из них из них 243 отечественных и 90 зарубежных авторов. Работа содержит 12 таблиц и 24 рисунка.
Нарушения липидного метаболизма и активности фосфолипазы А2 в патогенезе острого холецистита
Современные представления о роли липидов в патогенезе заболеваний основываются на том, что они, в силу амфильности их молекул, связанной с наличием в небольшом объеме гидрофильной и гидрофобной частей, способны к самоорганизации в водной среде в функционально активные молекулярные сообщества - биомембраны, составляющие основу жизнедеятельности клеток (Владимиров Ю. А., 1987; Савельев В. С. и др., 1999; Брискин Б. С, Рыбаков Г. С, 2000; Власов А. П. и др., 2000, 2004; Лычкова А. Э., Смирнов В. М., 2002; Белозерова Л. А., Генинг Т. П., 2004; Благовестнов Д. А. и др., 2004).
Основным структурно-функциональным элементом биомембран является липидная матрица, в которой размещены белки. Еще в начале изучения структуры биомембран была предложена теория «двойного сэндвича», согласно которой биомембрана представлена двойным внутренним слоем фос-фолипидов и наружными слоями белков (Ватазин А. В. и др., 1996; Варданян А. С, Микаелян Э. М., 1999; Власов А. П. и др., 2001; Мороз В. В. и др., 2001; Владимиров Ю. А., 2002; Щербакова Л. Н. и др., 2002; Генинг Т. П., Белозерова Л. А., 2005).
Подобная организация позволяет осуществлять как межлипидные взаимодействия, так и взаимодействия липид-белок, белок-белок, что обуславливает регуляторные возможности клетки и ее приспособляемость к изменениям среды (Владимиров Ю. А., 1987; Шабанов В. В. и др., 2001; Koh-nke D., Kadenbach В., 1993). Липидам присущи три основные функции: 1) они являются важнейшими структурными компонентами клеточных мембран; 2) липиды как биоэффекторы регулируют внутриклеточные биохимические реакции, межклеточные взаимодействия и физиологические процессы в организме; 3) липиды - это субстрат энергетического обмена. В виде надмолекулярных образований липиды выполняют транспортные и регуляторные функции крови.
Согласно классификации А. Уайта с соавт. (1981) можно выделить основные группы липидов:
1. Высшие жирные кислоты.
2. Глицеролсодержащие липиды:
а) фосфоглицериды (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин, фос фатидилсерин, их лизоформы и т. д.);
б) нейтральные жиры (моно-, ди-, триацилглицеролы).
3. Липиды, не содержащие глицерол:
а) сфинголипиды (сфингомиелин, церамиды, цереброзиды, ганглиози ды и др.);
б) стероиды (холестерол, желчные кислоты, стероидные гормоны и др-)
4. Липиды, связанные с веществами других классов (липопротеиды, фосфатидопептиды, протеолипиды и др.).
В связи с тем, что большая часть липидов являются производными жирных кислот, они подлежат глубокой структурной дифференцировке индивидуальных представителей, характеризующих органоспецифичность клеток (Смирнов Д. А. и др., 1990; Ватазин А. В. и др., 1996; Савельев В. С. и др., 1999; Трофимов В. А., 1999).
В развитии нарушения функционирования мембран ведущим признается изменение барьерных свойств липидного бислоя (Владимиров Ю. А. и др., 1991; Савельев В. С. и др., 1996; Трофимов В. А. и др., 1997; Власов А. П. и др., 1999; Сыромятникова Е. Д. и др., 2001; Владимиров Ю. А., 2002; Harbo J. et al., 1992; Shinohara M. et al., 1992). Среди основных причин изменения мембранной проницаемости рассматривают: 1) ПОЛ; 2) активацию.мембранных фосфолипаз; 3) механическое (осмотическое) растяжение мембран; 4) адсорбцию белков на поверхности бислоя и снижение электрической плотности мембран.
Учитывая то обстоятельство, что липидный обмен представлен сложной системой взаимодействия различных регуляторных механизмов, то изменение обмена веществ в одном органе не может протекать изолированно, а следовательно, найдет отражение в динамике состава плазмы крови (Савельев В. С. и др., 1986; Трофимов В. А. и др., 1997; Вашетко Р. В. и др., 2000; Власов А. П. и др., 2000; Савельев В. С. и др., 2000; Владимиров Ю. А., 2002; Feingold К. R. et al, 1995).
Основными липидами, находящимися в плазме крови человека, являются: неэстерифицированные жирные кислоты, триацилглицеролы, фосфо-липиды, неэстерифицированный и эстерифицированный холестерол (ХС)1 (Титов В. Н., 1995; Петров А. Г., 1999; Тузиков Ф. В. и др., 2002; Angles-Cano Eduardo et al., 1993; Montalto G. et al, 1994; Zhou W., Ohashi K. J., 1994).
Липиды не растворимы в воде, поэтому они транспортируются в плазме крови в ассоциации с белками. Одни липиды транспортируются в составе, липопротеидов (ЛП), другие, такие как жирные кислоты, ассоциированы с альбуминами (Гальперин Э. И. и др., 2000; Газин И. К., 2001).
Все плазменные ЛП сходны между собой и представляют сферические частицы, состоящие из 3-х главных компонентов: гидрофобного ядра, в состав которого входят неполярные молекулы триацилглицеролов и эстерифицированный ХС; поверхностного липидного монослоя, содержащего фосфо-липиды и свободный ХС, а также из белковой оболочки (Титов В. Н., 1997; Петренко Ю. М. и др., 2000; Oram J., Yokoyama S., 1996). Основная роль липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) заключается в обеспечении всех клеток организма постоянно доступным ХС (Белова Л. А. и др. 2000; Fielding С. J., Fielding Р. Е.3 1995). Он необходим для синтеза клеточных мембран, а также является субстратом для образования других продуктов метаболизма (жирных кислот, половых гормонов, глюкокортикостероидов, витамина Д) (Лабзина Л. Я. и др., 2000).
Эфиры ХС и фосфолипиды служат основной транспортной формой по-лиеновых жирных кислот в полярной фазе (Титов В. Н., 1995; Oram J., Yokoyama S., 1996). При обратном транспорте ХС мобилизуется из клеток периферических тканей и связывается с фракцией липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (Бочаров А. В. и др., 1999; Morrison J. et al., 1992; Rifici V. A., Khachadurian A. K., 1996), которые с помощью белка-переносчика доставляют эфиры ХС на ЛПНП и липопротеиды очень низкой плотности, транспортируют ХС к печени (Fielding С. J., Fielding Р. Е., 1995), обогащаются апо-протеином Е (Oram J., Yokoyama S., 1996), который позволяет этим частицам быть узнанными рецепторами к ЛПНП (Rifici V. A., Khachadurian А. К., 1996).
Основным местом биосинтеза и эстерификации большей части ХС являются гепатоциты (Титов В. Н., 1995; Филоненко Т. А. и др., 2000). При этом холестеролобразующая функция печени достаточно устойчива к различным повреждениям органа. Исключение составляют острые сосудистые расстройства и интоксикации, при которых наблюдается гипохолестерине-мия.
Концентрация свободного ХС плазмы крови - это интегральная величина, которая определяется соотношением скорости поступления его из клетки в плазму и транспортировки из плазмы в печень. Несмотря на постоянный обмен плазменного и клеточного ХС между собой, содержание в плазме не всегда отражает содержание его в тканях (Климов А. Н., 1999). Наличие связи между концентрациями ХС и ЛПВП означает, что при снижении ЛПВП в крови отток ХС с плазматических мембран уменьшается, а при повышении - увеличивается (Филоненко Т. А. и др., 2000; Morrison J. et al., 1992). В норме ЛПВП, защищая ЛПНП от ПОЛ, предотвращают гемолиз эритроцитов, угнетают захват макрофагами модифицированных ЛПНП (Ази-зова О. А. и др., 2002).
В основе изменений липидного состава плазмы крови могут лежать следующие явления: во-первых, гипо- и гиперлипопротеидемии, нарушение активности ферментов, таких как лецитинхолестеринацилтрансфераза, липо-протеидлипаза, а также активация поцессов ПОЛ. Дисбаланс между различными формами ЛП в крови чаще всего связан с угнетением метаболической активности печени (Wakelam М., 1992).
Характерные изменеия липидного компонента клеточных мембран описаны при различных патологиях: сахарном диабете, атеросклерозе, ише-мической болезни сердца, перитоните, панкреатите, шизофрении, вирусных заболеваниях и т. д. (Дживадов С. А. и др., 1994; Власов А. П. и др., 2000; Коновалова Т. Т., 2000; Лескова Г. Ф., Луценко В. К., 2002; Прокопьева В. Д. и др., 2002; Рязанцева Н. В. и др., 2002; Спицына И. В., 2003).
Течение послеоперационного периода у больных острым холециститом на фоне реамберинотерапии
Во второй (основной) группе больным острым холециститом в послеоперационном периоде в комплекс вышеуказанных лечебных мероприятий был включен реамберин.
Клинические наблюдения показали, что на фоне реамберинотерапии у больных через сутки после операции количество отделяемого по дренажам из брюшной полости равнялось 116,4±27,4 мл с примесью желчи; через 2-е суток - 38,7±7,5 мл; через 3-е суток - 8,4±2,7 мл желчного характера и через 4 суток после операции - 3,5±0,5 мл серозного отделяемого (рис. 3.5).
В группе больных с введением реамберина количество отделяемого из брюшной полости по сравнению с первой группой через 2-3 суток после операции было меньше. Причем через 2-е и 3-е суток после операции отмечена достоверная разница (46,5 и 65,2 % соответственно).
Дренажи из брюшной полости у пациентов острым холециститом, получавших реамберин, удалены в следующие сроки (табл. 3.9).
Восстановление функции кишечника у больных группы с применением реамберина происходило в течение 1-2 суток послеоперационного периода (табл. 3.10).
Температурная реакция у больных в группе больных с применением реамберина была зафиксирована в течение 3,64±0,25 дней после операции, что по сравнению с группой сравнения было меньше на 22,89 %.
Показатели общего анализа крови у больных основной группы при выписке их хирургического отделения представлены в таблице 3.11.
Количество лейкоцитов периферической крови и скорость оседания эритроцитов в основной группе больных по отношению к группе, получающей базовое лечение, было меньше на 24,97 и 36,87 % (р 0,05) соответственно.
Пребывание больных в стационаре в основной группе больных составило 11,25±0,56 и при сопоставлении с группой сравнения был достоверно меньше на 2,29 койко-дня (17,87 %) (рис.3.6).
Полученные клинические данные свидетельствуют, что включение препарата реамберин в комплекс лечебных мероприятий у больных с острым холециститом позволило уменьшить интенсивность и продолжительность воспалительных процессов в брюшной полости. Это можно аргументировать тем, что в основной группе пациентов, по сравнению с группой сравнения достоверно уменьшалась продолжительность температурной реакции, достоверно снижалось количество лейкоцитов крови и СОЭ, уменьшалось количество отделяемого из брюшной полости. В более ранние сроки удалены дренажи из брюшной полости, не требовалась повторная стимуляция кишечника. Пребывание больных в стационаре сократилось на 2,29 койко-дня (17,87%) (р 0,05).
Состояние липидного обмена у больных острым холециститом на фоне базисной терапии
Для оценки интенсивности процессов перекисного окисления липидов в плазме крови у больных острым холециститом на фоне базисной терапии, было изучено содержание диеновых и триеновых коньюгатов, спонтанного и Fe-индуцированного малонового диальдегида, активность фосфолипазы Аг и антиоксидантных ферментов. Данные исследования динамики процессов перекисного окисления липидов представлены в таблице 4.2.
Установлено, что при остром холецистите на всех этапах наблюдения было повышено содержание диеновых и триеновых коньюгатов. Так, в момент хирургической коррекции содержание диеновых и триеновых коньюгатов было повышено на 91,5 и 82,0 % (р 0,05) соответственно. Через сутки после начала базисного лечения количество ДК и ТК продолжало увеличиваться и было выше нормы на 107,7 и 125,3 % (р 0,05), на вторые сутки -выше на 129,0 и 126,8 % (р 0,05) соответственно. Лишь к четвертым суткам лечения наметилась тенденция к снижению уровня показателей, однако они оставались повышенными на 110,1 и 78,9 % (р 0,05), а на шестые сутки - на 74,2 и 51,5 % (р 0,05) (рис 4.4).
Изучение уровня вторичных ТБК-активных продуктов в плазме крови у больных острым холециститом на фоне базисной терапии показало, что на всех этапах наблюдения их количество было также повышенным (рис. 4.5).
Рост уровня малонового диальдегида отмечен в день операции и на первые сутки после начала медикаментозного лечения - выше нормы на 143,4 и 137,9 % (р 0,05) соответственно.
Начиная со вторых суток терапии, наметилась тенденция к снижению уровня МДА, однако даже на конечном этапе наблюдения их количество оставалось повышенным. Так, на вторые, четвертые и шестые сутки наблюдения содержание МДА было повышено на 136,1; 65,8 и 51,1 % (р 0,05) соответственно.
В день проведения операции концентрация Ре2+-МДА была повышена на 30,4 % (р 0,05), в течении последующих двух суток содержание исследуемого показателя было повышено максимально - выше нормы на 50,6 и 51,2 % (р 0,05). На четвертые сутки лечения отмечена тенденция к снижению их количества, однако даже на конечном этапе лечения оно было достоверно выше нормы. Так, на этом этапе лечения концентрация Ре2+-МДА была повышена на 47,7 % (р 0,05), на шестые сутки - выше на 27,6 % (р 0,05).
При исследовании активности фосфолипазы А2 обнаружено, что она была наиболее высокой в день оперативного вмешательства и через сутки после начала лечения - выше нормы на 296,3 и 518,5 % (р 0,05). Начиная со вторых суток лечения острого холецистита, наметилась тенденция к снижению активности изучаемого фермента, однако на этом этапе она оставалась выше нормы на 433,3 % (р 0,05). На конечных этапах наблюдения активность фосфолипазы А2 была повышена на 398,8 и 280,2 % (р 0,05) (рис. 4.6).
Активность каталазы была наиболее высокой в день оперативного вмешательства и в период первых двух суток послеоперационного периода -выше нормы на 57,8; 54,7 и 59,4 % (р 0,05). Начиная с четвертых суток лечения острого холецистита, наметилась тенденция к снижению активности изучаемого фермента, однако на этом этапе она оставалась выше нормы на 40,6 % (р 0,05). На конечном этапе исследования активность каталазы была повышена на 28,1 % (р 0,05) (рис. 4.6).
При исследовании активности супероксиддисмутазы обнаружено, что ее концентрация была наиболее низкой в день оперативного вмешательства и в течение четырех суток после начала лечения - ниже нормы на 13,7, 27,0, 28,9 и 28,3 % (р 0,05). На конечном этапе наблюдения активность супероксиддисмутазы повысилась, но была ниже нормы на 19,5 % (р 0,05) (рис. 4.7).
Так, в день оперативного вмешательства фракция суммарных фосфо-липидов была снижена на 20,5 % (р 0,05), через сутки после начала лечения - на 34,1 % (р 0,05), на вторые сутки - на 31,8 % (р 0,05), на четвертые - на 29,4 % (р 0,05) и на последнем этапе - на 20,8 % (р 0,05).
Иначе выглядит динамика свободных жирных кислот, эфиров холесте-рола и триацилглицеролов (рис. 4.8).
Концентрация свободных жирных кислот была повышена с первых дней развития заболевания. Так, в день проведения оперативного лечения уровень СЖК был выше на 66,1 % (р 0,05), через сутки после операции он увеличился на 103,7 % (р 0,05) и на второй день достиг максимального повышения на 105,4 % (р 0,05). К четвертым суткам базисного лечения наметилась тенденция к снижению концентрации свободных жирных кислот, однако она оставалась повышенной на 90,5 % (р 0,05). На конечном этапе наблюдения за больными уровень СЖК оставался достоверно выше нормы на 54,1%(р 0,05).
Фракция триацилглицеролов, как в день операции - на 52,7 % (р 0,05), так и первые два дня послеоперационного периода и начала лечения - на 78,9 и 80,9 % (р 0,05) соответственно, постепенно повышалась. На конечных этапах отмечено снижение ее уровня и он, тем не менее, оказался на 56,5 и 53,7 % (р 0,05) соответственно выше нормы.
Фракция эфиров холестерола на протяжении всего периода наблюдения была повышена. Так, в день проведения оперативного лечения содержание эфиров холестерола было увеличено на 62,5 % (р 0,05). В последующие четверо суток, отмечали снижение их количества: через сутки после хирургической коррекции фракция эфиров холестерола была выше нормы на 58,2 % (р 0,05), через двое суток - на 56,7 % (р 0,05) и на четвертый день - на 39,5 % (р 0,05). К шестым суткам лечения удельный вес эфиров холестерола1 снова увеличился на 55,7 % (р 0,05).
Изучая качественный состав липидов плазмы крови больных острым холециститом, обнаружены изменения во фракционном составе фосфолипи-дов. Полученные данные представлены в таблице 4.4.
Несмотря на проводимые лечебные мероприятия уровень лизофосфо-липидов был достоверно повышен на всех этапах исследования. В день операции их количество было повышено в 2 раза, в послеоперационном периоде - более чем в 4 раза, с незначительной тенденцией к снижению с четвертых суток (рис. 4.9).
Исследованиями установлено, что в динамике уровня сфингомиелина не возникало достоверных отличий от нормальных величин на всех этапах наблюдения.
Концентрация фосфатидилинозита на фоне базисной терапии также была повышена на всех сроках наблюдения. В день хирургической коррекции уровень фосфатидилинозита был выше нормы на 86,5% (р 0,05), через сутки после операции выше нормы на 150,8 % (р 0,05). Через 2 суток наметилась тенденция к восстановлению начальной концентрации фракции и она была выше нормы на 95,5 % (р 0,05), через 4 суток - на 45,9 % (р 0,05), а на конечном этапе исследования достигла уровня на 15,8 % (р 0,05) ниже первоначального значения (рис. 4.9).
Выявлено, что содержание фосфатидилхолина в плазме крови было пониженным на всех этапах обследования. Так, концентрация фосфатидилхолина в день операции была снижена на 14,4 % (р 0,05), а в течение 1-х, 2-х, 4-х и 6-х суток послеоперационного периода - на 44,0, 45,2, 37,2 и 23,2 % (р 0,05) соответственно (рис. 4.10).
Количество фосфатидилсерина в плазме крови на всем протяжении послеоперационного периода не имело существенных отличий от нормального уровня и было достоверно выше нормы только на 1-е и 6-е сутки - на 18,3 и 14,8 % (р 0,05) соответственно (рис. 4.10).
Концентрация фосфатидилэтаноламина в плазме крови на первые, вторые и четвертые сутки после операции была выше нормальных цифр на 15,0, 8,5 и 28,0 % (р 0,05) соответственно. На последнем этапе удельный вес исследуемого показателя приблизился к нормальному значению (рис. 4.10).
Представленный клинический материал свидетельствует, что у больных острым холециститом наблюдается интенсификация свободно-радикальных реакций липопереокисления, нарастание ферментативной активности и изменяется спектральный состав липидов плазмы крови. При этом выявленные патологические трансформации обмена липидов в первые двое суток послеоперационного наблюдения прогрессируют. На фоне проведения базисной терапии острого воспаления нарушения в спектральном составе липидов, активность перекисного окисления липидов и фосфолипазы Ао уменьшались, однако регрессия патологических изменений в течение первых шести суток послеоперационного периода отчетливо не проявлялась.
Состояние обмена липидов у больных острым холециститом при применении реамберина
Для оценки интенсивности процессов перекисного окисления липидов в плазме крови у больных острым холециститом на фоне базисной терапии с включением реамберина, было изучено содержание диеновых и триеновых коньюгатов, спонтанного и Fe-индуцированного малонового диальдегида, активность фосфолипазы А2 и антиоксидантных ферментов. Данные исследования динамики процессов перекисного окисления липидов представлены в таблице 5.2.
Установлено, что при остром холецистите при введении реамберина содержание диеновых коньюгатов было повышено до четвертых суток послеоперационного периода, а к шестым суткам понизилось до нормального значения. Так, на первые сутки после операции уровень ДК был выше нормы на 70,6 % (р 0,05), на вторые - на 62,9 % (р 0,05) и на четвертые - на 46,8 % (р 0,05).
Сравнивая полученные результаты в обеих группах, обнаружено, что в основной группе на всех этапах наблюдения концентрация диеновых коньюгатов была ниже, чем в группе сравнения. Так, на первые сутки после операции содержание диеновых коньюгатов было ниже контрольных данных на 37,1 %, на вторые сутки разница увеличилась, уровень диеновых коньюгатов понизился и стал ниже на 66,1 % (р 0,05), на четвертые сутки стал ниже на 63,3 % (р 0,05) и на последнем этапе - на 56,1 % (р 0,05) (рис. 5.4).
Аналогично выглядит динамика триеновых коньюгатов плазмы крови. Их количество было достоверно повышено по сравнению с нормальными значения на 1-е, 2-е и 4-е сутки после операции - на 86,1, 58,2 и 35,1 % (р 0,05) соответственно, хотя четко прослеживается тенденция к снижению их уровня, что и произошло на 6-е сутки исследования.
При сопоставлении полученных результатов в обеих группах видно, что в группе с применением реамберина на всех этапах наблюдения концентрация триеновых коньюгатов была ниже, чем в группе базисного лечения. Так, на первые сутки после операции содержание триеновых коньюгатов было ниже контрольных данных на 39,2 %, на вторые сутки разница увеличилась и уровень триеновых коньюгатов понизился на 68,6 % (р 0,05), на четвертые сутки стал ниже на 43,8 % (р 0,05) и на последнем этапе - на 41,7 % (р 0,05) (рис. 5.4).
Начиная с первых суток терапии реамберином, наметилась тенденция к снижению повышенного уровня малонового диальдегида и он приблизился нормальному уровню к шестому дню послеоперационного периода. Так, на первые, вторые и четвертые сутки наблюдения содержание МДА было повышено на 120,5, 70,8 и 36,5 % (р 0,05) соответственно (рис 5.5).
Сравнивая полученные результаты в обеих группах, обнаружено, что на первые сутки после операции содержание малонового диальдегида в основной группе существенно не отличалось от данных группы сравнения, но на вторые, четвертые и шестые сутки стало достоверно ниже на 65,3; 29,3 и 28,3 % (р 0,05) соответственно.
Установлено, что на фоне введения реамберина содержание Ре2+-МДА было повышено на всех этапах послеоперационного периода. Так на первые сутки после операции уровень Fe -МДА увеличился и был выше нормы на 36,2 % (р 0,05), а затем постепенно стал снижаться. На вторые сутки он был выше нормы на 28,9 % (р 0,05), на четвертые - на 21,0 % (р 0,05) и на шестые - на 13,0 % (р 0,05) .
Сравнивая полученные результаты в обеих группах, обнаружено, что на первые сутки после операции содержание Ре2+-МДА в основной группе было ниже данных группы сравнения на 14,4 % (р 0,05), а на вторые, четвертые и шестые сутки достоверно ниже на 22,3; 26,7 и 14,4 % (р 0,05) соответственно (рис. 5.5).
При исследовании активности фосфолипазы А2 при введении реамберина обнаружено, что она была наиболее высокой через сутки после начала лечения - выше нормы на 412,3 % (р 0,05). Начиная со вторых суток лечения острого холецистита в комплексе с реамберином, наметилась тенденция к снижению активности изучаемого фермента, однако на этом этапе она оставалась выше нормы на 316,0 % (р 0,05). На конечных этапах наблюдения активность фосфолипазы А2 была повышена на 232,1 и 149,4 % (р 0,05) (рис. 5.6).
Сравнивая полученные результаты в обеих группах обнаружено, что в основной группе на всех этапах наблюдения активность фосфолипазы А2 была ниже, чем в группе сравнения. Так, на первые сутки после операции активность фосфолипазы А2 была ниже контрольных данных на 106,2 %, на вторые сутки разница увеличилась и активность фосфолипазы А2 понизилась на 117,3 % (р 0,05), на четвертые сутки стала ниже на 166,7 % (р 0,05) и на последнем этапе - на 130,8 % (р 0,05) (рис. 5.6).
Установлено, что с первых суток послеоперационного периода и начала лечения с реамберином активность каталазы, по сравнению с днем операции, стала снижаться и была на 32,8 % (р 0,05) выше нормы. В дальнейшем отмечена четкая тенденция к снижению активности фермента. Так, на вторые сутки после операции она было выше нормы на 25,0 % (р 0,05), на четвертые сутки - на 18,8 % (р 0,05) и на шестые сутки приблизилось к норме.
Сравнивая обе исследуемые группы, было обнаружено, что в течение первых четырех суток послеоперационного наблюдения в основной группе пациентов активность каталазы была ниже, чем в группе сравнения. Так, на первые, вторые и четвертые сутки послеоперационного периода активность каталазы была ниже контроля на 21,5, 34,4 и 21,8 % (р 0,05) соответственно.
При исследовании активности супероксиддисмутазы на фоне введения реамберина обнаружено, что она была наиболее низкой в день оперативного вмешательства, а затем постепенно начала восстанавливаться, но даже к концу наблюдения была достоверно ниже нормальных значений. Так на протяжении послеоперационного периода ее активность была на 17,0, 13,3, 12,3 и 9,4 % (р 0,05) ниже нормы соответственно этапам наблюдения.
При сравнении полученных результатов в обеих группах, обнаружено, что на первые сутки после операции активность супероксиддисмутазы в основной группе отличалось от данных группы сравнения на всех сроках послеоперационного исследования. Так, на первые, вторые, четвертые и шестые сутки активность фермента была достоверно выше на 10,0, 15,6, 16,0 и 10,1 % (р 0,05) соответственно (рис. 5.7).
Изучение спектрального состава липидов в плазме крови больных, получающих вместе с базисной терапией препарат реамберин, показало следующие результаты (табл. 5.3).
Исследованиями установлено, что содержание суммарных фосфолипи-дов в плазме крови было достоверно снижено в первые 4 дня послеоперационного периода- на 22,5, 18,2 и 12,9 % (р 0,05), а затем повысилась до уровня нормальных показателей.
Сравнивая полученные результаты в обеих группах обнаружили, что в основной группе больных, по отношению к группе сравнения, достоверное повышение концентрации суммарных фосфолипидов зарегистрировано на всех этапах наблюдения. Так, через сутки после операции она была выше данных группы сравнения на 22,6 % (р 0,05), на второй день - на 13,6 % (р 0,05), на четвертые сутки - на 16,5 % (р 0,05) и на конечном этапе наблюдения за больными - на 12,2 % (р 0,05) (рис. 5.8).
Введение реамберина больным острым холециститом практически не оказывало влияния на концентрацию эфиров холестерола. Фракция эфиров холестерола на протяжении всего периода наблюдения была повышена, хотя и отмечалось снижение их количества. Так, через сутки после хирургической коррекции фракция эфиров холестерола была ниже нормы на 66,9 % (р 0,05), через двое суток - на 44,1 % (р 0,05), на четвертый день - ниже на 36,1 % (р 0,05), на шестые сутки - на 36,8 % (р 0,05). Но достоверного отличия от данных группы сравнения не наблюдалось.
При исследовании динамики моноацилглицеролов и холестерола выявлено, что как и в группе сравнения их уровень при остром холецистите практически не повышался и существенных различий в данных между группами пациентов не определялось.
Концентрация свободных жирных кислот на фоне применения реамберина была повышена в течение всего послеоперационного периода. Так, через сутки после операции уровень СЖК был выше нормы на 74,0 % (р 0,05), на второй день - на 49,6 % (р 0,05). К четвертым суткам лечения реамберином он оставался сниженным на 35,1 % (р 0,05) и на конечном этапе наблюдения за больными уровень СЖК оставался достоверно выше нормы на 21,5 % (р 0,05) (рис. 5.9).
