Введение к работе
Актуальность исследования
Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМзК) до настоящего времени остается крайне актуальной хирургической проблемой, сопровождающейся высокими цифрами летальности, достигающей 60-90%, и не имеющей тенденции к снижению за последние 15-20 лет [Покровский А.В. и соавт. 2004, Савельев В.С. и соавт. 1979, ., 2011, . 2009].
Важной проблемой в хирургии острого нарушения брыжеечного кровообращения, осложненного некрозом кишечника, является интраоперационное определение границ жизнеспособности пораженной тонкой и/или толстой кишки. В случае неадекватной интраоперационной оценки зон жизнеспособности кишки, в раннем послеоперационном периоде увеличивается количество релапаротомий и расширяется объем вмешательства, что приводит к возрастанию частоты послеоперационных осложнений и снижению выживаемости. С другой стороны завышенный объем резекции кишечника приводит к развитию синдрома короткой кишки и мальабсорбции [Staib L., 2006; Vicente D.C. et al. 1999].
Прогрессирование некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде, а также обширное некротическое поражение кишки до оперативного лечения сопровождается тяжелыми метаболическими и водно-электролитным нарушениям и гибели от 15 до 40% больных от септического шока [ et al. 2011; . et al. 2012].
Таким образом, выбор объема резекции кишечника на основании точной оценки границ жизнеспособности кишечника является одной из актуальных и определяющих задач в хирургии ОНМзК. Субъективный метод оценки жизнеспособности в более чем 50% случаев дает ложноположительный результат из-за несоответствия макроскопической картины с некробиотическими изменениями в кишечной стенке, что создает необходимость в применении инструментальных методик определения жизнеспособности пораженного кишечника [Давыдов Ю.С., 1997; Bulkley G.B. et al., 1981; Horgan P.G. et al., 1992]. Среди множества методов объективной оценки, в настоящее время ни один из них не завоевал прочного места в интраоперационном определении границ резекции пораженной тонкой и/или толстой кишки [. et al. 1993; . et al. 1993; . et al. 1987].
Однако метод лазерной допплеровской флоуметрии в последнее время завоевывает все большую популярность в диагностике нарушения микроциркуляции при различных заболеваниях, в том числе и в ургентной хирургии. Если по данным иностранной литературы методика применяется в диагностике границ поражения кишечника при ОНМзК как в клинических условиях, так и в эксперименте [. et al. 1998; . et al. 2000], то в отечественной литературе описанных случаев применения данной методики у пациентов с тромбозами и эмболиями брыжеечных артерий мы не встретили.
Все вышеперечисленное, позволило нам среди множества до конца не решенных задач в диагностике и лечении ОНМзК, выделить проблему объективной инструментальной интраоперационной оценки жизнеспособности пораженного кишечника. Решение этого вопроса, на наш взгляд, позволит повысить эффективность лечения пациентов с инфарктом кишечника.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения путем определения и применения инструментальных критериев жизнеспособности кишечника, методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Задачи исследования
-
С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии определить параметры микроциркуляции, определяющие жизнеспособность тонкой и толстой кишки.
-
Оценить диагностическую эффективность лазерной допплеровской флоуметрии в выявлении нарушения кровоснабжения кишечника во время видеолапароскопического исследования.
-
Применить разработанные инструментальные критерии жизнеспособности кишечника в выборе оптимального объема его резекции у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.
-
Сравнить частоту прогрессирования некроза кишечника в послеоперационном периоде в группах с субъективной и инструментальной оценкой его жизнеспособности.
-
Оценить результаты хирургического лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения в случае применения инструментальной оценки жизнеспособности кишечника.
Научная новизна
-
Изучены параметры микроциркуляции тонкой и толстой кишки в условиях нормального кровоснабжения и при остром артериальном нарушении мезентериального кровообращения.
-
С помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявлены инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой и толстой кишки.
-
Оптимизирована тактика выбора объема резекции пораженного кишечника у пациентов с тромбозом или тромбоэмболией брыжеечных артерий с помощью разработанных инструментальных критериев жизнеспособности тонкой и толстой кишки.
-
Разработан алгоритм лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, основанный на объективной инструментальной оценке жизнеспособности кишечника.
Практическая значимость
Разработаны инструментальные показатели оценки жизнеспособности и нежизнеспособности кишечника, позволившие улучшить результаты лечения у пациентов с острым нарушением кровообращения в бассейне брыжеечных артерий.
Положения, выносимые на защиту
-
Субъективный метод диагностики жизнеспособности кишечника при остром нарушении брыжеечного кровообращения не позволяет прогнозировать прогрессирование некроза тонкой и толстой кишки в раннем послеоперационном периоде у каждого второго пациента.
-
Лазерная доплеровская флоумерия как метод инструментальной и объективной методики оценки жизнеспособности является легковоспроизводимой и высокочувствительной методикой в интраоперационной оценке границ поражения кишечника при тромбозах и эмболиях брыжеечных артерий.
-
Инструментальная интраоперационная оценка границ некротического и ишемического повреждения тонкой и/или толстой кишки приводит к снижению частоты прогрессирования некроза кишечника в послеоперационном периоде, тем самым улучшая результаты хирургического лечения.
Внедрение результатов исследования
Метод лазерной допплеровской флоуметрии, направленный на оптимизацию выбора объема резекции кишечника при остром нарушении мезентериального кровообращении, внедрен в практику хирургических отделений №1 и №2 Городской клинической больницы №12 г. Москвы.
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Конгрессе московских хирургов “Современная и специализированная хирургическая помощь” (Москва, 14 – 15 мая 2009 года); на 22 (XXVI) международной конференции “Нерешенные вопросы сосудистой хирургии” (Москва, 22 – 24 ноября 2010 года) и на IV Конгрессе московских хирургов “Современная и специализированная хирургическая помощь” (Москва, 19 – 20 мая 2011 года); на VII международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 15 марта 2012 года); на IV научно-практической конференции “Микроциркуляция в клинической практике” (Москва, 19 – 20 апреля 2012 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в медицинских журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы (36 отечественных и 125 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 67 рисунками.
