Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика больных. Методы исследования 27
2.1. Общая характеристика больных 27
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Ультразвуковое исследование 32
2.2.2. Видеолапароскопическое исследование 32
2.2.3. Ангиографическое исследование абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей 32
2.2.4. D-димеры 33
2.2.5.Компьютерная томография органов брюшной полости, КТ ангиография абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей 33
2.3. Методы статистической обработки 34
Глава 3. Диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе пациентов 35
3.1. Лабораторная и инструментальная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе 35
3.2. Результаты диагностики у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения в контрольной группе 38
Глава 4. Лабораторная и инструментальная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе 46
4.1. Современный подход к инструментальной диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения 46
4.1.1. Компьютерная томография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения 47
4.1.2. КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения 66
4.2. Современный лабораторно-инструментальный подход к диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения 70
Заключение 74
Выводы 83
Практические рекомендации 83
Список литературы 85
- Общая характеристика больных
- Результаты диагностики у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения в контрольной группе
- Компьютерная томография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения
- Современный лабораторно-инструментальный подход к диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острое нарушение мезентериального кровообращения остается в настоящее время заболеванием, диагностика и лечение которого оставляет за собой множество нерешенных вопросов [Bower T.C., 2004].
Основной причиной поздней диагностики острого нарушения брыжеечного кровообращения является отсутствие типичной, а тем более, патогномо-ничной клинической картины. Заболевание протекает под маской таких нозологических состояний как острый панкреатит, острый холецистит, кишечная непроходимость, пищевая токсикоинфекция, желудочно-кишечное кровотечение и другие [Гольдгаммер К.К. ,1966; Гринберг А.А., 2000; Малеев В.В, 2001]. Большинство из перечисленных заболеваний не требует, как правило, активной хирургической тактики и эти больные получают исходно консервативное лечение, что приводит к потере основного фактора – временного – в ранней диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения [Савельев В.С., 1979].
Стандартные инструментальные исследования (обзорная рентгенография и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости) в большинстве случаев лишь выявляют косвенные признаки заболевания или критерии, характерные для других хирургических или терапевтических нозологий [Сахтуева Л.М., 2005; Фомин А.В., 2005]. У ряда больных имеется тяжелая сопутствующая патология, которая значительно затрудняет диагностику острой окклюзии брыжеечных артерий [Горбунов Г.М., 2005].
Лабораторная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения (ОНМзК) также до сих пор не отработана и не имеет четких критериев в раннем выявлении этого заболевания [Савельев В.С., 1979; Block T, 2008].
Сопоставимая диагностическая эффективность КТ и КТ-ангиографии в выявлении признаков острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) или нижней брыжеечной артерии (НБА), в ряде случаев позволяет рекомендовать данные методики в качестве альтернативы стандартной ангиографии [Hor-3
ton K.M., 2001, Rosow D.E., 2005]. Однако большого распространения эти инструментальные методы в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения в настоящее время не получили из-за отсутствия широкой доказательной и описательной базы различных инструментальных КТ-признаков как при стадии ишемии, так и в стадии некроза кишечника [Rha S.E., 2000, Zan-drino F., 2006].
Таким образом, одним из основных направлений в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения является раннее его выявление с помощью внедрения современных и высокочувствительных лабораторных маркеров, а также минимально инвазивных и максимально эффективных инструментальных методов диагностики данного заболевания.
Цель работы
Улучшить результаты диагностики пациентов с острым нарушением ме-зентериального кровообращения путем разработки диагностического алгоритма с применением современных лабораторных маркеров и инструментальных методов диагностики (КТ органов брюшной полости и КТ-ангиографии).
Задачи исследования
-
Оценить диагностическую эффективность различных лабораторных маркеров и выявить наиболее чувствительный из них в ранней диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения.
-
Определить диагностические возможности компьютерной томографии у пациентов с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий.
-
Оценить диагностическую эффективность КТ-ангиографии в диагностике острой окклюзии брыжеечных артерий.
-
Сравнить сроки нахождения пациентов в стационаре от момента поступления до оперативного лечения в группах со стандартным диагностическим подходом и у больных, среди которых применялся разработанный диагностический алгоритм.
Научная новизна
-
Изучена диагностическая эффективность различных лабораторных параметров и выявлен наиболее значимый из них в ранней диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения.
-
Оценена диагностическая значимость компьютерной томографиии в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения, при этом описаны различные инструментальные КТ-признаки ишемического и некротического поражения кишечника с оценкой диагностической эффективности каждого из них.
-
Выявлены диагностические возможности КТ-ангиографии в диагностике острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий.
-
Разработан диагностический алгоритм лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, основанный на применении высокочувствительных современных лабораторных маркеров и инструментальных методов диагностики.
Практическая значимость работы
Разработан лабораторно-инструментальный диагностический алгоритм у пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения, позволивший достоверно сократить сроки нахождения пациентов от момента поступления до оперативного лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
В ходе работы было выявлено, что из биохимических маркеров, при остром нарушении мезентериального кровообращения наиболее чувствительными являются D-димеры.
-
При остром нарушении мезентериального кровообращения выявлены неспецифические и косвенные КТ-признаки.
-
Выявлена сопоставимая эффективность КТ-ангиографии и стандартного ангиографического исследования, а также нативной компьютерной
томографии и видеолапароскопического исследования.
Внедрение результатов исследования
Разработанный лабораторно-диагностический алгоритм, направленный на сокращение сроков нахождения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения, внедрен в практику хирургических отделений №1 и №2 Городской клинической больницы №12 г. Москвы, а также 17 хирургического отделения и отделения сосудистой хирургии №38 ГКБ им. С.П.Боткина.
Апробация
Апробация диссертации состоялась 16 ноября 2013 года на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры хирургии и эндоскопии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников хирургических отделений № 1 и 2, сотрудников кардиохирургического отделения ГБУЗ ГКБ № 12 ДЗМ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Общая характеристика больных
Проанализированы результаты диагностики 123 пациентов с острой тромботической и тромбоэмболической окклюзией висцеральных артерий брюшного отдела аорты.
Возраст больных варьировал от 38 до 94 лет. Средний возраст пациентов составил 74,2±11,2 лет, медиана составила 74,5 года. Мужчин было - 44 (35,8%), женщин - 79 (64,2%). Возрастной состав распределился следующим образом: в возрастной группе менее 40 лет был 1 пациент; в группе от 41 до 50 лет - 4 больных; от 51 до 60 лет - 17 пациентов; от 61 до 70 лет - 14 больных; от 71 до 80 лет - 56 пациентов; от 81 до 90 лет - 28 больных и, наконец, 3 оперированным пациентам было от 91 до 94 лет (рис. 1).
Как видно из рисунка №1, большинство (п=101 или 82,1%) оперированных больных входило в состав пожилой и старческой возрастных групп: 14 больных (11,4%) были в возрасте от 61 до 70 лет, 56 (45,2%) пациентов в воз расте от 71 до 80 лет и 31 (25,2%) больных старше 81 года.
Все больные имели сопутствующие заболевания (табл. 1).
В представленной таблице №1, среди всех нозологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречалась ише-мическая болезнь сердца (ИБС), различные ее проявления выявлены у 109 (88,6% ) пациентов: атеросклеротическим поражением коронарных артерий страдали 66 (53,7%) пациентов, чуть менее половины больных (п=51 или 41,5%) с ОНМзК имели те или иные формы нарушения сердечного ритма. Самой распространенной нозологии среди больных с ОНМзК явилась артериальная гипертензия, которая встречалась у 86 пациентов (69,9%). Стенокардия напряжения различных функциональных классов диагностирована в 15,4% (19 больных) случаев. Острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе имели примерно каждый четвертый (24,8%) и каждый седьмой (14,8%) больной с ОНМзК соответственно. Хроническая артериальная недостаточность головного мозга на фоне атероскле-ротического поражения магистральных артерий головы и шеи имелась у 35 (28,5%) пациентов. В острой стадии инфаркта миокарда оперированы 4 (3,3%) и острейшей фазе нарушения мозгового кровообращения - 8 (6,5%) больных. На втором месте по распространенности были хронические заболевания легких - 45 пациентов или 36,6% - это различные хронические об-структивные и неспецифические заболевания легочной системы. У 4 (3,3%) оперированных больных имела место пневмония.
Следующими по частоте встречаемости были заболевания эндокринной системы: сахарный диабет II типа (15,4% или 19 больных) и ожирение различных степеней (3,3% или 4 пациентов).
Хроническая патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) имела место у 17 (13,8%) пациентов, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта до операции выявлено в 6 (4,9%) случаях.
Число диагностированных сопутствующих заболеваний варьировало от 1 до 8 нозологии на одного больного с ОНМзК, при этом наиболее часто встречалось 2-4 заболевания на пациента.
В зависимости от характера поражения ВБА все пациенты распределились следующим образом: тромбоэмболия имела место у 42 (34,1%), тромбоз ВБА - у 73 (59,3%) больных, в остальных 8 (6,5%) случаях причиной некроза левой половины ободочной кишки был тромбоз НБА. Острая тромбоэмболи-ческая или тромботическая окклюзия устья и проксимальных сегментов ВБА встретилась у 89 (72,4%) пациентов, а тромботическая окклюзия дистальных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей - в 26 (21,1%) случаях (рис. 2).
Подавляющее большинство пациентов (116 больных 94,3%) оперированы в стадии некроза кишечника или в стадии гангрены кишечника и перитонита, в остальных 7 (5,7%) случаях оперативное вмешательство удалось провести в стадии ишемии кишечника (рис. 3).
Как видно из рисунка 4, у 34 (27,6%) пациентов с ОНМзК выполнялись комбинированные вмешательства - обструктивная резекция некротизирован-ного кишечника с восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА и последующими программированными релапаротомиями (или без таковых). Изолированные резекции некротизированного кишечника без сосудистого этапа осуществлены в трети случаев 37 (30,1%); изолированная открытая прямая или непрямая тромб/эмболэктомия из ВБА без резекции кишечника произведена у 7 (5,7%) пациентов. Наконец, в связи с тотальным некротическим поражением тонкой и/или толстой кишки, операция у 28 (25,7%) больных носила эксплоративный характер, ограничившись ревизией органов брюшной полости.
Решая поставленные задачи, в процессе выполнения данной работы мы сформировали из 123 пациентов с ОНМзК две группы: контрольную и основную. Основным принципом разделения больных на группы явились различные принципы диагностического подхода в выявлении острого нарушения брыжеечного кровообращения.
Контрольная группа (п=41, с 2007 по 2009 гг.) и основная группа (п=49, с 2010 по 2012 гг.) по возрасту, полу, количеству сопутствующих заболеваний, причине острой окклюзии ВБА, объему и характеру выполненного оперативного пособия были сопоставимы между собой (табл. 2).
В сравнительное исследование не были включены оставшиеся 33 из 123 пациентов с тромбозом или эмболией брыжеечных артерий, у которых диагноз ОНМзК при поступлении не вызывал сомнения, либо эти больные поступали с клинической картиной перитонита, что потребовало выставления показаний сразу к лапаротомии.
Результаты диагностики у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения в контрольной группе
Первым этапом лабораторные анализы (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма) пациентов контрольной группы были подвергнуты статистическому анализу с целью оценки диагностической эффективности каждого из них.
Среди пациентов, перенесших резекцию кишечника и восстановление магистрального кровотока в бассейне ВБА (комбинированные вмешательства), чувствительность лабораторных маркеров распределились следующим образом (рис. 7). Наибольшей чувствительностью обладали D-димеры (88,9%), лишь у 1 пациента показатели D-димеров были ниже верхней границы нормы, у всех остальных 8 больных D-димеры значительно превышали нормальные показатели. Высокими показателями чувствительности в группе комбинированных вмешательств обладали креатинин и MB фракция крети-нинфосфокиназы (более 70%). Остальные биохимические маркеры имели низкую чувствительность в определении тромбоза или эмболии брыжеечных артерий.
Такой же высокой чувствительностью (100%) обладали D-димеры в группе изолированных эмбол/тромбэктомии из ВБА, т.е. среди больных, где резекция кишечника не выполнялась (рис. 9).
Наконец, пациенты с тотальным некрозом кишечника, перенесших эксплоративную лапаротомию, D-димеры превышали нормальные значения у 5 из 6 пациентов, что соответствовало чувствительности 88,3% (рис. 10).
В итоге, наибольшей чувствительностью (93,8%) в выявлении тромбо-тической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий обладали D-димеры.
В нашей клинике нормальными границами содержания D-димеров являются 63-246 мг/мл.
В связи с этим, мы решили проверить еще один параметр диагностической эффективности D-димеров - специфичность.
С этой целью, мы проанализировали содержание D-димеров у 37 пациентов, у которых при поступлении имело место клиническая картина, подозрительная на ОНМзК, однако в дальнейшем при динамическом наблюдении или с помощью дополнительных инструментальных методик данный диагноз был исключен или установлен иной хирургический/терапевтический диагноз. Тест на D-димеры оказался положительным 25 из 37 пациентов, что соответствовало специфичности 32,4%.
Такие низкие показатели специфичности D-димеров во многом были обусловлены наличием у этих пациентов выраженной сопутствующей как терапевтической (пневмонии, застойная хроническая сердечная недостаточность, алиментарная кахексия и другие) патологией, так и воспалительными, деструктивными процессами в брюшной полости и забрюшинном пространстве (острый холецистит, острый деструктивный панкреатит, опухоли органов брюшной полости и ряд других).
Все вышеперечисленные состояния приводили к значительному повышению концентрации D-димеров и, как следствие, низким показателям специфичности данного лабораторного маркера (рис. 12).
Высокая чувствительность D-димеров в выявлении тромбозов и эмболии в бассейне брыжеечных артерий побудила нас к более тщательному анализу этого параметра в зависимости от вида оперативного пособия, объема деструктивного или ишемического повреждения кишечника, а также этиологии острой окклюзии брыжеечных артерий. Первым этапом были анализированы концентрации D-димеров в зависимости от вида оперативного лечения, которое во многом определялось стадией заболевания и распространенностью некротического поражения кишечника (рис. 13).
Закономерно, что наиболее высокие концентрации D-димеров имели место у пациентов с тотальным некротическим поражением тонкого и толстого кишечника на фоне острой тромботической или тромбоэмболической окклюзией устья ВБА: 18302,5±12030,8 мг/мл (медиана 2205 мг/мл). При этом максимальные показатели D-димеров у одного пациента с тотальным некрозом тонкой и толстой кишки достигали 100000 мг/мл. Второе место занимали больные с изолированными, сегментарными/необширными некрозами кишечника на фоне острой окклюзии дистального сегмента ВБА или ее интестинальных ветвей: 3879,8±2309,1 мг/мл (медиана 3058,5 мг/мл). Высокие концентрации D-димеров в этой категории пациентов были обусловлены такими же причинами, которые обуславливали и низкую специфичность данного лабораторного маркера: это больные с тяжелой сопутствующей терапевтической патологией, сопутствующими воспалительными процессами в легочной и сердечно-сосудистой системах и другие. На третьем и четвертом местах были пациенты после изолированных эмбол/тромбэктомий (1102±122,3 мг/мл, ИЗО мг/мл) и после комбинированных вмешательств (848,4±466,9 мг/мл, медиана 496,5 мг/мл) соответственно.
Отдельно было проанализировано содержание D-димеров в зависимости от этиологии и локализации острой окклюзии брыжеечных артерий (рис. И).
Компьютерная томография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения
Всего за период с 2010 по 2012 гг. КТ брюшной полости выполнено у 65 пациентов с клиническим или лабораторным подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения, из них 36 больным основной группы с положительным тестом на D-димеры и 29 пациентов, у которых в последующем диагноз ОНМзК был исключен или подтверждено другое терапевтическое или хирургическое заболевание.
На основании выполненных диагностических КТ-исследований у пациентов с тромбозами и эмболиями брыжеечных артерий нами сделана попытка описать ряд инструментальных признаков этого заболевания.
В первую группу инструментальных КТ-признаков, названной нами неспецифическими, мы включили следующие:
1. Свободный газ в стенке тонкой или толстой кишки (рис. 16).
2. Свободный газ в воротной системе брыжейки кишечника (рис. 17).
3. Гиперденсивные включения в стенке кишечника или гиперден-сивное содержимое в его просвете (рис. 18).
4. Отек брыжейки тонкой и толстой кишки (рис. 19).
5. Пневматоз тонкой и толстой кишки (рис. 20 и рис. 21), вплоть до паралитического илеуса (рис. 22).
Выраженный пневматоз толстой кишки при некрозе ее левой половины (указан стрелками)
6. Отек кишечной стенки (рис. 23).
7. "Гиперемия брыжейки" или усиление сосудистого рисунка (рис. 24).
Наиболее характерными (неспецифическими), но, к сожалению не па-тогномоничными и не всегда встречаемыми признаками ОНМзК явились свободный газ в воротной системе кишечника (22,2% или 8 пациентов), а также свободный газ в стенке кишечника (11,1% или 4 больных). Наличие пузырьков воздуха в венах брыжейки и кишечной стенке обусловлены микробной транслокацией из просвета кишки анаэробной микрофлоры на фоне, как правило, уже тяжелого и распространенного некротического процесса в кишечнике. Гиперденсивные включения связаны с секвестрацией эпителия и форменных элементов крови в просвет пораженного кишечника, частота встречаемости этого КТ-признака составила 11,1% (4 пациента). На начальных стадиях заболевания отмечается отек стенки кишечника (30,6% или п=11), который на фоне прогрессирования деструктивного, некротического процесса развивается выраженный пневматоз тонкой и/или толстой кишки (77,8% или 28 больных), вплоть до паралитического илеуса (п=6 или 16,7%). Застойные явления сначала в артериальном бассейне при тромбозе или эмбо лии ВБА, а затем и в венозном русле брыжейки кишечника, приводят к тому, что на КТ-грамме у 4 больных (11,1%) отметили усиление сосудистого рисунка, которое было описано радиологами, как "гиперемия брыжейки" кишечника.
Однако не все признаки являются неспецифическими, мы выделили вторую группу КТ-признаков - косвенные - которые не являются прямыми признаками катастрофы в брюшной полости при ОНМзК как, например, свободный газ в венозной воротной системе или кишечной стенке, однако в совокупности с клиническими и лабораторными данными эти КТ-признаки еще у части пациентов помогают в установлении диагноза острой окклюзии брыжеечных артерий.
1. Свободная жидкость в брюшной полости (рис. 26).
Несмотря на то, что свободная жидкость в брюшной полости встречалась более чем в трети случаев, однако у ряда пациентов асцит был обусловлен иными (кардиальные, печеночные) причинами, имея сопутствующий характер. 2. Аневризма брюшного отдела аорты (рис. 27).
Аневризма средних размеров инфраренального отдела аорты с пристеночными тромботическими массами (указана стрелками)
Наше внимание было обращено на двух пациентов с аневризмой инфраренального отдела аорты и практически одинаковой клинической и инструментальной картиной ОНМзК клинический пример, одного из которого представлен ниже.
Клинический пример № 1.
Пациент 3., 81 года (№ 29368) поступил в отделение кардиореанимации 18.11.2012 г. с направительным диагнозом острый инфаркт миокарда (в дальнейшем исключен). При осмотре состояние больного тяжелое, неконтактен в связи выраженным неврологическим дефицитом на фоне перенесенного ранее острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. При осмотре живот симметричный, не вздут, мягкий, реагирует на пальпацию в левой подвздошной области. Притупления перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости не выявлено, перистальтика выслушивается - вялая. АД 155/90 мм.рт.ст., пульс 98 ударов в минуту, аритмичный.
В лабораторных анализах умеренный лейкоцитоз 13,4х106/мкл, в биохимическом анализе крови и коагулограмме без особенностей. На обзорной Rt-грамме брюшной полости определяется значительное количество газа в желудке и дилятированная воздухом петля тонкой кишки (рис. 28).
С учетом отягощенного сосудистого анамнеза (инсульт в анамнезе, нарушение ритма) пациенту выполнен анализ крови на D-димеры, который продемонстрировал их превышение в три раза (1024 мг/мл). Данный факт в совокупности с клинической картиной продиктовал необходимость в выполнении КТ органов брюшной полости. Находки были следующими: пневматоз левой половины толстой кишки, отек ее стенки и брыжейки, а также аневризма инфраренального отдела аорты (рис. 29).
Современный лабораторно-инструментальный подход к диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения
В итоге, получив основные показатели диагностической эффективности различных инструментальных методов диагностики острого нарушения брыжеечного кровообращения, мы сопоставили их в сводной таблице № 5.
Таким образом, видеолапароскопия и нативная КТ, а также стандартное ангиографическое исследование и КТ-ангиография продемонстрировали идентичную диагностическую эффективность в плане чувствительности при подозрении на ОНМзК. Однако вышеперечисленные преимущества КТ-ангиографии (малоинвазивность исследования с необходимостью катетеризации лишь периферической вены, отсутствие необходимости транспортировки пациента после нативного КТ-исследования в другое диагностическое отделение и самое главное идентичная, высокая 100% чувствительность в плане диагностики острой окклюзии брыжеечных артерий), позволили нам рекомендовать КТ-ангиографию как достойную альтернативу стандартного ангиографического исследования в диагностическом алгоритме при подозрении на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий. В итоге, диагностический лабораторно-инструментальный алгоритм у пациентов с клиническим подозрением на ОНМзК в основной группе выглядит следующим образом (рис. 43).
Модель поиска острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных артерий выглядит следующим образом: поступающему пациенту с клиническим подозрением на ОНМзК (отягощенный кардиаль-ный анамнез с перенесенным острым инфарктом миокарда или нарушениями сердечного ритма; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, явления хронической сердечной недостаточности) или изменениями в лабораторных анализах (лейкоцитоз, гиперлактатемия, высокие показатели гемоглобина и гематокрита) после стандартного инструментального дообследования (ЭКГ, обзорная Rt-графия органов грудной и брюшной полости, УЗИ брюшной полости) первым этапом необходимо выполнить анализ крови на D-димеры. Нормальные цифры данного лабораторного маркера позволяют с 95% уверенностью исключить острую окклюзию брыжеечных артерий, тем не менее, положительный тест на D-димеры сразу ставит перед хирургической службой необходимость в исключении ОНМзК, даже не смотря на низкие показатели специфичности (32,4%).
Следующим шагом в диагностике острого нарушения брыжеечного кровообращения является подтверждение диагноза у когорты пациентов с положительным тестом на D-димеры. Компьютерная томография в нативном исполнении, показав сопоставимые результаты в диагностической эффективности при ОНМзК в сравнении с видеолапароскопическим исследованием, может выступать в качестве второго (инструментального) шага в подтверждении острого нарушения брыжеечного кровообращения. КТ органов брюшной полости позволяет однозначно поставить диагноз катастрофы в брюшной полости практически у половины (44,4%) пациентов с ОНМзК.
Остальной половине больных, у которых положительный тест на D-димеры и нативное КТ-исследование не установило однозначно диагноз острого нарушения брыжеечного кровообращения, третьим (инструментальным) шагом должна выполняться КТ-ангиография абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей, продемонстрировавшая аналогичную диагностическую эффективность (чувствительность и специфичность 100%) в сравнении со стандартным диагностическим исследованием. С целью оценки эффективности разработанного нами диагностического алгоритма был оценен основной фактор - временной - сроки от момента поступления в стационар до лапаротомии в контрольной и основной группе. Результаты сравнения представлены на рис. 44.
Как видно из рисунка 44, благодаря предложенному алгоритму с использованием современных лабораторных маркеров (D-димеры) и инструментальных методов диагностики (нативное КТ органов брюшной полости с последующей КТ-ангиографией брюшной аорты и ее висцеральных ветвей), нам удалось достоверно сократить средние сроки пребывания пациента в стационаре от момента осмотра хирурга в приемном отделении до установки диагноза острой окклюзии брыжеечных артерий с 35 (медиана 12 часов) до 11 часов (медиана 6 часов), р=0,0003.
В связи с этим, данный диагностический лабораторно-инструментальный алгоритм позволил нам предложить его в качестве базового подхода к выявлению острого нарушения брыжеечного кровообращения, что на фоне оптимизации решения других многочисленных задач и проблем должны на наш взгляд помочь в улучшении результатов лечения острого нарушения брыжеечного кровообращения.
