Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о возможностях хирургической помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения в условиях крупного города (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология инсульта в России и других странах 11
1.2. Субарахноидальные кровоизлияния, этиология, заболеваемость, летальность, возможности лечения 16
1.3. Паренхиматозные кровоизлияния, различные взгляды на лечебную тактику и результаты лечения 19
1.4. Ишемические инсульты, гетерогенная природа, возможность хирургического лечения 25
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика обследованных больных 35
2.2. Методы диагностики и лечения 57
2.3 Методики сбора и обработки статистической информации 64
Глава III. Результаты исследований 68
3.1. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в городе Пензе и области в целом 68
3.2. Организация оказания экстренной помощи больным ОНМК и результаты работы специализированной неврологической бригады скорой помощи 72
3.2.1 Положение о Городском противоинсультном центре 75
3.3. Алгоритм ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения или подозрениями на него 82
Глава IV. Результаты лечения различных форм нарушений мозгового кровообращения 85
4.1 .Хирургическое лечение аневризм головного мозга 85
4.1.1. Результаты лечения аневризм головного мозга 86
4.1.2 Осложнения и причины смерти больных с аневризмами мозга в постгеморрагическом периоде 90
4.1.3 Статистический анализ эффективности хирургического метода лечения больных аневризмами головного мозга 93
4.2. Хирургическое лечение кровоизлияний в головной мозг 97
4.2.1 Хирургические операции при удалении внутримозговых гематом и некоторые особенности при их выполнении 99
4.2.2. Статистический сравнительный анализ хирургического и консервативного методов лечения геморрагических инсультов 110
4.3. Лечение ишемических инсультов 116
4.3.1.Декомпрессивная краниоэктомия как метод лечения осложнённого течения инфаркта мозга 116
4.3.2. Хирургическая профилактика повторных ишемических инсультов 120
Заключение 130
Выводы 136
Список литературы 139
- Эпидемиология инсульта в России и других странах
- Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в городе Пензе и области в целом
- Хирургические операции при удалении внутримозговых гематом и некоторые особенности при их выполнении
- Хирургическая профилактика повторных ишемических инсультов
Эпидемиология инсульта в России и других странах
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), распространённые и тяжёлые состояния, относятся к числу важнейших медицинских и социальных проблем, требующих повседневного решения. В классификации сосудистых заболеваний нервной системы в понятие "инсульт" включают:
геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние в мозг);
субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние;
ишемический инсульт (инфаркт мозга) [118].
Доля инсульта в общей структуре смертности населения за год в России в 1994 г. составила 19%, в то время как в развитых европейских странах и США - 10-12%. С 1980 по 1999 г. стандантизированный показатель смертности от ЦВЗ в России возрос с 243,6 до 289,8 [99]. В структуре смертности населения России в 2001г. инсульт составлял 21,4%, а острый инфаркт сердца -25,7% [37].
В России в 2001 г. проведён крупномасштабный регистр инсульта, результаты, которого свидетельствуют, что смертность от инсульта в регионах страны колебалась от 0,70 до 3,31 на 1000 населения [40]. Авторы считают, что в структуре общей смертности в России инсульт занимает второе место после кардиоваскулярных заболеваний и первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. Минимальная летальность составила 21,20%, максимальная - 62,25%. Летальность при кровоизлияниях значительно преобладала и составила от 31,30% до 80,00%. Основной вклад в заболеваемость инсультом в России вносит инфаркт мозга (общая заболеваемость 1,98 на 1000 жителей), частота которого в 4 раза выше частоты геморрагического инсульта (0,50 на 1000 жителей) [40]. Авторы отмечают изменение соотношения частоты ишемических и геморрагических инсультов в сторону увеличения кровоизлияний в мозг и предполагают, что наблюдаемый в настоящее время рост процента геморрагических инсультов связан с увеличением числа больных артериальной гипертонией. Очень показательна сравнительная статистика, свидетельствующая, что за последнее десятилетие XX века в Москве количество инсультов ежегодно увеличивалось на 5 - 6 %, в то время как количество больных с инфарктом сердца оставалось относительно стабильным. К концу 1999 года «на каждый случай инфаркта миокарда приходилось два инсульта» [107]. По данным Н.В. Верещагина и З.А. Суслиной в Москве в 2000 году с инсультом госпитализировано больных больше чем с инфарктом миокарда. Госпитализация пациентов с инсультом составила 26 на 10 тыс. населения, а с инфарктом миокарда - 22 на 10 тыс. населения [24]. В г.Рязани в 2002 году первое место среди причин смерти заняли цереброваскулярные болезни (30,5%), второе - ишемическая болезнь сердца (27,6%), третье - злокачественные образования (16,7%) [42].
В.П. Берснев с соавт. сообщили, что в С-Петербурге ежегодно переносят инсульт около 20 000 человек [15].
Обращает на себя внимание тот факт, что в городах с максимальной летальностью был меньший процент госпитализации больных [40].
Распространённость мозгового инсульта и его последствий колебалась от 0,3% в Москве и Новосибирске до 0,8% в Ленинграде и Тбилиси [19]. Не одинаковой оказалась распространённость ЦВЗ: наибольшей в Сибири, наименьшей в европейской зоне и промежуточное положение занимали республики Закавказья. Изучение эпидемиологии мозгового инсульта в Сибири [19,108] позволило установить тенденцию роста заболеваемости инсультом и увеличение доли кровоизлияний в мозг по направлению с запада на восток и с юга на север. Стандартизированная по возрасту заболеваемость инсультом в Новосибирске составила 212 случаев на 100 000 жителей в год, в Красноярске - 325, в Тынде 329, в Анадыре - 348. Летальность в остром периоде инсульта в Сибире колебалась от 28% (Тында) до 41% (Анадырь).
Сопоставление заболеваемости первым инсультом в этом регионе в 1987 -88 и 1996-97 гг. обнаружило её рост с 2,0 до 2,5 на 1000 жителей в год, т.е. в 1,3 раза. [21]. Экстраполируя полученные данные в Сибири на всю Россию, авторы приходят к выводу, что ежеминутно кто-то из россиян поражается инсультом, а каждые полторы минуты один россиянин умирает от него. По данным Б.С. Виленского, летальность в острой фазе мозговых инсультов 35%, а в течение первого года после инсульта умирает 50 -55%. Глубокими инвалидами становятся 10% перенёсших инсульт [27]. Эпидемиологическими методами установлено, что общая летальность при инсульте в 2001 г. в России составила 40,37% и была значительно выше при кровоизлияниях - 61,40%, по сравнению с его инфарктами - 21,80%. Удельный вес ишемических инсультов составил 79,8%, внутримозговых кровоизлияний - 16,8%, субарахноидальных кровоизлияний - 3,4% [40].
В странах западной Европы инсульт является третьим по частоте смертей заболеванием после сердечно-сосудистой патологии и рака. На него падает 12% всех смертей в Англии и Уэлсе. На инсульт приходится 6% общебольничных затрат и 4,6% от всех затрат национальной системы Здравоохранения Шотландии [29]. В 1988 г. в Англии были выявлены многие проблемы в организации инсультных служб и ухода за больными. Инсульт стал социальной проблемой и был объявлен одной из пяти ключевых областей улучшения здоровья нации.
В вопросах организации лечения больных инсультом нет единого мнения, ни в нашей стране, ни в развитых странах Европы и Америки. В Великобритании до 45% больных с острым инсультом не направляют в больницу, а в Швеции практически всех больных инсультом и большинство с транзиторными ишемическими атаками немедленно госпитализируют для диагностики, оценки состояния и лечения [29]. В Новосибирске в остром периоде инсульта госпитализировалось 55% больных, в Красноярске 36% [108]. В России в 2001 году только 59,9% больных с инсультом получали медицинскую помощь в условиях стационара (по разным городам - от 38,4 до 81,1%), 34% лечились на дому, 04% - в домах престарелых. Летальность у пациентов, которых лечили в стационарах была, наименьшая - 19,9% и в три раза выше оказалась летальность у больных, которых лечили на дому - 66,8% [40].
По мнению Ч.П. Ворлоу с соавт. [29] всеобъемлющая инсультная служба должна создавать благоприятные условия и обладать специальными знаниями для выполнения всех этих функций. Любая инсультная служба, чтобы быть эффективной, должна быть приспособлена к местным условиям. При организации инсультных служб эти авторы считают необходимым определить круг вопросов и на них ответить:
1. выявить нужды населения;
2. принять во внимание ограниченные ресурсы и с этих позиций рассматривать потребности населения;
3. определить ресурсы и возможности для ведения больных с транзиторными ишемическими атаками и инсультом;
4. установить доказательства экономической эффективности различных звеньев инсультных служб;
5. очертить основные проблемы, имеющиеся на данный момент в системе;
6. определить источники и возможности, необходимые для удовлетворения нужд населения;
7. установить, как должны быть распределены имеющиеся ресурсы, как руководить работой этих служб.
Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в городе Пензе и области в целом
Пензенский регион расположен в среднем Поволжье. Заболеваемость инсультом в регионе согласно Регистру мозгового инсульта составила 2,64: 1000 взрослого населения [40].
Медико-социальную значимость сосудисто-мозговых заболеваний, летальности, целесообразно рассматривать через призму общей медико-социальной обстановки в регионе и эпидобстановки неинфекционных болезней.
С начала 90-х годов XX века в Пензенском регионе создалась депопуляционная демографическая ситуация, при которой смертность населения в 2-2,3 раза превышала рождаемость [82]. В общей структуре смертности населения области в 2000 г. болезни системы кровообращения составили 63,4% [82]. Смертность трудоспособного населения от болезней системы кровообращения за период 1996-2000 г.г. возросла на 10% и составила в структуре трудоспособного населения 28,4% - на втором скорбном месте после несчастных случаев, травм и отравлений (40,6%).
Среди больных, умерших от заболеваний системы кровообращения, доля сосудисто-мозговой патологии в 1998 году составила 22,5%, в 2000 году возросла до 26,2%.
Таким образом, краткий анализ смертности населения пензенского региона свидетельствует:
В общей структуре причин смерти населения преобладают болезни системы кровообращения - 63,4%;
Смертность трудоспособного населения от болезней системы кровообращения за 1996 -2000 г.г. возросла на 10% и составила 28,4%;
В группе умерших людей от болезней системы кровообращения 1/3 составляют лица, причиной смерти которых явились сосудистые заболевания мозга.
Анализ заболеваемости населения сосудисто-мозговыми болезнями в Пензенской области по поликлинической обращаемости (Рис.10) демонстрирует общую тенденцию роста, как абсолютного числа обратившихся пациентов, так и увеличение заболеваемости на 100 000 взрослого населения области.
Диаграмма свидетельствует, что отмечался значительный рост обращаемости в поликлиники больных с ЦВЗ, по области в целом с 49 тыс. человек в 1992 году, до 67,8 тыс. в 1997г (23%). В г. Пензе увеличение составило с 15010 обратившихся в 1992 г. до 29482 - в 2000 г.(49%). Интенсивные показатели заболеваемости цереброваскулярными болезнями по поликлинической обращаемости (на 100 000 населения) за 1996-2000 гг. отражают некоторый спад, а затем резкий подъем количества обратившихся пациентов. Нам представляется, что это следствие неблагополучной социально-экономической ситуации в стране. Флюктуации в финансово-экономической сфере («дефолт» в августе 1998 года) резко повлияли на нервно-психический статус людей и в первую очередь отразились на работе сердечно-сосудистой системы.
Показатели демонстрируемой диаграммы свидетельствуют о росте количества пациентов, страдающих более тяжелыми формами ЦВЗ, вынужденных лечиться в больницах, (рис. 11).
Так, в г. Пензе в 1992 г. зарегистрировано 1672 больных с ЦВЗ, а в 2000 г их стало 3775 человек (рост на 55%). В целом по области число лечившихся в стационарах с сосудисто-мозговыми заболеваниями увеличилось с 6656 человек в 1992 г. до 9539 в 2000 году (рост на 30%). Количество взрослого населения за описываемый период существенно не изменилось: колебания составили от 1 млн. 190 тыс. до 1 млн. 200 тыс. человек. На основании вышесказанного можно было бы предположить увеличение больничной летальности от сосудисто-мозговых заболеваний.
Проведён анализ больничной летальности за период 1992-2000 гг. в областном центре г. Пензе и в целом по области (Рис. 12).
В этот же период в стационарах г. Пензы больничная летальность снизилась на 3% (с 7,98% в 1992 г до 4,98% в 1998 г) с последующим медленным ростом на 0,8% в 1999 -2000 годах. Известно, что общее количество пациентов, ежегодно лечившихся в стационарах г. Пензы с сосудисто-мозговыми заболеваниями, составляет в среднем 3000 человек. Легко представить, что уменьшение летальности на 3% в абсолютном числе составляет примерно 90 сохранённых жизней.
Из приведённого очевидно, что в Пензенском регионе на протяжении 90-х годов XX века отмечен значительный рост ЦВЗ по поликлинической обращаемости на 23% по области в целом и на 49% по городу Пензе. В стационары области госпитализировано больных с ЦВЗ больше на 30% и на 55%, соответственно, в г. Пензе. Прослеживается закономерность, из которой следует, что чем больше заболевших госпитализируется, тем меньше процент летальности среди них.
Хирургические операции при удалении внутримозговых гематом и некоторые особенности при их выполнении
В хирургии геморрагических инсультов мы применяли операции, цель которых состояла в декомпрессии мозга, удалении, как жидкой части гематомы, так и кровяного сгустка, восстановлении ликворопроводимости, осуществлении полноценного гемостаза.
При осуществлении нейрохирургического доступа к патологическому образованию в черепе нами разработан способ краниометрических измерений для выбора места краниотомии.
Способ расчёта основывали на измерениях по аксиальным компьютерным томограммам черепа и топограмме в боковой проекции. Измерения на аксиальных сканах производили с помощью чертёжного циркуля и масштабной линейки, имеющейся на каждом скане или масштабной координаты (рисунок 18). Опорными пунктами (точками) измерения являлись Nasion, Inion, Vertex и наружный слуховой проход, которые хорошо видны на топограмме в боковой проекции. Патологическое образование - гематома, расположенная интрацеребрально, на каждом уровне сканирования контрастировалась в виде площади в 2-х измерениях. Третьим измерением являлось количество сканов, на которых гематома была видна (с учётом величины шага сканов 3-5-10 мм). На топограмме находили линию, соответствующую первому аксиальному скану, где проявились признаки гематомы. От наружного слухового прохода по бинауральной линии измеряли расстояние в миллиметрах до этой линии, затем измеряли расстояние до линии, соответствующей последнему скану, где ещё прослеживаются признаки гематомы. Такие же измерения целесообразно провести от точки Vertex в обратном порядке. Полученные данные сопоставляют, чтобы не было значительных расхождений. Таким образом, определяли размер гематомы по вертикальной оси. Размеры гематомы по сагиттальной и горизонтальной осям определяли по аксиальному скану, имеющему наибольшую величину площади гематомы. По этому выбранному скану измеряли расстояние от переднего и заднего полюсов гематомы до наружных пластинок черепа в области лба и затылка. Хирург переносил все полученные измерения на заранее изготовленные шаблоны контуров черепа в прямой, боковой и аксиальной проекциях, применяя планиметрические правила построений фигур в 3-х плоскостях. Голову больного на операционном столе закрепляли в жёстком голово держателе. Все размеры с рисунков переносили на кожу головы больного с помощью линейки и фломастера (тупфера с "зелёнкой"). Таким образом, в предоперационном периоде планировали оптимальный операционный доступ к патологическому образованию.
Такой способ примитивной «нейронавигации», тем не менее, позволяет нам точнее определять проекцию патологического образования на черепе и выбрать оптимальный нейрохирургический доступ. Схема планиметрического изображения проекции внутричерепного патологичес латеральной локализации с _ а с- v. кого образования на череп больного и нанесенной масштабной координатой к пример хирургического доступа через теменную долю представлен на рис. 19 и 20.
Диагностические возможности точного определения локализации, размера и отношения к структурам мозга патологического образования всегда были ограничены. Нейровизуализирующие методы - рентгеновская компьютерная томография и магниторезонансная томография позволяют точно локализовать патологическое образование (гематома, опухоль и пр.), определить его плотность, рассчитать объём, соотношение с рядом расположенными структурами мозга. По примеру Э.И. Злотника [46] мы при операциях по поводу супратенториальных патологических образований применяем не лоскутные, а линейные разрезы кожи. При вертикальных разрезах кожи и апоневроза длиной от 15 до 20 см в открывающуюся поверхность вмещается прямоугольник со сторонами от 6 х 7 до 9 х 10 см (рис. 20) Разрез должен быть примерно вдвое длиннее предполагаемой ширины трепанационного отверстия [46]. После разреза кожи и апоневроза осуществляли краниотомию костнопластическим способом по ранее описанной методике и дуротомию.
Затем выполняли энцефалотомию на протяжении 20 мм и, используя 102 автоматические ретракторы мозга, операционный микроскоп (бинокулярную лупу 3,3 крат с коаксиальным освещением) с помощью аспиратора удаляли гематому. Следует отметить, что при ранних операциях (в течение первых трёх суток от момента кровоизлияния) удаления внутримозговых гематом, как правило, наблюдались упорные паренхиматозные кровотечения с медиальных поверхностей полости удалённой гематомы. Гемостаз в таких случаях осуществляли аппликацией на кровоточащую поверхность гемостатической марли «Серджисель» (фирма Jonson & Jonson). Кровоточивость мозговой раны была заметно меньше при операциях производимых в конце первой - начале второй недели.
Наружный закрытый вентрикулярный дренаж мы использовали у пациентов с медиальной или смешанной локализацией очага кровоизлияния, массивным кровоизлиянием в желудочковую систему и развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома. По мнению ряда авторов, такая операция патогенетически оправдана [2, 117]. Целью этого оперативного пособия, во-первых, являлась ликвидация внутричерепной гипертензии и гидроцефалии вследствие нарушения ликвородинамики (блокады). Во-вторых, гидродинамическое отмывание крови из желудочков и коммуникантных путей вело к уменьшению раздражения паравентрикулярных образований мозга и нормализации нейровегетативной деятельности.
Операции наружного вентрикулярного дренирования произведены 29 больным: 9-е медиальной локализацией гематом и массивным внутри желудочковым кровоизлиянием и 20 больным смешанной локализацией гематом и также с массивным прорывом крови в желудочки мозга.
Операция у больных с медиальным расположением кровоизлияния и массивным кровоизлиянием в желудочки заключалась в наложении трефинационных отверстий в проекции передних рогов боковых желудочков, вентрикулопункции боковых желудочков и их дренировании приточно-отточным дренажем. Отверстие в твёрдой мозговой оболочке делали меньше наружного диаметра дренажной трубки на 1 мм. Вокруг дренажа над твёрдой мозговой оболочкой укладывали гемостатическую губку с гентамицином.
Промывание желудочков мозга производили физиологическим раствором со скоростью 20 мл в 1 минуту температурой 34-36 градусов. Во флаконы добавляли антибиотик (40 мг гентамицина) с целью профилактики инфекции. Раствор обычно вводили в боковой желудочек, менее заполненный кровью, а эвакуация промывной жидкости осуществлялась в таком же объёме через другой желудочек в стерильный флакон. Каждый флакон с промывной жидкостью исследовали на содержимое визуально и лабораторно (подсчитывали количество эритроцитов в 1 микролитре). Фибринолитические растворы для растворения сгустков крови мы не применяли. По мере санации скорость введения промывной жидкости снижали до 5 - 10 мл в минуту. Дренаж обычно осуществлялся на протяжении от 2-х до 3 суток.
Пациентам с геморрагическими инсультами смешанной локализации и формированием гематом как снаружи от внутренней капсулы, так и во внутренней капсуле и массивным порывом в желудочки мозга операция выполнялась по-иному.
Хирургическая профилактика повторных ишемических инсультов
Целью хирургической профилактики инсультов являлось повышение цереброваскулярного резерва. С этой целью нами выполнялись реконструктивные операции на МАГ и/или реваскуляризирующие мозг операции типа ЭИКМА.
Стандартную эндартерэктомию выполняли у больных с обратимым неврологическим дефицитом в подостром или холодном периоде инсультов1. Операции проводили под общим обезболиванием.
После индукции в наркоз операцию начинали с местной анестезии растворами 0,5% новокаина или 0,25% раствором лидокаина по линии предполагаемого разреза кожи. Линейный разрез кожи производили по краю кивательной мышцы. Раствор анестетика вводили также в ложе кивательной мышцы и в висцеральный листок IV фасции шеи, орошая, таким образом, сосудисто-нервный пучок. Верхний край разреза и его длину определяли по данным ангиографии и высоте расположения атеростенотического поражения. Чаще всего разрез кожи начинали от вершины сосцевидного отростка. Манипуляции при выделении сосудов каротидного бассейна проводили с применением бинокулярной лупы ЛБВО 3,3 крат увеличения. Перед временной окклюзией артерии применялась защита мозга от гипоксии тиопенталом натрия в стандартных дозах и использованием «синдайского коктейля» (J.Suzuki 1987) [Цит. по 92]. Названную смесь использовали в составе 400мл 15% раствора маннита, 300 мг эмоксипина и 20 мг дексаметазона. Для улучшения коллатерального кровообращения применяли управляемую артериальную гипертензию. После проведения артериотомии вылущивали атеросклеротическую бляшку, а дистальный участок интимы, если было необходимо, подшивали монофиламентной нитью 7/0 - 8/0. Для закрытия артериотомного разреза с целью предотвращения сужения сосуда мы применяли трансплантат из аутовены. С целью профилактики эмболических осложнений строго придерживались правила последовательности пуска кровотока: наружная сонная артерия, общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия.
У двух больных мы использовали методику эверсионной эндартерэктомии. Эту методику применяли у больных с избыточностью длины ВСА на шее и размерах бляшек 14-17 мм. ВСА отсекали скальпелем от ОСА в косом направлении от её устья, выворачивали артерию держа двумя пинцетами за наружный и средний слои и одновременно подтягивали атеросклеротическую бляшку другим пинцетом из сосуда. Затем артерию выворачивали вновь и после тщательного промывания физиологическим раствором (с добавлением гепарина 5000 ед. на 50 мл раствора) вшивали монофиламентной нитью 6/0 на своё место. Общий вид операции ЭАЭ представлен на рисунке 28, а удалённая атероматозная бляшка - на рисунке 29.
У 17 больных с петлеобразованием и/или ангуляцией ВСА произведены операции расправления петель, выпрямление ангуляций с рассечением соединительно-тканных тяжей, рубцов, способствующих удержанию сосуда в патологической позиции. Затем, ввиду избыточной длины артерии 8 пациентам произвели резекцию избыточной части артерии и реимплантацию в устье. Планируя такую операцию, мы в обязательном порядке проводили исследование переносимости больным временной окклюзии кровотока методами транскраниальной допплерографии СМА и ЭЭГ с пробой Матаса. Во всех 8 случаях коллатеральный кровоток по СМА при компрессии ВСА на гомолатеральной стороне был снижен менее чем на 50%, что позволяло проводить операцию без временного шунта. Можно полагать, что медленное образование петли или ангуляции артерии с частыми эпизодами падения градиента давления во внутренней сонной артерии при определённых положениях головы приводило к формированию коллатерального кровотока в системе внутренней сонной артерии на поражённой стороне.
У 9 больных реконструктивная операция на ВСА и ПА завершились только расправлением перегибов, периартариальной симпатэктомией, созданием в части случаев нового ложа для артерии. У 7 больных такие операции произведены на внутренней сонной артерии и у 2 - на позвоночной артерии в области первого её сегмента. Основываясь на проведённых исследованиях [95] мы считаем, что одним из тестов, позволяющих прогнозировать успех данной операции, является вагосимпатическая блокада 0,5% раствором новокаина или 0,25% раствором лидокаина. Методом транскраниальной допплерографии производили исследование реактивности СМА, затем выполняли блокаду и через 10-15 минут повторно аналогичным способом исследовали реактивность СМА. Таким способом, влияя на регуляторные механизмы мозгового кровотока стремились восстановить нарушенную цереброваскулярную реактивность в каротидной системе.
Аналогичным образом производили исследование в позвоночных артериях. Выполняли блокаду передней лестничной мышцы на больной стороне. Одновременно анестетик проникал периартериально в область подключичной и позвоночной артерий. В качестве компрессионного теста использовался поворот головы в противоположную сторону. Лоцировали гомолатеральную позвоночную артерию в области сосцевидного отростка или субокципитально. Исследование реактивности производили описанным ранее методом [3, 95, 96].
Вертебральная эндартерэктомия произведена нами в одном случае у больного с критическим атеростенозом устья позвоночной артерии и выраженными клиническими проявлениями в виде системных головокружений, внезапных потерь сознания, мозжечковых расстройств.
Эндартерэктомия была выполнена из надключичного доступа. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз, ИВЛ. После выделения подключичной артерии, артериолиза a.vertebralis, a. mamaria int., применяли временные сосудистые клипсы на выделенные сосуды. Артериотомию Т- образным разрезом производили в области устья позвоночной и подключичной артерий. Атеростенотическую бляшку вылущивали. Промывание сосудов производили физиологическим раствором с гепарином, затем накладывали непрерывный шов монофиламентной нитью 6/0.
Реваскуляризирующие операции экстра-интракраниального шунтирования произведены у 18 больных (22 операции).
Методика операции экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) в нашем исполнении такова.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких. С помощью ультразвукового допплеровского прибора и маркёра с бриллиантовой зеленью на кожу в височно-лобно-теменной области наносили трассу проекции поверхностной височной артерии. В 5 мм от этой трассы маркёром другого цвета (синий) наносили линию предполагаемого разреза кожи. Из ветвей поверхностной височной артерии в качестве донорской использовали ту, по которой мощнее кровоток и меньше циркуляторное сопротивление (по результатам УЗДГ). Мы применяли местную анестезию растворами новокаина или лидокаина, считая, что таким образом блокируются болевые раздражения, которые могут вызвать дополнительный спазм артерий. Кроме того, донорская артерия "плавая" в растворе лучше выделяется и отчётливее видны отходящие от неё сосуды, которые подлежат коагуляции и отсечению. Этот этап операции обычно выполнялся под оптическим увеличением 2,5 -3,3 крат с помощью бинокулярной лупы. После выделения донорского сосуда, края кожной раны расширяли и удерживали с помощью лигатурных держалок или пружин. Донорский сосуд отсекали на необходимую длину. У основания донорской артерии накладывали микроклипс, артерию промывали раствором гепарина в разведении 5000 ед. на 10 мл физиологического раствора и помещали в компресс из ватников обильно смоченных физиологическим раствором и отодвигали в сторону. Трепанацию черепа осуществляли двумя способами. Первый способ наложения корончатой фрезы диаметром 25 мм. При этом варианте височную мышцу рассекали электроножом лоскутным разрезом диаметром 4-5 см , отсепаровывали её от кости и отворачивали книзу. Намечали район расположения ангулярной артерии в области бифуркации средней мозговой артерии. Корончатой фрезой намечали трассу будущего отверстия. Затем фрезой Гребенюка в области нижнего края трассы корончатой фрезы накладывали обычное фрезевое отверстие (Рис.30).
