Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкое внедрение в клиническую практику современных лучевых методов диагностики, техническое и методологическое их совершенствование послужили причиной появления новой проблемы в эндокринной хирургии – случайно выявленных опухолей надпочечников, так называемых инциденталом. Частота их обнаружения в последние годы настолько возросла, что некоторые исследователи стали говорить о новой «эндокринной эпидемии» (Ветшев П.С. с соавт., 2005; Калинин А.П. и соавт., 2006г; Barzon L. et al., 2003). Несмотря на большой интерес, проявляемый к этой проблеме, единого мнения о принципах диагностики и лечения случайно выявленных опухолей надпочечников в настоящее время нет.
В международной классификации болезней (МКБ 10) инциденталомы надпочечников (ИН) не выделены в отдельную нозологическую группу, так как являются собирательным клиническим термином, включающим в себя случайно обнаруженные новообразования, исходящие не только из всех зон коркового и мозгового слоев надпочечников, но также из элементов мезенхимы и нейроэктодермы, метастатические опухоли, псевдонадпочечниковые поражения (Ветшев П.С, и соавт., 1998г; Gross M.D. et al., 1993; Kloos R.T. et al., 1995; Arnaldi G. et al., 2000). Постоянное увеличение числа инциденталом надпочечников с большим удельным весом среди них злокачественных опухолей (первичных и метастатических) стимулировало клиницистов к более углубленному изучению различных аспектов этой проблемы. Среди них к наиболее важным относят уточнение возможной гормональной активности и поиск критериев, позволяющих предположить морфологический вариант этих опухолей на дооперационном этапе обследования. Если в отношении выявления даже минимальной гормональной активности опухолей надпочечников разработаны достаточно четкие клинико-лабораторные рекомендации, то интерпретация лучевых и цитологических признаков их возможных морфологических вариантов остается крайне противоречивой.
Лечение инциденталомы, как правило, хирургическое, однако показания к операции по-прежнему четко не определены. В этой связи приходится констатировать достаточно высокую частоту необоснованных хирургических вмешательств у больных с этим видом опухолей надпочечников. В последние годы, наряду с традиционными «открытыми» операциями на надпочечниках, во всем мире широко стали внедряться в клиническую практику эндовидеохирургические методы (Майстренко Н.А. и соавт., 1997г; Ипполитов Л.И. и соавт., 1997г; Емельянов С.И. и соавт., 1998г; Пилькевич О.Я., 2000г; Пинский С.Б. и соавт., 2009г). У каждого из этих методов существуют свои преимущества и недостатки. Определение четких показаний и противопоказаний к «открытому» или эндовидеоскопическому методу выполнения операции при инциденталомах надпочечника, как и обоснование выбора хирургического доступа (люмботомия, лапаротомия, торако-люмбо-лапаротомия при «открытых», чрезбрюшинный или внебрюшинный при эндоскопических), а также техника выполнения операции является весьма важной и актуальной задачей, решение которой безусловно повысит качество лечения пациентов.
Большинство научных публикаций и диссертационных исследований на тему случайно выявленных опухолей надпочечников, посвящены, как правило, одному из аспектов проблемы. Рассматриваются либо вопросы их гормональной активности, либо проблемы топической диагностики, либо аспекты хирургического лечения, либо трудности морфологической верификации (Довганюк В.С., 1996г, Мамаева В.Г., 1998г; Шафигуллина З.Р., 2002г; Alves A. et al., 2002; Guerrieri M. et al., 2007; Vilar L. et al., 2008). Научных работ, в которых на достаточном количестве клинического материала комплексно изучаются все аспекты проблемы, включая анализ отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от морфологического варианта инциденталомы, в настоящее время практически нет.
В связи с этим разработка универсального лечебно-диагностического алгоритма позволяющего своевременно определить показания к операции и выбрать оптимальный вариант и объем хирургического вмешательства, является актуальной не только в научном, но и в практическом плане, так как направлена на улучшение результатов хирургического лечения, снижение процента инвалидизации и смертности больных со случайно выявленными опухолями надпочечников. Проблема их реабилитации и улучшения качества жизни приобретает особую медико-социальную значимость в связи с тем, что основной контингент пациентов с этими опухолями составляют лица трудоспособного возраста.
Все выше перечисленное послужило основанием для проведения данной диссертационной работы.
Цель исследования. Разработать комплексную лечебно-диагностическую программу, позволяющую на основании дооперационного уточнения особенностей функциональной активности и морфологической структуры случайно выявленных опухолей надпочечников, оптимизировать хирургическую тактику и определить основные прогностические критерии результатов хирургического или комбинированного лечения.
Задачи исследования
-
Изучить анамнестические и клинические особенности при различных морфологических вариантах инциденталом надпочечников.
-
Разработать лабораторно-инструментальный комплекс исследований, позволяющий объективно оценить функциональную активность случайно выявленных опухолей надпочечников и их возможный морфологический вариант.
-
Оценить чувствительность и специфичность различных методов лучевой диагностики, а также пункционной биопсии в дифференциальной диагностике опухолей надпочечников.
-
Разработать критерии показаний к хирургическому лечению случайно выявленных опухолей надпочечников в зависимости от их размеров, функциональной активности и предполагаемой морфологической структуры.
-
Изучить особенности гистологического строения инциденталом надпочечников и сопоставить их с результатами комплексного обследования.
-
На основании сравнительного анализа «открытых» и эндовидеоскопических операций у больных с различными морфофункциональными вариантами инциденталом надпочечников, обосновать выбор доступа и особенности техники выполнения адреналэктомии.
-
На основании комплексной оценки клинико-функционально-морфологических особенностей инцинденталом надпочечников и отдаленных результатов их хирургического лечения определить основные прогностические факторы, позволяющие предположить до операции ее вероятную эффективность.
-
На основании вышеизложенного разработать универсальный алгоритм диагностики и лечения при случайном выявлении опухолей надпочечников.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале с использованием современных лабораторно-инструментальных методов диагностики впервые комплексно изучены особенности клинических проявлений инциденталом надпочечников, изменения гормонального гомеостаза, значимость различных визуализирующих исследований и пункционной биопсии в дифференциальной диагностике этих опухолей.
Исследована и структурирована современная патоморфологическая семиотика инциденталом надпочечников. Проведено сопоставление клинического и патоморфологического диагнозов, определены основные причины ошибок в случаях их расхождения.
На основании изучения отдаленных результатов проведена сравнительная оценка эффективности хирургического лечения при использовании эндовидеоскопического и "открытого" метода в зависимости от морфологического варианта инциденталомы. Определены наиболее значимые критерии оценки прогноза хирургического лечения.
В ходе диссертационной работы разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения инциденталом надпочечников.
Практическая значимость исследования
Определены лучевые диагностические критерии, позволяющие в сочетании с критической оценкой клинико-лабораторных особенностей в большинстве случаев установить истинный характер опухоли надпочечника на дооперационном этапе обследования.
Определены показания к хирургическому лечению, оптимизированы выбор метода операции («открытый», эндовидеоскопический), доступы и объем оперативного вмешательства у больных с инциденталомой надпочечников.
Разработаны и научно обоснованы клинико-лабораторные и морфологические критерии прогноза эффективности хирургического лечения случайно выявленных опухолей надпочечников.
Дифференцированный подход к тактике ведения больных инциденталомой позволил повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005; Саранск 2007; Пермь 2008; Ижевск 2009; Челябинск, 2010; Казань 2012), научно-практической конференции с международным участием «Фундаметальнi питання експериментальної та клiнiчної ендокринологiї» (Четвертi Данилевськi читання) (Харьков, Украина, 2005), II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007), 11th European Congress of Endocrinology (Стамбул, Турция, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Украiнська школа ендокринологii». (Харькiв 2010), I и II Российско-Украинских симпозиумах по хирургической эндокринологии (Киев, 2006; Харьков, 2011), IV съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Московская область, 2011).
Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников отделений хирургической эндокринологии, абдоминальной хирургии, торакальной хирургии, терапевтической эндокринологии, патоморфологического отделения, отдела лучевой диагностики, биохимической лаборатории, кафедр хирургии, эндокринологии, онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского 10 ноября 2011г.
Публикации. По материалам диссертации опубликована 51 научная работа, из них 2 пособия для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы исследования”, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Общий объем диссертации 292 страниц машинописного текста. Библиографический указатель содержит 227 источников литературы, из них 72 отечественных и 155 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 133 рисунками, 2 схемами.
