Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки [Электронный ресурс] Демидов Виктор Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Лечение травм толстой кишки (Обзор литературы) 10

Глава 2. Материалы и методы исследования 44

2.1. Общая характеристика исследованных больных 44

2.2. Характеристика методов исследования 45

2.3. Объективная оценка тяжести травмы 53

Глава 3. Сравнительная характеристика групп исследования 62

Глава 4 Диагностика, классификации изолированных и сочетанных повреждений толстой кишки 69

4.1. Диагностика 69

4.2.Классификации 83.

4.2.1. Рабочая классификация травм ободочной кишки 83.

4.2.2. Рабочая классификация травм прямой кишки 84

Глава 5. Оперативное лечение пациентов с изолированной и сочетанной травмой толстой кишки по общепринятой методике и предложенной нами технологии 88

Глава 6. Результаты исследования и их обсуждение 113

6.1. Результаты оперативного лечения пострадавших с травмами ободочной кишки

6.2. Результаты оперативного лечения пострадавших с травмами прямой кишки 118

6.3. Осложнения 121

6.4. Летальность 130

Заключение 135

Выводы 139

Практические рекомендации 140

Список литературы 141

• Лечение травм толстой кишки (Обзор литературы)
• Рабочая классификация травм ободочной кишки
• Оперативное лечение пациентов с изолированной и сочетанной травмой толстой кишки по общепринятой методике и предложенной нами технологии
• Результаты оперативного лечения пострадавших с травмами ободочной кишки

Введение к работе

В последние годы идет неуклонный рост числа пострадавших с травмами различной локализации. Этому способствуют техногенные и природные катастрофы, локальные военные конфликты, транспортные и производственные аварии, криминализация общества [Кондурцев В.А. с соавт.; 2006; Котельников Г.П. с соавт., 2006]. Повреждения живота составляют от 1,5 до 18% от числа травм мирного времени, но их частота и тяжесть продолжают прогрессивно возрастать [Черкасов М.Ф. с соавт., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005].

Характерной чертой современных травм живота является превалирование множественных и сочетанных повреждений, что обусловливает высокую, не имеющую тенденцию к снижению, летальность [Соколов В.А., 1995; Агаджанян В.В., 2006[.

Травма толстой кишки до сих пор является актуальной проблемой хирургии повреждений, как в военное, так и в мирное время. Частота этих ранений в боевой обстановке достигает 60% от общего числа огнестрельных повреждений живота, а в группе умерших - 80% [Петров В.П., 2001 ;Ханевич М.Д., 2005].

В мирное время эти повреждения, по данным авторов, составляют 6-25%. от числа пострадавших с травмой органов брюшной полости. [Урман М.Г., 2003; Чугаев А.И., 2005].

Повреждения толстой кишки мирного времени занимают особое место, по причине частых осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальности. В первую очередь такое положение связано с тяжестью травмы самой кишки, оценка которой по современным классификационным шкалам приближается к максимальным значениям, либо близким к ним [Наумов Е.В., 2005;Gonzalez R.P., 2000].

Повреждение толстой кишки справедливо считают одним из самых неблагоприятных прогностических факторов при тяжелой травме. [Саркисян В.А., 2005; Deinetriades D. et all., 2003].

Осложненное течение послеоперационного периода после ранений толстой кишки регистрируется в 40%-65% случаев [Stewart R.M. et all., 1994; Maxwell R.A., 2003], а уровень летальности достигает 8-17% в мирное время (Алиев С.А., 2000; Bulger Е.М. et al.,2003) и 18%—53,3% в условиях боевых действий (Алисов П.Г., 1993; Брюсов П.Г., 2002].

Основной причиной смерти в послеоперационном периоде служат тяжелые внутрибрюшные осложнения, которые возникают в 50% наблюдений [Deinetriades D. et all., 2003].

К сожалению, до сих пор отсутствует четкая определенность в решении вопросов хирургической тактики при ранениях и травмах толстой кишки, о чем свидетельствуют сообщения последних лет. Такое положение, в частности, объясняется отсутствием единой классификации травм толстой кишки, что приводит к некорректному сравнению результатов лечения не сопоставимых по характеру и тяжести повреждений [Шиянов С.Д., 2000 ].

Таким образом, необходима оптимизация хирургической тактики при изолированных и сочетанных повреждениях толстой кишки. Отсутствие единых подходов при лечении травм толстой кишки обусловливает необходимость создания единых алгоритмов, предназначенных для оказания помощи данной категории пострадавших.

Исходя из вышеизложенного, повреждения толстой кишки, а также их хирургическое лечение представляют собой актуальную проблему.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями толстой кишки путем объективной оценки

степени тяжести повреждения и на её основе выбора оптимальной хирургической тактики.

Задачи исследования

Разработать алгоритм объективной диагностики изолированных и сочетанных повреждений толстой кишки.

Предложить рабочую классификацию изолированных и сочетанных повреждений толстой кишки с учетом объективной оценки степени тяжести травмы.

Разработать протокол ведения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой ободочной кишки с учетом объективной диагностики тяжести повреждения.

Оптимизировать хирургическую тактику при изолированных и сочетанных повреждениях прямой кишки.

Разработать систему прогнозирования исходов и развития осложнений изолированной и сочетанной травмы толстой кишки по основным шкалам оценки тяжести повреждения.

Провести сравнительный анализ результатов лечения по методике, принятой в клинике, и традиционным методам у больных с изолированной и сочетанной травмой толстой кишки. Обосновать целесообразность первичного ушивания ран ободочной кишки в различные сроки с момента травмы.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм объективной диагностики изолированных и сочетанных повреждений толстой кишки. Предложена рабочая классификация изолированных и сочетанных повреждений толстой кишки с учетом объективной оценки степени тяжести травмы. Обоснована целесообразность первичного ушивания ран ободочной кишки. Определены показания к формированию первичного анастомоза после резекции ободочной кишки в условиях травмы.

Оптимизирована хирургическая тактика повреждений прямой кишки с учетом локализации повреждения и степени её тяжести, наличия осложнений. Разработана система прогнозирования исходов развития ранних послеоперационных осложнений при изолированных и сочетанных повреждениях толстой кишки, на основании которой сформулированы показания к этапной специализированной хирургической и травматологической помощи при травмах данной локализации. Сопоставлена эффективность активной хирургической тактики и традиционного лечения пациентов с изолированной и сочетанной травмой толстой кишки.

Практическая значимость

Применение разработанного алгоритма объективной диагностики изолированных и сочетанных травм толстой кишки способствует раннему выявлению повреждений и своевременному оперативному вмешательству. Предложенная нами классификация позволяет выбрать оптимальный способ оперативного лечения при разных видах изолированных, множественных и сочетанных повреждениях толстой кишки. Внедрение разработанного алгоритма диагностики и хирургической тактики у пострадавших с травмой толстой кишки позволяет уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений, повторных операций и снизить летальность. Применение индексов тяжести травмы позволяет прогнозировать развитие послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на симпозиуме «Травма толстой кишки мирного и военного времени» (г. Москва, ГНЦ Колопроктологии, 2001); областном научно-практическом обществе хирургов (г. Екатеринбург, октябрь 2005); на конференции «Кишечный шов в хирургии» (Тюмень, апрель, 2005); на юбилейной конференции медслужбы ГУВД Свердловской области (г.

8 Екатеринбург, сентябрь, 2005); на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, октябрь, 2005); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации ортопедотравматологической помощи в крупном административном центре» (г. Екатеринбург, ноябрь, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику в хирургическом отделении ЦГБ № 23 и отделении сочетанной травмы ЦГБ № 24 г. Екатеринбурга.

Используются в курсе лекций и проведении практических занятий на кафедре травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По результатам исследования подготовлены и утверждены Главным управлением здравоохранения г. Екатеринбурга протоколы ведения пострадавших с травмой живота.

Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 16 работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 159страницах, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 62 отечественных и 105 иностранных источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 7 рисунками и 6 клиническими примерами.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование диагностических алгоритмов с учетом общих и местных признаков травматической болезни позволяет сформулировать диагноз и

9 объективно оценить степень тяжести повреждения толстой кишки в каждом конкретном случае.

2. Хирургическая тактика при изолированных и сочетанных повреждениях толстой кишки строится с учетом степени анатомического разрушения самой кишки, степени тяжести травматического шока, стадий перитонита и наличия гнойно-некротических осложнений.

3. Разработка и внедрение лечебно-диагностических алгоритмов с учетом объективной оценки тяжести пострадавшего с изолированной и сочетаннои травмой толстой кишки позволяют снизить количество осложнений, сократить сроки лечения, уменьшить летальность и получить экономический эффект.

Лечение травм толстой кишки (Обзор литературы)

Проблема лечения повреждений толстой кишки привлекает все большее внимание хирургов. Это обусловлено не только ростом травматизма, но и трудностью лечения пострадавших, большим количеством гнойно-септических осложнений, которые нередко заканчиваются неблагоприятным исходом.

Хирургия повреждений живота имеет длительную историю. Доисторический человек умел справляться с такими тяжелыми повреждениями, как ранения брюшной полости. Это было доказано археологическими раскопками [33]. Еще за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине упоминался кишечный и кожный швы с использованием «нитей растительного происхождения». По-видимому, это одно из первых упоминаний об ушивании раны кишки [33].

Caraka Samhita за 1000 лет до нашей эры описал применение для ушивания раны кишки муравьев с широкими челюстями. Размах челюстей этих муравьев достигал 7 мм. Челюстями муравьев захватывали края раны, и муравей, сводя челюсти, соединял края раны. После этого туловище муравья отсоединяли от головы, которая оставалась в самой ране.

За 600 лет до нашей эры индийский хирург Susruta описал уже различные материалы для швов - волос лошади, хлопок, лоскуты кожи, волокна деревьев и животные сухожилия [33].

Гиппократ при эвентерации кишки через рану брюшной стенки омывал выпавшие внутренности вином и вправлял их, но на пострадавших с большими ранами кишки он смотрел безнадежно [33]. Греческий врач Праксагор в IV в. до н.э. производил лапаротомию при ранах живота.

Цельс в I веке впервые произвел парацентез при асците. Данную процедуру он применял при проникающих ранениях живота, считая её спасительной. Он делал надрез ниже пупка и вводил в брюшную полость мочевой катетер. Главная заслуга Цельса - предложение лигатуры для остановки кровотечения [34].

Китайский хирург Хуа То, живший в династию Хан (II век н.э.) при травме живота успешно производил резекции кишечника с последующим наложением анастомоза, применяя для обезболивания препараты индийской конопли и опиум. Он ушивал раны кишки нитями и промывал брюшную полость обезболивающими жидкостями[34].

В 175 году нашей эры Гален впервые описал применение кетгута для ушивания ран кишки.

Лечение ран живота описано в труде Павла Эгинского ( VI век). Он с большим искусством удалял стрелы из ран и использовал лигатуру для остановки кровотечения. Разес (ІХвек) впервые для обеззараживания ран брюшной стенки использовал спирт.

Ибн - Сина в конце X века предложил методику ушивания ран брюшной стенки непрерывными матрацными швами. Выпавшие из раны петли кишок он обмывал теплым солевым раствором и вправлял обратно в брюшную полость [34].

Арабский врач Абульказем в XI веке широко использовал древний индийский способ ушивания ран кишки с помощью муравьев.

Роже и Роланд из Салерно (1050 г.) ушивали раны кишки шелковыми нитями, предварительно вставив в просвет кишки гусиное перо или трубку тростяного растения [33]. Это первое описание применения шелковых нитей в хирургии.

Гильом де Саличето в конце XIII века предложил для ушивания ран кишки скорняжный шов. В это время уже не думали, подобно древним, что всякое ранение кишечника роковым образом смертельно, ввиду невозможности соединения [34].

Ланфранк в своем трактате «Ars completa totius cirurgiae», изданном в 1296 г., подробно описывает лечение проникающих ран живота и наложение кишечного свища при травме.

Пои де Шолиак (ХІУвек) впервые сшивал раны кишки, не вводя в их просвет разных трубок. Раны кишки он ушивал скорняжным швом[34]. В начале XV столетия швейцарский хирург Ёст фон Унтервальден внес важное видоизменение в технику кишечного шва и предложил при переполнении кишки содержимым центральные и периферические подтягивающие лигатуры [34].

В начале XVII века Санкторий изобрел троакар, который использовали для прокалывания брюшной полости.

Научный период в истории хирургии повреждений кишечника начался после того, как М. Бист (1802 г.) экспериментально доказал, что для успешного срастания кишки необходимо соприкосновение серозных оболочек. Основываясь на этой работе, А. Ламбер (1826г.) и Жобер (1828г) создают методики кишечного шва, обеспечивающие соприкосновение серозных покровов (серозно-мышечный шов с узелками наружу) [34].

В доантисептическую эру большинство пострадавших с травмой толстой кишки погибали от перитонита. В тех случаях, когда рана кишки выводилась за пределы брюшной полости или самопроизвольно формировался кишечный свищ, больные выздоравливали.

Новым толчком для развития желудочно-кишечной хирургии послужило открытие и внедрение в практику наркоза, антисептики и асептики во второй половине XIX века.

И.Микулич в 1880г. начал применять лапароцентез для диагностики закрытых травм живота. Guinard в 1895 г. предложил проводить небольшой разрез в 2 сантиметра по средней линии живота ниже пупка. Если в брюшной полости встречается кровь или кишечное содержимое, производили лапаротомию [32]. Данный метод подробно описан в диссертации Malmejac «Пробное вскрытие брюшной полости на небольшом протяжении при ушибах живота» (1897 г.)

Дюпюитрен советовал при всех огнестрельных ранениях прямой кишки рассекать заднюю часть сфинктера до верхушки копчика для того, чтобы открыть свободный выход калу [20].

Краске предложил способ обнажения прямой кишки для ушивания ран. В положении больного на правом боку проводился продольный разрез от средины высоты крестца до заднего прохода, проникающий чрез все мягкие ткани до кости. Затем производилась резекция копчика [20]. Stiassny посвятил обстоятельный труд повреждениям прямой кишки, проведя анализ 127 наблюдений.

В 1882г. опубликована статья Кеню «Самопроизвольные разрывы прямой кишки». В другой работе данного автора, посвященной внутрибрюшинным повреждениям прямой кишки (1899г.), рекомендуется ушивать рану кишки без колостомы.

Рабочая классификация травм ободочной кишки

Учитывая тот факт, что общепринятая классификация травм толстой кишки по AAST отражает лишь анатомический признак повреждения и не может отразить тяжесть состояния пострадавшего при множественной и сочетанной травме, а также не учитывает характер осложнений (перитонит, тазовая флегмона), что является важным для определения оперативной тактики, нами предложена рабочая классификация таких повреждений.

В классификацию AAST мы добавили следующие параметры: стадии шока, фазы перитонита, наличие гнилостных флегмон тазовой клетчатки.

Для учета осложнений травмы, наличия сочетанных и множественных повреждений, сопровождающихся шоком, предлагаем дополнение к вышеуказанной классификации: Р 0 — нет перитонита Р 1 — перитонит с отсутствием абдоминального сепсиса. Р 2 — перитонит с абдоминальным сепсисом Р 3 — перитонит с тяжелым абдоминальным сепсисом Р 4 — перитонит с септическим шоком SO- нет шока S 1 — шок 1 S 2 — шок 2 S3- шок 3 S 4 - шок 4 Мы взяли за основу классификацию травм прямой кишки AAST, дополнив её степенью повреждения анального сфинктера. В данную классификацию мы включили степени шока, стадии перитонита, наличие забрюшинной и тазовой флегмоны. I степень. Ушиб и гематома стенки прямой кишки. Рана серозно-мышечного слоя, не проникающая в просвет кишки. Рана слизистой оболочки. Подслизистые гематомы. Рана анального канала без повреждения сфинктера. II степень. Рана прямой кишки размером менее половины её диаметра. Рана анального канала с частичным повреждением сфинктера. III степень. Рана прямой кишки размером более половины её диаметра. Рана анального канала с полным пересечением сфинктера. IV степень. Полное поперечное пересечение прямой кишки. V степень. Повреждение прямой кишки с деваскуляризациеи и некрозом сегмента кишки. SO- нет шока S 1 - шок 1 S 2 - шок 2 S3- шок 3 S 4 - шок 4 При внутрибрюшинных повреждениях указывали наличие и фазу перитонита (Р 0 - Р 4). При внебрюшинных повреждениях прямой кишки указывали наличие гнойного процесса в тазовой клетчатке: F 0 - нет гнойных осложнений. F 1 - инфицированная рана без гнойных затеков. F 2 — тазовая флегмона (парапроктит). Классификация перитонита В своей работе мы использовали классификацию перитонита, предложенную РАСХИ - Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов, 2006): основное заболевание (нозологическая причина перитонита); этиологическая характеристика: —первичный; —вторичный; —третичный; распространенность: —местный (отграниченный, неотграниченный); —распространенный (разлитой); характер экссудата: —серозно-фибринозный; —фибринозно-гнойный; —гнойный; —каловый; —желчный; —геморрагический; —химический; фаза течения процесса: —отсутствие сепсиса; —сепсис; —тяжелый сепсис; —септический (инфекционно-токсический) шок; осложнения: —внутрибрюшные; —раневая инфекция; —инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония); —ангиогенная инфекция; —уроинфекция. Классификация шока

Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо, пульс 90- 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм рт. ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена.

Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90 - 75 мм рт. ст. Пульс ПО - 120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное.

Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм рт. ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120 - 160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный.

Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое.

Таким образом, в результате исследования предложен диагностический алгоритм изолированных и сочетанных повреждений прямой и ободочной кишок с учетом тяжести травмы и наличия её осложнений. В отличие от известных диагностических алгоритмов нами учитывались стадии шока и перитонита, наличие забрюшинных и тазовых флегмон. Разработаны критерии диагностики, позволяющие при стабильных или нестабильных гемодинамических показателях объективно оценить степень тяжести пострадавшего для выработки наиболее оптимальной хирургической тактики. Нами впервые предложена рабочая классификация травм ободочной и прямой кишок, построенная с учетом тяжести множественных и сочетанных повреждений, степени шокогенности травм, стадий перитонита, наличия тазовых флегмон. На наш взгляд, учет этих показателей позволял рационально выбрать хирургическую тактику в каждом конкретном случае.

Оперативное лечение пациентов с изолированной и сочетанной травмой толстой кишки по общепринятой методике и предложенной нами технологии

Задачей данной главы являлось доказать, что от начала операции и до выбора хирургической тактики группы были сопоставимы, и описать применявшиеся нами методы оперативных пособий при лечении повреждений толстой кишки в зависимости от времени с момента травмы, тяжести состояния пострадавшего, масштаба повреждения стенки кишки, наличия гнойных осложнений.

В течение небольшого промежутка времени (15 минут - 2часа) от момента поступления больного в стационар до операции проводились мероприятия, направленные на определение степени тяжести пострадавшего, состояния и степени нарушения функции основных органов и систем больного, выявление имеющихся сопутствующих заболеваний и осложнений.

При травме толстой кишки специальную предоперационную подготовку не проводили. Считали основными целями операции остановку кровотечения и ликвидацию инфицирования брюшной полости и забрюшинной клетчатки кишечным содержимым. У пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой операция являлась частью реанимационного пособия. Поэтому время с момента поступления пострадавшего до начала операции было сокращено до минимума. Во время диагностических мероприятий выполнялся венозный доступ и начиналась ннфузионная, противошоковая терапия, определялась группа крови и резус - фактор. При наличии массивного кровотечения операция сопровождалась гемотрансфузией и вливанием кровезаменителей.

При перитоните проводилась предоперационная подготовка в течение двух часов. Перед операцией начинали эмпирическую антибактериальную терапию: цефотаксим 2 г + метронидазол 500 мг в/в. Предоперационная терапия была одинакова во всех сравниваемых группах.

Нами наблюдалась тенденция к сокращению времени от момента поступления до начала операции с 1,5 + 0,2 часа во второй и 1,3 + 0,3 часа в первой группе до 0,7+ 0,2 часа в третьей группе.

Больным всех клинических групп с повреждением ободочной кишки, внутрибрюшинного отдела прямой кишки выполнялась лапаротомия срединным доступом по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом, что обеспечивало полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Больные поступали в клинику в разные сроки с момента травмы, что в ряде случаев обусловило наличие осложнений. Перитонит при поступлении диагностирован у 28(8,3%) пострадавших Згруппы, 2(1,4%) -второй и 1(1%) в первой группе. У всех этих больных во время операции был подтвержден фибринозно-гнойный перитонит. В третьей группе, где применялась разработанная нами технология, наблюдалась тенденция к увеличению числа пациентов с перитонитом в сравнении с 1 и 2 группами, где использовался общепринятый метод лечения.

Как следует из таблицы, у пациентов всех клинических групп преобладала травма поперечной ободочной кишки - 50% - 59% больных. Реже всего повреждалась слепая и восходящая ободочная кишка. Сквозные повреждения ободочной кишки встретились у каждого третьего пострадавшего. В сравниваемых группах различные отделы толстой кишки повреждались с одинаковой частотой. Имеется некоторое преобладание частоты травм прямой и восходящей ободочной кишки в первой группе.

Обращает на себя внимание незначительное число пациентов с I степенью тяжести повреждений ободочной кишки. Это тот контингент пострадавших, который определяет, как правило, хорошие и отличные результаты лечения, независимо от применения того или иного варианта хирургической тактики. В связи с чем в исследование включены больные с сочетанной травмой, у которых выявлен значительный разрыв серозно-мышечного слоя с одновременным повреждением брыжейки.

В известных руководствах, посвященных повреждениям толстой кишки, нами не найдено подробное описание особенностей ревизии ободочной кишки при травмах данной локализации. В связи с этим мы подробно остановились на данном разделе, так как, на наш взгляд, несоблюдение ряда технических деталей ревизии влечет за собой развитие грозных осложнений.

Ревизию ободочной кишки начинали с илеоцекалыюго угла.

Осматривали последовательно все отделы ободочной кишки, вплоть до прямой. При наличии забрюшинной гематомы в проекции задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки ставили показания к ревизии данных отделов. Для осмотра забрюшинного отдела толстой кишки рассекали париетальную брюшину бокового канала по наружному краю ободочной кишки на протяжении 15- 20 см. Ободочную кишку тупым путем выделяли из забрюшинной клетчатки. При подозрении на повреждение изгибов ободочной кишки производили мобилизацию этих отделов и тщательный их осмотр. Справа пересекали ободочно-диафрагмальную и ободочно-почечную связки, а слева - ободочно-диафрагмальную, желудочно-ободочную и ободочно-почечную связки. При наличии гематомы стенки кишки ревизовали ее для исключения повреждения. При затруднении в обнаружении отверстия ободочной кишки сдавливали кишку выше и ниже места предполагаемого повреждения и следили за отхождением газов и кишечного содержимого. Все гематомы брыжеечного края кишки подлежали ревизии. При мобилизации брыжеечного края слишком широко не скелетировали стенку толстой кишки. Старались щадить даже самые мелкие сосуды брыжейки, не перевязывали и не отсекали жировые подвески. Ревизия ободочной кишки проводилась одинаково во всех сравниваемых группах.

Выбор оперативной тактики определялся тяжестью состояния пострадавшего, локализацией и масштабом повреждения стенки кишки, временем с момента травмы, наличием гнойных осложнений.

При выборе объема оперативного вмешательства мы придерживались предложенной нами рабочей классификации.

При повреждениях ободочной кишки I степени накладывали серозно-мышечные швы на дефект стенки. Субсерозные гематомы ободочной кишки вскрывались и погружались серо-серозными швами. Перитонит, тяжелый шок не являлись противопоказанием для наложения серозно-мышечных швов. С повреждением ободочной кишки I степени оперировано 3 больных первой группы (среднее ISS - 10,1, РАТІ - 9,7), 7-второй (среднее ISS - 11,3, РАТІ - 19,4) и 5 больных 3 группы (среднее ISS -11,5, РАТІ-10,7).

Результаты оперативного лечения пострадавших с травмами ободочной кишки

Практически во всех наблюдениях установлено среднее значение ISS, что позволило у 95% поэтапно выполнить весь необходимый объем оперативных вмешательств, как по поводу травмы ободочной кишки, так и по поводу повреждений другой локализации.

Средний ISS у пострадавших, которым произведены ушивание раны ободочной кишки и колостомия был равен 17,4 в первой группе , 15,7 — во второй и 22,5 - в третьей группе. РАТІ был равен 21, 5 - в первой группе, 20,5 — во второй и 25 - в третьей группе.

Ушивание дефекта ободочной кишки с выключением её из пассажа путем формирования двуствольной колостомы у пострадавших 3 группы выполняли при тяжелых распространенных перитонитах (перитонит с абдоминальным сепсисом и септическим шоком). Поэтому в данной группе число колостомий было почти в 6 раз меньше чем, в 1 и 2 группах.

В связи с этим в третьей группе, учитывая тяжесть состояния пострадавших, обусловленное наличием перитонита и тяжелых сочетанных повреждений, хирургическая тактика сводилась к ушиванию раны и формированию колостомы с выполнением минимально необходимого объема лечения других сочетанных повреждений (ДРУ, гипсовая повязка, скелетное вытяжение). В тех случаях, когда больные достигали компенсации витальных функций (п= 3), в отсроченном периоде в течение 2-3 недель выполнялся полный объем специализированной травматологической помощи.

У больных 1 и 2 групп тактика определялась не тяжестью состояния пострадавшего, а применением традиционной тактики, принятой в большинстве лечебных учреждениях. По нашим данным, клиника перитонита в этой группе отмечена в 7 раз реже, чем в первой. Учитывая травматичность колостомий, . наличие очага инфекции в послеоперационном периоде, выполнение травматологических операций у больных їй 2 группы в большинстве случаев откладывали до полной стабилизации состояния больного и проводили через 3 -4 недели после её формирования.

Экстерриоризацию поврежденного сегмента ободочной кишки производили при крайне тяжелом состоянии пострадавшего (шок 4). Среднее значение ISS у данной группы пострадавших составляло 43. Это была операция отчаяния.

Лишь у одного больного в отсроченном периоде нам удалось выполнить необходимый объем специализированной травматологической помощи.

Мы провели в своем исследовании подробный сравнительный анализ резекций ободочной кишки во всех группах.

В первой группе выполнено 7 резекций ободочной кишки, что составило 7,6 % всех операций на данном отделе толстой кишки. Во второй группе произведено 11 резекций ободочной кишки (7,9 % всех операций), в третьей группе - 40 резекций (13,2 % операций на ободочной кишке).

Резекция ободочной кишки в третьей группе применялась в 2 раза чаще, чем в остальных. Это связано с тем, что в первой группе было больше пострадавших с травмой ободочной кишки V степени.

Как следует из таблицы, в первой и второй группах резекция производилась почти с одинаковой частотой при всех видах травмы. В третьей группе половина резекций произведена при огнестрельных ранениях кишки. В сравниваемых группах примерно равный процент резекций при закрытой травме.

Как следует из таблицы, в сравниваемых группах наиболее часто выполнялись резекции поперечной ободочной и сигмовидной кишки. Крайне редко производились резекции слепой и восходящей ободочной кишки, что было связано с небольшой частотой повреждений данной локализации.

Как следует из таблицы, в третьей группе резекция ободочной кишки часто выполнялась у пострадавших с тяжелой сочетанной (ISS 25 у 55% больных) и множественной (РАТІ 25 у 70% больных) травмой.

В первой и второй группах резекция ободочной кишки выполнялась в 1,5 раза реже при сочетанной травме и в два раза реже при множественной.

На наш взгляд величина ISS не является противопоказанием к выполнению данного объема оперативного вмешательства. Ликвидация очага деструкции с прекращением дальнейшего инфицирования брюшной полости приводила к значительному улучшению состояния пострадавшего в послеоперационном периоде.

На фоне шока разной степени тяжести резекция ободочной кишки производилась в 2 случаях в первой группе, одном случае - во второй и 9 случаях - в третьей группе.

В третьей группе резекция выполнялась на фоне перитонита у 4 пострадавших. Во второй группе больных с перитонитом не было.

Способы завершения операции после резекции ободочной кишки представлены в таблице 23.

Как следует из таблицы, в третьей группе у большинства больных (82,5%) операция завершалась формированием первичного анастомоза, и только в 17,5 % случаев выполняли колостомию.

Колостома формировалась лишь в случаях крайне тяжелого состояния пострадавшего, обусловленного тяжелым шоком и тяжелыми формами перитонита.

При ISS 25 (п= 11) после восстановления проходимости ободочной кишки бригадой травматологов проводился адекватный остеосинтез. При ISS 25 (п=13) полный объем специализированной травматологической помощи больные получали после выведения их из шока через 3 -5 дней лечения в отделении реанимации. При ISS 30 (п= 3) проводилась ликвидация жизнеугрожающих состояний, в связи с чем специализированная травматологическая помощь была отсрочена до 3-4 недель.

Похожие диссертации на Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки [Электронный ресурс]

Диагностическая и лечебная тактика при травме двенадцатиперстной кишкиМаркаров Арнольд Эдуардович

Хирургическая тактика при шокогенных травмах с повреждением ободочной кишки в мирное время [Электронный ресурс]Дворянкин Дмитрий Владимирович

Обоснование тактики хирургического лечения повреждений прямой кишки при сочетанной травмеСотникова Ирина Сергеевна

Двухэтапная хирургическая реабилитация больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишкиСафронов Дмитрий Викторович

Хирургическое лечение повреждений тонкой кишки при закрытой травме живота на фоне перитонита и кровопотериБайбулатов Равиль Шайхуллович

Диагностика и лечение повреждений толстой кишки при изолированной и сочетанной травме (клинические и экспериментально-анатомические исследования)Саркисян Ваган Арамович

Флюоресцентная диагностика жизнеспособности кишки у больных с закрытой травмой живота.Уртаев, Сослан Алексеевич

Диагностика и хирургическая тактика при повреждении ободочной кишкиМихайлова Валентина Михайловна

Обоснование и выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишкиЖижин Федор Степанович

РОЛЬ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ТОНКОЙ КИШКИ И ТЕРМИНАЛЬНОМ ИЛЕИТЕБронов, Олег Юрьевич