Содержание к диссертации
Введение
II. Особенности клиники и течения осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей в условиях современной комплексной терапии. Обоснование и перспективы применения консервативных методов лечения, оказывающих положительное воздействие на нормализацию микроциркуляторных процессов в тканях ( по источникам научной литературы).
1. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей -патофизиологические аспекты, современные подходы к классификации и лечению
1.1 Медико-социальная значимость проблемы 8
1.2 Роль микроциркуляторных изменений в патофизиологии хронической венозной недостаточности. Формирование трофических расстройств и язвенных осложнений 9
1.3 Классификация и клинические формы ХВН 12
1.4 Терапия ослоэюненных форм ХВН сегодня 15
1.5 Необходимость поиска новых комплексных методов лечения.. 19.
2. NO- терапия - новое направление в современной медицине.
2.1. NO - универсальный регулятор биологических процессов 20
2.2. Воздушно-плазменный аппарат «Плазон» 27
2.3. NO - терапия в лечении гнойно-воспалительных заболеваний... 32.
3. Низкочастотная лазерная терапия в ангиологии.
3.1 Биологические и клинические эффекты лазерного облучения .. 37
3.2 Опыт применения лазерного излучения при лечении хронической венозной недостаточности ниэюних конечностей 41
4. Фармакотерапия - важный компонент комплексного лечения ХВН 44
III. Материалы и методы
1. Клиническая характеристика групп пациентов 49
2. Характеристика методов лечения
2.1. Фармакотерапия 51
2.2. .Методика проведения NO —терапии 54
2.3. Методика проведения лазеротерапии 54.
3. Методы оценки эффективности лечения.
3.1 Клинические параметры оценки эффективности лечения 59
3.2. Лабораторно-инструменталъные методы оценки эффективности
лечения 60
4. Методы статистической обработки результатов лечения 62
IV. Экспериментальное исследование экзогенного оксида азота 63
V. Динамика клинических синдромов в обследуемых группах через 1 и 6 месяцев от момента первого наблюдения.
1. Динамика активности патологического процесса по данным осмотра и жалобам пациентов 71
2. Динамика заживления язвенного дефекта 75
3. Рецидивы - важный фактор оценки эффективности терапии 79 ^
VI. Динамика показателей лабораторно-инструментального обследования .
1. Динамика показателей общего воспаления 83
2. Оценка влияния физических методов терапии на степень бактериологической обсемененности 84
3. Анализ результатов цитологического исследования раневого экссудата 90
4. Анализ результатов исследования фагоцитарной активности макрофагов. 93
5. Анализ данных ультразвукового дуплексного сканнирования.. 94
VII. Состояние микроциркуляторного русла на фоне проводимой терапии через 1 и 6 месяцев от момента первого наблюдения .
1. Результаты исследования вязкости крови 96
2. Анализ данных лазерной допплерофлоуметрии 100
VIII. Заключение.
1. Предпосылки для поиска новых методов терапии осложненных
форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей 105
2. Обоснование для использования физических методов лечения осложненных форм ХВННК 106
3. Улучшение микроциркуляции - необходимое условие для успешной терапии пациентов с осложненными формами ХВННК 111
IX. Выводы 116
X. Практические рекомендации 117
Библиографический указатель 118
Список условных сокращении 131
- Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей -патофизиологические аспекты, современные подходы к классификации и лечению
- Биологические и клинические эффекты лазерного облучения
- Динамика активности патологического процесса по данным осмотра и жалобам пациентов
- Оценка влияния физических методов терапии на степень бактериологической обсемененности
Введение к работе
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире. В России различными ее формами страдают более 35 млн. человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения колеи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. (Е.Г. Яблоков, 1999г.) ХВН с проявлениями трофических расстройств, как следствие тромбоза вен нижних конечностей, является причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности лиц наиболее трудоспособного возраста. (Жуков Б.Н., 1988г., Porter J.M., 1988г.)
Лечение пациентов с осложненной формой ХВН остается актуальной и сложной задачей современного здравоохранения. Предложено большое количество методов консервативного и оперативного ведения острого тромбоза и посттромбофлебитической болезни, тем не менее, вопрос о выборе терапевтической тактики у таких больных весьма далек от однозначного решения. (Г.С. Кротовский, 2002г.)
В предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, а также в качестве самостоятельного вида лечения, придается большое значение методам консервативной терапии, оказывающим положительное воздействие на нормализацию микроциркуляторных процессов в тканях. (Г.С. Сатюкова, 2000 г.)
Клинические исследования показали высокую эффективность лечения трофических язв экзогенным оксидом азота - универсальным регулятором биологических процессов. (А.Ф. Ванин, 2001г.) Перспективными в настоящее время являются исследования в области применения различных видов лазерного излучения при вазотрофических расстройствах в связи с выявленными его эффектами на реологические свойства крови, состояние микроциркуляции. (А.И. Хамидов, 1998 г.) Расширяется спектр лекарственных препаратов для системной фармакотерапии, оказывающих флеботонизирующее и ангиопротективное действие, нормализующих проницаемость каппиляров, укрепляющих сосудистую стенку, уменьшающих агрерацию тромбоцитов. (Е.Г. Яблоков, 1999 г.)
Сегодня является актуальным дальнейшее изучение и сравнительный анализ предлагаемых методов консервативной терапии с последующей разработкой индивидуального подхода к каждому пациенту с осложненными формами ХВН; использование комбинаций вышеуказанных методик для достижения стойкой ремиссии заболевания и улучшения качества жизни пациентов
2. Цели и задачи планируемого исследования.
Цель: улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности путем воздействия на микроциркуляторные параметры при сочетании NO-терапии, лазеротерапии, системной фармакотерапии.
Задачи:
1. Использовать NO-терапию, лазеротерапию, системную фармакотерапию препаратами, улучшающими микроциркуляцию в лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности.
2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов предложенными методами и их сочетанием.
3. Оценить степень воздействия предложенных методов терапии на состояние микроциркуляторных параметров в тканях.
4. Сравнить эффективность предложенных методов терапии в зависимости от формы и стадии патологического процесса.
5. Разработать практические рекомендации по применению NO-терапии, лазеротерапии, системной фармакотерапии и их комбинации у пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности.
3. Научная новизна исследования
Предлагается исследование по оценке эффективности различных, консервативных методов лечения больных с осложненными формами ХВН, изучению возможности физических факторов воздействия на патогенетические механизмы развития этих тяжелых инвалидизирующих состояний в качестве дополнения или альтернативы традиционному местному медикаментозному и/или хирургическому лечению.
Планируется проведение сравнительного анализа различных методов консервативной терапии с точки зрения воздействия на нормализацию микроциркуляторных процессов, с последующей разработкой индивидуального алгоритма ведения больных с осложненными формами ХВН, использование комбинаций вышеуказанных методик.
По материалам научно-практической конференции 4-5 декабря 2001г.«Ж терапия», в программу-минимум по перспективным исследованиям данного направления входит и проблема возможности комбинирования воздействия экзогенным оксидом азота с другими методами лечения, в частности, лазеротерапией. Однако прямых аналогов предложенной теме по доступным источникам научно-медицинской литературы и патентной документации выявлено не было.
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей -патофизиологические аспекты, современные подходы к классификации и лечению
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей в настоящее время представляет важную социально-экономическую проблему для индустриально - развитых стран как вследствие своей большой распространенности, так и в силу затрат на диагностику и лечение (79). Частота распространенности варикозной болезни, как наиболее частой причины ХВН, составляет 25-33% среди женщин и 10-20% среди мужчин, при этом больные с варикозным расширением вен нижних конечностей (ВРВНК) составляют 4% от числа всех пациентов хирургического стационара и 10% от числа больных с патологией магистральных сосудов. (18) Частота отечного синдрома и трофических нарушений (гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема), обусловленных осложненным течением ХВН, варьирует от 3,0% до 11%. Венозные трофические язвы встречаются в 0,3% случаев среди взрослого населения европейских стран. Общая частота открытых и заживших венозных язв венозной этиологии равна 1%. (89,139).
Несмотря на то, что за последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в развитии методов диагностики и лечения венозной дисфункции, общий прогноз по заживлению венозных трофических язв на сегодняшний день остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 месяцев, 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15%. (159) Пациенты с данным осложнением испытывают значительный дискомфорт, снижающий качество жизни. 12,5% больных вследствие потери трудоспособности, вынуждены оставить привычную работу. (133)
Роль микроциркуляторных изменений в патофизиологии хронической венозной недостаточности. Формирование трофических расстройств и язвенных осложнений.
Этиология и патогенез ХВНК до настоящего времени полностью не раскрыты.
В настоящее время можно считать доказанными следующие закономерности венозного кровообращения:
1) давление в поверхностной и глубокой венозных системах при отсутствии мышечной нагрузки одинаковое (122,58);
2) давление в глубоких венах при отсутствии мышечной нагрузки выше и ниже функционирующего клапана не различается;
3) повышение давления при пробе Вальсальвы передается примерно одинаково как в бесклапанных венах, так и в венах с функционирующими клапанами, а различие заключается лишь в скорости передачи;
4) сокращение икроножных мышц вызывает повышение венозного давления в дистальных отделах конечностей, при этом в зоне коммуникантных вен с клапанной недостаточностью в поверхностной венозной системе «систолическое давление» может достигать 180-200 мм рт ст. (89)
В большинстве случаев развития ХВН речь идет о сочетании воздействия статического фактора, флебогипертензии и направленности кровотока в различные фазы мышечной активности. (89)
Хроническую венозную недостаточность нижних конечностей (ХВНК) вызывают в основном два заболевания - варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВК) и постгромбофлебитический синдром нижних конечностей и таза (ПТФС), а также врожденные ангиодисплазии и повреждения вен.(95,20)
В настоящее время многими авторами признается влияние следующих факторов на патогенетические механизмы развития ВРВНК: неустойчивость стенок вен, выражающаяся в истончении их мышечных и соединительнотканных элементов; расстройство иннервации с потерей тонуса и первичной или вторичной недостаточностью клапанов вен, а также повышением внутривенного давления. (15,132,32)
Повышение давления в поверхностных венах ведет к дальнейшему раскрытию физиологически неактивных артериовенозных прекаппилярных анастомозов, через которые происходит сброс артериальной крови в вены, что в свою очередь еще более повышает венозное давление.(58) Когда давление в венах голеней и стоп превышает артериальное, развивается стаз в артериолоах и каппилярах и переход жидкой части крови в ткани, кожу и подкожную клетчатку с последующим развитием трофических изменений в голенях и стопах.(90,119,118)
В 95% случаев хроническую венозную хроническую непроходимость обуславливают острые тромбофлебиты. Они переходят в свою дальнейшую стадию развития, вызывая хроническую непроходимость магистральных вен с образованием ПТФС (50).
Биологические и клинические эффекты лазерного облучения
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в терапевтической практике преимущественно основывается на лазерной биостимуляции тканевых процессов и повышении адаптивных свойств организма. Лазерное излучение различных спектральных областей обладает достаточно широким диапазоном действия на организм. На клеточном уровне это специфическое цитохимическое действие света на мембранные комплексы и, возможно, межклеточные контакты, а также неспецифическое фотофизическое воздействие света, приводящее к изменению структурных свойств воды в дисперсных системах организма. (46,7,110).
По мнению Н. Ф. Гамалея, биологическое действие света на организм сопряжено с поглощением квантов света специальной регулирующей системой, которая включает пигменты из группы порфиринов. (27) Некоторые исследования объясняют механизм действия на биообъект НИЛИ образованием в тканях синглетного кислорода (41).
Объектами воздействия проникающей в организм световой энергии являются: тканевый регион с достаточно сложными межтканевыми отношениями, где непосредственно развивается патологический процесс; система микроциркуляции, ответственная за трофику тканевых регионов; нервные структуры, вовлекаемые в рефлекторный ответ при воздействии на зоны акупунктуры; компоненты иммунной системы и кровь при ее внутрисосудистом облучении (53).
По способу подведения лазерной энергии на организм можно выделить 4 основных метода: 1. Воздействие непосредственно или чрезкожно на патологический очаг. 2. Воздействие на патологически активные точки, а также зоны Захарьина - Геда. 3. Внутриполостное воздействие. 4. Облучение крови, которое является способом общего воздействия на организм.
В настоящее время низкочастотное лазерное излучение (НИЛИ) успешно применяется при лечении многих заболеваний. Анализ данных, имеющихся в литературе, позволяет придти к следующим заключениям:
1. Набор лазерной аппаратуры, спектральный анализ излучения, методика проведения сеансов лазерной терапии (ЛТ), диапазон терапевтической дозы лазерного излучения (ЛО) весьма разнообразны.
2. В значительном количестве экспериментальных и клинических работ, действие НИЛИ сопровождается улучшением микроциркуляции.
3. ЛТ ряда заболеваний позволяет снизить, а в ряде случаев отменить применение лекарственной терапии, отмечается улучшение общего состояния организма.
4. Сопоставление клинических проявлений разных способов доставки лазерного излучения (ЛИ) в процессе ЛТ показало, что наиболее эффективными являются способы прямого взаимодействия НИЛИ с компонентами крови: внутривенное лазерное излучение (ВЛОК) и надвенная методика.
При проведении ЛТ различных заболеваний на уровне целого организма, а также при использовании различных моделей наиболее часто проявляются следующие биологические эффекты действия НИЛИ: мутагенный, активация синтеза белков и цитокинов, нормализация окислительного фосфорилирования митохондрий и др., что, по-видимому, лежит в основе клининических проявлений ЛТ: увеличение бактерицидности, вазодилатация микрососудов, улучшение микроциркуляции крови, иммунокоррекция, регенерация, обезболивание.
Механизмы клинических эффектов ЛО обсуждаются до настоящего времени только на уровне гипотез. На сегодняшний день в литературе рассматривается несколько предположений о механизме действия НИЛИ: реактивация металлосодержащих ферментов (20); гипотеза о взаимодействии лазерного излучения с компонентами цепей переноса электронов (42,145); неспецифическое влияние на биополимеры (65); неспецифическое влияние на структуру воды (39).
Кроме этого в процессе лазеротерапии в клинике отмечается еще один эффект, который может быть назван дистанционным. Суть его состоит в том, что место доставки НИЛИ у пациента может отстоять на значительном расстоянии от очага заболевания. Так, лазеротерапия у больных стенокардией проводилась с помощью внутривенного облучения крови, вводя световод лазера в локтевую вену, а лечение детей с атоническим дерматозом и нефропатиями проводили надвенным ЛО в области залегания крупных поверхностных вен, в частности кубитальной вены (105). Т.о. можно предположить, что лечебное действие НИЛИ обусловлено не только прямым действием света на очаг заболевания, в этот процесс вовлечены лазер-стимулирующие циркулирующие лейкоциты, которые генерализуют эффекты ЛО по всему объему крови.(154)
На кафедре биофизики РГМУ была сформулирована гипотеза о фотодинамическом или свободно-радикальном механизме действия НИЛИ (49,152).
Динамика активности патологического процесса по данным осмотра и жалобам пациентов
Предпосылкой для проведения исследования терапевтических возможностей экзогенного оксида азота послужило большое количество данных о роли этой молекулы в организме человека. Возможно, в настоящее время это один из самых активно разрабатываемых вопросов в биохимии. Об этом свидетельствует большое количество публикаций в научных изданиях и присуждение нобелевской премии по медицине за 1998 года группе авторов (F. Muerrada, L. Ignarro и R. Ferchgott), которая опубликовала результаты исследований в фундаментальной работе «Монооксид азота как сигнальная молекула в сердечно-сосудистой системе». На сегодняшний день известно, что молекула оксида азота, являясь короткоживущим соединением (срок жизни молекулы составляет около 10 сек.), активно участвует в процессе регуляции тонуса сосудистой системы, выполняя роль так называемого «эндотелиального релаксирующего фактора». В организме человека оксид азота синтезируется в результате расщепления L-аргинина ферментом NO-синтазой (NOS) в эндотелиальных и нервных клетках, в макрофагах и др. Тем не менее, механизмы воздействия молекулы оксида азота еще не достаточно изучены. На сегодняшний день известно, что в организме человека NO выполняет важные биологические функции:
1. Синтезируемый в макрофагах и моноцитах NO обеспечивает их цитотоксическую и цитостатическую активность по отношению к чужеродным клеткам, в том числе и к микробным, активирует Т-лимфоциты и иммуноглобулин Е;
2. Синтезируемый в эндотелиальных клетках NO является вазодилататором, антиагрегантом тромбоцитов и эритроцитов, ингибитором тромбообразования;
3. Синтезируемый в клетках нервной системы NO выступает в качестве медиатора межнейронных коммуникаций, синаптической пластичности и памяти, а также медиатора,, обуславливающего релаксацию гладкомышечных клеток пищеварительного тракта, бронхов и др.
Имеются экспериментальные исследования роли эндогенного NO в раневом процессе. Получены сообщения о том, что ингибиторы NOS задерживают заживление ран, а доставка NO с помощью полимерного донора ускоряет процесс их заживления
Экспериментальная часть работы по исследованию терапевтических возможностей экзогенного оксида азота была выполнена сотрудниками Отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова совместно с сотрудниками лаборатории патологии клетки кафедры биофизики НИИ физико-химической медицины Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой - академик РАН, профессор Ю.А. Владимиров).
В ходе эксперимента было изучен ряд эффектов экзогенного оксида азота, полученного плазмохимическим путем и возможности его проникновения в мягкие ткани через неповрежденную кожу. В конечном итоге нами были исследованы: 1. Фагоцитарная активность макрофагов, участвующих в процессе фагоцитоза в ранах и гнойно-трофических язвах мягких тканей под воздействием экзогенного NO; 2. Репаративные процессы в ране мягких тканей у лабораторных животных; 3. Способность экзогенного NO проникать в глубь мягких тканей при различных условиях 4. Влияние экзогенного NO на микроциркуляцию в области трофических дефектов кожи;
Культуру макрофагов для эксперимента получали методом центрифугирования смывов с трофической язвы человека, которая развивалась на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
В эксперименте культура макрофагов подвергалась экспозиции в потоке оксида азота «in vitro». Расстояние от сопла манипулятора до культуры макрофагов равнялось 60 мм, температура газового потока на таком удалении от сопла составляла 37 С при окружающей температуре воздуха 20-22 С.
Фагоцитарная активность макрофагов оценивалась методом фотохемолюминесценции в камере «Macintosh», Великобритания.
Было установлено, что при экспозиции культуры макрофагов в газовом потоке оксида азота максимальное увеличение интенсивности свечения свидетельствующее об активации протеолитических ферментов макрофагов происходит достоверно через 100-120 секунд от начала экспозиции. Интенсивность свечения макрофагов по сравнению с исходной возрастала в среднем в 1,95 раза (р 0.05). (160 mlux - исходная средняя интенсивность свечения, 312 mlux - интенсивность свечения после экспозиции в течение 2 минут). При более длительной экспозиции наблюдалось уменьшение активности протеолитических ферментов макрофагов, что свидетельствует, по-видимому, об угнетении NOS макрофагов высокой концентрацией экзогенного NO.
Оценка влияния физических методов терапии на степень бактериологической обсемененности
Для иллюстрации динамики болезни, наряду с клинической симптоматикой, анализировали результаты общего анализа крови относительно показателей общевоспалительного процесса. (Табл. 12)
Оценка общевоспалительных показателей через 6 месяцев не проводилась, так как за текущий период пациенты могли перенести типичные респираторные инфекции и др.
Из данных, представленных в таблице, видно, что применение в лечении методов NO-терапии и ВЛОК достоверно уменьшало показатель активности воспалительного процесса - СОЭ- через 1 месяц после лечения в группах П,Ш по сравнению с группой I ( р 4,5%).
Показатели количества лейкоцитов в периферической крови отражали естественную динамику течения заболевания. Из представленной таблицы видно, что после применения NO-терапии и ВЛОК достоверно снижалось общее количество лейкоцитов. Различия в группах ПиШ недостоверны, что, объясняется схожим бактерицидным действием экзогенного оксида азота и низкоинтенсивного лазерного облучения на динамику очищения трофических язв.
Показатели количества тромбоцитов дают лишь субъективную оценку динамики воспалительного процесса в исследуемых группах.
Для определения динамики заживления и степени обсемененности трофических язв было выполнено бактериологическое исследование содержимого язв.
Для объективизации исследования объединили в одну группу больных, получавших NO-тераішю, а также NO + ВЛОК, (п=65) В группу сравнения вошли больные, получающие традиционное консервативное лечение пациенты группы 1 (п=44). Исходный видовой состав микроорганизмов, выделенных из трофических язв был разнообразен.
Посев бактериологического материала осуществлялся перед началом лечения, после первого сеанса NO-терапии или перевязки, на 5-7, 12-14 и 19-21 сутки лечения. Изучение динамики микрофлоры после первой процедуры NO-терапии позволило оценить прямое бактерицидное действие оксида азота на микроорганизмы в условиях гнойной раны. Изменения микрофлоры в более поздние сроки лечения могут быть обусловлены также и активацией факторов неспецифической резистентности тканей.
В исследуемой группе микрофлора была представлена 137 штаммами, в группе сравнения - 67 штаммами. Существенных различий в исходном характере микрофлоры у больных обеих групп обнаружено не было.
Из всех выделенных микроорганизмов 182 (89,2 %) штаммов относилось к факультативно-анаэробной или аэробной микрофлоре, условно объединенной в группу аэробных микроорганизмов, а 22 (10,8 %) штамма - к облигатной анаэробной микрофлоре. 128 (63,1 %) штаммов относились к грамположительным микроорганизмам.
Таким образом, анализ исходного микробного пейзажа показал, что для трофических язв при ХВННК характерна ассоциативная микрофлора, включающая в себя как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. При этом у 31,3 % больных инфекционный процесс протекал с участием анаэробной микрофлоры, что подтверждает литературные данные об ее важной этиологической роли в развитии острой и хронической инфекции.
Видовой состав микрофлоры раневой поверхности в обеих клинических группах в процессе лечения претерпевал существенные изменения (Таблица 13).
Динамика микробного пейзажа в основной группе имела качественные и количественные отличия от таковой в группе сравнения.
При лечении больных исследуемой группы, получавших NO-терапию и ВЛОК, уже в первые сутки после начала отмечается снижение общего числа штаммов микрофлоры на 29,9 % (в группе сравнения на 10,6 %, р 0,05) за счет подавления жизнедеятельности всех видов микроорганизмов. Так, частота выделения штаммов стафилококков сократилась на 44,2 % (в контроле на 14,2 %, р 0,05), стрептококков на 16,3 % (в группе сравнения без изменений), анаэробных бактероидов на 14,0 % (в группе сравнения 4,8 %, р 0,05). Полностью ликвидировалось присутствие цитробактера, энтеробактера и клебсиеллы. Это свидетельствует об универсальности прямого бактерицидного действия оксида азота в отношении всех групп выделенных микроорганизмов.
Хотя рост микроорганизмов отмечался на всем протяжении периода бактериологических исследований, т.е. до 21 суток, общее число штаммов микроорганизмов в исследуемой группе сократилась на 57,7 %, в то время как в группе сравнения только лишь на 39,4 % (р 0,05). Наиболее интенсивное уменьшение числа штаммов микроорганизмов у больных опытной группы (на 34,4 %) наблюдалось в сроки с 12-14 по 19-21 сутки, когда у значительной части пациентов этой группы происходило очищение раны и активное созревание грануляций, препятствующих росту и размножению микрофлоры.
