Содержание к диссертации
Введение
1. Современные представления о хирургическом лечении травм двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) 7
1.1. История хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки 7
1.2. Частота и варианты повреждений двенадцатиперстной кишки 8
1.3. Классификация повреждений двенадцатиперстной кишки 8
1.4. Причины, механизмы и анатомические предпосылки повреждений двенадцатиперстной кишки 10
1.5. Повреждения двенадцатиперстной кишки у детей 15
1.6. Клиника и диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки 16
1.6.1. Симптоматология 16
1.6.2. Специальные методы диагностики 18
1.7. Хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки 20
1.8. Послеоперационное лечение. Сроки реабилитации больных 28
1.9. Послеоперационные осложнения 30
1.10. Летальность при повреждениях двенадцатиперстной кишки 30
1.11. Отдаленные результаты 30
2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общие данные о проведенной работе и распределении больных на группы 32
2.2. Методы исследования 38
2.3. Способы хирургического лечения больных с травмой двенадцатиперстной кишки 39
3. Результаты исследования и их обсуждение 46
3.1. Диагностика травм двенадцатиперстной кишки 46
3.1.1. Открытые повреждения двенадцатиперстной кишки 47
3.1.2. Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки 52
3.2. Лечение больных с травмой двенадцатиперстной кишки и течение послеоперационного периода 62
3.2.1. Гематома двенадцатиперстной кишки 62
3.2.2. Надрыв двенадцатиперстной кишки 68
3.2.3. Разрыв двенадцатиперстной кишки 71
Заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 108
- Причины, механизмы и анатомические предпосылки повреждений двенадцатиперстной кишки
- Способы хирургического лечения больных с травмой двенадцатиперстной кишки
- Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки
- Разрыв двенадцатиперстной кишки
Причины, механизмы и анатомические предпосылки повреждений двенадцатиперстной кишки
В зависимости от механизма травмы все повреждения ДК делятся на открытые, имеющие сообщение с внешней средой, и закрытые - без сообщения с внешней средой. Причинами открытых травм, как правило. являются колото-резаные и огнестрельные ранения [5, 14, 19, 64]. Причинами же закрытых повреждений ДК являются бытовые (избиения, падения с высоты, при занятии спортом), производственные (сдавления автокаром, вагонеткой и т.д.) и автотравмы (удар о руль, дверцу) [71, 72, 108, 129, 132]. Также имеется описание редких наблюдений, когда нарушалась целостность стенки кишки - разрыв связки Трейтца с переходом на начальный отдел брыжейки тонкой кишки и циркулярным разрывом ДК в результате падения с кровати [45], перфорация дивертикула ДК при закрытой травме [152, 160], разрыв слизистой оболочки на фоне атеросклероза и рвоты [86], отрыв большого дуоденального сосочка от ДК [17, 42, 131], пролабирование фильтра из нижней полой вены в просвет ДК [114, 157], перфорация ДК при назоинтестинальной интубации [107] и много других.
Что касается ятрогенных травм ДК, то они чаще встречаются при ЭПСТ [50, 96, 106, 109, 140, 161]. Как правило, ДК повреждается, если большой дуоденальный сосочек имеет малые размеры, деформирован воспалительным процессом, а канал его резко сужен на значительном протяжении [50]. В редких случаях ДК травмируется при операциях на почке, в том числе и при чрескожной нефролитотомии [44, 49, 137, 139]. Имеются сообщения о подобной травме во время лапароскопической холецистэктомии. Повреждения ДК при этом виде операций возникают в связи с проколом стенки иглой Вереса или троакаром, а также при контакте стенки кишки с коагулятором [7, 29, 99, 112, 133].
Приводятся разные цифры повреждения отделов ДК при открытой травме. Выявить какую-то зависимость при данном виде повреждения вряд ли удастся, да и не имеет практического значения [2, 47, 68]. Однако, изучение механизмов повреждения ДК при закрытой травме показало наличие анатомической предопределенности в локализации дефектов. ДК хорошо защищена мышцами, позвоночником и другими органами, но ввиду своего расположения и ограниченной подвижности имеются предпосылки к ее повреждению [22, 77, 81]. Необходимым условием для разрыва стенки ДК при закрытой травме живота должно быть либо придавливание ее к телам позвонков, либо гидродинамический разрыв стенки кишки вследствие возникновения «эффекта замкнутой петли» [9, 33]. Он возникает при прямом ударе в живот в проекции ДК, что приводит к резкому перемещению воздуха и жидкости, содержащихся в просвете. Образуется гидравлическая волна, ударная сила которой не выходит за пределы кишки и разрывает слабые места стенок [2, 19, 71, 72].
В зависимости от анатомического расположения и строения выделяется нормодуоденум, долиходуоденум и дуоденоптоз
Нормодуоденум (рис. 1) встречается почти у 66% людей, чаще у нормостеников [65, 66, 67]. ДК имеет правильную подковообразную форму. Расположена на уровне Li-Lv Верхний и нижний изгибы равномерно закруглены. Двенадцатиперстно тощекишечный изгиб в виде угла 60-70 лежит на боковой поверхности тела Lv Корень брыжейки попереч но-ободоч ной кишки широкий и пересекает среднюю и нижнюю треть нисходящей части ДК. Нижнегоризонтальную и РИС. І. НОРМОДУОДЕНУМ. n восходящую части спереди прикрывает корень брыжейки тонкой кишки Верхнебрыжеечные сосуды пересекают спереди горизонтальную часть.
Таким образом, стенки ДК на всем протяжении прикрыты и защищены соприкасаемыми органами. Кишка правильной полукруглой формы, пилорус и двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб расположены на разных уровнях и значительно удалены друг от друга. При прямом ударе в живот состояния «замкнутой петли» не будет. Образованная ударная волна выйдет за пределы кишки через двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб [65, 67].
Долиходуоденум (рис. 2) наблюдается приблизительно в 28% случаев, чаще у гиперстеников. При этом виде отмечается расширение верхней части кишки на уровне Li, удлинение и искривление нисходящей части. Нижний изгиб расположен на уровне L4. Длинная восходящая часть спереди также прикрыта корнем брыжейки тонкой кишки и переходит в тощую на переднебоковой поверхности тела Li в виде угла 50-60. Оба изгиба плавно закруглены, хотя нижний и опущен. Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки пересекает среднюю треть нисходящей части ДК. Закругленные углы верхнего, нижнего и двенадцатиперстно тощекишечного изгиба, увеличение длины и диаметра частей ДК, разные уровни входного и выходного отделов не придают кишке форму «замкнутой петли» и РИС. г ДОЛИХОДУОДЕНУМ. создают условия для выхода ударной волны за ее пределы [65, 67]
Дуоденоптоз (рис. 3) встречается в 6% случаев и в основном у людей с висцероптозом. Наблюдается укорочение верхней и опущение длинной нисходящей частей ДК Гастроптоз приводит к опущению привратника на уровень Ц и формированию верхнего изгиба в виде острого угла 40-45. Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки узкий и пересекает нижнюю треть нисходящей части. Нижний изгиб находится на уровне 1 и также имеет угол 40 45. Двенадцатиперстно тощекишечный изгиб расположен на передней рис-3- ДУОДЕНОПТОЗ. поверхности L-? в виде острого угла менее 35. Верхнебрыжеечные сосуды прикрывают спереди восходящую часть ДК [65,67]. Положение верхнего и двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, имеющего острый угол, на одном уровне Ья, птоз нижнего изгиба и нижнегоризонтальной части до L$ придают кишке форму «замкнутой петли» [9,65,67]. При закрытой травме наиболее подвержена разрыву задняя дуоденальная стенка, лишенная прочного и эластичного защитного покрова брюшины [2, 65, 67, 69]. Медиальный край ДК тесно связан с головкой ПЖ общими источниками кровоснабжения, междужковыми артериальными сплетениями, что делает его более прочным и устойчивым к травмам [13, 34]. Нижнегоризонтальная часть находится в «особых» условиях: она располагается в «вилке» образованной сзади ребрами и поясничным отделом позвоночника, а спереди крупными верхнебрыжеечными кровеносными сосудами. Это препятствует смещению в сторону при закрытой травме живота [25].
Особенности анатомического строения имеют практическую значимость. Так несостоятельность швов ДК может быть следствием не только инфицирования и ушиба стенки ДК, но и следствием функциональной гипертензии в просвете кишки при дуоденоптозе. Это требует декомпрессии ДК в п/о периоде.
Способы хирургического лечения больных с травмой двенадцатиперстной кишки
Всем больным выполнялась срединная лапаротомия. В зависимости от вида травмы и степени повреждения ДК, а также наличия сочетанного повреждения других органов применялись различные виды оперативных вмешательств на органах панкреатодуоденальной зоны.
Для ревизии гематом расположенных субсерозно и исключения проникающего в просвет кишки характера повреждения производилось рассечение серозной оболочки над гематомой, опорожнение ее и осмотр стенки ДК. Если при этом не удавалось исключить разрыв стенки, интраоперационно выполнялась ЭГДС (4 наблюдения) или введение красителей (метиленового синего) по зонду (5 наблюдений), проведенному в ДК. Ревизия гематом забрюшинной части ДК производилась после мобилизации кишки по методу Кохера (56 случаев) или Cattell-Braasch (4 наблюдения). Мобилизацию восходящей части выполняли по Стронгу (9 наблюдений). При надрывах стенки ДК, независимо от локализации, производилось их ушивание в поперечном направлении 2-х рядным узловым швом из нерассасывающегося материала
Все разрывы стенки ДК также ушивались 2-х рядным узловым швом нерассасывающейся нитью
Интубацию ДК с целью декомпрессии выполняли с помощью силиконового желудочного зонда диаметром 5-7 мм с дополнительными перфорациями
«Отключение» ДК носило либо временный, либо постоянный характер Для временного «отключения» ДК производилась перевязка на уровне привратника хромированным кетгутом №6 до полного перекрытия просвета желудка Место наложения лигатуры укрывали узловым нерассасывающимся серо-серозным швом
Постоянное «отключение» ДК осуществлялось несколькими способами
- с помощью аппарата УКЛ-60 накладывался скрепочный шов в антральном отделе желудка, с последующим погружением его в серо-серозный шов (рис 11) (4 больных),
- производилось полное пересечение в области привратника с ушиванием культи ДК и наложением гастроеюнального анастомоза по типу «конец в бок» (рис 12) (10 больных),
- выполнялась резекция антрального отдела желудка с последующим наложением гастроеюнального анастомоза (рис 13) (3 больных)
Во всех случаях, при «отключении» ДК, накладывали гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну. Для проведения энтерального питания в п/о периоде интраоперационно в отводящую петлю заводили зонд (8 наблюдений)
С этой же целью накладывалась подвесная еюностома (9 наблюдений). В некоторых случаях в послеоперационном периоде с помощью эндоскопа в тощую кишку заводился капиллярный назоеюнальныи зонд, через который осуществлялось кормление (3 наблюдения).
Всем больным производилось дренирование зоны вмешательства. Для дренирования использовались силиконовые одно- и двухпросветные (ТММК-24. ТММК-33) дренажи. При наличии дефекта стенки ДК в забрюшинном пространстве, а также при наличии забрюшинной флегмоны, дренаж устанавливался к зоне поражения и выводился наружу через контрапертуру. При внутрибрюшинных разрывах ДК дренаж подводился к зоне вмешательства таким образом, чтобы в случае возникновения несостоятельности швов осуществлялось адекватное дренирование наружу. С этой целью дренаж от зоны ушивания проводился в подпеченочном пространстве и выводился наружу через контрапертуру. Дренирование на сквозных капиллярах осуществляли с помощью самодельно приготовленного дренажа. Для этого сшивали обычный дренаж и тонкий (3 мм) капиллярный дренаж (микроирригатор) внутренними концами (рис. 14)
Промывание дренажей проводили путем постоянного или фракционного введения раствора антисептика по микроирригатору. Если дренаж забивался сгустками крови, секвестрами, фибриновыми пробками его извлекали со стороны толстого дренажа. После восстановления проходимости сквозной дренаж устанавливали на место по уже сформированному каналу, подтягивая за микроирригатор.
Дренирование желчных путей выполняли с помощью холецистостомии. При удаленном желчно?! пузыре или в случаях необходимости холецистэктомии (ранение) применяли холедохостомию по Пиковскому.
Больным с травмой ПЖ (всего 25 пациентов) производилось обязательное дренирование сальниковой сумки. Двум пациентам произведено ушивание разрыва ПЖ. Абдоминизация ПЖ выполнена 6 больным. В одном наблюдении имелось размозжение хвоста ПЖ, в связи с чем, произведена его резекция.
При надрывах капсулы печени производился гемостаз электрокоагуляцией (3 пациента). При разрыве паренхимы выполняли ушивание дефекта кетгутовым швом (13 пациентов). В одном наблюдении имелось размозжение ткани печени. Учитывая нестабильную гемодинамику, с целью гемостаза, было произведено тампонирование над- и подпеченочного пространства большими хирургическими салфетками
Раны тонкой кишки ушивали одно- или двухрядным швом (13 пациентов). В трех наблюдениях, учитывая множественность повреждения, произведена резекция участка тонкой кишки с анастомозом по типу «бок в бок».
Ранения брыжейки толстой и тонкой кишки требовали тщательной ревизии для обнаружения поврежденного сосуда. Гемостаз производился прошиванием источника кровотечения. Далее производилось ушивание дефекта брыжейки (14 наблюдений).
Раны желудка были ушиты 13 пострадавшим. У одного пациента дефект стенки желудка был использован при наложении гастроэнтероанастомоза. При повреждении толстой кишки целостность стенки восстанавливалась ушиванием дефекта узловыми двухрядными швами (13 наблюдений). В двух случаях была произведена экстраперитонизация места ушивания дефекта. Одному больному для разгрузки толстой кишки была выполнена цекостомия.
В 10 случаях дефекты нижней полой вены ушиты. В одном наблюдении смерть больного наступила на операционном столе до ушивания дефекта вены. Повреждения стенки аорты и нижней брыжеечной вены также были ушиты.
Больным с разрывом почек выполнялась нефрэктомия (8 пациентов). Ещё в двух наблюдениях проникновения в чашечно-лоханочную систему не наблюдалось. В этих случае проведена органосохраняющая операция -ушивание надрыва. Дефект почечной артерии в другом наблюдении восстановлению не подлежал. В связи с этим выполнена нефрэктомия. При повреждении мочеточников производилось их восстановление, путем сшивания концов на мочеточниковом катетере. Последний выводился наружу ниже места дефекта через контрапертуру. У одного пациента с травмой мочевого пузыря после ушивания раны стенки наложена цистостома.
Травма селезенки, представленная в виде разрывов различной степени потребовала выполнения спленэктомии (4 пациента).
Двум больным с ЖКБ и ятрогенной ТДК с целью гемостаза произведена дуоденотомия и прошивание папиллы.
В 9 случаях операция завершена лапаростомией для программированной санации. Показанием в данном случае являлось оставление, с целью достижения гемостаза, больших хирургических салфеток в брюшинной полости (5 больных; 3 умерли в течение первых суток), а также, необходимость повторной санации брюшной полости в связи с перитонитом (4 больных).
Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки
Закрытая ТДК имелась у 27 больных (38,6%). Причинами травмы являлись удар в живот тупым предметом (19 пациентов - 70,4%), падение с высоты (4 пациента - 14,8%), удар об руль (2 пациента - 7.4%), ятрогенная (после ЭПСТ) травма (2 пациента - 7,4%). Мужчин было 17 человек (63%), женщин - 10 (37%). Средний койко-день составил 26,3±20,9 день. 4 пациента умерли в течение первых суток, у троих из них смерть наступила на операционном столе. Причиной смерти являлась кровопотеря, вследствие повреждения других органов брюшной полости и грудной клетки
В первые три часа после травмы госпитализировано лишь 5 пациентов. Большая же часть пострадавших обратилась за медицинской помощью не ранее 6 часов. Спустя несколько суток (на 2 - 7 день) госпитализированы 8 больных. Среднее время, прошедшее с момента травмы до госпитализации, составило 35,2±10,3 ч. Причиной позднего обращения было наличие так называемого «скрытого периода» (см. выше).
Все госпитализированные больные были в сознании. Однако, у трех пациентов, находившихся в состоянии алкогольного опьянения, отмечалась дезориентация во времени, пространстве и собственной личности. Состояние большинства пациентов при поступлении расценивалось как тяжелое (17 человек - 63%). Один больной поступил в удовлетворительном и 8 - в среднетяжелом состоянии. Крайняя тяжесть одной пациентки 71 года была обусловлена сопутствующей патологией, а также травмой других органов брюшной полости и кровопотерей объемом 1,0 л. Восемь человек госпитализированы в состоянии алкогольного опьянения и один - в наркотическом опьянении.
Так же как и у больных с открытой ТДК, основной жалобой у пациентов рассматриваемой группы была боль в животе. Как правило, она носила нелокализованный характер. В трех случаях имелась боль в поясничной области. Основные симптомы представлены в табл. 6.
При закрытой травме живота у 10 больных было изолированное повреждение, что составило 14,3% от общего числа больных с ТДК и 37% от числа больных с закрытой ТДК. Этот вид повреждений ДК, как уже указывалось ранее, встречается относительно редко и при этом виде травмы нередко отмечается запоздалая диагностика. Достоверных различий при сравнении клинических симптомов больных с изолированной и сочетанной закрытой ТДК выявлено не было (р 0,05).
Выраженные гемодинамические нарушения наблюдались относительно редко. Систолическое давление, в среднем, равнялось 109,4±22,2 мм рт. ст., диастолическое - 65,6±18,4 мм рт. ст., частота сердечных сокращений -97,6± 17,8 уд./мин.
Показатели красной крови, как правило, были в пределах нормы. В редких случаях отмечалось повышение уровня гемоглобина и гематокрита. Средний показатель гемоглобина составил 134,5±20,4 г/л, лейкоцитов -14,6±7,1 109/л.
Всем больным было выполнено рентгенологическое обследование. В таблице 7 представлены основные выявленные симптомы.
Скопление газа в забрюшинном пространстве, размытость контура m ileopsoas dextra и затек контрастного ьодорастворимого вещества за контур ДК явились симптомами, позволившими диагностировать повреждение до операции У пациентов с инородными телами в проекции подковы ДК рентгенологических признаков нарушения целостности кишечной стенки не отмечалось У 4 пациентов диагностирован перелом ребер и в двух случаях с повреждением легкого (пневмоторакс)
УЗИ органов брюшной полости проведено 13 больным (48,1%) У 8 пациентов с закрытой травмой живота обнаружена свободная жидкость в брюшной полости. У двух из них диагностирован разрыв селезенки и еще у двух повреждение печени Нечеткие признаки скопления жидкости в забрюшинном пространстве наблюдались у двоих пациентов В трех случаях патологических изменений выявлено не было
Лапароцентез выполнен 4 пациентам В трех случаях получена интенсивно окрашенная кровью жидкость, что свидетельствовало о гемоперитонеуме В одном наблюдении, у больного после автотравмы, получена неокрашенная жидкость В связи с отсутствием других признаков повреждения внутренних органов больной госпитализирован в реанимационное отделение для динамического наблюдения Только спустя 10 часов отмечено ухудшение состояния и поступление окрашенной кровью жидкости. На операции выявлен изолированный разрыв ДК
Для исключения травмы органов брюшной полости 7 пациентам произведена лапароскопия У 4 пострадавших диагностирован гемоперитонеум, у двух - перитонит. У одного больного, получившего удар в эпигастральную область, ТДК заподозрена по жалобам (боли в спине, рвота с примесью крови) и рентгенологическим данным (завуалированность контуров m. lleopsoas dextra). При лапароскопии у этого пациента обнаружена забрюшинная гематома и желтое пропитывание в области нисходящего отдела ДК
ТДК у двух больных, полученная во время проведения ЭПСТ, проявилась кровотечением Диагноз в данных наблюдениях был установлен при ЭГДС.
Наиболее часто повреждалась нисходящая ветвь ДК. На рис. 22 представлена частота повреждения различных отделов ДК при закрытой травме. У 8 пациентов (29,6%) имелась гематома стенки ДК, у одного - надрыв и у 17 (63%) - разрыв. У одного больного отмечен полный разрыв на границе верхней горизонтальной и нисходящей частей ДК. В 19 случаях (70,4%) дефект стенки ДК располагался забрюшинно, 6 - внутрибрюшинно, и в двух - имелось повреждение и внутри-, и внебрюшинной части ДК. Лишь в трех случаях дефект стенки ДК носил множественный характер, в остальных случаях - единичный. Размеры его чаще всего были менее 25% длины окружности (табл. 8).
Оценивая все вышеизложенное видно, что больные с закрытой ТДК госпитализировались, как правило, в поздние сроки от момента травмы, что было связано с наличием «скрытого периода» или «периода мнимого благополучия», когда болевой синдром либо вообще отсутствовал, либо был не выражен. Продолжительность его варьировала в пределах от нескольких часов до нескольких дней. В свою очередь, в это время происходило прогрессирование местных патологических изменений, что создавало неблагоприятные условия для ранозаживления. По этой же причине, койко день больных с закрытой ТДК был почти в два раза больше (р 0,05), чем у больных с открытой ТДК. Показатель «досуточной летальности» в обеих группах не имел достоверных различий (р 0,05) и составлял 18,6% для открытой и 14,8% для закрытой ТДК. В связи с этим он не влиял на разницд в продолжительности койко-дня
Доля больных, находящихся в среднетяжелом и тяжелом состоянии при закрытой ТДК больше (р 0,05). чем при открытой (рис. 23). Если при открытой травме тяжесть была связана, как правило, с кровопотерей, то при закрытой это объясняется, в основном, интоксикацией на фоне перитонита или забрюшинной флегмоны.
Разрыв двенадцатиперстной кишки
Этот вид повреждения является наиболее серьезной ТДК. По своему характеру, размерам и локализации разрывы бывают разнообразными и в каждом конкретном случае необходимо учитывать множество параметров для выбора оптимальной хирургической тактики.
Разрыв стенки ДК наблюдался у 54 пациентов. У одной пациентки имелся полный поперечный разрыв на уровне перехода D1 в D2. В 37 наблюдениях (67,3%) повреждения стенки ДК носили открытый харктер. в остальных 18 (32,7%) - закрытый. В 5 случаях причиной открытых травм явились огнестрельные повреждения. На рис. 24 представлена частота повреждения различных отделов ДК. У 31 пациента (56,4%) отмечались одиночные раны стенки ДК. В табл. 10 представлено распределение СТЕНКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки. больных в зависимости от степени повреждения.
У 18 пациентов (32,7%) ТДК была сквозной. В 25 наблюдениях (45,5%) имелось внутрибрюшинное расположение дефекта, в 15 (27,3%) -внебрюшинное и ещё у 15 (27.3%) - и вне- и внутрибрюшинное. Изолированное повреждение ДК было у 10 пациентов (18,2%), в остальных наблюдениях отмечались сочетанные повреждения.
У 9 пострадавших (16,4%) к моменту операции имелась флегмона забрюшинного пространства (все с закрытой ТДК). Большая задержка операции в связи с поздней диагностикой отмечалась у двух пациентов. У одного она составила 10 часов, у другого -трое суток. Остальные пациенты оперировались, в среднем, через 79,8±50,4 мин.
Всем больным была выполнена срединная лапаротомия. Интраоперационная диагностика ТДК проводилась при непосредственном осмотре панкреатодуоденальной зоны.
При внутрибрюшинном расположении дефекта выявление ТДК не представляло трудностей. У одного пациента имелась гематома передней стенки ДК. И только при ее тщательной ревизии был установлен проникающий характер повреждения органа. Наличие разрыва передней стенки требовало исключения сквозного ранения. С этой целью производилась ревизия задней стенки кишки.
Сложнее было установить диагноз при разрыве забрюшинных отделов ДК. Особенно это было затруднительно при наличии сочетанного повреждения крупных сосудов с формированием большой забрюшинной гематомы. Поводом заподозрить травму задней стенки ДК являлось наличие:
- гематомы в ретродуоденальном пространстве (5 пациентов);
- пузырьков воздуха в забрюшинном пространстве (3 пациента);
- желто-зеленого пропитывания забрюшинного пространства (4 пациента);
- забрюшинной флегмоны (9 пациентов).
В двух случаях ТДК явилась находкой, при ревизии гигантской забрюшинной гематомы, образованной вследствие ранения нижней полой вены. У одного больного имелась имбибиция стенки кишки кровью. Обнаружить в данном случае микроперфорацию задней стенки помогло введение метиленового синего по зонду, проведенному в ДК. В другом наблюдении, у пациента с инородными телами тонкой кишки, диагностировать ТДК удалось лишь на 3-ей операции. К этому моменту появились признаки забрюшинной флегмоны, и при ревизии была также
обнаружена микроперфорация ДК. Еще в одном случае, у больного с полным разрывом ПЖ, ТДК была не замечена во время первой операции, так как не производилась ее мобилизация. Появление примеси желчи по дренажу и развитие перитонеальнои симптоматики потребовало релапаротомии на вторые стуки.
Для осмотра задней стенки ДК 46 пациентам произведена мобилизация кишки по Кохеру. При локализации дефекта в D4 производилась мобилизация по Стронгу с пересечением связки Трейтца (7 пациентов). При наличии обширных забрюшинных гематом трем больным выполнена мобилизация по Cattell-Braasch, что позволяло более полноценно ревизовать зону поражения. У одного пациента раневой канал направлялся с передневерхней стенки D1 в сторону нижней стенки. В связи с этим. несмотря на мобилизацию кишки по Кохеру, исключить сквозной характер повреждения не представлялось возможным. В этом случае была произведена дуоденотомия для ревизии нижней стенки, после чего выполнена пилоропластика по Микуличу.
Разрыв стенки ДК, независимо от размера дефекта, ушивался двухрядным отдельным узловым нерассасывающимся швом. У 4 пациентов предварительно потребовалось освежение краев раны в связи с их размозжением или некротическими изменениями стенки. В одном случае, при полном поперечном разрыве ДК, произведено ушивание поврежденных концов кишки наглухо с последующим наложением гастроэнтероанастомоза.
Основным показанием к «отключению» ДК являлась угроза развития несостоятельности швов. Всего это осложнение наблюдалось у 8 пациентов (14,5%) и возникало в среднем на 11,9±5,8 сутки. На основании проведенного анализа было выявлено несколько факторов, влияющих на развитие дуоденального свища (табл. 11).
![Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4263/196804.png "Хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме толстой кишки [Электронный ресурс] Демидов Виктор Александрович")
