Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные проблемы диагностики свга (обзор литературы) .
1.1. История изучения СВГА 9
1.2. Анатомические предпосылки и этиопатогенез СВГА 11
1.3. Клиника и диагностика СВГА 22
1.4. Современные методы лечения СВГА 31
Глава 2. Материал и методы клинических исследований.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.1.1. Классификация СВГА. 40
2.2. Клиническое обследование больных 43
2.2.1. Анамнез, субъективные проявления 43
2.2.2. Объективное обследование 43
2.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 51
2.2.4. Специальные методы исследования 51
2.3. Хирургическое лечение 58
2.3.1. Критерии оценки результатов диагностики и лечения 59
2.4. Статистическая обработка результатов исследования. 61
Глава 3. Результаты клинических и инструментальных методов исследования .
3.1. Результаты клинических методов исследования 63
3.1.1. Результаты антропометрических исследований 65
3.1.2. Результаты компрессионных проб 67
3.2. Результаты лабораторно - инструментальных исследований 69
3.3. Результаты специальных методов исследования 69
3.3.1. Результаты рентгенологического исследования 69
3.3.2. Результаты ультразвукового исследования 72
3.3.3. Результаты рентгеноконтрастных исследований 76
3.3.4. Результаты исследования дистального кровообращения 79
Глава 4. Дифференциальная диагностика СВГА .
4.1. Классификация СВГА 82
4.2. Дифференциально-диагностические признаки видов СВГА 84
4.2.1. Анализ дифференциальных признаков СВГА 100
4.2.2. Алгоритм диагностики СВГА 101
Заключение 106
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Анатомические предпосылки и этиопатогенез СВГА
- Современные методы лечения СВГА
- Критерии оценки результатов диагностики и лечения
- Результаты ультразвукового исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Синдром верхней грудной апертуры - это собирательный термин, объединяющий группу патологических состояний, связанных с экстравазальнои компрессией подключичной артерии и плечевого нервного сплетения, а в ряде случаев и подключичной вены, мышечными и костными образованиями в анатомических промежутках по ходу сосудисто-нервного пучка от средостения и шеи до подмышечной области [D.B. Roos, 1966, J.C. Owens, 1985].
Разнообразие и многочисленность жалоб больных, схожесть клинической картины СВГА с множеством других заболеваний, относительно небольшая частота этой патологии в общей структуре заболеваемости зачастую приводят к диагностическим ошибкам. Больные длительное время наблюдаются у врачей различных специальностей (невропатологов, хирургов, ортопедов-травматологов, терапевтов) с диагнозами: остеохондроз шейного отдела позвоночника, радикулит, плече-лопаточный периартрит, миозит, болезнь Рейно и.- т.д., получают малоэффективное консервативное лечение, следствием чего является развитие тяжелых, в основном сосудистых, осложнений.
Несмотря на возросший в последнее время интерес к этой проблеме российских [Н.А. Шор и соавт., 1993, В.В. Попов, 1994, Н.Ф. Дрюк и соавт., 1995, А.Н. Селезнев, 1998, В.И. Петров, 2000] и зарубежных [J. Gillard et al.,
2000, K.D. Hagspiel et al., 2000, M. Remy-Jardin et al., 2000, L. Davidovic et al.,
2001, R.N. Sheth et al., 2001] ученых, до сих пор нет единого мнения
относительно этиопатогенеза заболевания, отсутствует четкий алгоритм
диагностики СВГА, что, соответственно, затрудняет своевременную
постановку правильного диагноза, определение показаний и выбор метода;
хирургического лечения [М. Merle, 2000, Г.Р. Аскерханов и соавт., 2003]. В
связи с этим большое количество больных с СВГА не получают адекватной
медицинской помощи, что ведет к снижению качества жизни пациентов, а в некоторых случаях - к лишению трудоспособности и даже угрозе жизни.
Все сказанное подтверждает актуальность проблемы и необходимость дальнейшего ее изучения.
Цель исследования - улучшение результатов диагностики СВГА.
Задачи исследования:
Изучить конституциональные особенности у больных с СВГА.
Разработать и внедрить специальные методы исследования периферического кровотока по ПКА у больных с СВГА.
В сравнительном аспекте изучить результаты традиционных и предложенных методов диагностики СВГА.
На основе полученных данных предложить дополненную классификацию СВГА.
5. Определить алгоритм диагностики СВГА.
Научная новизна.
Изучены конституциональные особенности больных, их роль в патогенезе СВГА.
Проведено комплексное исследование периферической гемодинамики верхних конечностей и кровотока по ПКА у больных с СВГА. Предложен способ диагностики синдрома верхней грудной апертуры с помощью УЗДС с УЗДГ (решение о выдаче патента на изобретение № 2003120509/14(022451)).
Предложена оригинальная классификация СВГА.
Разработан алгоритм диагностики СВГА с применением специальных методов исследования.
Практическая значимость.
Предложен способ диагностики СВГА с помощью УЗДГ, повышающий информативность клинических методов исследования.
Определена последовательность известных и разработанных диагностических приемов для диагностики клинических форм СВГА.
7 Использование предложенного алгоритма позволяет улучшить
диагностику СВГА на ранних стадиях, повысить эффективность лечения
больных.
Предложенная классификация позволяет определить не только вид и форму, но и степень тяжести заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
Одним из главных критериев в диагностике СВГА является наличие динамической компрессии ПКА при выполнении позиционных проб, подтвержденной с помощью специальных методов исследования.
УЗДС с УЗДГ и ЦЦК является высокоинформативными методами исследования, позволяющими определить вид, форму, тяжесть течения СВГА и дифференцированно подходить к выбору метода, лечения. При сосудистых осложнениях СВГА для оценки уровня и протяженности поражения и определения возможности реконструктивного вмешательства показана ангиография.
В качестве предрасполагающих факторов развития СВГА необходимо учитывать конституциональные особенности больных (тип телосложения, тип шеи), а также наличие заболеваний (остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника), травм шеи и плечевого пояса, принадлежность к определенным профессиям и занятия атлетическими видами спорта, причем для различных видов СВГА характерны разные предрасполагающие факторы.
Оригинальные алгоритм диагностики и классификация СВГА улучшают диагностику СВГА и его видов, а также дифференциальную диагностику с заболеваниями со схожей клинической симптоматикой.
8 Внедрение результатов работы в практику. Основные положения
диссертации используются в учебном процессе и включены в лекционный
курс кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «ДГМА МЗСР РФ».
Результаты исследований внедрены в хирургическую практику («Способ
диагностики синдрома верхней грудной апертуры» - №
2003120509/14(022451) - имеются акты об использовании предложения от
27.04.04) в отделении сосудистой хирургии РКБ и Медицинском центре
им. Р.П. Аскерханова (г. Махачкала).
Апробация диссертационного материала.
Основные положения работы обсуждены на общеклинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «ДГМА МЗСР РФ», Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», заседании Общества хирургов Дагестана (2003, 2004 г.г.), научной конференции сотрудников хирургических кафедр ГОУ ВПО «ДГМА МЗСР РФ» (16.04.2004 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы (1 статья в центральной печати, 3; тезиса докладов на научно-практических конференциях), получены решение Роспатента о выдаче патента на изобретение и справка о приоритете.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (3 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 29 рисунками и фотографиями, 1 схемой. Список литературы состоит из 63 отечественных и 163 зарубежных источников.
Анатомические предпосылки и этиопатогенез СВГА
СВГА - это симптомокомплекс сосудистых и неврологических нарушений, возникающих в результате компрессии подключичных сосудов и плечевого нервного сплетения на различных уровнях в области их выхода из грудной клетки при нарушении топографоанатомических взаимоотношений мышечных и костных структур.
Эта область как в функциональном, так и анатомическом отношении очень сложна. Здесь находятся в тесном взаимоотношении крупные артериальные и венозные сосуды, вегетативные и соматические нервы, мышцы и костные образования.
При прохождении сосудисто-нервного пучка от выхода из грудной клетки до перехода его в подмышечную область имеется три узких участка возможного сдавления - это межлестничный промежуток, реберно-ключичное пространство и область сухожилия малой грудной мышцы и клювовидного отростка лопатки. В каждом из них фиброзная, мышечная и костная основа плотно окружает нейрососудистый пучок: подключичные артерию и вену и плечевое сплетение [177, 187]. Подключичная артерия выходит из грудной полости через верхнюю ее апертуру, огибает купол плевры, перегибаясь дугой над плоской поверхностью первого ребра, пересекает заднюю бороздку ребра и выходит в межлестничный промежуток позади лестничного бугра, к которому прикрепляется ПЛМ. Далее артерия осуществляет изгиб под ключицей и подключичной мышцей, проходит позади МГМ и под клювовидным отростком, входит в подмышечную область. Стволы ПКА отличаются постоянством положения; крайне редко правая ПКА проходит не позади, как обычно, а через толщу ПЛМ, а левая -кпереди от этой мышцы. Аномалии сосудов описаны как казуистика, и их. роль в возникновении СВГА сомнительна [187]. ПКА чаще варьируют по длине ствола и его отделов, по диаметру и по величине угла отхождения, чем по их отношению к ПЛМ [26]. Большой интерес представляет иннервация ПКА, которая получает ветви от симпатических узлов, плечевого сплетения, диафрагмального и блуждающего нервов. В отношении иннервации правой и левой ПКА мнения авторов расходятся. По данным И.Н. Новикова (1963), начальная часть правой ПКА снабжена более мощным нервным аппаратом, чем левая. Он показал, что корень правой ПКА представляет высокочувствительную рефлексогенную зону. Б.В. Огнев (1948), наоборот, подчеркивал преимущественную симпатическую иннервацию артерий слева [21]. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены; проходит впереди ПЛМ (в отличие от артерии) от латерального края первого ребра до грудинно-ключичного сустава, позади которого соединяется с внутренней яремной веной. В отдельных случаях может обнаруживаться двойная ПКВ. При этом латеральная вена является сателлитом ПКА и расположена позади ПЛМ. У некоторых индивидуумов обнаружено венозное кольцо, окружающее ПЛМ [ 187]. Плечевое сплетение образовано передними ветвями четырех нижних шейных (С5-С8), частью передней ветви С4 и Thi спинномозговых нервов. Оно проходит по тому же пути, что и ПКА, но располагается позади артерии. В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний, средний и нижний. Эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ямку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть плечевого сплетения. Стволы, расположенные ниже уровня ключицы, обозначаются как подключичная часть плечевого сплетения. Уже в нижней части большой надключичной ямки стволы начинают делиться и формируют три пучка, которые в подмышечной ямке окружают подмышечную артерию с трех сторон - медиальный, латеральный и задний [3,25, 52,103, 170]. Наиболее часто из периферических нервов плечевого сплетения поражается локтевой нерв, так как он образован из нижнего ствола плечевого сплетения, обладает потенциальной возможностью подвергаться наибольшей компрессии при прохождении непосредственно под первым ребром к верхней конечности [177,213]. Анатомические структуры, которые могут способствовать развитию СВГА, можно разделить на костные и мягкотканевые [11]. Костные структуры. Добавочное шейное ребро. При первичной сегментации мезенхимы у эмбриона человека образуются 29 пар закладок ребер. Из них 12 в дальнейшем развиваются как грудные ребра, а остальные редуцируются. В шейном отделе редукция ребер происходит сверху вниз, поэтому рудименты их чаще встречаются в седьмом, реже в шестом шейном позвонке [46]. В 1869 году W.L. Gruber описал четыре типа шейных ребер в соответствии с их длиной: 1 тип - шейное ребро не выходит за пределы или едва выступает за поперечный отросток С7, имеет длину не более 2,25 см; 2 тип - ребро длиннее и имеет свободный конец, заканчивающийся в мягких тканях; 3 тип - добавочное ребро соединяется с первым грудным с помощью хряща или фиброзного тяжа; 4 тип - полное ребро, похожее на настоящее, имеющее общий сустав с первым грудным ребром. Формы и размеры шейных ребер различны. Описан случай шейного ребра, которое исходило из седьмого шейного позвонка, имеющего множество отростков различной величины в виде рогов оленя. Один из них прикреплялся к середине ключицы, другой - к затылочному бугру [56]. A. Hirner et al. [129], основываясь на оперативных данных, сообщают, что окостеневшая часть шейного ребра в вентральном направлении всегда переходит в хрящевую или лигаментарную. Поэтому любое кажущееся совсем незначительным шейное ребро, выявленное при рентгенологическом исследовании, воздействуя на сосудисто-нервный пучок, может привести к развитию симптомов. Это и другие подобные сообщения объясняют казавшийся парадоксальным факт: клинически выраженные нарушения, особенно со стороны нервной системы, чаще возникают при коротких рудиментарных, а не при хорошо развитых в длину шейных ребрах [46].
Современные методы лечения СВГА
Относительно выбора метода лечения при СВГА до сих пор не существует единого мнения. Некоторые авторы считают, что консервативное лечение дает положительные результаты у 50-70% больных СВГА [142, 162, 217]. Наиболее часто из консервативных методов применяются физиотерапевтические процедуры, массаж, а также комплекс упражнений, способствующих коррекции осанки и укреплению мышц плечевого пояса и шеи [31, 69, 73, 74, 129, 175, 185]. В.Ф. Вежнин [13] и И.И. Раковица [45] предлагают использовать в комплексном лечении синдромов ПЛМ и МГМ методом акупунктуры. Из медикаментозных средств, используются препараты, улучшающие реологические свойства крови, дезагреганты, антикоагулянты, спазмолитики, средства метаболической терапии, а также местные новокаиновые блокады [50]. Учитывая небольшую длительность действия и, соответственно, лечебного эффекта новокаиновой блокады, А.Н. Селезнёв в 1997 году предложил заменить её постизометрической релаксацией ПЛМ [50], a S.E. Jordan et al. [139] - селективной ботулинистической денервацией хеморецепторов лестничных мышц.
Однако по данным некоторых авторов [86, 196] при консервативной терапии отмечается обострение симптоматики. Кроме того, некоторые консервативные мероприятия противопоказаны, если у больных выявлены добавочные шейные ребра или при развитии сосудистых осложнений. Неоправданная задержка с операцией у пациентов с артериальной окклюзией может привести к гангрене [177]. B.C. Савельев [48], Н.В. Степанов [53] считают, что вследствие риска тромбоэмболических осложнений консервативное лечение оправдано лишь при противопоказаниях к операции.
Хирургическое лечение СВГА имеет более чем столетнюю историю. В. 1905 году J.B. Murphy впервые удалил добавочное шейное ребро, а в 1910 году произвел удаление первого ребра из надключичного доступа.
Чуть позже завоевала популярность скаленотомия [111, 169], однако указания на большое количество неудовлетворительных результатов дали толчок к поиску других методов декомпрессии сосудисто-нервного пучка. Так, Т. Wright (1943), описавший синдром МГМ, предложил её тенотомию. R.S.. McCleery [161] предлагал выполнять широкую подключичную декомпрессию посредством пересечения всех мышечно-фасциальных образований этой области. J.W. Lord в 1953 году предложил для декомпрессии сосудисто-нервного пучка клавикулэктомию [152]. Однако после удаления ключицы плечи становятся асимметричными, а при выполнении двусторонней операции грудная клетка оказывается явно деформированной, в связи с чем этот метод, несмотря на эффективность, широкого распространения не получил. В 1962 году О.Т. Clagett применил резекцию первого ребра из заднего (параскапулярного) доступа и пришёл к выводу, что это вмешательство наиболее полно устраняет возможные варианты компрессии [79]. Основной недостаток этого метода заключается в том, что при ранении крупного сосуда коррекция осложнения практически невозможна [79, 177].
Чресподмышечный доступ для резекции первого ребра, разработанный в 1963 году D.B. Roos [192], пользуется наибольшей популярностью ив настоящее время [69, 109, 165, 221]. W.A. Cappeller et al. [77] считают трансаксиллярныи доступ оптимальным, так как он сочетает принципы миниинвазивности с простотой выделения на протяжении ГЖА от третьего сегмента до проксимального отдела подмышечной артерии, что даёт возможность для реваскуляризации при сосудистых осложнениях.
Однако не все авторы предпочитают чресподмышечный доступ для резекции первого ребра. Многие пользуются надключичным доступом [62, 70, 94, 106, 126, 154, 159], который часто используется и для удаления добавочного шейного ребра [160]. Е. Рапу [181] пользовался комбинированным надключично-подключичным доступом и пришёл к выводу о его хороших возможностях. Т. Ohtsuka et al. [174] предлагают использование в широкой практике торакоскопической резекции первого ребра, считая этот способ современной альтернативой традиционным методам. Независимо от доступа резекция первого ребра не может считаться идеальной операцией, учитывая возможность осложнений (чаще всего пневмоторакса и параличей диафрагмального нерва и плечевого сплетения [69, 89,203]), а также тот факт, что уменьшение или исчезновение симптомов. СВГА в отдаленном периоде наблюдалось по разным данным только у 58-86% пациентов [109, 159, 203]. J.M. Stallworth et al. [206] сообщили, что рассечение мягких тканей в области верхней грудной апертуры (фиброзных тяжей, сухожилий, лестничных, подключичной и малой грудной мышц) было произведено 94% больных и лишь 6% - резекция ребер. Л.А. Павлюк и соавт. [35], Н.А. Шор и соавт. [62] считают скаленотомию и скаленэктомию эффективным и нетравматичным вмешательством и обосновывают её широкое применение у больных со скаленус-синдромом. Н.Ф. Дрюк [16], В.И. Петров [36], М. Merle [164] считают, что необходимо прослеживать зависимость нарушения кровообращения от типа сдавления, что позволяет дифференцированно выбирать метод лечения и улучшить его результаты. При СВГА, осложненном венозной обструкцией и синдромом Педжета-Шреттера, J.M. Coletta et al. [81] предлагают использовать комплексное лечение, включающее тромболизис, антикоагуляцию, хирургическую декомпрессию и эндоваскулярные процедуры. N. Angle et al. [67] на основании проведенных исследований пришли к выводу, что ранняя хирургическая декомпрессия верхней грудной апертуры при синдроме Педжета-Шреттера также безопасна и более эффективна, чем традиционная схема лечения [55]. С.Г. Леонтьев с соавт. [30], М.Ш. Абухала [1] считают наиболее патогенетически обоснованным методом лечения синдрома Педжета-Шреттера эндоваскулярную регионарную тромболитическую терапию в комбинации с баллонной дилатацией и катетерной аспирационной тромбэктомией. Такого же мнения придерживаются L. Pedrini et al. [184], подчеркивая, что транскатетерная тромболитическая терапия дает намного меньшее количество осложнений, чем традиционное использование гепарина. Хирургическое лечение стойких нарушений артериального кровообращения при СВГА предусматривает декомпрессию . ПКА и артериальную реконструкцию, что зачастую является трудной задачей вследствие многосегментарного поражения артериального русла верхней конечности [122].
Критерии оценки результатов диагностики и лечения
При проведении проб она снижалась в широком диапазоне. Положительные результаты пробы Ланге свидетельствовали в пользу скаленус-синдрома, пробы с отведением (Сервелле) и гиперабдукцией (Райта)- о синдроме МГМ, пробы Идена - о реберно-ключичной компрессии. Признаком сочетанного поражения ПЛМ и МГМ считали дальнейшее снижение ЛСК после поворота головы в противоположную сторону при отведенной на 90 руке. У пациентов с признаками компрессии ПКВ исследовали ее по той же схеме, что и артерию, то есть в В-режиме с ЦДК оценивались контуры и толщина стенок вены, наличие в просвете тромботических масс, а в допплеровском режиме - фазность, направление и скорость кровотока. У всех больных с признаками вертебро-базиллярной недостаточности исследовался кровоток и в позвоночных артериях.
Кроме того, с помощью ультразвукового исследования производили измерение реберно-ключичного промежутка (РКП)1, которое выполнялось в положении больного сидя, с опущенными руками в В-режиме линейным датчиком с частотой излучения 7,5 мГц, который располагался в подключичной ямке. Меняя направление датчика под острым углом (косой срез), выводились на экран одновременно ключица и первое ребро, определялось и фиксировалось максимальное расстояние между этими структурами, для чего от ключицы на ребро опускался перпендикуляр (рис. 7). В отличие от прототипа (А.С. Шпонтак и соавт., 1990), для измерения ширины РКП используется не рентгенологическое,, а ультразвуковое исследование, при котором четко визуализируются обе структуры, нет наслоения тени ключицы на тень первого ребра, а значит отсутствует необходимость тщательного подбора степени лордоза больного для максимальной визуализации РКП под контролем рентгеноскопии с увеличением суммарной дозы облучения.
Исследование выполнено 5 пациентам с неосложненной формой СВГА и всем больным с артериальными осложнениями. Во всех случаях исследование выполнялось по методу Сельдингера путём чрескожной пункции бедренной артерии под местной анестезией раствором новокаина 0,25% -10 мл с проведением рентгеноконтрастного катетера в восходящий отдел аорты и селективно в ПК А. Исследование проводилось на полипозиционной рентгеноангиографической установке «Siemens Polystar» в стандартном и режиме ДСА (дигитальной субтракционной ангиографии). Для контрастирования использовались стандартные контрастные вещества -76% верографин или урографин в дозе 40-100 мл. Производилась серийная съемка со скоростью два кадра в секунду. Серии снимков производились в исходном положении с приведенными к туловищу руками и при последовательном выполнении позиционных проб: с отведением руки, с гиперабдукцией, проб Ланге и Идена. При компрессии ПКА отмечалось сужение просвета артерии вплоть до прекращения поступления контраста ниже участка сдавления. У больных с артериальными осложнениями исследования, как правило, проводились только в первой серии.
Фотоплетизмография использовалась для диагностики нарушения периферического кровообращения и определения реакции дистального русла вк на проведение функциональных проб у 10 пациентов с неосложненной формой СВГА. Применялась методика пальцевой фотоплетизмографии с использованием приставки «ТРР -3S». Исследование выполнялось по схеме -в исходном положении и при проведении функциональных проб.
Термография проводилась у 5 пациентов с неосложненной формой СВГА, у которых имелись выраженные признаки синдрома Рейно. Оценивались термограммы кистей и дистальных отделов предплечий при постоянной температуре +22,5+1 С до и после проведения холодовой пробы Отто.
Кожная электротермометрия проводилась для оценки нарушения периферической терморегуляции по быстроте восстановления температуры кожи пальцев после холодовой пробы Отто у 10 больных с СВГА с проявлениями феномена Рейно и 10 лиц без указанной патологии. Для этого в теплой комнате при помощи электротермометра измерялась исходная температура 1-Й пальцев кисти (пациент обхватывал датчик пальцами), затем кисти на 5 минут погружали в воду с температурой +10. Далее производилось измерение температуры кожи через каждые 2. минуты до момента восстановления её исходного уровня.
Для диагностики нарушений венозного оттока в верхних конечностях применялись флебоманометрия и флебография. Флебоманометрия. Венозное давление (ВД) измеряли с помощью аппарата Вальдмана и электроманометра «Siemens-Elema» с датчиком для измерения давления Gould Р23. Давление измеряли в v. basilica в области локтевого сгиба в горизонтальном (при установлении шкалы отсчета на уровне правого предсердия) положении больного и при проведении функциональных проб. Обследовано 5 пациентов с неосложненной формой заболевания и 5 - с острым тромбозом и ПТФС ПКВ. За норму принимали ВД до 150 мм.вод.ст.
Результаты ультразвукового исследования
Сопоставление полученных данных позволило составить таблицу дифференциально-диагностических признаков СВГА (табл. 22).
Различия между синдромами обнаружены по ряду показателей. Так, среди больных СС чаще встречались молодые женщины (до 35 лет), тогда как СМГМ страдали чаще мужчины. ДШР почти в половине случаев (42,3%) выявлены у пациентов подросткового возраста (до 20 лет). Наличие предрасполагающих факторов в анамнезе (занятия атлетическими видами спорта, принадлежность к определенным профессиям, травмы плечевого пояса) наиболее часто отмечено при СМГМ. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника при СС выявлен в 38,2% случаев, при СМГМ - в 23%. Для остальных синдромов сочетание с остеохондрозом оказалось нехарактерным. Имелись различия и среди антропометрических показателей. Так, у больных со СС преобладал долихоморфный тип телосложения (68,7%) с длинной узкой шеей (62,5%), тогда как для СДШР оказались характерны мезоморфный конституциональный тип (83,3%) и короткая толстая шея (75%). При изучении клинической симптоматики выяснилось, что артериальные и неврологические симптомы характерны для большинства больных СВГА, тогда как венозные симптомы, не характерные для СС, присутствовали практически у всех пациентов с РКС и довольно часто встречались у больных с СМГМ и СДШР (38,4%). Венозные осложнения также встречались преимущественно у пациентов с РКС, тогда как артериальные были более характерны для СДШР. При объективном исследовании примерно у половины больных с СДШР дополнительное ребро выявлялось визуально и пальпаторно в виде опухолевидного образования в надключичной области. Практически у всех больных с СС и СМГМ определялись болезненность и напряжение соответствующих мышц.
На первом этапе необходимо выделить ведущий синдром (синдромы), определяющий клиническую картину заболевания («артериальные», «венозные», «неврологические» симптомы, феномен Рейно).
Второй этап - определение пульсации на лучевой артерии в состоянии физиологического покоя вк. При ее отсутствии и наличии выраженной артериальной симптоматики и/или синдрома Рейно наиболее вероятны два варианта поражение аорты и/или магистральных артерий вк (неспецифический аортоартериит, облитерирующий эндартериит, атеросклероз, тромбоэмболия артерий вк при заболеваниях сердца и т.д.) либо артериальные осложнения СВГА (аневризма, тромбоз ПКА, эмболизация артерий вк), при подозрении на который необходимо проведение УЗДС (с компрессионными пробами). И в том, ив другом случаях показана аортоартериография для уточнения локализации поражения, его протяженности, возможности реконструктивного вмешательства.
При наличии пульса на лучевой артерии в покое необходимо выполнение всех описанных компрессионных проб. Если хотя бы одна из проб окажется положительной (пульс на ЛА исчезает), то для подтверждения СВГА следующими этапами в диагностике становятся рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника в двух проекциях и УЗДС с УЗДГ ПКА с проведением позиционных проб. Положительная проба Ланге (при отрицательных остальных) будет свидетельствовать в пользу СС, положительные пробы Сервелле и Райта (при отрицательной пробе Идена) -в пользу СМГМ. При положительных пробах Сервелле и Идена и наличии патологии РКП на рентгенограммах и УЗИ можно диагностировать РКС. Выявленные с помощью рентгенографии ДШР при исчезновении пульса и резком снижении кровотока при отведении или в каком-либо другом положении руки являются доказательством СДШР. Признаком сочетания СС и СМГМ является дальнейшее снижение ЛСК после поворота головы в противоположную сторону.
При превалировании в клинической картине венозной симптоматики обязательно проведение УЗДС ПКВ. При компрессии ПКВ только в момент выполнения позиционных проб и соответствующих данных УЗДГ ПКА диагноз СВГА не вызывает сомнения. Если имеется постоянная непроходимость ПКВ (тромбоз), она может быть проявлением либо венозных осложнений СВГА (что тоже можно выяснить после проведения УЗДГ ПКА), либо заболеваний вен вк другой этиологии. Для определения степени выраженности нарушений венозного оттока показана флебоманометрия, а при ВД 200 мм.рт.ст. - флебография (после завершения острого периода).
Феномен Рейно может быть как первичным (болезнь Рейно), так и вторичным как по отношению к СВГА, так и при других заболеваниях. Если при его проявлениях пульсация на ЛА во время компрессионных проб исчезает, то дальнейшая диагностика проводится по приведенному выше пути. Если же при выполнении проб пульс на ЛА не исчезает, а в клинической картине помимо этого феномена отсутствуют другие симптомы, можно заподозрить болезнь Рейно. При сочетании признаков синдрома Рейно и неврологических симптомов (или только при наличии неврологической симптоматики) необходима консультация невропатолога для выявления заболеваний нервной системы (сирингомиелия, синдром «плечо-кисть», паралич Дюшена-Эрба и др.). Необходимо также помнить о том, что синдром Рейно может развиваться вторично на фоне многих заболеваний (в частности, системных заболеваний соединительной ткани). В любом случае, наличие синдрома или болезни Рейно можно объективно подтвердить с помощью кожной электротермометрии и/или термографии с использованием холодовой пробы Отто. Таким образом, предложенный алгоритм помогает в диагностике СВГА и его видов, а также в дифференциальной диагностике заболеваний со схожей клинической симптоматикой.
