Введение к работе
Актуальность исследования. По данным ВОЗ, травматизм занимает третье место по смертности и немаловажной составляющей являются травмы живота. В 50-60% это происходит при сочетанных повреждениях: от 1,5% до 18% всех травм мирного времени и не менее 10% в локальных войнах. Причем травма кишечника занимает третье место – 26,45–37,85%. (Богданов П.И., 1997; Байбулатов Р.Ш., 2004). Первоначально оценить объем поражения кишки очень трудно, а порой невозможно (Савельев В.С., 2006; Parriera J.G., 2002; Giannoudis P.V., 2003; Foy N.M. et al., 2003). Если послеоперационная летальность среди больных с проникающими ранениями брюшной полости с повреждением кишечника доходит до 2,8%, то с закрытой травмой живота с повреждением кишечника она достигает 18,4% (Лаптаков Ф.Г., Казанцев Н.И., 1990). Даже при гематомах стенки кишки или брыжейки, разрывах серозной оболочки, то есть травмах, при которых необходимость операции дискутабельна летальность достигает 17%, что, по мнению М.Г. Урмана (2003), связано с недоучетом распространенности зон ушиба.
В подобных ситуациях необходимо решить ряд тактических вопросов и, в первую очередь, что делать с поврежденной кишкой и если удалять поврежденный участок, то в каких пределах (Катэрино Дж.М., Кахан С., 2005). Распознать травму кишки, опираясь на данные визуального осмотра и мануального обследования не всегда удаётся – развёрнутая клиническая картина наблюдается только у 24,6–30,0% больных, тогда как в остальных случаях результаты осмотра неоднозначны или малоинформативны (Урман М.Г., 2003; Варданян А.В., 2008; Williams M., 2003).
По мнению М.И. Алукаева (2007), процент диагностических ошибок у пострадавших с травмой живота остается высоким и достигает 38,9%.
Для того чтобы понять состояние травмированной кишечной стенки и
протяженность травмы, то есть зоны контузии или размозжения тканей с нарушенным кровообращением, необходимы сведения по морфологическому и функциональному состоянию кровеносного и лимфатического микроциркуляторного русла в стенке кишки, которые лежат в основе всех гистологических изменений. Эти изменения прослежены при острой кишечной непроходимости и мезентериальной непроходимости. Подобные и близкие изменения происходят и при нарушении кровотока при травмах, что в клинике ранее описал Н.И.Кулиш (1990).
Очевидные недостатки имеющихся методов оценки жизнеспособности кишки заключаются в субъективности используемых критериев (Высоцкий Ю.А. 1994; Kellow J.E., 2003). Предложено большое число способов оценки жизнеспособности тканей и органов и большинство из них основаны на исследовании регионарного кровотока и микроциркуляции (Hansen M.B., 2003). Многие из существующих способов применяются преимущественно в эксперименте из-за их громоздкости и дороговизны. Другие позволяют весьма детально изучать сосудистое русло полых органов, точно определить вид нарушения кровотока, локализацию окклюзии, протяженность поражения, пути коллатерального кровотока. Однако они достаточно сложны для применения, требуют присутствия специалиста в составе хирургической бригады и не всегда четко определяют степень повреждения так как не дают представления о степени функциональной жизнеспособности кишки. Все недостатки имеющихся методов можно избежать при использовании флюоресцентной сперктрометрической диагностики ишемии тканей и оценки тканевого кровотока. Он безопасен, не травматичен, воспроизводим, имеет количественное выражение и достаточную точность, не оказывает влияния на локальный кровоток (Granger D.N., Kvietys P.R., 1985). В последние годы благодаря применению лазерной спектрометрии он достиг таких возможностей, что стал называться оптической биопсией. В доступной
литературе мы не нашли ни одной работы, посвященной изучению возможности применения флюоресцентной методики в определении степени повреждения кишечника при тупой травме живота.
Нет сведений соответствия флюоресценции зонам и площади ишемии при контузии и как это отражается на изменении флюоресценции при рассматриваемой патологии. Остается нерешенным вопрос о жизнеспособности кишки в условиях пограничной ишемии и определении прогностических критериев этого состояния.
Таким образом, необходимость в улучшении диагностики ишемии кишечника при тупой травме живота, определении прогностических критериев жизнеспособности кишки послужили поводом для проведения исследования.
Цель исследования
Определить возможность применения флюоресцентной диагностики жизнеспособности кишки у больных с закрытой травмой живота.
Задачи исследования
1. Оценить объективность метода флюоресцентной спектроскопии при различных нарушениях кровообращения в кишечной стенке.
2. Определить границы интенсивности вторичной флюоресценции для морфологических изменений стенки кишки с обратимыми изменениями (некроз слизистой оболочки).
3. Определить границы интенсивности вторичной флюоресценции для морфологических изменений стенки кишки с необратимыми изменениями.
4. Исследовать взаимосвязь спектральных характеристик флюоресцентного анализа с гистологическими изменениями кишечной стенки при закрытой травме живота с ушибом тонкой кишки.
5. Изучить взаимосвязь спектральных характеристик флюоресцентного анализа с гистологическими изменениями кишечной стенки при закрытой травме живота с размозжением тонкой кишки.
Научная новизна исследования
1. Найдена прямая зависимость уровня флюоресценции от состояния кишечной стенки при разных механизмах развития ишемии и тупой травме.
2. Получен объективный метод определения границ резекции тонкой кишки при разных механизмах ишемии и тупой травме.
3. Предложен перспективный метод оценки степени жизнеспособность кишки при закрытой травме живота во время операции.
Практическая значимость работы
1.Продемонстрировано, что флюоресцентный анализ является информативным методом диагностики повреждения кишки при тупой травме живота.
2.Выявлено, что максимальной точностью в диагностике истинного объема повреждения кишки при закрытой травме живота обладает спектрометрическое исследование кишечной стенки.
3.Применен для диагностики повреждения кишки доступный и простой в обращении диагностический флуориметр.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Закрытые повреждения кишечника являются частой и сложной для диагностики патологией.
2. Неправильная оценка жизнеспособности кишки при закрытой травме ведет к неоправданной резекции кишки или увеличению частоты гнойных внутрибрюшных осложнений при недооценке степени повреждения.
3.Метод флюоресцентной диагностики является оптическим аналогом биопсии.
4. Флюоресцентная диагностика позволяет достоверно оценить степень повреждения кишечной стенки при тупой травме живота.
5. Использование флюоресцентной спектроскопии во время операции у пострадавших с закрытой травмой живота способствует своевременному выявлению глубины и протяженности повреждений кишечной стенки.
Внедрение результатов исследования в практику
Исследования внедрены в практику травматологического, хирургических отделений ГКБ № 40 г. Москвы и КБСП г. Владикавказа. Основные положения диссертации используются для проведения практических занятий студентов кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедры травматологии и ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены на:
1. Совместной телеконференции МГМСУ и Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ, 2008);
2. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, ГКБ № 40, ГКБ № 33 г. Москвы «Возможности флюоресцентной диагностики при тупой травме живота (Москва, 2009);
3. VIII Научно-практической конференции НИМСИ МГМСУ «От науки к практике» (Москва, 2009);
4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО Минздравсоцразвития России, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКН НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Северо-Осетинской государственной медицинской академии, сотрудников ГКБ № 33 и ГКБ № 40 (Москва, 2011).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано в печати 12 научных работ, в том числе 4 публикации в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа иллюстрирована 12 таблицами, 14 рисунков, 14 фотографий. Список литературы включает 145 отечественных и 91 зарубежных источников.
Работа выполнена в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ (заведующий лабораторией доктор медицинских наук, профессор В.И.Полсачев), на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор И.В. Ярема) на базе городской клинической больницы № 40 Департамента Здравоохранения г. Москвы и на кафедре травматологии и ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии на базе КБСП г. Владикавказа.
![Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4263/196804.png "Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки [Электронный ресурс] Демидов Виктор Александрович")
