Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема желчнокаменной болезни не теряет своей актуальности, поскольку сохраняется высокая эпидемиологическая значимость заболевания. Основой «золотого стандарта» лечения данной патологии является холецистэктомия. По числу операций она вышла на второе место в мире. Несмотря на несомненные успехи хирургического лечения, включая малоинвазивные методики, результаты его нельзя считать абсолютно удовлетворительными. И вместе с возросшей оперативной активностью по поводу холецистолитиаза число больных ПХЭС также постоянно растет. Поэтому особую практическую значимость приобретают научные исследования, касающиеся совершенствованию методов диагностики и коррекции нарушений в организме, обусловленные холецистэктомией.
Одними из недостаточно исследованных вопросов являются последствия холецистэктомии, обусловленные заболеваниями БДС и БП. Заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось раньше. А их несвоевременная диагностика приводит к большому числу неудовлетворительных результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью.
Отсутствие сведений о частоте развития ПХЭС, обусловленного заболеваниями БДС и БП, обоснования необходимости коррекции различных методов лечения, так как существующие методы хирургических вмешательств сопряжены с высоким риском, а эндоскопические вмешательства не всегда бывают успешными - придают дополнительную актуальность проблеме.
Также необходима выработка рекомендаций после перенесенной холецистэктомии, выполнение которых позволит снизить количество пациентов с так называемым «постхолецистэктомическим синдромом». Все это диктует необходимость разработки некоторых дополнительных объективных критериев, снижающих постхолецистэктомические осложнения.
Таким образом, остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением этого сложного вида патологии. Принципы диагностики, особенности и показания для использования различных современных вмешательств у больных с ПХЭС недостаточно полно отражены в периодической литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.
Цель работы: Улучшение качества диагностики и лечебных мероприятий у больных с постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка и билиарнозависимым панкреатитом.
Задачи исследования:
1. Оценить частоту доброкачественных стенозов большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита у больных, перенесших холецистэктомию.
2. Изучить эндоскопическую картину и характер морфологических изменений большого дуоденального сосочка у больных после холецистэктомии.
3. Провести анализ результатов рентгено-эндоскопических методов исследования у больных с доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, перенесших холецистэктомию и разработать систему мероприятий по повышению их эффективности.
4. Оценить эффективность эндоскопических транспапиллярных методов лечения в зависимости от выявленной патологии.
5. Проанализировать результаты лечения билиарнозависимого панкреатита.
Научная новизна исследования.
На основании проведенного обследования больных с постхолецистэктомическим синдромом выделен спектр доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита. Установлено, что наибольший удельный вес занимают заболевания большого дуоденального сосочка воспалительного характера (хронические папиллиты), доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка. Билиарнозависимый панкреатит в структуре постхолецистэктомического синдрома встречается реже и определяется либо ферментативной недостаточностью, либо нарушением оттока панкреатического секрета.
Доказана диагностическая эффективность эндоскопических методов диагностики доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита, ассоциированных с постхолецистэктомическим синдромом и разработаны способы повышения диагностической эффективности рентгено-эндоскопических методов: использование диагностической эндоскопической папиллосфинктеротомии, дополненной ревизией холедоха.
Впервые определена роль и дана оценка эндоскопических методов лечения при постхолецистэктомическом синдроме, обусловленных доброкачественными стенозами большого дуоденального сосочка и билиарнозависимым панкреатитом (эндоскопической папиллосфинктеротомии, сфинктеротомии, механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования), особенно в сочетании с холедохолитиазом.
Практическая значимость работы:
Обоснована целесообразность обследования больных с желчнокаменной болезнью на наличие заболеваний большого дуоденального сосочка, вызывающих обструкцию желчных протоков и билиарнозависимого панкреатита.
Доказано, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики доброкачественных заболеваний большого дуоденального сосочка и билиарнозависимого панкреатита у больных с постхолецистэктомическим синдромом.
Предложена диагностическая и лечебная тактика с использованием эндоскопических методов, позволяющих своевременно диагностировать заболевания большого дуоденального сосочка и билиарнозависимый панкреатит и полноценно восстанавливать пассаж желчи и панкреатического секрета у больных с постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка и билиарнозависимым панкреатитом, что улучшает результаты хирургического лечения в целом.
Положения, выносимые на защиту:
1. Заболевания большого дуоденального сосочка, приводящие к развитию постхолецистэктомического синдрома, характеризуются определенным спектром нозологий доброкачественного характера, где основное место занимают папиллиты, доброкачественные новообразования, холелитиаз. Отдельное место в структуре постхолецистэктомического синдрома принадлежит билиарнозависимому панкреатиту.
2. Эндоскопические методы исследования позволяют своевременно диагностировать доброкачественные заболевания большого дуоденального сосочка и применить соответствующие малоинвазивные транспапиллярные методы хирургического лечения у данной категории больных, таким образом, уменьшая количество постхолецистэктомических осложнений.
3. Основным методом лечения билиарнозависимого панкреатита является медикаментозная терапия, направленная на купирование энзимопатий и устранение боли. Хирургические методы лечения показаны в основном больным, страдающим нарушением оттока панкреатического секрета, в случаях, когда невозможно произвести эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока и при выявлении осложнений.
Внедрение в клиническую практику и публикации.
Разработанные методы диагностики ПХЭС и принципы эндоскопических вмешательств на БДС внедрены в клиническую практику и широко используются в практической работе хирургических отделений ГКБ № 51, КБ №1 «Волынская» УД Президента РФ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии с курсом эндоскопии, гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.
Апробация. Материалы диссертации представлены 31 октября 2011 года на научно-практической конференции кафедр хирургии с курсом эндоскопии, гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, на форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г), на форуме «IV Международные Пироговские Чтения», на 22 съезде хирургов Украины (Львов, 2010 г.), на 16 Всемирном Конгрессе IFSO (Гамбург, 2011 г.), на ХVIII международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ (Москва, 2011 г).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 159 страницах, иллюстрирована 8 рисунками, содержит 30 таблиц. Библиографический список представлен 199 источниками, из них 104 – отечественных и 95 – иностранных авторов.
![Современные подходы в диагностике и лечении ахалазии кардии [Электронный ресурс]](/i/i/4439/211449.png "Современные подходы в диагностике и лечении ахалазии кардии [Электронный ресурс] Насруллаев Мурад Магомедович")
