Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 12
1.1 Поиски развития миниинвазивных доступов в хирургии 12
1.2 Эволюция доступа в хирургии аорто-подвздошно-бедренного сегмента 22
1.3 Понятие качества жизни 30
1.4 Методы оценки качества жизни 35
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 41
2.1 Клинический материал 41
2.2 Методы исследования 45
2.2.1 Инструментальные методы исследования 46
2.2.2 Ультразвуковая допплерография 47
2.2.3 Ультразвуковое ангиосканирование 48
2.2.4 Рентгеноконтрастная ангиография 50
2.3 Оценка качества жизни 51
2.4 Характеристика больных, у которых оценивалось качество жизни 55
Глава 3. Техника хирургических вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте с использованием миниинвазивных доступов 58
3.1 Техника хирургических вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте с использованием миниинвазивных доступов 58
3.2 Контактное интраоперационное дуплексное сканирование 74
Глава 4. Качество жизни пациентов после различных реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте 81
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте 97
5.1 Ближайшие результаты лечения пациентов, оперированных из минидоступов 97
5.2 Ближайшие результаты реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте из обычных доступов 101
5.3 Отдаленные результаты реконструктивных операций на сосудах аорто-подвздошно-бедренной области из минидоступов и из обычных
доступов ПО
Заключение 115
Выводы 127
- Эволюция доступа в хирургии аорто-подвздошно-бедренного сегмента
- Инструментальные методы исследования
- Техника хирургических вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте с использованием миниинвазивных доступов
- Ближайшие результаты реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте из обычных доступов
Введение к работе
В медицине постоянно ведутся поиски методов хирургического лечения, наиболее щадящих и безопасных для организма пациента. Хирургическая операция всегда является агрессией и сопровождается значительной травмой для организма, которая обусловлена выполнением доступа к пораженному органу, его мобилизацией, длительностью операции (Бондарев А. А. и соавт., 2003, Волков О. И., 2002, Слесаренко С. С. и соавт., 1999).
В настоящее время развивается так называемая минимально
инвазивная хирургия (Барбера Л., 2002, Покровский А. В., 2004, Тимошин
А. Д. и соавт., 2004). Под этим понятием объединяют все хирургические
вмешательства, ставящие перед собой те же цели, что и традиционная
хирургия, но без использования при этом больших разрезов кожи, тканей
для оперативного доступа (Розин Д., 1998, Сахаутдинов В. Г. и соавт.,
2005). К этому направлению можно отнести эндоскопические операции,
эндоваскулярную хирургию, операции из миниинвазивных доступов. В
практике отечественного здравоохранения использование
эндоваскулярных вмешательств ограничено из-за дороговизны применяемых материалов, поэтому мы в нашей работе на них не останавливаемся. Таким образом, наиболее значимыми стали хирургия из минидоступов и лапароскопическая хирургия. Использование специальных миниатюрных инструментов и высоких технологий является главной чертой этого прогрессивного направления современной медицины (Волков О. И., 2002).
Развитие миниинвазивной хирургии привело не только к замене обычных открытых способов оперирования минимально инвазивными, но и стимулировало хирургов к анализу и оценке как самих неинвазивных методов, так и их послеоперационных результатов (Оспанов О. Б., 2003).
Разработка этого нового направления в хирургии повлияла на различные хирургические специальности, в том числе и на сосудистую хирургию.
Одним из наиболее распространенных заболеваний аорты и ее ветвей является атеросклеротическая окклюзия терминальной аорты и подвздошных артерий, так называемый синдром Лериша, от которого страдает около 5 % населения старше 50 лет (Покровский А. В., 1997, 2004, TroengT. etal., Taylor L. Metal., 1991, WeitzJ. I. etal., 1996).
Совершенствование хирургической техники, инструментов, сосудистых протезов позволили значительно расширить показания и возможности выполнения реконструктивных сосудистых операций, в том числе и на аорто-подвздошно-бедренном сегменте (Данилин Е. И., 2002, Дибиров М. Д. и соавт., 2007, Казаков Ю. И., 1991, Новиков Ю. В., Рыбачков В. В. и соавт., 2006).
Несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении пациентов с данной патологией, связанные с широким внедрением реконструктивных операций, все еще остается достаточно высоким процент послеоперационных осложнений и летальности (колеблется от 2 % до 5 %) (Гришин И. Н. и соавт., 1980, Покровский А. В., 2004, Полянцев А. А. и соавт., 2000, Crawfard Е. S. et al., 1981, Mackay W. С. et al., 1986, Maini S. S. et al., 1978, Veith F. J. et al., 1990, 2002). Это связано с операционной травмой, сопровождающей выполнение традиционных лапаротомных или забрюшинных доступов. Также это обусловлено тем, что основной контингент пациентов с данной патологией - люди пожилого и старческого возраста (старше 60 и 75 лет соответственно), у которых наиболее выражены атеросклеротические поражения, имеется масса сопутствующей патологии, снижены адаптационные процессы, двигательная активность (Мизиев И. А. и соавт., 2005, Мясников А. Д. и соавт., 2005, Quriel К. et al., 1988).
Необходима разработка менее агрессивных хирургических подходов, способных минимизировать хирургический стресс, и которые могли бы обеспечивать такие же отличные результаты, как и традиционная сосудистая хирургия. Накопленный опыт по использованию вышеуказанных методов оперирования дает основание утверждать о возможности широкого их применения.
Также с целью уменьшения послеоперационных осложнений необходимо применение неинвазивных методов интраоперационного контроля качества выполненной операции, одним из которых является метод контактного ультразвукового дуплексного сканирования.
Для адекватной оценки результатов выполненной операции в настоящее время используются методики определения качества жизни пациентов (Абалмасов К. Г. и соавт., 2004, Мартемьянов С. В., 2004, Папоян С. А., 2002, Michaels J. et al., 1994, O'Boyle С. A. et al. 1992, Seabruck G. R. et al., 1999, Silvestro A. et al., 2000, Smith J. J. et al., 2000), которые мы также использовали в своей работе.
Цель исследования
Цель настоящего исследования - усовершенствовать результаты
хирургического лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями
аорто-подвздошно-бедренного сегмента путем использования
мининвазивньтх доступов.
Для достижения поставленной цели исследования нами были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать миниинвазивные доступы к аорте и
подвздошным артериям при реконструктивных операциях на сосудах
данной области (шунтирование, протезирование, механическая и
ультразвуковая дезоблитерация), определить показания и
противопоказания к их применению.
2. Оценить возможность и эффективность использования
видеоподдержки во время выполнения оперативных вмешательств на
сосудах забрюшинного пространства.
Сравнить результаты хирургических вмешательств после реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте из обычных и миниинвазивных доступов.
Дать сравнительную оценку качества жизни пациентов после операций на сосудах аорто-подвздошно-бедренного сегмента из обычных и миниинвазивных доступов.
Выявить факторы, влияющие на качество жизни пациентов, оперированных из обычных и миниинвазивных доступов.
6. Изучить возможность применения контактного интраоперационного
ультразвукового контроля качества выполнения реконструктивной
операции на аорто-подвздошно-бедренном сегменте как из обычных, так и
из миниинвазивных доступов.
Научная новизна
Усовершенствованы миниинвазивные доступы к аорте и подвздошным артериям (забрюшинный минидоступ, минилапаротомия), определены показания и противопоказания к их применению.
Впервые во время операций на сосудах забрюшинного пространства использована видеоподдержка.
Проведена сравнительная оценка результатов реконструктивных операций на сосудах аорто-подвздошно-бедренной области, выполненных из обычных и миниинвазивных доступов.
Изучена возможность применения контактного интраоперационного дуплексного сканирования с целью контроля качества выполнения реконструктивной операции на сосудах аорто-подвздошно-бедренной области как из обычных, так и из миниинвазивных доступов.
Практическая значимость работы
Применение миниинвазивных доступов с видеоподдержкой позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с окклюзионными поражениями аорто-подвздошно-бедренного сегмента, а также улучшить качество жизни больных после операции. Оценено качество жизни пациентов после операций по восстановлению магистрального кровотока в аорто-подвздошно-бедренном сегменте из обычных и миниинвазивных доступов, проведен сравнительный анализ изменений. Выявлены факторы, влияющие на качество жизни пациентов после реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте из различных доступов. Применение интраоперационного контактного ангиосканирования позволяет осуществлять контроль качества выполненной операции.
Положения, выносимые на защиту
1. Усовершенствованные миниинвазивные доступы и применение видеоподдержки позволяют выполнять реконструктивные операции на аорто-подвздошно-бедренном сегменте.
2. Качество жизни пациентов лучше после реконструктивных
операций, выполненных из миниинвазивных доступов.
3. Контактное интраоперационное ультразвуковое ангиосканирование
позволяет осуществить контроль качества выполненной реконструктивной
операции на аорто-подвздошно-бедренном сегменте и изменить ход
операции.
Место выполнения работы
Диссертация содержит 168 страниц. Они включают: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы состоит из 152 отечественных и 168 иностранных источников.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (президент— академик РАМН, д. м. н., профессор Ю. В. Новиков, ректор - д. м. н., профессор А. В. Павлов,) на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - д. м. н., профессор А. А. Чумаков). Клиническим материалом служили данные обследования и лечения пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии муниципального клинического учреждения здравоохранения МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославль (главный врач - д. м. н., профессор А. Н. Хорев).
Эволюция доступа в хирургии аорто-подвздошно-бедренного сегмента
В настоящее время в хирургии брюшной аорты и подвздошных артерий находят применение как чрез-, так и внебрюшинные доступы (Фокин А. А. и соавт., 1982, Жане Л. К., 1989, Hudson J. С. et al., 1988, Luiendijik R. et al., 1997, Malone J. M. et al., 1975, Sicard G. A. et al., 1987). При этом наиболее часто применяемым доступом является срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения (Князев М. Д. исоавт., 1978, 1980).
Некоторые хирурги для доступа к брюшной аорте и ее ветвям выполняют поперечную лапаротомию, производя разрез выше или ниже пупка с пересечением прямых мышц живота (Белорусов О. С, 1978, Sonnenfeld Т., 1981). Joyeux A. et al. (1984) при сравнительной оценке различных видов лапаротомии установили, что поперечный разрез дает лучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде, но отрицательно влияет на дыхательную систему (Жане Л. К., 1989, Joyeux А. et al., 1984, Winnock S. et al., 1987).
По данным многих авторов считается, что послеоперационный период течет легче у пациентов, оперированных через внебрюшинные доступы и тяжелее у больных, оперированных через лапаротомию (Шалимов А. А. и соавт., 1979, Fry N. J., 1972, Hudson J. С. et al., 1988, Jones D. S. et al., 1996, Johnson J. N. et al., 1986, Helsby C. R. et al., 1975). Важным преимуществом внебрюшинных доступов, по сравнению с чрезбрюшиными, является то, что у больных исключается возможность инфицирования брюшины, не бывает тяжелых парезов желудочно-кишечного тракта (Фокин А. А. и соавт., 1982, Fry N. J., 1972, Johnson J. N. et al., 1986, Helsby C. R. et al., 1975). L. Van de Berg и соавт. при сравнительной оценке внебрюшинного доступа и лапаротомии отметили, что в первом случае парез после операции сохраняется около 3 дней, во втором — 5 (Фокин А. А. и соавт., 1982).
Другим существенным достоинством внебрюшинных доступов по сравнению с лапаротомными следует считать значительно меньшее количество послеоперационных осложнений (пневмоний, эвентераций, возникновение послеоперационных грыж), возможность более ранней активизации и питания больных, вследствие чего сокращается время их пребывания в стационаре (Фокин А. А., 1982). Преимущества внебрюшинных доступов становятся еще более очевидными у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями и старших возрастных групп (Белорусов О. С, 1978).
Вышеуказанные положительные качества внебрюшинных доступов к брюшной аорте и подвздошным артериям способствовали тому, что они за последние годы завоевали должное признание как у отечественных, так и зарубежных хирургов (Фокин А. А., 1982, Jones D. S. et al., 1996, Johnson J. N. et al., 1986, 1997, Helsby С R. et al., 1975).
Впервые в 1832 г. Пирогов Н. И описал наряду с внутрибрюшным доступом и внебрюшинный доступ к брюшной аорте (Фокин А. А., 1982, Шалимов А. А. и соавт., 1979).
Каримов Ш. И. и соавт. (1983), взяв за основу доступ Пирогова Н. И., предложили левосторонний боковой доступ к брюшной аорте. Для этого кожный разрез проводили от дистального конца XI ребра до лобка.
Шумаков В. И. и соавт. (1980) разработали доступ, который сочетает в себе положительные стороны как левосторонней торакофренолюмботомии, так и внебрюшинного доступа по Пирогову Н. И. Сущность этого доступа состоит в том, что разрез мягких тканей грудной и брюшной стенок производится от задней подмышечной линии по проекции одиннадцатого межреберья слева до уровня реберной дуги, а затем он переводится в типичный разрез для внебрюшинного доступа к аорте по Пирогову Н. И. (Шумаков В. И. и соавт., 1977).
В дальнейшем С. Rob стал широко применять и пропагандировать аналогичный внебрюшинный доступ к брюшной аорте. Сущность его заключается в проведении косопоперечного разреза, слева от срединной линии живота, начинающийся от свободного конца XII ребра и заканчивающийся на 2,5 см ниже пупка, с рассечением всех слоев стенки живота, до брюшины (Rob С, 1963). С 1971 г. Metz Р. и Mathiesen F. R. стали практиковать внебрюшинный подход к аортоподвздошному сегменту через левую половину живота, от точки, находящейся в 2 см справа от срединной линии, не доходя 1 см до XII ребра. В зависимости от необходимого уровня выделения брюшной аорты разрез проводится выше или ниже пупка на 1 см. (Metz P. et al., 1978).
Bell D. и соавт. (1979) для внебрюшинного выделения терминального отдела аорты подвздошных артерий применяют разрез по направлению к мечевидному отростку, являющийся продолжением доступа к общей и глубокой бедренным артериям с пересечением пупартовой связки.
Sonnenfeld Т. (1981) выделяет терминальный отдел брюшной аорты и подвздошные артерии внебрюшинным доступом серповидной формы от надлобковой области до уровня между пупком и краем реберной дуги.
Taheri S. А. и соавт. (1969, 1983) являются сторонниками околосрединного внебрюшинного доступа к брюшной аорте. Ими рассечение тканей передней брюшной стенки производится на расстоянии около 8 см от срединной линии, начиная от реберного края и несколько не доходя до лобка.
Инструментальные методы исследования
Среди дополнительных методов исследования до операции применялись: электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ФВД, ЭХО-кардиоскопия, фиброгастродуоденоскопия.
При эхокардиоскопии оценивались следующие параметры: переднезаднии размер полости левого желудочка, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), ударный объем (УО), наличие тромба и/или аневризмы левого желудочка, анализировалась сегментарная сократимость. Для оценки систолической функции левого желудочка вычисляли фракцию изгнания (ФИ) по формуле: ФИ=УО/КДО.
Для оценки функции органов дыхания до операции оценивалась показатели ФВД (максимальная скорость вдоха, выдоха, жизненная емкость легких, должная жизненная емкость легких). Оценка этих показателей проводилась с помощью спирографа. До операции у 15,7 % пациентов первой группы и 14,2 % больных второй группы имелось умеренное и значительное нарушение ФВД по обструктивному и смешанному типу.
Из инструментальных методов исследования также применялись ультразвуковая допплерометрия с измерением регионального систолического давления и плече-лодыжечного индекса, ультразвуковое дуплексное сканирование, в том числе и интраоперационное дуплексное сканирование. С помощью данных методов исследования оценивалось поражение артерий нижних конечностей до операции, осуществлялся интраоперационный контроль качества выполнения реконструкции, также определялась эффективность проведенных операций по состоянию аортобедренных шунтов, дезоблитерированных артерий, а также состоянию регионарной гемодинамики в нижних конечностях.
Ультразвуковая допплерометрия Допплерометрическое исследование используется для объективной оценки регионарной макрогемодинамики (Гамбарин Б. Л., Хаза Н. М., 1985, Проценко Н. В., 1989, Campbell W. В., 1985, Dolginow В. J. et al., 1985). Данный метод исследования имеет ряд недостатков: отсутствие возможности локации сосуда в любой точке делает невозможным точно определить локализацию и степень стеноза. Данная методика в основном используется как скрининг-диагностика для объективного контроля результатов оперативного лечения. Ультразвуковая допплерометрия проводилась на аппарате ИПК-1 с использованием датчика 10 мГц по стандартной методике с целью оценки регионарной гемодинамики. В стандартных точках нижних конечностей проводили локацию кровотока и его аускультативный анализ. Для точной локализации проксимальной границы окклюзии применяли метод допплеровскои локации артерии на протяжении. На 4-х уровнях конечности измеряли регионарное систолическое давление (РСД) по Winsor Т. (1950) (Проценко Н. В., 1989, Мартемьянов С. В., 1990). Именно систолическое, а не диастолическое или среднее давление измеряется при окклюзионных заболеваниях артерий. Для измерения РСД конечности применялась стандартная манжета шириной 12 см. Узкая манжета дает завышенные результаты, широкая -заниженные. Манжета накладывалась в верхней и нижней трети бедра, верхней и нижней трети голени. В норме градиент давления между двумя сегментами не превышал 20 мм рт. ст., градиент давления от 20 до 30 мм рт. ст. считался пограничным и более 30 мм рт. ст. - патологическим, указывающим на поражение артерий на этом уровне. Также определялась величина систолического артериального давления на плечевой артерии, и рассчитывался лодыжечно-плечевой индекс. По данной методике обследовано 105 пациентов до операции и после оперативного лечения с целью оценки его эффективности, пациенты с сахарным диабетом исключались. Данные о дооперационных значениях ЛПИ у пациентов обеих групп представлены в таблице 8.
Ультразвуковое ангиосканирование Дуплексное сканирование в настоящее время считается основным и признанным методом неинвазивной диагностики поражения сосудов. Возможности дуплексного сканирования в полной мере проявляются при визуализации сосудистых трансплантатов и анастомозов. Здесь данное исследование является методом выбора (Артюхина Е. Г., 1997, Archie R. Р. etal., 1982).
Для визуализации артерий нижних конечностей применяли метод ультразвукового дуплексного сканирования с цветным доплеровским картированием кровотока и анализом доплеровской кривой. Исследование проводили на аппарате Acuson Sequoia линейным датчиком с частотой 7,5 МГц и конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Для сканирования артерий нижних конечностей датчик помещали в стандартные точки. Оценивали проходимость артерии, размеры, ход, характер изменений внутри артерии, стенки артерии, изменение кровотока. Данным методом обследовано 92 пациента. У большинства пациентов поражение было в подвздошном сегменте, односторонний характер поражения встретился у 56 (40 %) пациентов, двусторонний - у 84 (60 %) человек. Сочетанное поражение ПБА и ГАБ было у 87 (62,1 %) пациентов. Изолированное поражение сосудов артерий нижних конечностей наблюдалось у 49,4 % больных, а в 50,6 % случаев выявлено сочетание с атеросклерозом брахиоцефальных сосудов. Аневризмы аорты и подвздошных артерий наблюдались у 6 (4,28 %) пациентов.
Практически всем пациентам (87,6 %), оперированным на аорто-подвздошно-бедренном сегменте, до операции проводилось исследование центральной гемодинамики с помощью эхокардиоскопии. У пациентов первой группы выявлена дилатация полостей сердца (после перенесенного инфаркта миокарда) у 13,6 % больных, во второй группе процент таких пациентов составил 10,3 %. Пациенты с глобальной фракцией выброса левого желудочка менее 40% в первой группе составили 7,8 %, во второй группе - 8,2 %.
Техника хирургических вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте с использованием миниинвазивных доступов
Операции мы выполняли пациентам с хронической окклюзией аорты, подвздошных артерий в стадии ишемии 26, 3, 4, которым необходимо шунтирование, протезирование, либо дезобл итерация данного артериального сегмента.
Противопоказания для выполнения операции с видеоподдержкой из миниинвазивного доступа разделили на две группы.
В первую группу включались те абсолютные и относительные противопоказания, которые характерны и для открытого хирургического вмешательства. Они обусловлены общим состоянием больного, а также технической возможностью восстановления сосудов или ее отсутствием.
Вторая группа противопоказаний была связана с особенностями техники выполнения операции из минидоступа с видеоподдержкой. От операции из минидоступа отказывались при выраженном ожирении больного, а так же у пациентов с разрывом аневризмы аорты или высокой вероятностью ее разрыва, при наличии аневризмы больших размеров, при вовлечении в аневризму подвздошных артерий, почечных артерий, при выраженном кальцинозе стенок артерий, больным, ранее оперированным на аорто-подвздошном сегменте, при высоких окклюзиях аорты.
Все пациенты получали предоперационную подготовку, включающую в себя обследование жизненно важных функций (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, ФВД, ЭХО-кардиоскопия, фиброгастродуоденоскопия, клинические анализы крови и мочи), диагноз подтверждался с помощью допплерометрии и ультразвукового исследования. Как правило, анестезиологическое пособие включало в себя длительную перидуральную анестезию или эпидуральную анестезию, при конверсии к открытой операции проводилась интубация трахеи и операция продолжалась под эндотрахеальным наркозом. При высокой окклюзии аорты и высоком расположении проксимальной границы аневризмы аорты проводилась комбинация регионарной анестезии и эндотрахеального наркоза.
Пациент на операционном столе при необходимости наклонялся направо или налево почти на 30 градусов для смещения брюшинного мешка медиально. Во время всей операции хирург располагался слева от пациента, необходим был всего лишь один ассистент. После помещения больного на операционный стол проводилось ультразвуковое сканирование переносным портативным ультразвуковым сканером «SonoSite-180» в В-режиме и в режиме энергетического допплера. При этом оценивалась аорта, проксимальная граница ее окклюзии, диаметр сосуда, состояние его стенок, наличие кальциноза, исключался внутрипросверный тромбоз. На бедрах в проекции бедренных артерий также оценивалось состояние сосудов, точно определялось устье глубокой артерии бедра. Под контролем ультразвука точка отхождения глубокой артерии бедра отмечалась на коже. При отсутствии грубых изменений бедренной, глубокой бедренной артерии, не требовавшей расширенной профундопластики, выполняли миниинвазивный доступ к бедренной артерии. Точная разметка проекций артерий на бедре под контролем ультразвука позволяла выполнять разрез кожи и в целом доступ малых размеров длиной 2-3 см.
При наличии условий для реконструкции выполнялся миниинвазивный забрюшинный доступ (рис. 4). Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки длиной 5 см проводился по направлению от 12 ребра к пупку на 1,5 см ниже него. Затем рассекался апоневроз наружной косой мышцы живота, обнажалась спигелева линия, которая рассекалась вверх и вниз и бралась на держалки, перпендикулярно спигелевой линии надсекались влагалище прямой мышцы живота, прямая мышца живота, косые мышцы, поперечная мышца живота, поперечная фасция, брюшинный мешок отслаивался медиально.
Из операционной раны на левом бедре формировали канал через сосудистую лакуну в забрюшинное пространство. Через канал проводили силиконовую трубку, которую завязывали в узел на передней брюшной стенке. Эта трубка - держалка использовалась нами как дополнительный ретрактор для разведения раны (рис. 5).
В рану устанавливался набор инструментов «Мини-ассистент», рана расширялась. Использование набора инструментов «Мини-ассистент КА 1» имело ряд преимуществ. Кольцо обоймы абсолютно гладкое. Крючки -ретракторы устанавливались на любом расстоянии друг от друга, легко фиксировались к кольцу. Крючки - ретракторы изменяли угол наклона без использования ключа. Края раны разводились от 2 до 16 см. Ретрактор фиксировал рану, а не ткани в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Для установки ретрактора не требовались специальные ключи. В целом отмечалась эргономичность набора инструментов.
Ближайшие результаты реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте из обычных доступов
Вторую группу пациентов составили больные, оперированные на аорто-подвздошно-бедренном сегменте из обычного забрюшинного доступа Роба (66), из срединной лапаротомии (6), параректального доступа (5). Средний возраст этих пациентов составил 58,6 лет, длительность заболевания - 4,2 года. Показанием к операции была хроническая ишемия нижних конечностей 26 стадии - 41 больной (53,2 %), 3-4 стадии — 36 пациентов (46,7 %).
По данным ультразвукового дуплексного сканирования двухсторонний характер поражения был у 46 пациента, у 31 поражение было односторонним.
До операции ЛПИ у пациентов с2б стадией ишемии составил 0,58-0,67, у пациентов с критической ишемией - 0,35-0,51. Большинству больных (67) выполнены шунтирующие операции, 10 пациентам была проведена дезоблитерация подвздошно-бедренного сегмента. 20 пациентам основной этап операции дополняли профундопластикой, 16 - петлевой дезоблитерацией ПБА. В качестве эксплантата в 62 случаях использовали отечественный протез БАСЭКС, в 5 случаях - протез Гортекс. У 27 пациентов ввиду окклюзии ПБА кальцинированными бляшками выполнялось профундальное шунтирование (протезирование). В среднем операции длились 240-270 мин, кровопотеря составила 600-650 мл. Зажим на аорте находился в течение 70 минут, нахождение пациента в отделении реанимации было около двух суток. После удаления перидурального катетера через сутки после операции пациент, как правило, обезболивался наркотическими анальгетиками в течение двух суток. Послеоперационная лихорадка в среднем длилась около 3 суток, послеоперационный койко-день составил 19 суток, при развитии осложнений койко-день удлинялся до 28 дней. Длительную гипертермию, не связанную с послеоперационными осложнениями, связываем с реакцией организма на имплантацию протезов Басекс, Васкутек, подобная реакция отсутствовала у больных, которым имплантировали протезы Гортекс (Гусинский А. В. и соавт., 2002, Макадзе И. Ш., 2004, Лебедев Л. В. и соавт., 1994). Осложнения ближайшего периода после реконструктивных операций из обычных доступов представлены в таблице 22.
Причиной тромбозов явилась длительность операции (у трех пациентов), падение показателей гемодинамики (у одного больного), а также у двух пациентов тромбоз возник из-за многоэтажности поражения сосудистого русла. В последнем случае выполнена петлевая дезоблитерация ПБА с ее аутовенозной пластикой, после чего магистральный кровоток был восстановлен. Трем больным выполнялась тромбэктомия с восстановлением магистрального кровотока, в одном случае выполнена ампутация ноги в связи с развитием ишемической гангрены ноги. У двух пациентов в раннем послеоперационном периоде при нарастании ишемии ноги выполнено аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование. Еще одна ампутация на голени выполнена пациенту с остеомиелитом пяточной кости, хотя ЛПИ у пациента после операции составлял 0,5-0,6. Кровотечение из раны, возникшее у трех больных, остановлено путем ревизии раны, прошивания мышц, забрюшинные гематомы эвакуированы при повторной операции.
У пяти пациентов развилась лимфорея послеоперационных ран, в четырех случаях лимфорея купирована консервативно. Один больной оперирован, ему после прокрашивания индигокармином лимфатических протоков была выполнена их перевязка и иссечение стенок лимфоцеле. У пациентов с развившимся некрозом сигмовидной кишки выполнена ее резекция. Причем пациент, оперированный на третьи сутки после реконструктивной операции по поводу некроза сигмовидной кишки, был выписан из больницы в удовлетворительном состоянии с функционирующей колостомой на 25-е сутки после операции. В первые сутки после операции причиной смерти двух пациентов, оперированных из срединной лапаротомии по поводу аневризмы брюшной аорты, была острая сердечно-сосудистая недостаточность. У одного пациента после линейного подвздошно-бедренного протезирования через 1,5 месяца после операции диагностировано нагноение протеза, по поводу которого больной повторно оперирован, выполнено перекрестное бедрено-бедренное аутовенозное шунтирование со снятием инфицированного протеза, что привело к купированию ишемии, и выздоровлению пациента. Причиной инфицирования в данном случае была длительность операции из-за технических трудностей и травматичность операции из параректального доступа. Первичная проходимость шунтов составила 92%.
В послеоперационном периоде 38 пациентам выполнялась допплерометрия с измерением индексов регионального систолического давления, ЛПИ (таблица 23).
В среднем прирост ЛПИ отмечается на 0,17. Также перед выпиской 32 пациентам выполнялось дуплексное сканирование, при котором отмечена хорошая проходимость оперированных артерий и шунтов в 97 % случаев.
Ниже представлена сравнительная таблица интра- и послеоперационных параметров при операциях на аорто-подвздошно-бедренном сегменте из различных доступов (таблица 24).
Для оценки операционной травмы мы сравнивали у двух групп больных показатели ЧДД, ФВД до и после операции, восстановление перистальтики, динамику болевого синдрома (Козлов С. В., 1998, Коссович М. А. и соавт., 1993, Кузин М. И., 2000, Кузнецов И. А., 1997, Островский В. Ю., 1977). При сравнении болевого синдрома у больных двух групп выявлено, что во второй группе необходимость назначения наркотических анальгетиков до 4 раз в сутки сохранялась в течение первых трех суток после операции.
В первой группе лишь один больной потребовал однократного назначения наркотических анальгетиков сразу после выполнения операции. В последующем для обезболивания было достаточно назначения ненаркотических препаратов в стандартной дозировке или такие препараты не назначались вообще, если пациенту проводилась длительная перидуральная анестезия с введением препарата в перидуральное пространство через катетер.
