Введение к работе
Актуальность темы. Среди заболеваний, имеющих тенденцию к неуклонному росту, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест [Дадвани С.А., 2000; Магомедов М.С. и соавт., 2007; Курбонов КМ. и соавт., 2008]. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм, среди которых наиболее часто встречаются холе-дохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) (Усманов НУ. и соавт., 1984; Кукош М.В., Гомозов Г.И.,1995; Клименко Г.А.,2000; Федоров А.Г. 2003; Кравец В.П.и соавт., 2007).
Несмотря на накопленный опыт в изучении стеноза БДС, обсуждение вопроса до сих пор продолжается, и понятие стеноза БДС изобилует противоречиями. Показатели частоты встречаемости этой патологии, по литературным данным, сильно расходятся и зависят от диагностических критериев, используемых разными авторами. Так, стеноз БДС при первичных операциях на желчных путях встречается в 3,0-25%, а при повторных вмешательствах возрастает до 11,2-84% (Гальперин Э.А., Волкова Н.В., 1988; Шалимов А.А.и соавт., 1998; Малярчук В.И. и соавт., 2003; Клименко Г.А. и соавт., 2000; Ермаков Е.А., Лищиенко А.Н., 2007).Такой статистический разброс в частоте встречаемости данной патологии свидетельствует о том, насколько неоднозначными являются аспекты диагностики стеноза БДС.
По сей день отсутствуют общепринятая классификация и четкие критерии диагностики стеноза БДС. В клинической практике доброкачественный стенотический процесс, локализующийся в дистальном отделе желчевыво-дящей системы и нарушающий отток желчи в двенадцатиперстную киижу (ДНК), обозначается терминами папиллостеноз, стенозирующий оддит, сте-нозирующий папиллит, стеноз сфинктера Одди, стеноз большого дуоденального сосочка, что указывает на отсутствие общепринятой терминологии (Виноградов В.В.и соавт, 1977; Нидерле Б. и соавт, 1982; Дзюба К. В., 2005; Грачева Н. А., 2006; Гарипов Р.Н., Нажипов Р. Д., 2007).
Наиболее грозным осложнением стеноза БДС и холедохолитиаза является механическая желтуха. По данным разных авторов, ЖКБ осложняется механической желтухой у 13-60% больных (Гостищев В.К.и соавт., 1987; Савельев B.C. и соавт., 1995; Кочуков В.П. 2006; Bingener J. et al., 2006), a частота развития гнойного холангига при стенозе БДС и холедохолитиазе составляет 66,4-88,1% (Клименко ГЛ. и соавт., 2000; Родионов В.В.и соавт. 1991; Bingener J. et al., 2006). Стеноз БДС сопровождается механической желтухой у 20-60% больных (Королев Б.А., Климов Ю.С, 1984; Малярчук В.Н, Пауткин Ю.Ф, 2004).
Среди данной категории больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, отягощенные серьезными сопутствующими заболеваниями,
которые представляют наиболее сложную проблему диагностики и лечения /Клименко Г.А. и соавт., 2007; Pring СМ., et al., 2006/. Летальность при этих осложнениях, по данным различных авторов, по-прежнему остается высокой, достигая до 30% (Ермолов А.С. и соавт., 1994; Wang V.C., et al., 2005; EisenOM.etal.,2007).
Еще более сложной и недостаточно разработанной остается лечебная тактика при стенозе БДС. По сей день для лечения этой патологии применяются преимущественно открытые абдоминальные операции (Кукош В.М и соавт., 1995; Дадвани С.А., 2000; Поташов Л.В.и соавт., 2002). Частота послеоперационной летальности у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском достигает 13,3-32,3% (Федоров А.Г., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Ермаков Е.А., Лищиенко А.Н., 2007; Кышень В.Г.и соавт., 2007; Ходжибаев А.М. и соавт., 2007).
Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с патологией желчевыводящих путей. В настоящее время мини-инвазивные методы хирургического лечения стеноза БДС и холедохолитиаза стали вытеснять традиционные операции (Карпенко Е.В., 2007; Кропачева Е.И. и соавт., 2006; Куркин А.В., 2006; Нажипов Р.Д., 2007; Ходжибаев А.М.и соавт., 2007; Bergman JJ. et al., 1997; Norton J.D. et al., 2005; Pannala R. et al., 2008). При этом этапное выполнение вмешательства у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность. Однако в литературе имеются крайне скудные сведения о сравнительном изучении результатов традиционных и двухэтапных операций с применением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при стенозе БДС и холедохолитиазе, что побудило нас заняться изучением данного вопроса.
Цель настоящего исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения доброкачественных стенозов большого дуоденального сосочка
Исходя из поставленной цели, нам предстояло решить следующие задачи:
Уточнить диагностические критерии стеноза большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока.
Совершенствовать тактику хирургического лечения стеноза большого дуоденального сосочка, сочетающегося с холедохолитиазом, у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
3.Изучить в сравнительном аспекте результаты традиционных одноэтапных и двухэтапных операций с применением минимальноинвазивной технологии у больных со стенозом большого дуоденального сосочка.
4. Изучить состояние химизма печеночной желчи и морфологическую
структуру печени до и в отдаленных сроках после устранения билиарной
обструкции.
Научная новизна. Разработаны диагностические критерии, позволяющие более точно верифицировать стеноз большого дуоденального сосочка и другие стенозирующие поражения дистального отдела общего желчного протока.
Проведена сравнительная оценка традиционных одноэтапных и двух-этапных операций при стенозе большого дуоденального сосочка. Убедительно доказана целесообразность применения двухэтапных операций-сочетание эндоскопических транспапиллярных вмешательств с абдоминальными или лапароскопическими операциями у больных с высоким операци-онно-анестезиологическим риском. Установлено, что двухэтапные операции с применением малоинвазивных технологий у больных со стенозом большого дуоденального сосочка, осложненным механической желтухой и холанги-том, позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.
Выявлено, что при хронической билиарной обструкции, вызванной стенозом БДС и холедохолитиазом восстановление адекватной проходимости БДС путем ЭПСТ способствует нормализации химизма желчи и восстановлению структуры печени, степени которых зависят от длительности билиарной обструкции и адекватности восстановления оттока желчи в ДПК.
Практическая значимость работы. Применение в практике предложенной лечебно-диагностической программы и уточненных диагностических критериев позволяет установить характер стенозирующих поражений дистального отдела общего желчного протока и выбирать адекватные способы желчеотводящих операций.
Дифференцированный выбор этапности операции в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска у больных со стенозом БДС и холедохолитиазом, осложненных механической желтухой и холангитом, способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижает частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Результаты динамического изучения химизма желчи и морфофункцио-нального состояния печени рекомендуется использовать в качестве критерия эффективности и адекватности устранения хронической билиарной обструкции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Диагностика стеноза БДС и дистального отдела ОЖП должна основываться на комплексном до и интраоперационном обследовании желчных про-
токов, при этом результаты прямого рентгеноконтрастного исследования желчных протоков имеют приоритетное значение. 2. Хирургическая тактика при стенозе БДС, сочетающийся с холедохолитиа-зом, должна быть дифференцированной в зависимости от типа, протяженности и степени стеноза, наличия механической желтухи и холангита, а также степени операционно-анестезиологического риска. З.У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском следует отдавать предпочтение двухэтапным вмешательствам с применением эн-дохирургических технологий, что способствуют улучшению непосредственных результатов хирургического лечения. 4. Хроническая билиарная обструкция, обусловленная стенозом БДС и холе-дохолитиазом, сопровождается значительными нарушениями морфо-функционального состояния печени, обратимость которых зависит от длительности обструкции, а также адекватности восстановления проходимости желчных протоков.
Апробация работы. Результаты исследования, основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV съезде хирургов Таджикистана (2005г.), на Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (г. Турсунзаде,2006г.), на заседании ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе,2006г.), на научно-практической конференции хирургов и травматологов районов республиканского подчинения «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (г Тур-сунзаде,2006г.), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе,2008). Внедрение в практику. Результаты исследования и разработки внедрены в лечебную деятельность кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе ГКБ СМП г. Душанбе.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 5 из них в рецензируемых журналах Российской Федерации, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 235 источников на русском и иностранных языках. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 19 таблицами и 1 схемой.
