Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные методы диагностики отдаленных метастазов . 11
1.2. Возможности собственной флюоресценции в диагностике злокачественных новообразований. 13
1.3. Возможности вторичной флюоресценции в диагностике злокачественных новообразований. 14
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 23
2.1. Характеристика клинического материала на этапах предварительных исследований . 25
2.2. Характеристика методов обследования на этапах предварительных исследований. 28
2.3. Аппаратура для проведения лазерного флюоресцентного обследования опухолей на этапе аналоговых исследований. 30
2.4. Методика проведения флюоресцентной лапароскопии. 34
2.5. Методика оценки и регистрации результатов исследования. 39
ГЛАВА 3. Обоснование выбора условий для флюоресцентной лапароскопии .
3.1. Оценка возможного влияния собственной флюоресценции тканей на результаты флюоресцентной диагностики с применением Аласенса . 41
3.2. Обоснование выбора оптимального времени флюоресцентного обследования при применении Аласенса на модели поверхностных злокачественных опухолей. 47
3.3. Сопоставление спектральных характеристик накопления протопорфирина IX в опухолях различного гистологического строения и локализации. 51
3.4. Обоснование выбора оптимальной дозы Аласенса на модели рака шейки матки. 52
3.5. Сопоставление спектральных характеристик накопления протопорфирина IX в первичных опухолях и метастазах локорегио-нарных лимфатических узлов. 56
3.6. Изучение возможной токсичности Аласенса в дозе 20 мг/кг. 63
ГЛАВА 4. Результаты визуальной и спектрометричес кой флюоресцентной диагностики отдаленных метастазов в брюшной полости . 71
Заключение 95
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Приложения 110
Список литературы 112
- Современные методы диагностики отдаленных метастазов
- Характеристика клинического материала на этапах предварительных исследований
- Оценка возможного влияния собственной флюоресценции тканей на результаты флюоресцентной диагностики с применением Аласенса
- Результаты визуальной и спектрометричес кой флюоресцентной диагностики отдаленных метастазов в брюшной полости
Введение к работе
Актуальность. Изучая данные литературы, приходит неутешительная мысль о росте заболеваемости раком различной локализации (В.М. Мерабишвили, 2001 г, А.Ф. Урманчеева, И.Е. Мешкова, 2000 г. В.В. Мартынюк 2000 г.). Неутешительным является то, что даже при далеко зашедших по распространению раках, в ряде случаев они имеют бессимптомное течение, что приводит к поздней обращаемости больных в специализированные стационары. Этот факт подтверждается ежегодными статистическими сводками больниц г. Москвы. Многочисленные диагностические методы, включающие наиболее информативные, такие как ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография во многих случаях не позволяют до операции выявить истинную распространенность процесса, касающегося раков, метастазирующих в брюшной полости, что приводит к эксплоративным лапаротомиям или, что ещё хуже, к неправильной тактике в выборе первого этапа лечения (А.Н. Абдихакимов, М.И. Давыдов Б.К. Поддубный, А.Н. Губин, М.Д. Тер-Ованесов, В.А. Марчук 2003 г). Проблема распознавания и уточнения диагностики опухолевых заболеваний органов брюшной полости остается чрезвычайно актуальной. Такое положение объясняется как превалирующим большинством онкологических больных III—IV стадии, поступающих на лечение, так и, в ряде случаев, неудовлетворительными результатами специальных методов диагностики (ультразвуковая компьютерная томография, рентгеновский, радиоизотопный и некоторые другие методы) опухолевых заболеваний органов брюшной полости. Возможность визуального обследования органа, пораженного опухолевым процессом, определение степени распространенности и установление морфологической структуры опухоли ставит метод лапароскопии, в ряде случаев, в преимущественное положение по отношению к другим
диагностическим исследованиям. Техническое усовершенствование аппаратуры, использование при проведении лапароскопии современных методик позволили расширить границы использования лапароскопии с целью уточнения характера патологии и выбора лечебной тактики. (Б.К. Поддубный, А.Н. Губин,- В.Н.Шолохов, Е.С. Вакурова, Л.В.Черкес, Е.Г. Вакуловская, А.Г. Блюменберг 2005 г).
При этом эндоскопист может не видеть метастазы, не имеющие характерные для них формы (Полсачев В.И. 1990 г). Возможно, поэтому даже после казалось бы радикально выполненной операции, в ближайшие месяцы наблюдается генерализация ракового процесса вплоть до тотального поражения органов брюшной полости и брюшины.
В последние годы появились работы в которых описываются методики, повышающие диагностическую ценность уже имеющихся методов исследования (Б.К. Поддубный, А.Н. Губин, В.Н.Шолохов, Е.С. Вакурова, Л.В.Черкес, М.С. Махотина 2005 г). Но и они, значительно усложняя основные методики, не дали значимых положительных результатов. В связи с этим продолжается поиск наиболее простых и информативных способов диагностики злокачественных опухолей и их распространенности. Среди них десятилетие назад казалось, что найден наиболее оптимальный метод диагностики с применением красителей -хромоэндоскопия. К таким красителям относятся индигокармин, метиленовый синий, раствор Люголя, толуидиновый синий (Лукомский Г.И., Рябцев В.Г., Волков Б.П., 1975г, Лукомский Г.И., Овчинников А.А., Кулемин В.В. 1979, Tada М. Kawai К. 1986). Анализ многочисленных источников литературы показал, что единой точки зрения на ценность применения перечисленных красителей нет. Они окрашивают и некротические ткани, и очаги воспаления, что снижает диагностическую ценность перечисленных методик. Методики контактного окрашивания не нашли своего места и вряд ли приемлемы при лапароскопии. Проблема
распознавания и уточнения диагностики опухолевых заболеваний органов брюшной полости остается чрезвычайно актуальной.
Более оправдана разработка способов хромоэндоскопии, и в частности лапароскопии, основанных на неконтактном окрашивании, когда краситель должен поступать в опухолевые клетки через кровеносное и лимфатическое русло.
Среди современных методов ранней диагностики рака наиболее перспективными в настоящее время являются флюоресцентные методы исследования, основанные на возможности распознавания злокачественного новообразования по индуцированному световому излучению, обусловленному характерной флюоресценцией экзогенных или эндогенных флюорохромов. Положительные свойства флюорохромов - тропность к раковым клеткам и их яркая флюоресценция на отличающемся окружающем фоне. Эти свойства позволяют отличать объекты достигающие размеров долей мм, то есть подойти к порогу, когда можно говорить о разрешающих возможностях глаза исследователя, но, к. сожалению, такие работы единичные и носят характер экспериментов (Sultan SM, El-Doray АА, Hofstetter A, Abdel-Gawad О, El-Mahdy Ael-D, Khoder W. 2006, Collinet P, Sabban F, Cosson M, Farine MO, Villet R, Vinatier D, Mordon S. 2007).
Флюоресцентная диагностика позволяет осуществлять не только детектирование опухолей, но и определять их топографию при сканировании пятна, возбуждающего лазерного излучения по поверхности ткани. Применявшийся ранее в качестве флюоресцирующих детекторов такие препараты как флюоресцеин и его соли, а так же ряд других препаратов — гематопорфирины; фталоцианины позволяют обнаруживать минимальных размеров опухолевые образования по контрасту флюоресценции. Однако этот контраст в ряде случаев обнаруживается лишь спектрометрически, и практически не улавливается глазом.
Продолжавшийся поиск новых флюорохромов привел к созданию методик основанных на применении 5-Аминолевулиновой кислоты (5 — АЛК), которая способствует накоплению фотоактивного протопорфирина IX флюоресцирующего в диапазонах волн 630-740 нм (красный цвет) при возбуждении его светом длиной волны 420 нм. Такая отдаленность полос спектров возбуждения флюоресценции позволяет усилить визуальный контраст обнаруживаемых объектов и отойти от применения методик спектрального анализа, что в свою очередь, упрощает и значительно удешевляет обследование. Изучение данных литературы не внесло ясности в оценке возможностей методики, так как они малочисленны, а о применении 5 — аминолевулиновой кислоты в лапароскопии практически отсутсвуют в отечественной, и единичны в виде экспериментальных исследований за рубежом. Не известны оптимальное время обследования после введения препарата, оптимальные вводимые дозы и т.д.
В связи с тем, что имеет значение поиск новых методов, повышающих диагностическую ценность лапароскопии, мы сочли необходимым провести научно-исследовательскую работу, позволяющую оценить возможности флюоресцентной лапароскопии с применением наиболее тропного к опухолевой ткани препарата 5 - Аминолевулиновой кислоты, в виде её отечественной формы - препарата «Аласенс».
Цель настоящего исследования.
Определить возможности ранней диагностики метастазов рака в брюшной полости путем флюоресцентной лапароскопии.
Задачи исследования:
l.Ha моделях поверхностных опухолей различных локализаций, доступных визуальному наблюдению -
а/определить оптимальные дозы Аласенса и время обследования при флюоресцентной лапароскопии.
б/рассчитать контрастность флюоресценции опухоли и окружающих тканей.
в/оценить соответствие размеров видимой опухоли и её флюоресцентного изображения.
2.Изучить эффективность флюоресцентной лапароскопии в диагностике распространенности опухолевого процесса в брюшной полости.
3.Вычислить частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов флюоресцентной лапароскопии.
4.Исследовать возможность выявления скрытых очагов опухолевого поражения на основании данных флюоресцентной диагностики.
5.Изучить переносимость Аласенса в выбранном режиме применения для исключения токсического действия выбранной дозы.
Научная новизна исследования
Разработан способ и методика проведения флюоресцентной лапароскопии на основе применения 5- Аминолевулиновой кислоты.
Установлено, что интенсивность флюоресценции метастазов рака, распространяющихся по париетальной и висцеральной брюшине органов брюшной полости, соответствует уровню флюоресценции первичной опухоли.
Проведена оценка эффективности флюоресцентной лапароскопии в диагностике невидимых при обычной лапароскопии метастазов рака в брюшной полости.
Практическая значимость работы
Получена возможность обнаружения отдаленных метастазов на доклинической стадии, что недоступно для обычной лапароскопии.
Модернизирована методика повышения достоверности получения гистологического материала при флюоресцентной лапароскопии.
Устранена необходимость применения дорогостоящей
спектрометрической аппаратуры для идентификации метастазов рака в брюшной полости.
Основные положення диссертации, выносимые на защиту:
Флюоресцентная лапароскопия является высокоинформативным средством обнаружения раннего метастазирования рака в брюшной полости.
Интенсивность флюоресценции метастазов рака
распространяющихся по париетальной и висцеральной брюшине органов брюшной полости соответствует уровню флюоресценции первичной опухоли.
Яркость и контрастность флюоресценции позволяют использовать метод без применения дорогостоящего аппаратного обеспечения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Исследования внедрены в практику онкохирургических,
онкогинекологического, онкоурологического, радиологического,
химиотерапевтического, эндоскопического отделений ГКБ № 40 г. Москвы. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация работы
Основные положения работы и ее результатов доложены на:
Научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2005).
Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, ГКБ № 40, ГКБ № 33 г. Москвы «Возможности флюоресцентной лапароскопии в диагностике ранних метастазов рака в брюшной полости» (Москва, 2008).
Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. (Москва, 2008).
VIII Научно-практической конференции НИМСИ МГМСУ «От науки к практике». (Москва, 2008)
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано в печати 8 научных работ, в том
числе 1 публикация в журнале «Хирург», включенным в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 1 рисунком, 16 фото, 2 приложениями. Список литературы включает 48 отечественных и 89 зарубежных источников.
Работа выполнена в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИМГМСУ (заведующий д.м.н., профессор В.И.Полсачев), на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор И.В.Ярема) на базе городской клинической больницы № 40 Департамента Здравоохранения города Москвы (главный врач, д.м.н., профессор А.Я. Самохин).
Современные методы диагностики отдаленных метастазов
Ежегодно в городскую клиническую больницу № 40 поступает в среднем 7000 больных с различными онкологическими заболеваниями. При предоперационном обследовании у 500 больных теми или иными способами обнаруживаются отдаленные метастазы в брюшной полости, что позволяет избежать пагубной в их состоянии эксплоративной лапаротомии и незамедлительного проведения другого вида лечения. Указанные цифры соответствуют среднестатистическим цифрам отчетов других больниц и в среднем по России. Для диагностики метастатического поражения органов брюшной полости используются ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, ангиография, сцинтиграфия, внутриполостное ультразвуковое исследование. [27-29, 47, 106, 111]. Наиболее информативным методом такой диагностики до настоящего времени является лапароскопия [28]. Однако даже после лапароскопии и последующей радикально проведенной операции некоторое количество больных возвращается в больницу через какой-то промежуток времени с отдаленным метастазированием преимущественно, в нашей практике, по органам брюшной полости. Иногда это метастазирование сопровождается признаками асцита. Можно предположить, что мало вероятно, быстрое развитие состояния иммунодефицита и полная анэргия макроорганизма раковой болезни, или, что, скорее всего, при ранее проведенной операции не были обнаружены уже имеющиеся отдаленные метастазы из-за их малых размеров, нетипичного вида или локализации для данного вида злокачественной опухоли. По сведениям некоторых исследователей, из-за наличия множественных анастомозов нет строго определенных и постоянных путей метастазирования [26]. Метастазы могут появиться в тех коллекторах, которые в норме эти зоны не дренируют, не смотря на то, что все-таки существует определенная последовательность лимфогенного метастазирования [25]. При этом метастазы чаще обнаруживаются на капсуле печени, париетальной брюшине, где лучше всего, как указано выше, выявляются визуально при лапароскопии или лапаротомии.
По данным Б.Г.Громова, изучавшего результаты интраоперационной ревизии органов брюшной полости метастатические поражения обнаруживались в 25,6% случаев [11]. При этом вторичное поражение печени наблюдается в 28-36,4% больных раком желудка, а по некоторым патологоанатомическим данным множественные метастазы , печени обнаруживаются в 70,8% [15]. Даже ранние раки могут давать отдаленные метастазы в 3,4% наблюдений. Например, рак желудка с инвазией в подслизистый слой метастазирует в лимфатические узлы в 21,7%. Метастазы других локализаций наблюдаются в 20,9% [106], а при язвенно-инфильтративных раках желудка метастатическое поражение может достигать по некоторым сведениям 85,5% [41]. Нередко раннее метастазирование наблюдается при раках других локализаций - раке яичников, колоректальном раке [2, 13]. Подготовка онкологического больного к радикальной операции требует значительных материальных затрат и времени, но примерно в трети случаев может закончиться эксплоративной лапаротомией и только лапароскопия в 60 — 97,3% случаев позволяет избежать пробной лапаротомии при наличии видимых метастазов в брюшной полости [36, 79, 111].
В настоящее время лапароскопия является признанным методом определения операбельности больного, поскольку именно в брюшную полость отмечается отдаленное метастазирование в 45 — 66% случаев наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, но и она не является 100% методом диагностики метастазов. [4, 7, 14, 47, 38, 12].
Характеристика клинического материала на этапах предварительных исследований
Для оценки возможности влияния собственной флюоресценции на результаты вторичной всем больным поступавшим в стационар для фотодинамической терапии опухолей кожи и наружных половых органов, до введения того или иного фотосенсибилизатора снималась базовая (собственная) флюоресценция. Возраст пациентов от 46 до 86 лет. Вес больных составлял 70+5 кг, рост 168+8 см. Основную группу представляли больные старше 60 лет. На первом этапе изучения собственной флюоресценции проведены исследования у 150 больных (Табл. 1); статистически обработаны 840 спектров. На втором этапе применялась 5 — Аминолевулиновая кислота (Аласенс) и проводилось визуальное наблюдение флюоресценции и флюоресцентная лазерная спектрометрия для уточнения оптимального и минимального от времени приема Аласенса срока осмотра, когда имеется максимальная контрастность флюоресценции. С этой целью исследованы 34 злокачественных новообразования кожи у 28 больных (Табл. 2). Сопоставление результатов спектрального анализа в зависимости от локализации проводилось в сравнении с раком вульвы — 38 больных. Возраст всех обследованных больных превышал 40 лет (Табл. 3), и шейки матки — 22 больных (Табл.4). Изготовителем Аласенса рекомендовано его применение в дозах от 10 до 20 мг/кг массы тела для диагностики опухолей кожи. Четко рекомендованных доз для флюоресцентной лапароскопии нет. Поэтому нами проведена работа по изучению уровня флюоресценции при минимальных и максимально разрешенных дозах приема препарата у больных с легко доступной локализацией — рак шейки матки (22 человека). Объект исследования - 4 больных с поражением шейки матки с пероральным приемом аласенса в количестве 5 мг/кг; 6 больных с поражением шейки матки с пероральным приемом Аласенса в количестве 10 мг/кг; 7 больных с пероральным приемом Аласенса в количестве 20 мг/кг и 5 больных с поражением шейки матки с пероральным приемом аласенса в количестве 30 мг/кг. У 5-й больных диагностирован плоскоклеточный неороговевающий и у 17-й больных ороговевающий рак. Изучение яркости флюоресценции и её соответствия в опухолях и метастазах визуально и спектрометрически проведено у 10 оперированных по поводу рака молочной железы больных с локорегиональными метастазами в лимфатические узлы. Аласенс принимался перорально в количестве 20 мг/кг. Возраст больных колебался от 40 до 76 лет (Табл. 5). Исследования проводили с больными в возрасте установленным критериями включения, добровольно подписавшими «информированное согласие пациента» (Приложение 1, стр. 110). Критерии отбора и исключения больных из испытаний выдержаны соответственно протоколам, результаты исследований регистрировались в картах установленного образца и электронной базе данных в приложении Microsoft Office Access (Приложение 2, стр. Ill) Критерии включения Для участия в данном исследовании пациенты должны соответствовать следующим критериям: возраст старше 18 лет; морфологическая верификация диагноза; объективно оцениваемые и измеряемые опухолевые очаги; ожидаемая продолжительность жизни - более 4 месяцев; сохраненная функция печени (уровень АЛТ и ACT не превышает верхнюю границу нормы более чем в 2 раза) и почек (уровень креатинина не превышающий более чем в 1,5 раза верхнюю границу нормальных значений); гематологичесие показатели: количество лейкоцитов 3000/мкл, тромбоцитов 100000/мкл, гемоглобин 8 г/дл; срок после предшествующей химиотерапии не менее 4 недель; отсутствие неподдающихся лечебному контролю сопутствующих заболеваний; способность пациента выполнять процедуру исследования и предоставить письменное информированное согласие в соответствии с Good Clinical Practice (GCP) и местным законодательством.
Оценка возможного влияния собственной флюоресценции тканей на результаты флюоресцентной диагностики с применением Аласенса
Теоретически возможность влияния собственной флюоресценции тканей на результаты вторичной флюоресценции не исключена. Тем более что в некоторых работах приводятся исследования, предполагающие возможность диагностики ранних раков на основании различий в собственной флюоресценции тканей. Но если различия есть, то неизвестно совпадают ли пики собственной флюоресценции с пиками флюоресценции вводимых флюорохромов или индуцированных ими эндогенных веществ и как они могут влиять на результаты вторичной люминесценции. Кроме того, Аласенс - производное 5-аминолевулиновой кислоты, которая вырабатывается и эндогенно, так же, как и протопорфирины. Мы, выбирая модель для исследования влияния собственной флюоресценции на результаты диагностики, из возможных вариантов остановились на поражениях кожи и вульвы, потому что они доступны постоянному спектрометрическому контролю. А таких больных в качестве модели мы имели в достаточном количестве, так как они поступают для проведения фотодинамической терапии. Спектрометрические исследования проводились при возбужлении флюоресценции источниками светового излучения как для визуального (420 нм), так и спектрометрического контроля (630 нм). Все результаты определены с достоверностью р 0,05 (Табл. 7, 8) где п= количество больных/количество спектрометрии, и указываются в абсолютных величинах. Проведенные в достаточном количестве спектрометрические исследования (842) для получения достоверного ответа дали возможность однозначно сделать определенные выводы. Прежде всего, следует отметить, что ни у одного обследованного с возбуждающим флюоресценцию светом с длиной волны 420 нм, ни визуально, ни спектрометрически не обнаружено признаков наличия экзогенных веществ, люминесцирующих на длине волны флюоресценции протопорфирина IX. Собственная флюоресценция всех изученных тканей практически отсутствует, одинакова как у кожи, неизмененной вульвы, так и у доброкачественных, злокачественных опухолей кожи, фоновых заболеваний и рака вульвы. Следовательно, собственная флюоресценция при облучении коротковолновым светом не может быть методом диагностики и дифференциальной диагностики и не может влиять на результаты вторичной флюоресценции. Проведенные аналогичные исследования в абсолютных величинах на длине волны 630 нм. (Табл. 9, 10) подтверждают выводы об отсутствии различия флюоресценции опухоли и нормальных тканей. То есть без введения в организм 5-Аминолевулиновой кислоты (Аласенса) в опухолях не накапливается избыток индуцированного протопорфирина IX и вторичная флюоресценция не наблюдается. Собственная люминесценция изученных доброкачественных и злокачественных опухолей и тканей при возбуждении её на длине волны 630 нм так же, как и при возбуждении коротковолновым излучением не может являться диагностическим критерием наличия или отсутствия опухоли, а тем более ее доброкачественности или злокачественности. Зрительных различий в монохроматическом свете опухолевой и нормальной тканей не определяется. 44 В противоположность этому, при проведении исследований с вторичной флюоресценцией с 5-Аминолевулиновой кислотой мы всегда видели хорошо заметное свечение опухоли на фоне непораженных тканей. Визуально у многих больных опухоль определялась как бледно-розовое свечение на сине-фиолетовом фоне. Флюоресценция наблюдалась на всей поверхности опухоли, либо её части, что обусловлено размерами. С увеличением размеров флюоресценция носила все более неравномерный характер по интенсивности. Отсутствие флюоресценции может быть обусловлено участками повышенной кровоточивости, некрозов (Фото 4 а, б). С целью определения накопления Аласенса в опухолевой ткани нами проведено исследование 44 опухолевых узлов наружной локализации: 31 -базальноклеточный рак кожи, 3 - плоскоклеточный рак кожи и 10 -кератоакантом (Табл. 11). Исследовалась видимая флюоресценция и статистически обработаны 220 спектрометрических показателя. При каждом исследовании опухоли снималось несколько спектров, и выводился средний показатель люминесценции. Затем определялась флюоресцентная контрастность путем выведения отношения уровня флюоресценции опухолевого очага к заведомо нормальному объекту — участку здоровой кожи. При спектрометрических исследованиях флюоресценция рака (флюоресцентная контрастность) максимально достигала 7,3 кратной величины в сравнении с неизмененной кожей. Визуально опухоль выглядела как розово-красное свечение на сине-фиолетовом поле непораженной окружающей ткани. При размерах опухоли менее 2 см в диаметре флюоресценция имела однородный характер. При спектрометрическом исследовании параметры флюоресценции опухоли были в 4,7 раза выше, чем у окружающей ткани и практически всегда совпадали с видимым краем опухоли. При опухолевых очагах более 2 см наблюдалась неоднородная флюоресценция. Флюоресцентная контрастность составляла 3,3 по отношению к фоновой. Значительное снижение показателей люминесценции наблюдалось в зонах некроза. Она превышала фоновую не более чем в 1,8-2,1 раза. Спектрометрические измерения подтвердили избирательность накопления протопорфирина IX непосредственно в опухолях со злокачественным ростом и отсутствия накопления протопорфирина IX в неизмененных тканях и доброкачественных опухолях. Изучение достоверности различия результатов (разность результатов не случайна при t 3) показало, что проведение дифференциальной диагностики, между доброкачественными поражениями и злокачественными опухолями используя Аласенс возможно (t=15,6). Таким образом, флюоресцентная диагностика с применением препарата Аласенс является эффективным методом диагностики раковых опухолей, позволяющим определить не только принадлежность опухоли к раку, но и уточнить границы распространения её. При изучении результатов проведенных экспериментальных исследований флюоресцентной диагностики опухолей с Аласенсом мы пришли к выводу, что препарат эффективен, обладает селективностью накопления в опухоли. Некоторым недостатком Аласенса является кратковременная фототоксичность. Однако значительным положительным свойством Аласенса является большая селективность накопления в злокачественных опухолях и высокая контрастность в сравнении с доброкачественными опухолями.
Результаты визуальной и спектрометричес кой флюоресцентной диагностики отдаленных метастазов в брюшной полости
Ранее в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ проводились исследования по флюоресцентной диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желудка с использованием в качестве флюоресцентной метки водного раствора флюоресцеина - флюрената. Первоначально лапароскопия была запланирована как модель для изучения на метастазах рака желудка флюоресценции малых раков. Этот способ давал возможность на небольшом количестве больных изучить специфику флюоресцентной диагностики опухолей различных размеров. То есть на одном больном при едином распределении красителя в тканях как бы наблюдать накопление его опухолью в зависимости от возраста и сроков старения. Однако проведенные исследования показали, что флюоресцентный метод увеличивает информативность обычной лапароскопии и может иметь самостоятельное практическое значение. Было показано, что метастазы малых размеров светятся более ярко в связи с высокой скоростью обменных процессов и поэтому более легко распознаются.
Недостатком флюрената являлось то, что он не специфичен как маркер раковой опухоли, а является чувствительным рН-индикатором, на чем и основана дифференциальная диагностика рака. К сожалению, это качество препарата приводило к значительному количеству диагностических ошибок.
Тем более что визуальное наблюдение флюоресценции флюрената было затруднено в связи с близкой волновой характеристикой возбуждающего света и света флюоресценции. Аласенс - препарат последнего поколения, специфичен для опухолей, что позволяет избегать диагностических ошибок.
Всего по подозрению на наличие метастатического поражения проведено 110 лапароскопии у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, у которых клинически подозревалось наличие отдаленных метастазов, а так же значительное местное поражение органа с прорастанием в окружающие ткани, что подтверждалось клинически, данными УЗИ или КТ. В связи с тем, что в основном обследовались женщины, поступавшие со злокачественными поражениями матки и придатков, среди обследованных превалируют женщины — 77 человек.
Из ПО лапароскопии в 61 случае обнаружены отдаленные метастазы. У 49 человек отдаленных метастазов не было, что подтверждено на операциях и последующим наблюдением за больными в течение 2-х лет.
У 61 больного при лапароскопии в белом свете выявлено 195 опухолевых очагов с различной областью поражения и размерами (Табл. 23, 24).
В связи с тем, что в основном превалировали женщины с заболеванием матки и яичников чаще отмечалось метастатическое поражение брюшины. Метастазы имели небольшие размеры, характерный вид достигая, как правило, величины 3-5 мм, были множественными, иногда сливались вместе, составляя единый конгломерат.
В большинстве лапароскопии канцероматоз наблюдался в нижнем этаже живота, но у 4-х человек он сопровождался поражением диафрагмальной поверхности брюшины. Обнаружение метастазов париетальной брюшины не составляло особого труда в связи с их характерным видом и довольно значительными размерами. При осмотре в свете флюоресценции, как правило, они имели яркую (+++) или средней яркости (++) флюоресценцию в пределах видимого в обычном свете поражения (Фото 9 а, б). Однако в 14 наблюдениях границы флюоресценции превышали границы метастазов, видимых в белом свете на 2 - 5 миллиметров.
Больная Фид-н (и/б № 10918). Диагноз- рак яичников. Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. При осмотре отклонений от нормы не отмечено. Аласенс принят за 4 часа до исследования. Отрицательных реакций на прием препарата не было.
При визуальном осмотре в освещении белым светом обнаружены множественные отдаленные метастазы на париетальной брюшине от 2 до 6 мм во всех отделах, не редко сливающиеся между собой.
Фото 9а. Множественные метастазы париетальной брюшины (до 5-7 мм) При освещении светом с длиной волны 420 нм флюоресценция всех видимых метастазов средней степени яркости и яркая ( ++ ) ( +++ ) в пределах видимых границ. Цитологическое заключение №4470-81 метастазы рака железистого строения.
