Введение к работе
Актуальность темы
Грыжи живота наблюдаются у 7% всего населения (Ороховский В.И., 2000; Мошкова Т.А., 2008). По поводу грыж ежегодно в мире производится более 20 млн. операций, что составляет 10 - 15% от общего количества всех операций (Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. и др. 2006; Савельев В.С., Кириенко А.И., 2009).
В настоящее время, среди герниологов принято называть грыжи, возникающие по ходу белой линии живота «первичными срединными» (Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1965; Жебровский В.В., 2005). К ним относятся: пупочные, параумбиликальные и непосредственно, грыжи белой линии живота (Адамян А.А., 2001; Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005; Milic D.J., Pejic M.A., 2003).
В структуре всех наружных грыж живота срединные грыжи занимают 2-е место, и составляют 15 - 20% (Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М., 2000; Шурыгин С.Н., 2006; Siebels M., Theodorakis J. et al. 2003). Наибольшая заболеваемость срединными грыжами приходится на пациентов трудоспособного возраста (Ивачев А.С., Андреев В.А., 2011).
Несмотря на то, что первичные срединные грыжи по количеству грыжесечений уступают только паховым грыжам, результаты их лечения по различным данным остаются неудовлетворительными (Столяров В.А, Грачев Б.Д. 1996; Власов В.В., Калиновский С.В., 2011; Kennedy E.M, 1994; Uen Y.H, Wen K.C, 2007). В частности, частота рецидивов при хирургическом лечении первичных срединных грыж (ПСГ) с использованием различных способов аутопластики составляет от 12,1 до 61% случаев (Юрасов А.В., 2001; Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской А.А., Горелов А.С., 2005; Мошкова Т.А., 2008;
Лядов В.К., Пашаева Д.Р., 2011).
В тоже время, последнее десятилетие ознаменовалось повсеместным внедрением в хирургию паховых грыж протезирующих методик, что позволило добиться значительных успехов в снижении рецидива заболевания
(Павленко В.В., 2005).
Напротив, в хирургии ПСГ протезирующие методики используются крайне редко, и лишь в последние несколько лет появились единичные сообщения о положительном опыте использования протезирующих методик при больших и гигантских срединных грыжах живота (Мишоян М.Р., Хитарьян А.Г.,
Ковалев С.А., 2011).
По мнению ряда авторов, при хирургическом лечении ПСГ не определены объективные критерии, позволяющие определить показания к различным способам пластики. Сегодня большинство хирургов, при выборе способа герниопластики руководствуется лишь размерами грыжи и отношением наибольшего длинника грыжевого выпячивания к продольной оси тела, игнорируя такие факторы, как возраст пациента, длительность грыженосительства, сопутствующие заболевания (Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., 2004; Седов В.М., 2005; Благовестнов Д.А., Упырев А.В.2009).
Кроме того, существует мнение что многочисленные рецидивы ПСГ связаны с наличием сопутствующего диастаза прямых мышц живота (ДПМЖ), который встречается у 77% больных (Б.А. Барков, 1965; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990), и повышает вероятность рецидива грыжи более чем в 2 раза (Жебровский В.В, 2002г., Тимошин с соавт., 2007г; Габбазов Х.М.,
Столин А.В., 2011).
Таким образом, высокая распространенность ПСГ живота и неудовлетворительные результаты их лечения при использовании аутопластических методов, отсутствие четких показаний к выбору способа пластики обуславливает актуальность проведения диссертационного исследования, направленного на разработку современных подходов к дифференцированному лечению этих больных.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки на основе разработки новых подходов в диагностике и лечении.
Задачи исследования
1) Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения у больных с первичными срединными грыжами, и определить объективные и субъективные причины неудовлетворительных результатов.
2) Установить критерии, позволяющие оптимизировать хирургическую тактику у больных с первичными срединными грыжами на основе нового алгоритма диагностики и лечения.
3) Изучить эффективность использования современных протезирующих методик в хирургическом лечении первичных срединных грыж.
4) Оценить эффективность новых подходов в лечении больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки.
Научная новизна
Впервые на современном уровне проведено изучение и анализ причин неудовлетворительных результатов лечения больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки с учетом факторов риска.
Впервые на основе изучения предрасполагающих факторов риска, определены объективные и субъективные причины, способствующие развитию местных послеоперационных осложнений и рецидиву заболевания.
На основе глубокого анализа определена целесообразность использования различных методов герниопластики при хирургическом лечении больных с первичными срединными грыжами живота.
Установлена целесообразность использования ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) брюшной стенки в дооперационной диагностике первичных срединных грыж.
Определены критерии, позволяющие стратифицировать больных с первичными срединными грыжами по степени «сложности» грыжи.
Впервые на основе оценки «тяжести» ПСГ разработаны современные тактические и хирургические подходы в лечении больных с первичными срединными грыжами живота.
Практическая значимость полученных результатов
1. Предложенный систематический объективно обусловленный подход к предоперационной диагностике, учитывающий демографические показатели, сроки заболевания, вид и размеры грыжи, комбинацию с диастазом прямых мышц живота и ожирение, позволит определить оптимальную хирургическую тактику у больных с первичными срединными грыжами живота.
2. Внедрение в диагностику ПСГ УЗИ передней брюшной стенки будет способствовать повышению эффективности выявления ДПМЖ при больших грыжах и у пациентов с ожирением.
3. Использование РКТ для определения относительного объема грыжевого выпячивания (ООГВ) у пациентов с большими и гигантскими размерами грыжи позволит определить показания к различным протезирующим методам передней брюшной стенки.
4. Использование усовершенствованного алгоритма диагностики и лечения приведет к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных с первичными срединными грыжами живота.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения пациентов с первичными срединными грыжами является игнорирование предрасполагающих факторов риска, способствующих развитию ранних и поздних послеоперационных осложнений.
2.Основными причинами рецидива заболевания при аутопластике являются: использование «редуцированных» методик, а при протезирующих методиках использование методики по способу «onlay».
3.Стратификация больных по степени «тяжести» грыжи с учетом критериев риска рецидива заболевания позволяет определить оптимальную хирургическую тактику у конкретного больного.
4.Усовершенствованный подход к диагностике и лечению может быть широко использован в практическом здравоохранении, так как позволяет оптимизировать и тем самым улучшить результаты лечения больных с первичными срединными грыжами.
Личное участие автора в получении результатов
Автор непосредственно участвовал в процессе сбора, обработки и анализе клинического и научного материала у всех пациентов, вошедших в диссертационное исследование. У 112 тематических больных автор был лечащим врачом. Автор лично принимал участие в выполнении операций 62 тематическим больным.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Клинического госпиталя ГУВД по г. Москве и НУЗ «ЦКБ №1 ОАО «РЖД». Материалы диссертации включены в лекции, семинарские и практические занятия на сертификационных и тематических циклах усовершенствования врачей кафедры неотложной и общей хирургии «ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России».
Апробация работы.
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии «ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России», сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, Клинического госпиталя ГУВД по г. Москве и врачей курсантов сертификационного цикла тематического усовершенствования «Хирургия» 06.12.2010г.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, три из которых в журнале рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 224 источника, из которых:
149 - отечественных и 75 – иностранных.
