Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Аппендицит - самое частое острое хирургическое заболевание у беременных. Случаи острого аппендицита у беременных составляют 1:1000 - 1:1500 [Айламазян Э.К., 2002; Mazze R.I., Kallen В., 1991, Sharp Н.Т., 1994]. Острый аппендицит встречается на любом сроке гестации, но чаще всего в 1-ом и 2-ом триместрах беременности [Кулаков В.И., 2006, Fallon W.F., Newman J.S., Fallon G.F., 1995]. Частота встречаемости этого заболевания схожа с таковой в общей популяции. Независимо от срока беременности воспаление червеобразного отростка может привести к серьезным осложнениям со стороны не только матери, но и плода. Острый аппендицит увеличивает частоту самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, рождения маловесных детей и неонатальную смертность в первые семь дней жизни [Mazze R.I., Kallen В., 1991]. В 3-ем триместре беременности острый аппендицит чаще осложняется перфоративными формами [Стрижаков А.Н., 2003]. Все вышеуказанные обстоятельства диктуют необходимость точного предоперационного диагноза.
Диагноз острого аппендицита, как и других хирургических заболеваний у беременных, является крайне затруднительным. Это обстоятельство является причиной многочисленных диагностических ошибок, в результате которых имеют место две крайности - поздняя диагностика или гипердиагностика аппендицита. Результатом поздней диагностики, особенно в 3-ем триместре беременности, является двух-трех кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, которые значительно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности [Tarraza Н.М., Moore R.D., 1997]. Так, перинатальная смертность при неосложненном аппендиците составляет 1,5 %, тогда как при перфоративном, этот показатель возрастает до 35 % [Gurbuz А.Т., 1997].
Сложность диагностики, тяжелые последствия в случае нераспознавания заболевания, а также неуверенность в отношении акушерской ситуации и незнание хирургами акушерской стратегии привели к тому, что повсеместно была принята активная тактика в диагностике острого аппендицита у беременных. В сомнительных случаях вопрос решается в пользу операции, что приводит к необоснованному возрастанию количества напрасных аппендэктомий. Аппендэк-томии при неизмененном отростке ухудшают прогноз для беременности и приводят к большим материальным затратам на лечение.
Последние исследования показывают высокую диагностическую и хирургическую ценность лапароскопии при аппендиците у беременных с минимальными материнскими и перинатальными потерями [Борисов А.Е., 2005, Fatum М., Rojansky N.. 2001, Schriber J.H., 1990, Spirtos N.M., Eisenkop S.M., Spirtos T.W., 1987].
Как любое инвазивное вмешательство эндовидеохиргическая технология имеет ряд недостатков, которые требуют тщательного изучения, создания надежных приемов для их профилактики.
В современной литературе практически отсутствуют разработки по технике проведения диагностической лапароскопии и лапароскопической аппен-дэктомии у беременных на различных сроках гестации. Также, пока отсутствует ясность в отборе пациенток, выработке показаний и противопоказаний к этим вмешательствам у беременных [Fatum М., Rojansky N., 2001]. Необходимость разработки указанных вопросов и предопределило выполнение настоящей работы.
Цель исследования - улучшить результаты диагностики и лечении острого аппендицита у беременных с применением эндовидеохиругической технологии.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Сравнить эффективность диагностики острого аппендицита лапароскопическим и лапаротомным доступом у беременных.
Оптимизировать методику лапароскопической диагностики и аппен-дэктомии у беременных.
Сравнить результативность лечения беременных с острым аппендицитом в зависимости от хирургического доступа.
Научная новизна работы. Показана высокая эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита у беременных. Оптимизированы методики выполнения лапароскопической диагностики и аппендэктомии у беременных.
Объективно показано, что лапароскопическая аппендэктомия является надежной альтернативой традиционной операции.
Доказана необходимость внедрения лапароскопических оперативных вмешательств при беременности в практическое здравоохранение.
Практическая значимость. Разработан для внедрения в повседневную практику алгоритм использования диагностической лапароскопии для выявления острого аппендицита у беременных.
Обоснована необходимость использования при лапароскопической ап-пендэктомии у беременных внутрибрюшного давления в 8 - 9 мм рт.ст.
Разработана техника проведения лапароскопической диагностики и ап-пендэктомии у беременных со снижением риска развития интра- и послеоперационных осложнений.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получение результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, обработке полученных данных с использованием статистической программы Microsoft Excel 2002.
Основные положения, выносимые на защиту:
Эндовидеохирургические технология является надежным малоинва-зивным методом диагностики острого аппендицита у беременных.
Использование видеолапароскопии при аппендэктомии у беременных ведет к снижению операционной травмы и является альтернативой традиционному доступу.
Применение эндовидеохирургической технологии способствует улучшению результатов лечения беременных женщин с острым аппендицитом.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: XVIII международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2000); на международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Москва, 2001); на V съезде Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 2002); научной конференции «Новые технологии в гинекологии», посвященной 100-летию Д.О. Отта (СПб, 2003); 34-м Всемирном Конгрессе гинекологов-эндоскопистов (США, Чикаго, 2005), международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006).
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в программу обучения врачей на кафедре хирургии имени Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в практику работы отделения оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН и отделений гинекологии
и неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы г. Санкт-Петербурга.
Публикации. Материалы диссертации отражены в 7 научных работах и двух монографиях.
Объем и структура диссертации
