Содержание к диссертации
СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАВОРОТОМ СИГМОВИДНОЙ КИПГКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).. 10
Причины развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с заворотом сигмовидной кишки 10
Клинико-анатомические предпосылки заворота сигмовидной кишки ..10
Клиническая картина и диагностика заворота сигмовидной кишки 15
Консервативное лечение заворота сигмовидной кишки 17
Хирургическая тактика и обоснование объема оперативных вмешательств при завороте сигмовидной кишки 19
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТО
ДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ 29
Общая характеристика клинических наблюдений 29
Методы обследования 36
ГЛАВА 3. ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ
ЗАВОРОТЕ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ 39
3.1. Анализ морфофункциональных нарушений при завороте сигмовид
ной кишки 39
3.1.1.Особенности клинических проявлений долихосигмы 39
3.1.2. Морфофункциональные изменения развивающиеся в кишке у боль
ных с заворотом сигмовидной кишки 49
Оценка эффективности специальных методов диагностики заворота сигмовидной кишки 58
Анализ методов декомпрессионной терапии у больных с заворотом сигмовидной кишки 64
Анализ причин развития послеоперационных осложнений и летальных исходов при остром завороте сигмовидной кишки 68
Диагностика некротических изменений сигмовидной кишки при завороте 83
Обоснование хирургической тактики 88
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ 97
4.1. Предоперационная хирургическая тактика у больных
основной группы 97
4.2. Хирургическое лечение больных основной группы 103
Характеристика оперативных вмешательств у основной группы 103
Меры профилактики осложнений, проводимые
в послеоперационном периоде 106
4.3. Результаты лечения больных с заворотом сигмовидной кишки 107
Результаты лечения в основной группе 107
Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп ПО
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 127
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации
УЗИ - ультразвуковое исследование
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заворот сигмовидной кишки относится к относительно редким, но одним из наиболее тяжёлых заболеваний в абдоминальной хирургии.
Несмотря на достижения хирургии последних лет, летальность при этом заболевании достигает 60-75% [27, 94, 101, 107, ПО, 137, 150, 186, 187, 193, 194,225,227,233,234], количество гнойно-септических осложнений - до 80% [47,60,94,101,107,113,169,174,209,225,234].
Причинами столь высокой летальности и большого количества осложнений помимо тяжести основного заболевания, являются преобладание лиц пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний усугубляющих общее состояние больных, поздняя обращаемость и диагностические ошибки. Нет единого мнения об информативности и последовательности использования диагностических методов, что приводит к задержкам в сроках выполнения оперативного вмешательства [7,47,58,60,92,94,107,116,169,203,209,234]. Кроме того, до настоящего времени остается спорным вопрос о тактике лечения заболевания, не уточнены показания и не разработаны методы неоперативной деторсии, нет четких показаний к оперативным вмешательствам и единых взглядов на объем и продолжительность консервативной терапии. Основным видом лечения при остром завороте является хирургический, однако взгляды на объем и способы оперативных вмешательств, так же трудно назвать единодушным, особенно при сохраненной жизнеспособности кишки. Одни авторы [15,46,121,143,213,]предлагают в экстренном порядке выполнять только паллиативные операции, мотивируя это меньшей травматичностью, другие считают, что оперативные вмешательства всегда должны носить радикальный характер [39,54,66,124,187,196,201,209,223].
Предложенные многочисленные паллиативные вмешательства (нерезекционные методы), не предотвращают возможность рецидивов в дальнейшем и не устраняют, а в ряде случаев усугубляют имеющиеся расстройства
моторики толстой кишки. Кроме того, они часто являются более травматичными чем радикальные операции [28,41,54,58,93,138,174,182,187,194,234].
Резекция сигмовидной кишки является радикальным вмешательством и при осложнении заворота гангреной кишки становится единственным методом лечения, остающимся в арсенале врача [1,14,46,76,98,201]. Недостатком этих операций стоит признать высокую травматичность. При этом наряду с операционной травмой следует учитывать, что эти вмешательства зачастую заканчиваются формированием различных кишечных стом, требующих в дальнейшем сложных реконструктивных операций по восстановлению естественного пассажа по кишечнику [8,10,18,37,126,155,229,]. Исходя из этого, большего внимания требуют методы неоперативной деторсии, но отсутствие единой лечебной тактики в их использовании нередко приводит к выполнению запоздалых операций либо напрасных вмешательств, когда заворот можно устранить консервативным путем.
Таким образом, разработка рациональной хирургической тактики при завороте сигмовидной кишки, определение показаний к неоперативной деторсии и оперативному лечению, разработка способов оперативного вмешательства являются, несомненно, актуальными. Цель исследования:
Разработка рациональной хирургической тактики лечения у больных с заворотом сигмовидной кишки, позволяющей снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Задачи исследования: 1. Определить диагностическую ценность и рациональную последовательность специальных методов исследования у больных с заворотом сигмовидной кишки с целью повышения их эффективности и сокращения сроков обследования. Осуществить дооперационную диагностику некротических изменений в стенке кишки.
Изучить морфофункциональные изменения в кишечной стенке у больных с заворотом сигмовидной кишки и на основании полученных данных предложить интраоперационную тактику.
Определить лечебную ценность различных методов декомпрессионной терапии и разработать показания к ним.
На основании динамики течения заболевания на фоне проводимой терапии обосновать показания к оперативному или консервативному лечению.
Определить причины развития послеоперационных осложнения и летальных исходов у больных с заворотом сигмовидной кишки.
Разработать хирургические способы, направленные на профилактику осложнений и летальных исходов у больных с заворотом сигмовидной кишки соответствующие принципам радикальности и минимальной травма-тичности.
Научная новизна:
Впервые установлена эффективность предоперационных диагностических методов, показано влияние различных факторов на исходы лечения, на основании чего разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм на предоперационном этапе лечения у больных с заворотом сигмовидной кишки.
Впервые разработан способ диагностики некроза сигмовидной кишки на дооперационном этапе.
Дана оценка эффективности различных способов неоперативной детор-сии, уточнены показания к ним.
Изучены морфофункциональные изменения стенки кишки у больных с долихосигмой, с консервативно разрешившимся заворотом и после паллиативных операции, которые сопоставлены с клиническими проявлениями заболевания и интраоперационной картиной, что позволило обосновать целесообразность выполнения резекции сигмовидной кишки
Разработан и применен новый хирургический способ резекции сигмовидной кишки через минидоступ в левой подвздошной области (решение о
8 выдаче патента на изобретение от 21.10.2008 года по заявке № 2007125332/14(027588) от 04.07.2007).
Практическая значимость
Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет в максимально короткие сроки установить показания к оперативному или консервативному методам лечения и определить длительность предоперационной подготовки, что позволит уменьшить количество экстренных операций, послеоперационных осложнений, летальных исходов и диагностический ошибок.
Результаты изучения морфофункциональных нарушений в сигмовидной кишке, позволили обосновать нецелесообразность паллиативных операций при завороте сигмовидной кишки.
Применение разработанной в клинике малотравматичной методики резекции сигмовидной кишки через минидоступ создает условия для выполнения простой в исполнении восстановительной операции, снижает возможность развития послеоперационных осложнений, рецидива заболевания и послеоперационных функциональных нарушении.
Предлагаемые меры просты и доступны в использовании, могут быть включены в практику хирургических стационаров. Положения, выносимые на защиту:
Предложенная лечебно - диагностическая программа, позволяющая в короткие сроки осуществить уточненную диагностику заворота сигмовидной кишки и его осложнений, определить тактику лечения и объем предоперационной подготовки.
Паллиативные оперативные вмешательства при завороте сигмовидной кишки нецелесообразны, так как ведут к прогрессированию функциональных расстройств толстого кишечника и не предотвращают возможности рецидива в дальнейшем.
Разработанный арсенал лечебных методов, в том числе способ резекции сигмовидной кишки через мини доступ, позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения заворота сигмовидной кишки.
9 Внедрение в практику
Научные выводы и практические рекомендации используются в работе хирургических отделений Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказ, хирургических отделений Республиканской клинической больницы г. Владикавказ, хирургического отделения Клинической больницы ГОУ ВПО СОГМА Розсдрава г. Владикавказ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях ассоциаций хирургов и анестезиологов-реаниматологов, (2006, 2007, 2008 годы, г. Владикавказ); региональной научно — практической конференции врачей хирургического профиля (2006 год, г. Нальчик); 5-й 6-й, 7-й научно-практической конференции молодых ученных СОГМА (2006-2008 годы, г. Владикавказ); II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (2007 год, г. Уфа); научно- практической конференции «новые возможности в хирургии, травматологии, и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии» (2008 год, г. Владикавказ).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской и общей хирургии, хирургии факультета последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО СОГМА Росздрава (июнь 2008 года, г. Владикавказ).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, получено решение о выдаче патента на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 237 источников (37отечественных и 200 иностранных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 25 рисунками.
