Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние диагностики объемных образований поджелудочной железы 10
1.1. Эпидемиология рака поджелудочной железы 11
1.2. Некоторые аспекты стадирования рака или опухоли поджелудочной железы 14
1.3. Клинические аспекты диагностики рака поджелудочной железы 16
1.4. Возможности диагностических алгоритмов обследования при подозрении на рак поджелудочной железы 44
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 48
2.1. Методы комплексного клинического исследования 50
2.2. Усовершенствованный комплексный инструментальный диагностический метод (алгоритм) обследования пациентов основной группы с опухолевыми заболеваниями ПЖ 53
2.3. Оценка эффективности использованных методов лабораторной и инструментальной диагностики при раке поджелудочной железы с использованием референссного диагноза 59
2.4. Статистический анализ полученных результатов 61
ГЛАВА 3 Применение методов визуальной диагностики в верификации опухолевых поражений поджелудочной железы 63
3.1. Применение различных методов визуализации в комплексной диагностике рака поджелудочной железы 63
3.2. Сравнительный анализ основных параметров референсного теста различных методов визуальной диагностики, применяемых в усовершенствованном алгоритме у пациентов с раком поджелудочной железы 72
3.3. Оценка эффективности применяемых методов визуальной диагностики у больных раком поджелудочной железы 79
ГЛАВА 4 Результаты хирургического лечения больных с опухолевыми поражениями поджелудочной железы с применением усовершенствованного алгоритма диагностики и до его применения 91
4.1. Причины применения паллиативных оперативных вмешательств у больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы 93
4.2. Характер оперативных вмешательств у пациентов с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы после применения усовершенствованного диагностического алгоритма 100
Заключение 113
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Эпидемиология рака поджелудочной железы
- Методы комплексного клинического исследования
- Применение различных методов визуализации в комплексной диагностике рака поджелудочной железы
- Причины применения паллиативных оперативных вмешательств у больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность исследования: Рак поджелудочной железы (ПЖ) в последние десятилетия становится лидирующим по числу случаев онкологическим заболеванием в большинстве индустриально развитых стран, в том числе и в России, где ежегодно от рака ПЖ умирают 13000 человек; примерно столько же регистрируется новых случаев заболевания. В структуре смертности населения России от злокачественных опухолей относительная частота рака ПЖ как причина смерти у мужчин составляет 4,1 % (6-е место), у женщин — 4,7 % (8-е место). Средний возраст умерших лиц мужского пола - 64 года, женского - 70 лет (М.И. Давыдов, 2005; В.А. Кубышкин, 2003; Ю.И. Патютко, 2007; F. Campos-Campos, 2007).
Наряду с тем, что оперативному лечению в стадии резектабельности опухоли поджелудочной железы во всем мире подвергается не более 20% больных, трудно сомневаться в том, что многие больные не получают его в связи с недостаточным уровнем диагностических возможностей, поздним обнаружением заболевания или отсутствием опыта таких операций в большинстве лечебных учреждений (В.А. Кубышкин, 2003; С.А. Тюляндин, 2008). В настоящее время имеется большой арсенал широкодоступных методов своевременного выявления рака поджелудочной железы, однако заболевание по-прежнему диагностируется поздно (В.А. Кубышкин, 2003; J. Ferlay, 2007; A. Jemal, 2008).
Особые сложности и трудности возникают при поражении головки поджелудочной железы (ГПЖ). Применяемые в настоящее время методы исследования: УЗИ, КТ, МРТ, ретроградная и антеградная холангиопанкреатография (РХПГ) позволяют в 80-90% случаев выявить изменения в ГПЖ. Но определить характер поражений в дооперационном периоде, верифицировать морфологический диагноз позволяет пункционная биопсия под ультразвуковым контролем(Ю. И. Патютко, 2007).
В настоящее время в литературе имеются единичные работы, посвященные изучению возможностей комплексной диагностики заболеваний ПЖ, в том числе с дооперационной морфологической верификацией. Для выбора правильной хирургической тактики у пациентов с опухолевыми поражениями ПЖ, Фатерова соска (ФС) и терминального отдела холедоха (ТОХ) необходима максимальная верификация клинического диагноза, а также морфология опухоли на дооперационном этапе. Это обусловило целесообразность настоящего исследования.
Цель исследования: изучить диагностическую ценность применяемых в клинической практике дооперационных методов исследования больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы с оптимизацией диагностического алгоритма.
Задачи исследования:
1.Изучить частоту встречаемости хронических заболеваний поджелудочной железы в Ставропольском крае.
2.Оценить референсные характеристики лабораторных и инструментальных диагностических тестов для опухолевых заболеваний поджелудочной железы.
3.Изучить диагностические возможности мультифокальной чрескожной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем в диагностике опухолевых заболеваний поджелудочной железы.
4.Оптимизировать диагностический алгоритм при опухолевых поражениях поджелудочной железы.
5.Определить клиническую эффективность предложенного диагностического алгоритма при опухолевых поражениях поджелудочной железы с учетом результатов оперативного лечения больных.
Научная новизна работы. Представлены результаты диагностического исследования и лечения больных с опухолевыми поражениями поджелудочной железы.
Впервые предложен новый прогрессивный подход, примененный на этапе дооперационного обследования больных. В основе его лежат малоинвазивные методики: на первом этапе в качестве скрининга применяется УЗ-сканирование, при подозрении на опухоль производится мультифокальная тонкоигольная чрескожная пункция образований под УЗ-контролем (ПУЗИ), позволяющая произвести морфологическую оценку полученного биоптата. Для оценки степени резектабельности опухоли и ее взаимоотношения с крупными сосудистыми структурами используется дуплексное сканирование сосудов (ДС) билиопанкреатодуоденальной зоны.
Критически оценена целесообразность применения в комплексном обследовании данной категории пациентов дорогостоящих методов диагностики (магнито-резонансная томография (МРТ), которые способствуют существенному удорожанию медицинской помощи.
Впервые предложен новый диагностический алгоритм, который позволяет не только существенно повысить качество диагностики, но и снизить общую стоимость лечения.
Впервые в комплексе применены наиболее современные и высокотехнологичные хирургические методики, основанные на применении прецизионных технологий, что значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения у данной категории пациентов.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Изученные особенности чувствительности и специфичности различных методов диагностики, применяемые в комплексном обследовании пациентов с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы, позволяют использовать наиболее информативные и малоинвазивные технологии, что способствует снижению количества «пробных» лапаротомий.
Применение разработанного алгоритма диагностики опухолей поджелудочной железы позволило повысить долю радикально оперированных больных, снизить частоту эксплоративных лапаротомий, исключить случаи нерадикальных панкреатодуоденальных резекций, улучшить ближайшие результаты хирургического лечения этого тяжелого контингента больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Предложенный алгоритм диагностики опухолей поджелудочной железы, основанный на последовательном применении ультразвукового исследования с мультифокальной пункционной биопсией, спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением и дуплексного сканирования с энергетическим усилением, существенно повышает точность дооперационной диагностики.
2. Использование дооперационной чрескожной мультифокальной тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем позволяет верифицировать опухолевое поражение поджелудочной железы в 90% случаев.
3. Проведение оперативных вмешательств у больных с верифицированным в дооперационном периоде диагнозом и установленной распространенностью процесса улучшает ближайшие результаты хирургического лечения больных с опухолями поджелудочной железы.
Внедрение результатов исследования в практику. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы врачей- хирургов: торако-абдоминального хирургического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и хирургического отделения МУЗ «Городская больница № 3» г. Ставрополя. Основные теоретические положения диссертационного исследования включены в программу подготовки и переподготовки врачей на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования и используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. Основные положения диссертационной работы нашли свое отражение в 9 опубликованных научных статьях и тезисах, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на II Всероссийской конференции хирургов с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2007г.), IV Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 90-летию Воронежской государственной медицинской академии (2008 г.), I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.), XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 45-летию хирургического отделения ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» и 45-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУВПО «Петрозаводский государственный университет» (Петрозаводск, 2009 г.), XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009 г.), XIII, XIV, XV, XVI итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2005, 2006, 2007, 2008 г.).
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом самостоятельно выполнены работа в архиве и ретроспективный выбор всех историй болезни. Проведен тщательный сравнительный анализ современной литературы. Автор участвовал во всех лабораторных и инструментальных исследованиях. Статистическая обработка полученных данных выполнена автором самостоятельно. Впервые разработал алгоритм ведения больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы. На основе исследования сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников. Список литературы включает 222 наименования (отечественные источники - 70, зарубежные источники - 152).
Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии на базе торако-абдоминального хирургического отделения ГУЗ СККЦ СВМП в соответствии с планом НИР академии в рамках государственной отраслевой научно- исследовательской программы № 31 «Хирургия».
Номер государственной регистрации 01200403703.
Эпидемиология рака поджелудочной железы
Экзокринный рак ПЖ абсолютно преобладает среди злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Заболеваемость раком поджелудочной железы неравномерна в различных странах мира. В Южной Европе, в большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона заболеваемость составляет 2,2-6,0 на 100 000 населения. В странах Северной Европы и среди афро-американского населения США заболеваемость достигает 11,0-12,5 на 100 000 населения. Среди белого населения США заболеваемость существенно ниже. Средний возраст заболевших мужчин -63-65 лет, женщин - 68-69 лет. Мужчины болеют чаще женщин в среднем в «г 1,5-2 раза. В России заболеваемость раком ПЖ в 2000 г. составила 9,1 на 100 000 населения, причем среди мужчин она оказалась равной 10,1, среди женщин -8,2. Абсолютное число заболевших раком ПЖ в 2000 г. составило 13 146 человек, или 2,9 % из всех заболевших в этом году злокачественными новообразованиями [58]. Абсолютное число заболевших по сравнению с 1990 г. выросло на 2000 человек, что, однако, не является статистически достоверным [17]. В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. частота рака ПЖ и у мужчин, и у женщин занимала 11 -е место. Среди злокачественных опухолей органов пищеварения в России на рак ПЖ приходится 10,4 %, что соответствует 4-му ранговому месту после опухолей желудка, ободочной и прямой кишки [1, 17, 58]. Рак ПЖ — заболевание с крайне высоким потенциалом злокачественности, поэтому показатель, характеризующий отношение числа впервые заболевших к числу умерших за год, практически равен единице. Так, в США было установлено, что число новых случаев рака ПЖ в 1999 г. составило 28 600, причем мужчин было 14 000, женщин — 14 600. Число смертей от рака ПЖ за этот год явилось зеркальным отражением заболеваемости — умерли также 28 600 человек - 13 900 мужчин и 14 700 женщин [107, 125, 213], причем, проводя ревизию исследований и сравнивая эти цифры с 2008 годом, специалисты ВОЗ отмечают, что рак ПЖ является четвертой причиной смерти больных со злокачественными новообразованиями, примерно у 37 680 был диагностирован рак поджелудочной железы и 34 290 умерли по этой же причине, т. е. не наблюдается положительной динамики в распространенности и причинах смерти при раке ПЖ [96, 126]. В России ежегодно от рака ПЖ умирают 13 000 человек; примерно столько же регистрируется новых случаев. В структуре смертности населения России от злокачественных опухолей относительная частота рака ПЖ как причина смерти у мужчин составляет 4,1 % (6-е место), у женщин — 4,7 % (8-е место). Средний возраст умерших лиц мужского пола — 64 года, женского — 70 лет [17]. В связи с высоким показателем отношения заболеваемость— смертность при раке ПЖ данные о смертности обеспечивают фактически ту же, а зачастую даже более точную информацию о данных по заболеваемости, поэтому во многих исследованиях по эпидемиологии рака ПЖ используют именно данные о смертности. G. Howe обобщил ряд крупных исследований по эпидемиологии рака ПЖ [136], где показал, что показатель смертности от рака этой локализации в значительной мере зависит от возраста больных. Рак ПЖ крайне редко встречается в возрасте до 30 лет, затем показатели увеличиваются почти экспотенциально, достигая максимальных значений в возрасте 80 — 85 лет. Данные у лиц старше 85 лет являются непостоянными ввиду небольшого числа наблюдений и в связи с диагностическими трудностями у больных в этом возрасте [136]. По данным Американского ракового общества, абсолютное число случаев рака ПЖ у мужчин и женщин одинаково, но это отражает, по существу, более старшую возрастную структуру женского населения. Стандартизированные по возрасту показатели демонстрируют, что в США мужчины имеют примерно на 40 % выше риск развития рака ПЖ, чем женщины [107, 109, 125, 126]. Рост фиксированных случаев смертности от рака ПЖ в какой-то мере можно объяснить повышенным вниманием к этой проблеме в последние десятилетия, а также улучшением медицинского обслуживания населения, появлением надежных методов диагностики. Эти факторы оказывали свое влияние, главным образом, в течение первой половины XX в., но дальнейший рост заболеваемости вряд ли связан только с ними. Внедрение в повседневную клиническую практику таких современных технологий, как тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ и КТ, может внести определенный вклад в увеличение показателей заболеваемости в более поздние годы, но не может полностью объяснить столь существенного их роста. Помимо США, в других странах в последние годы также отмечается значительный рост смертности от рака ПЖ. К этим странам относятся Великобритания, Швеция, Япония [146, 199], Китай.
Методы комплексного клинического исследования
При сравнительной оценке с целью выяснения наиболее результативных методов диагностики нами были выбраны критерии, составляющие необходимый клинический минимум, достаточный для получения достоверных сведений о специфичности, чувствительности, точности этих методов. В процессе обследования пациентов применены стандартные диагностические методы исследования, позволяющие выявить патологию, определить размеры опухоли, локализацию, оценить её операбельность. Всем пациентам проведены общеклинические и биохимические лабораторные анализы крови. Лабораторный контроль включал динамическое наблюдение за основными показателями гомеостаза. В динамике проводили общий анализ крови, мочи, определяли биохимические показатели крови, общий белок, белковые фракции, глюкозу крови, билирубин, креатинин, мочевину и др. В период с 2000 по 2004 г. 80 пациентам контрольной группы, находившимся в клинике для предоперационной диагностики, применялся стандартный набор визуальных методов исследования, включающий в себя КТ, ЯМРТ, ретроградную холангиопанкреатикографию (РХПГ), определение онкомаркера СА 19-9. С 2005 по 2008 г. у 135 больных основной группы на дооперационном этапе стал применяться усовершенствованный диагностический алгоритм, состоящий из мультифокальной чрескожной тонкоигольной пункции образования под ультразвуковым контролем с последующей морфологической прижизненной верификацией биоптатов, спиральной КТ (СКТ) и дуплексным сканированием сосудов билиопанкреатодуоденальной области. В связи с низкой чувствительностью и неинформативностью решено было отказаться от обычной КТ и МРТ без рентгеноконтрастного усиления. Согласно данным историй болезней, все пациенты обеих групп прошли диагностическое обследование на выявление опухоли ПЖ. УЗ-исследование в контрольной группе на дооперационном этапе прошли 80 (100%) пациентов, в основной группе всем 135 (100%) пациентам, поступающим-в хирургическое отделение при наличии так называемых «малых» признаков, проводилось УЗИ в режиме скрининга. Дальнейшее обследование включало в себя определение опухолевого маркера СА 19-9 у 22 (16,3%) и 26 (32,5%), МРТ - у 22 (16,3% и 26 (32,5%), РХПГ - у 22 (16,3%) и 5 (6,3%) пациентов в основной и контрольной группах соответственно (табл.7). Ультразвуковое исследование проводили на аппарате экспертного класса «Aloka-1200» (Япония). Компьютерная томография выполнена с целью уточнения диагноза, локализации опухоли. МРТ проводилась на аппарате «Gyroscan Т 5 -NT» (фирмы «Philips-Германия)» в условиях Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи. Дооперационная диагностика рака ПЖ основана на инструментальных методах и призвана ответить на следующие вопросы: - какова природа изменений в гистогенезе опухоли ПЖ; - каков топический диагноз (точная распространённость опухоли). Нерешённые проблемы дооперационной диагностики у больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы, исходя из цели научной работы, определили необходимость в усовершенствовании комплекса инструментальных диагностических методов исследования (алгоритм). Принципиальной особенностью предложенного диагностического исследования является эффективное сочетание УЗИ, спиральной КТ, дуплексного сканирования сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны, чрескожной мультифокальной аспирационной пункционной биопсии под УЗ-контролем, примененное в основной группе. В отличие от традиционной схемы, использование данного алгоритма позволяет в дооперационном периоде не только визуализировать очаговые поражения поджелудочной железы, но и с высокой точностью оценить их размер, глубину залегания, взаимоотношение с магистральными трубчатыми структурами, обеспечить системный мониторинг прогрессирования процесса (местный рецидив, метастазирование) и более высокую эффективность предполагаемого оперативного вмешательства. Усовершенствованный диагностический алгоритм у пациентов с опухолевыми заболеваниями ПЖ состоит из следующих компонентов: 1) УЗ-скрининга. 2) Прицельной пункционной тонкоигольной чрескожной аспирационной биопсии под непосредственным УЗ-контролем. 3) Спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением. 4) Дуплексного сканирования с энергетическим усилением сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим в скрининге, диагностике, очаговой диагностике заболеваний ПЖ. Оно, на наш взгляд, должно выполняться всем пациентам с клиническим подозрением на опухоль ПЖ (общая слабость, недомогание, плохой аппетит, потеря веса, боли в эпигастрии с иррадиацией в поясничную область). Исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациентам основной группы проводилось на профессиональном УЗ-сканере «Aloka SSD -1200» (Япония). На основании информативности полученных данных о размерах поджелудочной железы, контурах, эхо-структуре, характере патологического очага, его взаимном расположении с крупными сосудами назначались наиболее информативные диагностические методы согласно предложенному нами алгоритму. Спиральная компьютерная томография выполнялась в фазу оптимального артериального капиллярного усиления. Данный метод включён в алгоритм, так как наряду с объективной картиной результатов позволяет снизить общее количество вводимого контрастного вещества (3-5 % р-ра контрастного йодистого вещества). Пациентам внутривенно вводили неионное контрастное йодистое вещество (чаще «ОМНИПАК-300» в объёме 100 мл со скоростью 3 мл в сек.). Оптимально исследование осуществляли в двух фазах сканирования: 1) артериальной, через 20 сек. после введения контрастного вещества и 2) венозной, через 80 сек., что позволило получить наиболее дифференцированную информацию изменений в ПЖ.
Применение различных методов визуализации в комплексной диагностике рака поджелудочной железы
Наиболее доступным методом скрининговой диагностики остается ультразвуковое исследование поджелудочной железы. УЗ-сканирование проведено у 135 (100%) пациентов основной и у 80 (100%) пациентов контрольной групп. В 23,7% и 24,8% случаях размеры опухоли не превышали 2 см, в 37,8% и 40,2% - до 4 см, в 38,5% и 36,7% превышали 4 см в основной и контрольной группах соответственно. При этом средний продольный размер опухоли составил 42,3±1,2 мм, средний поперечный -35,5±1,1 мм, варьируя от 20 14 мм до 80 78 мм. Наиболее часто - в 47,4 % и 70 % случаев - при УЗ-сканировании находили увеличение головки; в 13,3% и 17,5% - тела; 12,6% и 12,5%- хвоста поджелудочной железы в сравниваемых группах. С увеличением размеров опухоли происходили прогрессивная компрессия общего желчного протока с его расширением выше зоны сужения, дилатация внутрипеченочных желчных протоков, которая привела к развитию механической желтухи у 35,6 % основной и 10% пациентов контрольной групп. У 19 (14,1%) больных диагностированы метастазы, наиболее часто отмечалось поражение ворот печени - у 10 (7,4%), параортальных лимфоузлов - у 4 (3%), малого сальника - у 3 (2,2%) пациентов. В остальных 8,8 % случаев встречались комбинированные метастатические поражения в основной группе. В контрольной чаще встречались поражения ворот печени - 5%, паракавальных лимфоузлов - у 3%, надчревных - у 2% пациентов. Клинический пример (описание УЗ-сканирования опухолевого поражения головки ПЖ с прорастанием в забрюшинное пространство и метастазами в надчревные лимфоузлы). Поджелудочная железа: головка: переднезадний размер - до 30 мм; ширина - около 40 мм; длина (вдоль аорты) - до 70! мм, тело - 17-19 мм, хвост - 21-25 мм. Контуры неровные, нечёткие. Вирсунгов проток расширен в проекции хвоста, тела и частично головки железы - до 3,0 мм (эхограмма). Нами установлена прямая корреляционная связь между размерами опухоли, общего желчного протока, внутрипеченочных желчных путей и локализацией опухолевого процесса в головке поджелудочной железы (р 0,01)(табл. 9). Определение опухолевого маркера СА 19-9 проводили у 22 (16,3%) пациентов основной и 26 (32,5%) контрольной групп. У 19 (14,1%) пациентов основной группы средний уровень составил 244,3±20,1 ЕД./л, т. е. превышал норму практически в 6,5 раза. У 25 (31,2%) пациентов контрольной группы уровень составил 321,3±12,5 ЕД./л, превышая норму в 8,6 раза. При морфологическом анализе диагноз в основной группе подтвержден у 8 (5,9%), в контрольной - у 9 (11,2%), отвергнут у 14 (10,4%) и 17 (21,2%) пациентов соответственно. Магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ) с целью визуализации опухолевого поражения и распространенности процесса на окружающие структуры проводилась у 22 (16,3%) пациентов основной и 26 (32,5%) пациентов контрольной групп. В большинстве случаев - у 20 (14,8%) и 25 (31,2%о) - визуализировалось узловое образование с нечеткими контурами. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) применялась у пациентов с опухолью билиопанкреатогенной области и развившейся механической желтухой с целью дифференциации причины - у 48 (35,6%) и 5 (6,3%) пациентов в основной и контрольной группах. В большинстве случаев удавалось контрастировать общий желчный проток. У 92,6% пациентов основной и у 93,8% пациентов контрольной групп причиной механической желтухи стало механическое сдавление общего желчного протока. При этом на холангиограммах визуализировалась смещение и сужение общего желчного протока, которое было наиболее выражено с одного края. У 10 (7,4%) пациентов основной и 5 (6,2%) пациентов контрольной групп в области большого дуоденального сосочка (БДС) визуально определялось опухолевидное образование, при этом производилась биопсия образования, после морфологии установлено, что причиной терминального блока явился рак БДС. С 2004 года у пациентов основной группы стало возможным проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ), выполненной у 91 (67,4%) пациента. Необходимость в СКТ возникла после проведения УЗ-сканирования для определения степени инвазии опухоли, взаимоотношения с окружающими структурами. Картина, полученная при СКТ, характеризовалась локальным увеличением, нечеткостью контуров и деформацией пораженного участка железы, негомогенностью структуры, инфильтрацией парапанкреатической клетчатки. Также у 35,6% пациентов отмечались расширение желчных протоков, увеличение желчного пузыря. В 8,8% случаев определялись увеличение забрюшинных лимфатических узлов. После морфологической верификации операционного материала в 92,3% получены положительные данные, свидетельствующие о наличии рака поджелудочной железы. Наиболее частым препятствием к радикальному оперативному вмешательству является прорастание опухоли и распространение вдоль крупных магистральных сосудистых структур. Дуплексное сканирование сосудов билиопанкреатогенной зоны было проведено у 56 (41,5%) пациентов. При оценке магистральных сосудов проводился анализ расположения сосудов, изучалось их взаимоотношение с опухолью, оценивались состояние просвета, а также величина и характер кровотока в нем. На основании этих данных диагностированы следующие изменения: у 4 (3%) - прорастание стенки сосуда с развитием пристеночного, окклюзирующего тромбоза.
Причины применения паллиативных оперативных вмешательств у больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы
Позднее выявление опухоли, недооценка степени инвазии опухоли, прорастания в окружающие органы приводят к снижению количества радикальных вмешательств и увеличению количества паллиативных. Наибольшее количество в контрольной группе составили пациенты с механической желтухой в результате прорастания опухоли головки поджелудочной железы общего желчного протока - 32 (40%), крупных магистральных сосудов - 16 (20%), с генерализованными метастазами - 34 (42,5%), с канцероматозом брюшины - 5 (6,2%). Из 80 пациентов 52 (65%) больным выполнялись паллиативные вмешательства: формирование различных вариантов обходных анастомозов (ОА) - у 38 (47,5%о), разгрузочное дренирование желчевыводящих путей (ДЖП) - у 11 (13,7%), эксплоративная лапаротомия (ЭЛ) - у 3 (2,4%) пациентов. Попытка радикального лечения произведена у 26 (35%) больных в объеме: гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) у 21 (26,2%»), пилоросохраняющей резекции (ППДР) - у 3 (3,7%), субтотальной (СР) и корпорокаудальной резекции (ККР) - по 1 (1,7%) (рис. 12). Наличие механической желтухи существенно осложняет клиническое течение заболевания. Высокие цифры билирубина периферической крови, быстрое нарастание печеночной недостаточности, нарушение свертывающей функции печени диктуют необходимость как можно более ранней декомпрессии желчевыводящих путей. Показаниями к проведению дренирующих операций служили: 1. инкурабельные формы рака ПЖ с целью симптоматической паллиативной декомпрессии ЖВП; 2. декомпрессия ЖВП как первый этап перед проведением радикального хирургического вмешательства. Наиболее часто разгрузочное наружное дренирование желчевыводящих путей проводили путем наложения холецистомы - у 6 (7,5%) пациентов. На наш взгляд, необходимыми условиями к наложению холецистостомы являются: 1) отсутствие конкрементов в желчном пузыре; 2) сохраненная функция пузырного протока. Положительными моментами являются простота исполнения и распространенность данного вида вмешательства среди хирургов. В то же время из 7 пациентов с наложенной ранее холецистостомой у 5 (71,4%) наблюдалась повторная механическая желтуха, у 2 (28,5%) произошла миграция дренажа. Одним из наиболее существенных ограничений к использованию холецистостомии в качестве разгрузочной операции является неадекватное дренирование и невозможность перорального приема пузырной желчи. Поэтому мы практически полностью отказались от холецистостомии в пользу разгрузочного дренирования. Таким вариантом являются холецистоэнтероанастомоз (ХЭА) и холедоходуоденоанастомоз (ХДА), примененные у 3 (3,7%) и у 2 (2,5%) больных соответственно. Как показал анализ предшествующих оперативных вмешательств, нарушение функционирования ХЭА наблюдалось у 1 (20%) из 5 оперированных, при ХДА изменение функционирования не наблюдалось. Но у 3 пациентов с предшествующим ХДА наблюдались тяжело протекающие холангиты, у 1 развилась несостоятельность анастомоза, приведшая к образованию дуоденального свища и развитию фатального перитонита с последующим летальным исходом. Обращает на себя внимание то, что до 2004 года практически не использовался дренаж Кера. Распространение опухоли на окружающие ткани, прорастание стенок кишечника, сдавление ДПК стали причинами возникновения непроходимости ЖКТ, что стало причиной формирования обходных анастомозов у 38 (47,5%) пациентов. Основным вариантом явился гастроэнтероанастомоз - у 22 (27,5%) и энтеро-энтероанастомоз - у 16 (20%). Недостаточная дооперационная диагностика, недооценка степени курабельности опухоли и вовлеченности в процесс смежных органов стали причиной эксплоративной лапаротомии у 3 (3,7%) больных. При этом, согласно данным дооперационного МРТ, не было метастазирования в регионарные лимфоузлы, что было выявлено во время операции. Отсутствие данных дооперационного ДС не позволило выявить сосудистую инвазию у 2 (2,5%) больных. В то же время не было выраженной компрессии ЖВП и ЖКТ, что и определило характер оперативного вмешательства. Недостаточная дооперационная диагностика послужила уменьшением общего количества радикальных операций, поскольку невозможно оценить ни степень дифференцировки опухоли, ни ее распространенность. В то же время у 3 (3,7%) пациентов была произведена пилоросохраняющая ПДР. По характеру патологии выявлены рак Фатерова соска - у 1 (0,8%), рак головки поджелудочной железы - у 2 (1,6%) больных. Средний возраст пациентов составил 42,1±5,3 года, поэтому стремились максимально сохранить функцию привратника. Технически она отличается от гастропанкреатодуоденальной резекции особенностями мобилизации дистального отдела желудка и начального отдела ДПК. Правые желудочно-сальниковые артерию и вену пересекали и перевязывали у передней поверхности головки ПЖЖ. Правую желудочную артерию также лигировали и пересекали. ДПК пересекали на 4-5 см дистальные кольца привратника, при этом сохранив луковицу. После пересечения мобилизованный желудок и часть ДПК отводили максимально влево. В реконструктивном этапе последовательно накладывали гастропанкреатико -, гастроэнтеро - и гепатикоэнтероанастомоз по типу конец в бок. Преимуществом данного вида резекции для пациента является сохранение неизмененной анатомии в области пилородуоденального перехода.
![Хирургическая диагностика заболеваний поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4440/190480.png "Хирургическая диагностика заболеваний поджелудочной железы [Электронный ресурс] Аристов Роман Леонидович")
