Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения непаразитарных кист селезенки (обзор литературы) 10
1.1 Этиопатогенез и классификация непаразитарных кист селезенки 10
1.2 Клинические аспекты диагностики непаразитарных кист селезенки .18
1.3 Методы хирургического лечения непаразитарных кист селезенки 26
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Краткая характеристика методов исследования 35
2.3 Статистические методы изучения достоверности результатов 41
ГЛАВА III. Диагностика и дифференциальная диагностика непаразитарных кист селезенки 42
3.1. УЗ - семиотика непаразитарных кист селезенки 42
3.2. Компьютерно-томографическая диагностика кист селезенки 47
3.3 Сравнительный анализ методов исследования и полученных результатов 50
ГЛАВА IV. Выбор метода хирургического лечения при непаразитлрных кистах селезенки 54
4.1.Общая характеристика методов хирургического лечения непаразитарных кист селезенки 54
4.2. Традиционное хирургическое лечение непаразитарных кист селезенки 55
4.3. Лапароскопическое лечение непаразитарных кист селезенки 58
4.4. Минимальноинвазивное лечение непаразитарных кист селезенки .63
Заключение 75
В ыводы
- Клинические аспекты диагностики непаразитарных кист селезенки
- Краткая характеристика методов исследования
- Компьютерно-томографическая диагностика кист селезенки
- Традиционное хирургическое лечение непаразитарных кист селезенки
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы отмечен неуклонный рост числа больных непаразитарными кистами селезенки. Во многом это обусловлено совершенствованием методов диагностики и ростом вследствие этого числа выявленных больных (Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007).
В настоящее время имеется богатый арсенал методов выявления кистозных образований селезенки, но трудности возникают с правильной интерпретацией полученных результатов. Судя по данным литературы, это связано не только с отсутствием патогномоничных клинических симптомов, но и недостаточным знакомством широкого круга практических врачей с особенностями обследования подобных больных (Amr A.E.,2009).
Кистозное поражение селезенки достаточно хорошо выявляется при стандартном ультразвуковом исследовании, однако для выбора метода лечения этого явно недостаточно. Необходимо установить характер кисты: паразитарная или непаразитарная; в случае выявления непаразитарной кисты - истинная или ложная. Вопросы дифференциальной диагностики на сегодняшний день не достаточно решены.
Основными методами топической диагностики кист селезенки являются ультразвуковое исследование и мультиспиральная компьютерная томография. В настоящее время нет четкой определенности в каких случаях необходимо применять оба этих метода исследования, а в каких достаточно только ультразвукового исследования.
В большинстве наблюдений методом выбора при лечении непаразитарных кист селезенки остается спленэктомия (Куликов Л.Н. и соавт., 1995), при этом, учитывая молодой возраст пациентов, спленэктомию нельзя считать оптимальным методом. Лапароскопические вмешательства на селезенке часто сопровождаются интраоперационными осложнениями, приводящими к вынужденной спленэктомии (Тимербулатов М.В. и соавт., 2004). Есть сообщения о щадящих чрескожных методах лечения непаразитарных кист селезенки под контролем УЗИ и рентгеноскопии, однако, остается высоким процент рецидивов после этих вмешательств (Yoshikava H., et al, 1996; Volk M. et al, 1999; Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007). Отчасти это связано с окончательно не уточненным патогенезом непаразитарных истинных кист селезенки. Существуют различные мнения относительно патогенеза истинных НКС. Некоторые авторы придерживаются мнения, что истинные кисты селезенки имеют сосудистое происхождение и эндотелий в них постепенно подвергается эпидермизации [Кургузов О П., Кузнецов Н.А и соавт., 1990; Scaberle W., Eisele R., 1997; Cowles RA, Yahanda AM., 2000]. Есть мнение, что в патогенезе истинных кист лежат нарушения эмбриогенеза, при которых мезотелиальные клетки, попадая в селезенку, способствуют развитию мезотелиальной внутренней выстилки кисты, которая подвергается метаплазии в многослойный плоский эпителий [Земляной Ю.А., 1980]. Некоторые авторы считают, что чаще всего кисты выстланы призматическим или кубическим эпителием, кроме того, внутри полости могут выявляться фиброзные тяжи, содержащие сосудистые структуры [Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007]. Таким образом, мнения относительно патогенеза истинных непаразитарных кист селезенки расходятся. В связи с этим не удается выработать определенную патогенетически обоснованную тактику лечения истинных НКС с применением минимальноинвазивных технологий.
Следовательно, актуальным является улучшение результатов хирургического лечения больных непаразитарными кистами селезенки путем совершенствования диагностики и разработки комплекса минимальноивазивных органосберегающих вмешательств, что послужило основанием для данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ улучшение результатов хирургического лечения больных непаразитарными кистами селезенки путем совершенствования диагностики и разработки комплекса чрескожных вмешательств в сочетании с суперселективной артериальной эмболизацией кисты.
-
усовершенствовать диагностику и дифференциальную диагностику кистозных образований селезенки;
-
разработать методику комплексного минимальноинвазивного лечения больных непаразитарными кистами селезенки (чрескожное склерозирование кисты с последующей суперселективной эмболизацией питающей сосудистой ножки);
-
провести сравнительный анализ различных видов хирургического лечения непаразитарных кист селезенки, определить показания к ним.
Усовершенствована дифференциальная диагностика паразитарных и непаразитарных кист селезенки.
Определена лечебная тактика при кистозных образованиях селезенки.
Разработан и впервые применен комбинированный метод лечения непаразитарных истинных кист селезенки, включающий чрескожную деэпителизацию под контролем УЗИ и рентгеноскопии и суперселективную артериальную эмболизацию питающей сосудистой ножки кисты.
Усовершенствованна диагностика и дифференциальная диагностика непаразитарных кист селезенки, что позволило оптимизировать показания к различным видам хирургического лечения. Разработан и впервые применен метод минимальноинвазивного лечения непаразитарных истинных кист селезенки, включающий чрескожную деэпителизация кисты под контролем УЗИ и рентгеноскопии с последующей суперселективной артериальной эмболизацией питающей ножки стенки кисты.
Комплексное лечение больных кистами селезенки с использованием различных методов хирургического лечения используется в работе Университетской клинической больницы №1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова.
-
Ультразвуковое исследование практически всегда позволяет определить диагностические характеристики кистозных образований селезенки, провести дифференциальную диагностику между ними и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.
-
В лечении непаразитарных истинных кист селезенки оптимальным является комбинированный метод, включающий в себя чрескожную деэпителизацию с последующей суперселективной артериальной эмболизацией питающей ножки стенки кисты.
Основные положения диссертации доложены на:
съезде хирургов гастроэнтерологов с международным участием в г. Сочи в 2007 году;
всероссийской гастроэнтерологической неделе, Москва 2009 год
обществе хирургов Москвы и Московской области в 2010 г.
научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 и Клиники Факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 23июня 2010 года.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Клинические аспекты диагностики непаразитарных кист селезенки
Несмотря на бурное развитие медицины в последние десятилетия, обусловленное разработкой и массовым внедрением в клиническую практику новых медицинских технологии и современной аппаратуры, вопрос диагностики и хирургического лечения непаразитарных кист селезенки остается актуальным в современной хирургии.
В течение многих столетий велось изучение структуры селезенки, ее функций. О селезенке известно с далеких времен. Древние ученые Индии называли её «органом гармонии», китайцы - «второй матерью». В древности иудеи описывали селезёнку относительно расположения печени и называли ее «органом симметрии». В свое время Аристотель описывал селезенку как жизненно важный орган и называл ее «второй печенью».
Античные врачи предполагали, что этот орган производит «черную желчь», вызывающую мрачное настроение, но, в отличии от них, римский врач начала нашей эры Кай Плиний II утверждал, что «селезенка» способствует смеху. В Древней Греции курьерам для увеличения скорости бега выполняли удаление селезенки, так как она могла мешать выносить длительную физическую нагрузку и вызывать боль в боку. В средних веках нашей эры, врач Парацельс считал, что без селезёнки вовсе легче жить.
C.Galenus назвал селезенку «органом, полным тайн», способным вызывать меланхолию. Andreas Vesalius вообще считал селезёнку несущественным органом. Значительная роль в развитии учения об анатомии селезёнки, особенностях её кровообращения принадлежит выдающемуся биологу и врачу М. Malpigi, который впервые, в 1686 году, описал лимфатические тельца селезёнки и сеть её капиллярных сосудов [33].
Селезенка, в отличии от всех непарных органов организма человека, закладывается из мезинхимального выпячивания на левой стороне дорсального мезогатрия из клеток мезенхимы. Это происходит на 4 неделе эмбриогенеза. Уже на 20 неделе эмбрионального развития в селезенке появляются очаги гемопоэза. Селезенка является лимфатическим органом, который включен в систему кровообращения. Кроме того, это единственный лимфатический орган, где имеется теснейшая связь лимфатической ткани, кровеносных сосудов и клеток ретикуло-эндотелиальной системы.
Кровообращение в селезенке уникально. Есть два типа кровотока по органу: открытый и закрытый. При закрытом типе кровообращения центральная артерия снабжает кровью белую пульпу. При этом кровь проходит непосредственно через маргинальную зону синусов и дренируется в венозные синусы. При открытом типе циркуляции центральная артерия снабжает кровью красную пульпу и распадается на капилляры, дренирующиеся в паренхиму, откуда кровь попадает в венозные синусы, которые собираются в трабекулярные вены, впадающие в общую селезеночную вену [16]. По открытому контуру проходит около 90% поступающей крови, по закрытому - 10%.
Анатомически и функционально селезенка формируется только к юношескому возрасту. У взрослых белая пульпа составляет 15-20% от общей массы селезенки, у детей около 30%. Красная пульпа выполняет депонирующую кровь функцию, белая пульпа — лимфатический орган. За. сутки через селезенку проходит около 300 литров крови.
С развитием медицинской науки и внедрением в практику патоморфологических исследований органов появились первые сообщения о кистах селезенки. Считается, что впервые непаразитарную кисту селезёнки в 1829 г. описал Andrall [33].
Еще недавно непаразитарные кисты селезёнки относили к числу редко встречающихся заболеваний. В последние десятилетия частота выявления НКС возросла в связи с широким внедрением в практику таких методов диагностики, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография [33; 100; 103]. Технологический прогресс в медицине способствовал увеличению частоты выявления заболевания. Все чаще в литературе встречаются публикации, касающиеся кист селезенки, однако большинство сообщений - в основном единичные клинические наблюдения [24;33;92].
Годами накапливался клинический материал, проводился анализ полученных результатов диагностики и лечения НКС. Все это способствовало более глубокому изучению патологии, поиску новых решений многих вопросов в диагностике и лечении непаразитарных кист селезенки, появились варианты классификации данной патологии.
В 1921 году, R.H. Fowler одним из первых предложил классифицировать кисты селезёнки. Эта классификация включала две большие группы: паразитарные и непаразитарные кисты. В свою очередь непаразитарные кисты разделяли на: I. Первичные (истинные) кисты:
Многочисленные классификации, касающиеся кист селезенки, предусматривают их распределение по происхождению, гистогенезу и особенностям содержимого [88;91;94]. Различаются первичные, или истинные кисты, выстланные эпителием, а также вторичные, или ложные, лишенные эпителиальной выстилки [24; 101]. Среди первичных кист выделяют врожденные, образующиеся в эмбриональном периоде вследствие миграции перитонеальных клеток в ткань селезёнки, дермоидные и эпидермоидные кисты [97; 109]. В то же время, определить характер кисты (истинная или ложная) на основании морфологического исследования ее стенки не всегда возможно, поскольку клеточная выстилка кисты может слущиваться, либо атрофироваться под давлением содержимого, а также при присоединении воспалительного процесса. Кроме того, эпителий может слущиваться в ходе операции при дренировании кисты и аспирации ее содержимого [20;94;95].
Истинные кисты составляют четверть всех кистозных образований селезёнки, 10% из них - дермоидные кисты [24;34;84].
Геморрагические и смешанные кисты в подавляющем большинстве наблюдений одиночные, они бывают довольно крупных размеров, достигая в отдельных случаях объема до нескольких литров. [34]. В зависимости от гистологической структуры эти кисты в подавляющем большинстве случаев вторичные, но могут быть и первичными [76].
Представленные классификации не всегда устраивают широкий круг практикующих врачей. Многие авторы считают не принципиальным подобное разделение и различают только паразитарные и непаразитарные кисты [27;91]. Кроме того, В.М. Мыш (1948 г) писал: «Вопрос о патологоанатомическои разновидности распознанной кисты селезенки особенного практического значения не имеет» [приведено по В.А. Кубышкину, Д.А. Ионкину 2007 г]. В настоящее время НКС преимущественно подразделяют на первичные (истинные) кисты, выстланные эпителием, и вторичные (ложные), лишенные эпителиальной выстилки [101].
Краткая характеристика методов исследования
Известно, что кисты чаще всего встречаются у взрослых в возрасте 20 - 50 лет. При этом мужчины заболевают в 4 раза реже женщин [24;49]. Кроме того, имеются сообщения о выявлении непаразитарных кист селезенки у детей [15;16;17;25;28;45;47;81;90;119].
Непаразитарные кисты селезенки не имеют патогномоничной клинической картины[24]. Их особенностью является медленный рост, который и обусловливает длительное бессимптомное течение заболевания [57;97]. Клиническая манифестация в большинстве случаев связана с увеличением размеров кист, достигающих больших размеров. Уже осмотр позволяет выявить у некоторых больных асимметрию живота за счет выбухания в левом подреберье. В 48 % наблюдений удается.пропальпировать малоболезненное, ограниченно-подвижное или неподвижное опухолевидное образование плотноэластической консистенции [27;49]. С этого момента больные начинают испытывать чувство тяжести и боли в левом подреберье, связанные с растяжением капсулы и связочного аппарата селезенки, а также со сдавливанием увеличенной селезенкой окружающими органами [17;20;100]. Вследствие компрессии увеличенной селезёнкой соседних органов (желудка, толстой кишки) развиваются диспепсические расстройства: отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение распирания и вздутия» живота [18;34]. Давление на диафрагму кисты, расположенной в верхнем полюсе селезёнки, может обусловить появление одышки, кашля, тахикардии, развитие ателектаза в базальных сегментах левого лёгкого и даже нижнедолевой пневмонии [27]. Непаразитарные кисты селезёнки представляют значительную опасность в связи с развитием таких грозных осложнений, как разрыв [95; 117], нагноение, кровоизлияние в просвет кисты, перекрут ножки кистозного образования и малигнизация [27;76;95;110].
Разрыв непаразитарных кист селезенки наблюдается чаще при их больших размерах и может быть спонтанным или возникнуть в результате травмы живота, порой незначительной по силе. Клиническая картина обычно характеризуется исчезновением ранее пальпировавшейся опухоли, болями по всему животу, тошнотой, рвотой и другими симптомами, характерными при перфорации полых органов [24;27].
Кровоизлияние в стенку или полость кисты не является редким осложнением, хотя большей частью его диагностируют только во время хирургического лечения. Такое кровоизлияние сопровождается болью, ухудшением общего состояния и симптомами, характерными для внутреннего кровотечения. Кровотечение в просвет кисты резко увеличивает ее размеры, усиливает напряжение. Встречаются и весьма интенсивные кровотечения, способные угрожать жизни больного. Небольшие кровотечения обычно проходят незаметно для больных. Кроме того, кровоизлияние в полость кисты может осложниться нагноением вследствие эндогенного инфицирования. При этом в клинической картине преобладают симптомы системного воспалительного ответа [52].
Перекрут кисты может наблюдаться только при кисте на ножке и является крайне редким осложнением [24]. В литературе описаны единичные наблюдения злокачественного перерождения НКС [33].
Следует отметить, что паразитарные кисты селезенки также не имеют специфической клинической картины, а лабораторные показатели, свидетельствующие о паразитарном поражении в раннем периоде, чаще всего не информативны. Все это делает вопросы дифференциальной диагностики кист селезенки более чем актуальными [43].
В настоящее время имеется богатый арсенал методов выявления кистозного образования селезенки, но сложность вызывает правильная интерпретация полученных результатов [24]. Судя по данным литературы, это связано не только с отсутствием патогномоничных клинических симптомов [27;97], но и недостаточным знакомством широкого круга практических врачей с особенностями обследования подобных больных [24]. Нередко правильный диагноз устанавливается лишь на операционном столе, однако имеются сообщения и об успешной дооперационной диагностике кист селезёнки [9; 18;20;33;44;].
Длительное время до внедрения в клиническую практику современных методов исследования для выявления непаразитарных кист селезенки диагностический поиск начинался с традиционной обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости [8;18;44;49]. Однако полученные данные при использовании вышеперечисленного метода при НКС малоинформативны, не позволяют установить окончательный диагноз, взаимоотношение с окружающими органами и сосудистыми структурами [33]. Некоторые авторы считают, что при подозрении на заболевание селезенки обследование следует начинать с ультразвукового исследования [17;33;81;91;100;103;112]. При УЗИ точно определяется кистозный характер образования, его локализация, размеры, отношение к окружающим органам, характер кровоснабжения [9;55]. В последние годы появились УЗ-аппараты нового поколения с более высокой разрешающей способностью, оснащенные возможностью цветного дуплексного сканирования с допплеровским картированием. Благодаря высокой, разрешающей способности повышается уровень информативности исследования за счет более высокой частоты ультразвукового луча, новой цифровой технологии ультразвуковых датчиков. Это позволяет более детально исследовать органы брюшной полости, что в свою очередь облегчает дифференциальную диагностику. Использование при НКС цветного дуплексного сканирования с допплеровским картированием позволяет выявить соотношение кисты с сосудистой системой селезенки [33;76;100].
Зачастую ультразвукового исследования достаточно для выбора метода оперативного вмешательства и оптимального операционного доступа [33;47].
Установлено, что при УЗИ непаразитарная киста селезенки — это анэхогенное образование с ровными и четкими контурами. Ультразвуковая картина истинной и ложной кист селезенки различна. В отличие от ложной кисты, истинная киста, как правило, имеет тонкую капсулу, четкий, ровный контур. Утолщенная до нескольких миллиметров капсула определяется у истинных кист, чаще при осложненном течении [33;89]. При УЗИ врожденных кист селезенки очень часто можно выявить множественные пристеночные и внутрипросветные перегородки [33; 108]. При цветовом дуплексном сканировании в таких внутрипросветных тяжах определяются сосуды. Особенно часто такие кисты выявляются у детей [108]. Ложная киста, как правило, имеет фиброзную капсулу толщиной от нескольких миллиметров до одного сантиметра и более, представленную гиперэхогенным ободком с единичными или множественными гиперэхогенными включениями (кальцинатами). Содержимое истинных кист чаще всего гомогенное, однородное; тогда как ложные кисты имеют как однородное гомогенное содержимое, так и неоднородную взвесь с гиперэхогенным осадком (чаще) [9;16;33;112].
Ультразвуковая картина эхинококковых кист селезенки, по сравнению с непаразитарными кистами, имеет принципиальные отличия [12;32;33;39;41;75]. Эхинококковая киста представлена гиперэхогенной фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой, которая при УЗИ выглядит как внутрипросветная тонкостенная гиперэхогенная структура, отделенная от фиброзной капсулы гипоэхогенным ободком, дающая феномен «двойного» контура стенки кисты. Содержимое паразитарной кисты жидкостное, зачастую с множеством гиперэхогенных мелких включений («гидатидный песок»). Также патогномоничным признаком эхинококковой кисты является наличие дополнительных кистозных включений - так называемых дочерних кист или гиперэхогенной ленточной структуры в просвете кисты — отслоившейся хитиновой оболочки [32;41;82].
В 1972 году Г. Хаунсфилдом и А. Кормаком был предложен компьютерно - томографический метод исследования, в основе которого лежит принцип регистрации плотности в тканях по типу сканирования. Таким образом было положено начало новому этапу развития дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости [33;38;42;53;98].
Компьютерно-томографическая диагностика кист селезенки
Как при УЗИ, так и при МСКТ всегда можно выявить кисту селезенки, определить её локализацию, размеры, отношение к сосудистым структурам. Кроме того, из приведенных в таблице 4 данных можно сделать вывод, что УЗИ практически не уступает МСКТ при выявлении таких диагностических критериев, как однородное содержимое, наличие фиброзной капсулы и кальциноза стенки кисты. Аналогичные характеристики кисты определяются и при мультиспиральной компьютерной томографии. У 4 (6.2%) пациентов основной группы сложность ультразвуковой диагностики возникла вследствие наличия гигантской кисты селезенки (размерами более 15 см в диаметре) и выраженного тотального кальциноза фиброзной капсулы. В данных случаях, выраженный кальциноз дает ультразвуковую тень, которая не позволяет адекватно оценить характеристики кисты. В этих условиях помимо УЗИ целесообразно выполнять МСКТ. Более того, современные компьютерные томографы позволяют проследить сосудистую архитектонику селезеночной артерии с выявлением сосуда, непосредственно кровоснабжающего стенку кисты - так называемую питающую сосудистую ножку. В связи с этим, при планировании эндоваскулярного этапа оперативного вмешательства следует выполнять мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием.
Уже на стадии выполнения УЗИ при выявлении анэхогенного округлого образования селезенки с четкими контурами, без выраженной капсулы и кальциноза стенки можно с высокой долей вероятности предположить непаразитарную истинную кисту. Тогда как при выявлении анэхогенного округлого образования селезенки, с четкими контурами, выраженной капсулой и/или кальцинозом стенки следует предполагать ложную непаразитарную кисту. Как видно из таблиц 4 и 5, эти данные в совокупности с анамнестическими (наличие травмы в анамнезе), а также морфологическое исследование полученного материала подтверждали наше предположение.
Полученные результаты еще раз указывают на важность тщательного ультразвукового исследования органов брюшной полости и селезенки, в частности, для выявления кистозных образований, а также дифференциальной диагностики между ними. Необходимо отметить, что определение дальнейшей тактики оперативного лечения напрямую зависит от морфологических особенностей кисты.
Общая характеристика методов хирургического лечения непаразитарных кист селезенки Из 64 больных основной группы прооперированы 60 (93.7%). 4 пациентам, с кистами размером менее 5 см в диаметре, проводится ежегодно динамическое УЗИ. Выбор метода оперативного вмешательства (таблица 7) определяли в зависимости от размеров кист, их локализации, наличии фиброзной капсулы и характера осложнений (нагноение, кровоизлияние).
Следует отметить, что непаразитарный характер поражения был подтвержден у всех пациентов данной группы. Табл. 7. Методы хирургического лечения у пациентов с НКС
Чрескожное склерозирование под контролем УЗИ и рентгеноскопии 21 35,1 Чрескожная деэпителизация, с последующей суперселективной артериальной эмболизацией питающей ножки стенки кисты 24 40 Всего 60 100 4.2.Традиционное хирургическое лечение непаразитарных кист селезенки
Традиционное оперативное вмешательство выполнено 10 (16.6%) пациентам. У 4 пациентов выявлена киста селезенки, размерами более 15 см в диаметре, с плотной фиброзной капсулой и выраженным кальцинозом, у 1 больного - мультивезикулярное поражение органа. Всем пациентам нами выполнена спленэктомия с имплантацией фрагментов селезеночной ткани в большой сальник. 5 пациентов также имели НКС с выраженной фиброзной капсулой и кальцинозом, размерами от 5 до 15 см. В данных случаях предполагалось выполнение спленэктомии, однако анатомическое расположение кисты позволило выполнить резекцию экстрапаренхиматозной части кисты с последующей обработкой всей остаточной полости аргоновым коагулятором.
На основании усовершенствования ультразвуковой семиотики кист селезенки нами были уточнены показания к традиционному лечению НКС.
Абсолютным показанием к выбору традиционного вмешательства послужили следующие ультразвуковые критерии непаразитарной кисты: - мультивезикулярное поражение органа; - тотальный кальциноз фиброзной капсулы.
Относительным показанием к выбору традиционной техники операции являлось наличие кровоизлияния в просвет кисты или нагноение содержимого кисты. Кровоизлияние в просвет кисты у больных, которым проводилось традиционное лечение, выявлено в 1 наблюдении, нагноение содержимого кист было диагностировано у 3 пациентов. При данном течении заболевания, в случае отсутствия абсолютных показаний, применяли традиционное вмешательство тогда, когда были выявлены достоверные признаки неоднородного содержимого кисты, а также при размерах, превышающих 150 мм в диаметре. В случаях, когда размеры кисты не превышают вышеуказанные, отсутствует кальциноз стенки кисты, то возможно применение минимальноинвазивных методов лечения.
При наличии тотального кальциноза стенки кисты или мультивезикулярного поражения селезенки выполняли открытую операцию. Выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств в этих условиях нецелесообразно, поскольку высока вероятность рецидива болезни. При наличии хотя бы одного из вышеуказанных признаков следует отдавать предпочтение в пользу открытой методики операции, которая позволяет выполнить полноценную ревизию органов, санацию остаточной полости, предотвратить возможные осложнения.
При определении хирургического доступа мы учитывали данные УЗИ и МСКТ. В большинстве случаев мы использовали доступ к селезенке посредством верхне-срединной или полной срединной лапаротомии, в зависимости от размеров кистозного образования. Обзор и широта области операции, выполненных из этих доступов, позволяет успешно осуществить практически все оперативные вмешательства на селезенке.
Спленэктомия выполнялась традиционным способом, с мобилизацией и пересечением сосудистой ножки селезенки и связочного аппарата. При гигантских кистах селезенки (более 15см в диаметре) после выполнения лапаротомии мы производили пункцию кисты селезенки, аспирацию содержимого со срочным цитологическим исследованием материала, после чего выполнялась спленэктомия. Следует отметить, что обязательным дополнением к спленэктомии являлась имплантация измельченных фрагментов селезеночной ткани в участок большого сальника (рисунок 16). Рис. 16. Имплантация фрагментов селезеночной ткани (указано стрелкой) в большой сальник
Учитывая тот факт, что в настоящее время, в свете тенденции к органосохраняющеи хирургии, показания к традиционным вмешательствам при НКС сужаются, наиболее предпочтительным открытым методом лечения кист селезенки является резекция стенки кисты. При этом типе операций доступ к селезенке осуществлялся как и при спленэктомии. Резекцию стенки кисты осуществляли после вскрытия и опорожнения кист, после чего производили субтотальное иссечение фиброзной капсулы до границы зоны риска, т.е. паренхимы органа. Остаточную полость обрабатывали аргоновым коагулятором и проводили тампонаду полости сальником.
Для предупреждения осложнений со стороны остаточной полости крайне важно добиваться ее ликвидации путем максимального иссечения выступающего купола фиброзной капсулы и применения тампонады остаточной полости сальником.
Традиционное хирургическое лечение непаразитарных кист селезенки
В настоящее время частота выявления НКС возросла в связи с широким внедрением в практику таких методов диагностики, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография [33; 100; 103].
Патогенез непаразитарных истинных кист селезенки до конца не изучен. Существуют различные мнения относительно патогенеза истинных НКС. Gosset А. и соавторы (1939 г.) считали, что эпидермоидные кисты сосудистого происхождения, эндотелий в них постепенно подвергается эпидермизации [24]. Такого же мнения придерживаются и другие исследователи, которые считают, что истинные кисты имеют сосудистое происхождение, и эндотелий в них со временем подвергается эпидермизации [47;66;85;103]. Есть мнение, что в патогенезе истинных кист лежат нарушения эмбриогенеза, при которых мезотелиальные клетки, попадая в селезенку, способствуют развитию мезотелиальной внутренней выстилки кисты, которая подвергается метаплазии в многослойный плоский эпителий [18]. Некоторые авторы считают, что чаще всего кисты выстланы призматическим или кубическим эпителием, кроме того, внутри полости могут выявляться фиброзные тяжи, содержащие сосудистые структуры [33;108].
В отличие от истинных кист, ложные кисты встречаются гораздо чаще и составляют порядка 75% от общего числа непаразитарных кист [1;24]. Основной причиной появления ложных НКС чаще всего является травма [21;22;86;95;105;122].
Широкое внедрение в клиническую практику таких современных высокоинформативных инструментальных методов исследования, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография, позволило существенно улучшить качество диагностики НКС [9;18;20;33;44].
Наиболее доступным и экономичным методом диагностики НКС является УЗИ. Однако до настоящего времени имеющиеся ультразвуковые критерии морфологических особенностей кистозных образований селезенки были не способны повлиять на правильность выбора метода оперативного лечения. В связи с этим, нам представилось актуальным совершенствование имеющихся на данный момент ультразвуковых диагностических критериев кист селезенки, с целью дифференциальной диагностики, а также улучшения результатов хирургического лечения больных непаразитарными кистами селезенки путем совершенствования диагностики и разработки комплекса минимальноинвазивных вмешательств.
В исследование включено 75 пациентов, находившихся на лечении с 2001 по 2009 гг. в Клинике Факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко по поводу кистозного поражения селезенки.
У 64 пациентов нами были выявлены непаразитарные кисты селезенки, данные больные составили основную группу. В 11 случаях выявлен эхинококкоз селезенки. 11 больных эхинококкозом селезенки составили группу сравнения с целью проведения дифференциальной диагностики между кистозными образованиями селезенки.
В основной группе было 64 пациента, из них 46(71.9%) - женщин и 18(28.1%) - мужчин. Средний возраст пациентов составил 33±13.2 года. Самой молодой пациентке - 12 лет, наибольший возраст - 75 лет. Значительных различий в возрасте между мужчинами и женщинами не выявлено. Средний возраст женщин — 34 года (от 12 до 75 лет). Средний возраст мужчин - 31 год (от 17 до 73 лет). Наиболее часто непаразитарные кисты селезенки выявлялись у лиц в возрасте 26-40 лет. В наших наблюдениях эта группа составила 28 (43.7%) пациентов.
Всем больным нами проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и селезенки, в частности. Исследование проводили натощак, в положение больного на спине и на правом боку, в различных фазах дыхания. Нами было установлено оптимальное положение пациента, необходимое для получения удовлетворительных результатов исследования 77 лежа на правом боку, с задержкой дыхания на глубоком вдохе. Ультразвуковой датчик помещали параллельно межреберному промежутку, чтобы избежать помех от акустической тени, идущей от ребер. После выявления очагового образования (кисты) нами проводилось прицельное многопроекционное сканирование патологического очага, при котором оценивались топография, количество кист, характер их содержимого, наличие фиброзной капсулы, состояние окружающей ее паренхимы, сосудистая архитектоника селезенки, а также отношение с окружающими органами.
На основании проведенной работы мы сочли целесообразным подробно остановиться на дифференциальной диагностике паразитарных (эхинококковых) и непаразитарных (истинных и ложных) кистозных образований селезенки, выявляемых при УЗИ и МСКТ. Нами усовершенствованы дифференциально — диагностические критерии между непаразитарными истинными и ложными кистами, а также паразитарными (эхинококковыми) кистозными образованиями селезенки.
Установлено, что при УЗИ любая киста селезенки, как правило, выглядит как анэхогенное округлое образование с четкими контурами. Истинная киста при ультразвуковом исследовании всегда имела четко выраженный ровный или фестончатый контур, чаще тонкую (не более 1-2 мм) капсулу без выраженного кальциноза; содержимое кисты было гомогенным и однородным; патогномоничным УЗИ - критерием истинной кисты являлось наличие множественных пристеночных или внутрипросветных тонких перегородок - признаков сосудистой мальформации. Ультразвуковая семиотика ложной кисты селезенки имеет как сходства, так и принципиальные отличия от семиотики истинной кисты. Ложная киста — это анэхогенное округлое образование с четкими и ровными контурами. В отличие от истинной ложная киста практически всегда имела в
