Введение к работе
Актуальность проблемы
Распространенность желчнокаменной болезни чрезвычайно высока и не имеет тенденции к снижению [Брискин Б.С. с соавт., 1998 г.; Дадвани С.А. с соавт., 2000 г.; Canto M., 1996 г.].
Трудности диагностики и лечения больных с ЖКБ обусловлены не столько камнями в желчном пузыре, сколько различными осложнениями калькулезного холецистита, среди которых наиболее часто встречаются холедохолитиаз, папиллостеноз и их сочетание [Еременко В.П. с соавт., 1999 г.; Родионов В.В. с соавт. 1991 г.; Palazzo L., 1997 г.]. С развитием современных технологий в медицине стало ясно, что в подавляющем большинстве случаев плохое качество жизни пациентов, перенесших холецистэктомию, обусловлено недиагностированными до или во время операции изменениями желчных протоков и БСДК [Балалыкин А.С. с соавт., 2002 г. Гальперин Э.И. с соавт., 1988].
Диагностика холедохолитиаза и стеноза БСДК основывается на клинических, лабораторных и инструментальных данных [Виноградов В.В. с соавт., 1977; Лейшнер У., 2001 г.; Майстренко Н.А. с соавт., 2000 г.; Berdah S.V. с соавт., 2001 г.; Sener M. С соавт., 2003 г.]. Учитывая различную информативность и инвазивность инструментальных методов исследования, многими клиниками предпринимались попытки создать оптимальный алгоритм их применения в зависимости от вероятности обнаружения указанных патологических изменений [Мизаушев Б.А., 1996 г.; Abboud P.A. с соавт., 1996 г.; Huguier M. С соавт., 1991 г.; Lorimer J.W. с соавт., 1997 г; Prat F. с соавт., 1999; Roston A.D. с соавт., 1997г.; Taylor T.V. с соавт., 1988 г.]. Для оценки риска наличия камней в гепатикохоледохе и папиллостеноза авторами созданы разнообразные прогностические системы, различающиеся как выбором критериев для оценки, так и их трактовкой. Отсутствие единодушия в этом вопросе не позволяет однозначно принять чью-либо точку зрения и применить предлагаемые схемы на практике.
В подходах к лечению больных с хроническим калькулезным холециститом, сочетающимся с патологическими изменениями желчных протоков можно выделить, по крайней мере, две основных тенденции. Одна часть исследователей предпочитает двухэтапное лечение: сначала производит эндоскопическую коррекцию изменений гепатикохоледоха, а потом холецистэктомию [Андреев А.Л. с соавт., 1997 г.; Галлингер Ю.И. с соавт., 1978 г.; Майстренко Н.А. с соавт., 2000 г.; Панцырев Ю.М. с соавт., 1992 г.; Aubertin J.M. с соавт., 1996 г.; Cotton P.B., 1993 г.; Palazzo L., 1996 г.]. Другая группа авторов является ревностными сторонниками одномоментного хирургического вмешательства на протоках в процессе холецистэктомии (открытой, из минидоступа и лапароскопической) [Егиев В.Н. с соавт., 2000 г.; Емельянов С.И. с соавт., 1996 г.; Майорова Е.В., 1999 г.; Basso N. С соавт., 1999 г.; Heili M.J. с соавт., 1999 г., Kelley W. С соавт., 1995 г.].
Наша клиника традиционно придерживается двухэтапного подхода в лечении этой категории больных. С появлением в нашем арсенале нового неинвазивного, но высоко точного метода исследования желчных путей – эндоскопической ультрасонографии, вопрос оптимизации алгоритма обследования пациентов встал довольно остро. Целью этой оптимизации, с одной стороны, является более точная диагностика изменений гепатикохоледоха, а, с другой, стремление по возможности избежать излишнего, иногда неоправданного, применения ЭРХГ как потенциально опасной процедуры.
Таким образом, отсутствие в литературных источниках четких ответов на эти вопросы, продолжающаяся дискуссия о показаниях к расширению диагностического поиска у больных с хроническим калькулезным холециститом, послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
На основе клинических, лабораторных и современных инструментальных методов исследования разработать систему определения вероятности холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом.
Задачи исследования
-
Провести проспективный анализ наиболее значимых клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков доброкачественных изменений желчных протоков и БСДК у больных с хроническим калькулезным холециститом.
-
Разработать систему оценки вероятности холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом.
-
Оценить эффективность предложенной системы на контрольной группе больных.
Положения выносимые на защиту
-
Среди больных с хроническим калькулезным холециститом значительную часть наблюдений составляют пациенты с патологическими изменениями желчевыводящих путей без четких клинико-анамнестических и лабораторных проявлений.
-
Достоверная диагностика патологических изменений желчных протоков основана на совокупности клинико-лабораторных и инструментальных данных, наиболее информативными их которых являются: желтуха; повышение уровня общего и прямого билирубина крови, АлАТ,АсАТ, ЩФ; поперечник желчного пузыря, минимальные и максимальные размеры конкрементов в желчном пузыре, наибольший диаметр желчного протока и определяемый при УЗИ холедохолитиаз.
-
Выделение групп с различной вероятностью патологических изменений желчных протоков позволяет избежать неоправданно широкого использования инвазивных методов исследования, применяя их только по строгим показаниям.
-
Рациональное использование эндосонографии в диагностическом алгоритме у больных с хроническим калькулезным холециститом позволяет ограничить применение методов прямого контрастирования и интраоперационной ревизии желчевыводящих путей.
-
Применение выработанной схемы обследования позволяет снизить количество лечебно-диагностических ошибок у больных с хроническим калькулезным холециститом.
Научная новизна
В результате проведенного исследования выделены наиболее достоверные клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки, свидетельствующие о наличии холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом. С использованием этих признаков разработана диагностическая система, позволяющая оценить вероятность патологических изменений желчевыводящих протоков и избрать оптимальный алгоритм обследования и лечения этой категории пациентов.
Практическая значимость
Разработанная диагностическая система позволяет объективно и комплексно оценить лабораторные и ультразвуковые данные, а, следовательно, и вероятность патологических изменений желчевыводящих протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом.
В результате применения этой системы больные с ХКХ деляться на три группы с высокой, средней и низкой вероятностью наличия холедохолитиаза и/или папиллостеноза. В зависимости от этого появляется возможность обоснованно строить дальнейший план обследования, с одной стороны, уменьшая этим частоту развития постхолецистэктомического синдрома и, с другой, избегая необоснованного применения инвазивных методов диагностики и развития связанных с ними осложнений.
Внедрение результатов исследования
Разработанный алгоритм диагностики доброкачественных изменений желчных протоков и БСДК у больных с хроническим калькулезным холециститом внедрен и используется в клинической практике трех хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2 и ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на объединенной научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, сотрудников городской клинической больницы № 31 г. Москвы 6 декабря 2005 года и на 2603 заседании общества хирургов г. Москвы 1 марта 2007 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ в отечественной литературе.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 120 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 196 ссылок (в том числе 84 отечественные и 112 зарубежные публикации). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 3 схемами и 6 рисунками.
