Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки (обзор литературы)
1.1. Хирургическое лечение заболеваний и травм ободочной кишки
1.2. Хирургическая реабилитация колостомированных больных и несостоятельность швов анастомоза
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинического материала 41
2.2. Методы исследования 58
Глава III. Первый этап хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки
3.1. Предоперационный период 62
3.2. Хирургическое лечение 57
3.2.1. Осложненные злокачественные заболевания 59
3.2.2. Осложненные доброкачественные заболевания 71
3.2.3. Травмы ободочной кишки 74
3.3. Критический анализ резекций ободочной кишки с формированием кишечных стом
3.4. Восстановление непрерывности ободочной кишки с сохранением нарушенной ее целостности
Глава IV. Второй этап хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки
4.1.0. Предоперационный период 83
4.2. Хирургическое лечение , 85
4.2.0. Ликвидация одноствольных кишечных стом 86
4.2.2. Ликвидация раздельных двуствольных кишечных стом gg
4.3. Сравнительный анализ операций по поводу
одноствольных и раздельных двуствольных кишечных стом
Глава V. Несостоятельность швов анастомоза 98
5.1. Несостоятельность швов анастомоза после ликвидации одноствольных и двуствольных кишечных стом 105
5.2. Способ оперативного лечения кишечных свищей
5.3. Несостоятельность швов анастомоза после операций по поводу раздельных двуствольных кишечных стом
Глава VI. Анализ летальности и тактических ошибок
6.1. Анализ летальности на первом этапе хирургической реабилитации
6.2. Анализ летальности на втором этапе хирургической реабилитации
6.3. Анализ тактических ошибок двухэтапной хирургической реабилитации
Заключение
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Хирургическое лечение заболеваний и травм ободочной кишки
- Общая характеристика клинического материала
- Предоперационный период
- Предоперационный период
- Способ оперативного лечения кишечных свищей
Введение к работе
Актуальность проблемы-
В настоящее время сохраняется выраженный рост числа заболеваний и травм ободочной кишки. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении данной патологии, значительное число пациентов продолжают поступать в лечебные учреждения с наличием осложнений (Воробьев Г.И., 1997; КнышВ.И, 1997; Гарин А.М., 1998; Аксель Е.М. и соавт, 1999; РивкинВЛ. и соавт., 2001; Ан В.К. и соавт., 2003).
Высокая летальность и значительное число послеоперационных осложнений (Алиев С.А., 1998) не всегда позволяют достичь эталона колопрокто-логии - "хирургия без стом" (Григорьев Е.Г. и соавт., 2001), то есть выполнить первично-восстановительные операции. И двухэтапные операции прочно заняли лидирующие позиции (Куликов Е.П. и соавт., 2001).
Достижения современной хирургии позволяют выполнять у большинства больных первичные резекции ободочной кишки, а многочисленные непрекращающиеся исследования доказхти их эффективность (Султанов ПА. и соавт., 1997; Немытин Ю.В. и соавт., 1998; Алиев СА, 1999; Царюк В.Ф. и соавт., 1999; Шулутко А.М и соавт., 2000). Основным требованиям при этих операциях (отсутствие толстокишечного анастомоза в брюшной полости) отвечают операции с формированием одноствольных кишечных стом (операции Гартмана и типа Гартмапа) и двуствольных стом (операции типа Микулича). В настоящее время многие отечественные школы продолжают использовать операции Гартмана или типа Гартмана, как основные вмешательства при осложненных заболеваниях и травмах ободочной кишки (Султанов ПА. и соавт., 1998), а большинство зарубежных школ считают ее "золотым стандар-. том" при лечении данной патологии (Berretta S. et al., 2000; Goyal A. et al, 2001;PatelV.G. etal., 2002).
Кишечные стомы, как способ снижения летальности и числа послеоперационных осложнений, в дальнейшем значительно снижают уровень жизни больного (нередко на длительный срок) как в медицинском, так и в социальном плане, и являются основной причиной инвалидности (Воробьев ПИ. и соавт., 2002). Неоднократно доказано, что наилучшим способом возвращения к нормальной жизни этой группы больных, является оперативное восстановление непрерывности и целостности ободочной кишки (Нестеров И.В., 1995), то есть выполнение второго этапа хирургической реабилитации больных (Григорьев Е. Г. и соавт., 2001). Однако, даже на втором этапе лечения формирование толстокишечного анастомоза не является безопасным мероприятием. Данные вмешательства не исключают возникновение послеопера-
POCh,. * ..л.іЬІІЛЯІ
БИБЛИОТЕКА } 0> !=>;
ционных осложнений, самым грозным из которых является несостоятельность швов сформированного анастомоза с развитием неотграниченного перитонита (Богомолов Н.И., 2000).
Учитывая вышеизложенное, имеется необходимость оптимизации существующих и создание новых методик на всех этапах хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, позволяющих повысить качество лечения.
Цель исследования Изучить эффективность двухэтапной хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:'
Проанализировать результаты выполнения резекций ободочной кишки у больных с осложненными заболеваниями и травмами Сравнить эффективность операций, заканчивающихся формированием раздельных двуствольных и одноствольных кишечных стом.
Оценить результаты хирургического лечения больных с колостомами. Сравнить эффективность операций по закрытию одноствольных и раздельных двуствольных кишечных стом.
Сопоставить эффективность лечения больных после ликвидации колостом при возникновении несостоятельности швов анастомоза. Выявить преимущества и недостатки отдельных способов закрытия кишечных стом
Разработать способ закрытия кишечных стом, позволяющий повысить эффективность лечения при возникновении послеоперационных осложнений.
Разработать алгоритм двухэтапной хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки с использованием наиболее эффективных хирургических пособий на всех этапах лечения. Определить показания и противопоказания.
Научная новизна работы.
Разработан способ оперативного лечения кишечных свищей, основанный на образовании отграниченного пространства (используя естественный спаечный процесс) и погружением в него, сформированного однорядного межкишечного анастомоза (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 21.11.2003, по заявке № 2002135798, с приоритетом от 30.12.2002).
Выявлена зависимость возникновения несостоятельности швов межкишечного анастомоза и, как следствие, развития перитонита, от способа закрытия кишечного свища.
. :ы ,.-.. ' . „» .у>ч і
' я» t/.' (* ,
Установлено, что выполнение колопластики после, резекции кишки, на первом этапе двухэтапного хирургического лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки не осложняет послеоперационного течения этого этапа, в то же время значительно оптимизирует выполнение второго.
Практическая значимость работы
На основании анализа результатов лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, предложен алгоритм двухэтап-ной хирургической реабилитации, в основе которого лежит необходимость выполнения первичной резекции ободочной кишки с формированием раздельной двуствольной кишечной стомы на первом этане и применение способа оперативного лечения кишечных свищей на втором. Это позволяет снизить длительность и стоимость лечения, а также уменьшить летальность и число послеоперациогаплх осложнений.
Предложен способ оперативного лечения кишечных стом, который уменьшает число случаев несостоятельности анастомоза, а в случае их возникновения отграничивает воспалительный процесс, предотвращая развитие разлитого перитонита. Комплекс консервативных мероприятий, в этом случае, позволяет избежать повторного оперативного вмешательства и добиться полного выздоровления.
Работа включена в отраслевую научно-исследовательскую программу № 23 "Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полости, эндокринных желез и сосудов".
Положения, выносимые на защиту:
Эффективность оперативного лечения больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки на первом этапе реабилитации, при выполнении первичной резекции кишки не зависит от способа формирования кишечной стомы.
Формирование раздельной двуствольной кишечной стомы на первом этапе хирургической реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки значительно улучшает показатели хирургического лечения на втором.
Предложенный способ оперативного лечения кишечных свищей позволяет улучшить результаты хирургической реабилитации колостомированных больных.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации нашли практическое применение в хирургических отделениях Читинской областной клинической больницы. Результаты работы широко используются при подготовке лекционного материала и на практических занятиях с врачами ФПК и ППС, а так же при обучении аспирантов, ординаторов, интернов и студентов Читинской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на юбилейной конференции (Иркутск, 2001), заседании областного общества хирургов (Чита, 2003), научно-практической конференции Забайкальской ассоциации врачей (Чита, 2003), на юбилейной конференции ЧПУШ (Чита, 2003), представлены в трудах I Всероссийского съезда колопрокгологов (Самара, 2003).
По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе заявка на изобретение (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 21.11.2003, по заявке № 2002135798; с приоритетом от 30.12.2002) и 3 информационно - методических письма.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 409 источников, из них 226 отечественных и 183 зарубежных авторов. Работа содержит 26 таблиц и 25 рисунков. Шифр темы 218 (03), номер госрегистрации 01.200.1 16718.
Хирургическое лечение заболеваний и травм ободочной кишки
Статистические и эпидемиологические данные последних лет свидетельствуют о непрерывном росте числа заболеваний и травм ободочной кишки (3,49,162, 178,179). Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении данной патологии большинство пациентов продолжают поступать в лечебные учреждения с наличием осложнений (7, 77, 78). Большинстю осложнений заболеваний и травм ОК остаются опасными для жизни пациента и требуют экстренного оперативного вмешательства (141, 214). Послеоперационная летальность при наличии таких осложнений как ТКН и перфорация остается на цифрах 20 - 40%, а число послеоперационных осложнений - 38 - 68% (105,114, 305). Основные причины неутешительных результатов - это эндотоксикоз, перитонит и гнойно-септические осложнения (14, 26, 27, 73, 99, 210, 237, 405). В связи с этим, предметом пристального внимания клиницистов остается усовершенствование пред- и послеоперационного периода, а так же техники операции (56, 63, 81, 119, 167,195,208,209,215,217, 356,402).
Перфорация является настолько грозным осложнением заболеваний ОК, что только операция в совокупности с интенсивной терапией, могут спасти жизнь больного (10,45, 392). Наиболее частой причиной перфорации является РОК, на втором месте - ДБОК (272, 245). Однако нельзя забывать и о воспалительных заболеваниях ОК: таких как НЯК и БК (291, 4), ишемический колит (на фоне атеросклероза, тромбоза или эмболии, и даже болезни Бюргера с поражением мезентериальных сосудов(11)) и постлучевой колит (376), туберкулезный колит и люпус - колит (321, 343), а также колит на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств (285) и тиф (315); нельзя забывать и о травмах ОК, в том числе ятрогенных (346). Описаны и более редкие причины перфорации: каловый пролежень (350, 388) и инородные тела ОК (348), синдром Ogilvie (369), а также идиопатическая перфорация (315, 335). Многие авторы различают четыре вида перфораций ОК: воспалительной этиологии - происходит в области основного заболевания (4); диастатический разрыв, возникающий при ТКН выше препятствия (42, 180, 222); деструктивная, возникающая вследствие некроза стенки кишки, чаще на фоне нарушения мезентериального кровообращения (220,229,326); травматическая, возникает в неизмененной стенке вследствие травмы (377). Диастатическая перфорация составляет 50 -60% всех перфораций опухолевого генеза (77, 315). В зависимости от этиологического фактора летальность при перфорации ОК составляет 50 -80,8% (10,392).
Травма ОК, таким образом, является одним из вариантов перфорации. Криминализация общества и локальные конфликты привели к увеличению числа больных с травмами (191). До сих пор не выделены основные факторы, от которых зависит хирургическая тактика (215). Однако, описывая повреждение, все авторы выделяют открытые (самые частые - колото-резанные и огнестрельные) и закрытые (7).
Кишечная непроходимость среди заболеваний органов брюшной полости занимает первое место (31,262), и даже без развития перитонита является тяжелым патогенетическим фактором. Вызывая волемические, циркуляторные и деструктивные процессы в кишке, даже без перитонита в первой стадии неизбежно ведет к эндотоксикозу за счет метаболических нарушений и транслокации микроорганизмов (21, 26, 27). Интоксикация становится фактором, ведущим к полиорганной недостаточности - основной причине летальности (более 50% оперированных от числа умерших) (21, 59, 62,63,96,196).
Общая характеристика клинического материала
Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 330 больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки, прошедших двухэтапную хирургическую реабилитацию. На первом этапе всем больным выполнено оперативное лечение с резекцией ОК и формированием КС, на втором - ликвидация КС. Все больные находились на лечении в колопроктологическом отделении Областной клинической больницы г. Чита, гнойном и онкологическом отделениях Дорожной больницы ст. Чита-П за период 1994 - 2002 годы.
Для распределения больных мы использовали классификацию (2001г.) Е.Г. Григорьева, ИВ. Нестерова, В.Е. Пака (54), на основании которой по анатомическому строению выделяют КС с нарушением анатомической целостности и КС с нарушением анатомической непрерывности. А так же классификацию (2002г.) Г.И. Воробьева и П.В. Царькова (47), на основании которой все КС по анатомическому строению разделяют на краевые (пристеночные), двуствольные петлевые, двуствольные раздельные, одноствольные.
Под нарушением анатомической целостности мы, как и Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак (54), понимаем наличие дефекта не только кишки, но и соответствующего участка брыжейки; под нарушением анатомической непрерывности - наличие дефекта кишки при отсутствии дефекта брыжейки и сопоставление (или отсутствие дефекта) брыжеечного края кишки.
Учитывая, что в нашем наблюдении, мы не рассматривали больных с краевыми и двуствольными петлевыми КС, все больные были распределены на две группы.
На первом этапе хирургической реабилитации, первую группу составили больные, которым после резекции ОК сформирована двуствольная раздельная КС, то есть, выполнена операция типа Микулича. Всего 220 больных. Этим больным на первом этапе, после резекции ОК, выполнено восстановление ее непрерывности (восстановлена непрерывность брыжейки и брыжеечного участка кишки), сохранилось только нарушение целостности кишечной стенки, то есть, сформирована КС с нарушением анатомической целостности. На втором этапе, ликвидация колостомы подразумевала только восстановление целостности ОК.
Вторую группу составили больные, которым после резекции ОК сформирована одноствольная КС, то есть, выполнена операция типа Гартмана. Всего 220 больных. У данной группы больных, при формировании КС, сохранялось как нарушение кишечной целостности, так и непрерывности, то есть формировалась колостома с нарушением анатомической непрерывности. На втором этапе, ликвидация колостомы подразумевала восстановление и кишечной целостности, и ее непрерывности.
Предоперационный период
Всем больным с подозрением на осложнение заболевания или травму ОК (более 400человек), назначали обязательный минимум обследования: оценка жалоб и анамнеза, объективный осмотр по органам и системам, пальцевой осмотр per rectum, клинические и биохимические анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование и рентгенографию органов брюшной полости (необязательно при открытой травме живота), электрокардиограмму и осмотр терапевтом.
Данный комплекс обследований, несмотря на свою компактность, позволяет:
1. Предположить наличие осложнений заболеваний или травмы ОК.
2. Определить наличие сопутствующей патологии и ее тяжесть. Перфорация ободочной кишки выявлена у 71 больного (21,5 ± 2,26%).
Наиболее частой причиной перфорации являлся РОК - 35 пациентов (10,6 ± 1,69%), на втором месте - ДБОК (22 человека - 6,6 ± 1,37%). Однако нельзя забывать о воспалительных заболеваниях ОК, особенно НЯК, который являлся причиной перфорации ОК в 14 случаях (4,2 ± 1,1%). Данный вид осложнения является наиболее грозным и, как правило, был заподозрен уже после первичного осмотра больного.
Диагностику перфорации ОК проводили в 2 этапа (Рис. З.1.): I. Этап - предоперационный - обнаружение синдрома «перфорация полого органа» или «перитонит».
После обнаружения этих синдромов необходимость операции становилась безусловной. Проведение специализированных обследований состояния больного.
II. Этап - интраоперационный После предоперационной подготовки - лапаротомия, в сомнительных случаях - лапароскопия (вьшолнена у 2 пациентов). Ревизия у всех больных позволила выявить локализацию перфорации и выставить клинический диагноз.
Предоперационный период
Комплекс диагностических манипуляций (рис. 4.1.) по аналогии с Григорьевым Е.Г. и соавт. (2001) мы выполняли следующим образом.
1. «Базовый».
1.1. Обязательный минимум обследования - сбор жшюб, анамнеза и объективный осмотр по органам и системам, клинические и биохимические анализы крови и мочи, электрокардиография и осмотр терапевтом.
1.2. Локальный осмотр - визуальный и пальцевой осмотр КС, осмотр per rectum, ректороманоскопия.
1.3. Рентгенологическое контрастное исследование пре- и постколостомических отделов ободочной кишки.
Базовый комплекс обследования преследует несколько целей:
Прежде всего - подтвердить проходимость всех отделов ободочной кишки. Делаем акцент на этом пункте, так как положительный результат на этом этапе обследования полностью исключает необходимость интраоперационного висцеролиза с диагностической целью.
Подтвердить готовность кишки для наложения анастомоза.
Подтвердить готовность организма перенести оперативное вмешательство.
2. «Онкологический» - проводился больным, оперированным ранее по поводу РОК, и включал: рентгенографию органов грудной клетки, фиброгастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. По показаниям проводили фиброколоноскопию.
Онкологический комплекс обследований преследует единственную цель - раннее выявление метастазов или прогрессирования опухоли. Следовательно, его проведение полностью исключает необходимость полного висцеролиза и у этой группы больных.
3. "Дополнительный" - определялся наличием сопутствующей патологии и изменениям, найденным при выполнении базового и онкологического комплекса обследований. В частности, при подозрении на патологию тонкой кишки, у 34 больных выполняли энтерографию.
Таким образом, мы перед операцией получали полную картину о состоянии всех отделов желудочно-кишечного тракта и сопутствующей патологии, а также о наличии или отсутствии рецидива заболевания или отдаленных метастазов.
Способ оперативного лечения кишечных свищей
Нами разработан и заявлен изобретением (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 21.11.2003, по заявке № 2002135798, с приоритетом от 30.12.2002) способ оперативного лечения кишечных свищей. Способ применен у 42 (13,6 ± 1,95%) пациентов.
Для уменьшения вероятности развития несостоятельности швов анастомоза, а в случае ее возникновения - предотвращения развития разлитого перитонита, после выделения концов кишки из тканей брюшной стенки, освобождали их от спаек минимально, не проникая в свободную брюшную полость, с формированием отграниченного пространства (благодаря наличию спаек), не сообщающегося со свободной брюшной полостью, накладывали анастомоз с помощью однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва и погружали кишку в сформированное пространство.
Способ осуществляли следующим образом (Рис. 5.1.): после обработки кожи, отводящего и приводящего отделов кишки раствором антисептика, двумя окаймляющими полуовальными разрезами выделяли концы свища до апоневроза. Затем внутренние края кожной раны ушивали над свищем узловыми капроновыми швами и этими же швами подвязывали марлевую полоску с антисептиком. После этого, продолжали выделение свища до брюшины, максимально сохраняя неизмененные ткани передней брюшной стенки.
![Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4263/196804.png "Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки [Электронный ресурс] Демидов Виктор Александрович")
