Введение к работе
Актуальность темы исследования. Полная форма атриовентрикулярного канала относится к одним из сложных ВГТС, встречается в 2-6% случаев от общего числа ВПС. Сложные нарушения гемодинамики обуславливают различное по своим проявлениям клиническое течение порока - от состояний не совместимых с жизнью, до вполне операбельных форм. Данный порок характеризуется широким спектром анатомических нарушений внутрисердечных структур и неблагоприятным естественным течением. О тяжести клинического течения полной формы АВК свидетельствует тот факт, что до 6 месяцев доживает 54% больных с полной формой АВК, до 12 месяцев - 34%, до двух лет - 15%, а до 5 лет -лишь 4% больных [Berger H.W., Hammon J.W. Hubbard S.G. et al. 1982]. Таким образом, альтернативы хирургическим методам лечения полной формы АВК в настоящее время не существует.
Многообразие анатомических форм порока и гемодинамических их проявлений, сложность клинического распознавания формы порока (даже при использовании современных диагностических методов), высокая летальность, которая сопровождает коррекцию порока, являются причинами неослабевающего интереса к изучению этой патологии, к поиску рациональных хирургических методов лечения, выявлению причин летальности и путей их снижения.
Существующие научные данные, посвященные клинике, диагностике и хирургическому лечению полной формы АВК, основаны на небольшом числе наблюдений и зачастую являются противоречивыми [Williams W.N., Guyton R.A., Michalic R.E. et al. 1983]. В литературе практически не освещены вопросы хирургической анатомии порока, его топической диагностики методом цветной допплер-КГ, нет обобщающих исследований, анализирующих непосредственные и отдаленные результаты коррекции порока, нет и окончательных данных, четко определяющих выбор метода хирургической коррекции.
Следует отметить, что большинство вопросов посвященных полной форме АВК до сих пор остается нерешенными и спорными, требующих уточнения. Основная масса публикаций [Cooper D.K.C., de Leval M.R., Stark J.
1988] основана на малом количестве наблюдений, а, следователи! представляемые результаты нуждаются в проверке на большом клиническо материале. Поэтому важной задачей современного этапа развити кардиохирургии ВПС является поиск точных диагностических приемов определением оптимальных путей хирургического лечения.
До сих пор наиболее обсуждаемым остается вопрос необходимое использования метода одной или двух заплат в радикальной коррекщ порока, целесообразности рассечения общих створок или их интактност [Folia R.P., Mulder D.G. 1987]. Актуальными являются и вопрос необходимости ушивания расщепления передней створки МК, необходимое ушивания дополнительного отверстия МК. В настоящее время ни по однои из обсуждаемых вопросов в мире нет однозначного мнения.
Послеоперационная недостаточность МК краеугольный камеї радикальной коррекции порока, определения оптимального метода коррекци Несмотря на большой интерес к этой проблеме, большинство вопрос попрежнему не решены. Не разработанными остаются вопросы хирург осложненных форм порока, таких как потенциальный парашютообразн клапан и двойной МК, а также показания к протезированию клапанов сердц детей с этой патологией [Бокерия Л.А., Горбачевский СВ., Хамидов А.В. и 2001].
С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задат исследования.
Цель исследования: Оценить результаты хирургической коррекц полной формы атриовентрикулярного канала у детей раннего возрас оптимизировать выбор метода коррекции с учётом хирургической анатомі порока.
Задачи исследования:
Изучить особенности гемодинамических нарушений при полной фор атриовентрикулярного канала с учётом хирургической анатомии порока.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургическ коррекции полной формы атриовентрикулярного канала у детей ранне возраста в зависимости от выбранного метода коррекции.
Провести анализ причин возникновения осложнений в ближайшие
отдаленные послеоперационные периоды, связанные с хирургической коррекцией порока.
Выявить основные факторы, влияющие на свободу от повторного хирургического вмешательства в послеоперационном периоде.
Определить оптимальный метод хирургической коррекции полной формы атриовентрикулярного канала у детей раннего возраста с учётом анатомических, гемодинамических особенностей и отдалённых результатов.
Научная новизна
Впервые получены следующие новые научные знания:
данная работа является первым исследованием, обобщающим самый
большой клинический материал и изучающим анатомические,
диагностические и хирургические аспекты полной формы открытого
атриовентрикулярного канала;
впервые дана сравнительная оценка непосредственных и отдаленных
результатов хирургического лечения полной формы
атриовентрикулярного канала у детей раннего возраста в зависимости
от выбранного метода коррекции;
впервые определены факторы риска, влияющие на непосредственные и
отдаленные результаты радикальной коррекции полной формы АВК у
детей раннего возраста;
выявлены факторы, влияющие на выбор метода хирургической
коррекции полной формы атриовентрикулярного канала у детей
раннего возраста;
с современных позиций дан анализ послеоперационных осложнений и причин неблагоприятных отдаленных результатов. На основании данных исследований хирургической анатомии сердца, оценки ближайших и отдаленных результатов коррекции уточнены основные показания к выполнению различных методов хирургического лечения и к протезированию митрального клапана при полной форме АВК у детей раннего возраста.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
О возможностях использования двух методов радикальной коррекцш полной формы АВК сообщалось и ранее [Константинов Б.А. и др., 1995 Stewart S. et al., 1978; A.Carpantier et al., 1981; Berger. et al., 2000; Abbruzzes P.A.., 1999; Mavroudis С et al., 2000; Rissoli G. et al., 1981; Weintraub R.G.. e al., 2002; Santos A. et al., 1981 и др.]. Однако мнение о приоритетности топ или иного метода хирургической коррекции, для конкретных ситуаций, Д( сих пор различно, ряд авторов придерживаются жестких позиций отношении использования одного из методов коррекции, другие же говорят равнозначности использования обоих методов подтверждая это конкретньїмі результатами исследования. В любом случае основная масса исследователе не обладает большим количеством данных по результатам равноценног использования двух методов радикальной коррекции порока.
В отличие от указанных данных, нами впервые доказано, что дл радикальной коррекции полной формы АВК возможно применение ка однозаплатного метода, так метода с использованием двух заплат. Дл достижения хорошего послеоперационного результата, основой которо является обеспечение достаточно полной компетентности вно сформированных атриовентрикулярных клапанов, прежде всего М исключающего прогрессирование легочной гиперволемии и отсутств обструкции на уровне ВОЛЖ, нами впервые разработаны критерии выбо этих методов. На основании анализа внутрисердечной анатомии, п использовании двух методов коррекции, согласно сигмальным отклонения диаметра ДМЖП, его высоты в частности, выявлены его средняя и крайні варианты разброса, средний вариант составил 7,0 мм, данное значен высоты ДМЖП является критерием выбора метода радикальной коррекц полной формы АВК. В случае ДМЖП менее 7,0 мм методом выбо коррекции является модифицированный однозаплатный метод, в случ ДМЖП более 7,0 мм - двузаплатный метод.
Впервые установлено, что приоритетным методом коррекции без уче высоты ДМЖП, по результатам ближайшего послеоперационного перио является однозаплатный модифицированный метод. При выборе данн методики сокращается время ИВЛ, длительность и дозы кардиотоническ
поддержки, достоверно улучшаются ЭХОКГ показатели, выше показатели глобальной систолической функции ЛЖ, вновь сформированный МК более высокой компетентности, значительно уменьшается легочная гиперволемия. В отдаленном послеоперационном периоде реже развивается недостаточность МК высокой степени, прогрессирует ЛГ, увеличиваются полостные ЭХОКГ показатели. При однозаплатном методе в 2 раза реже дети подвергаются повторным оперативным вмешательствам (повторная пластика МК и ТК, протезирование МК). Полученные сведения так же не освещены в литературе, а, следовательно, относятся к новым научным данным.
При исключительном использовании методов коррекции с учетом высоты ДМЖП, достоверных отличий между ними по данным послеоперационного периода, особенно в отдаленные сроки не существует. При использовании обоих методов уменьшаются размеры сердца, легочная гиперволемия, одинаково редко развивается недостаточность ТК высокой степени, и крайне редко МК, без повторных оперативных вмешательств. Полная пластика расщепления митральной порции передней мостовидной створки общего АВ клапана с учетом проходимости сформированного отверстия минимальным расчетным бужом обеспечивает достаточно полную компетентность МК в отдаленные сроки при использовании обоих методов. Данные результаты также являются новыми научными сведениями.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Практическая ценность работы состоит в том, что на основании объективного анализа собственного материала сформулированы конкретные пути совершенствования хирургической помощи пациентам с полной формой АВК. Полученные в ходе данные общеклинических методов обследования (электрокардиография, рентгенография, эхокардиография) и катетеризации полостей сердца с ангиокардиографией, позволят заранее планировать объем хирургической коррекции в зависимости от конкретных анатомических особенностей атриовентрикулярных клапанов и подклапанных структур сердца.
Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции полной формы АВК в зависимости от анатомо-гемодинамических особенностей показал, что понимание вариантной анатомии
атриовентрикулярного клапанного аппарата являются главными.факторами, определяющими успех хирургической коррекции. Это обеспечило возможность индивидуального подхода к выбору оптимального объема хирургического вмешательства на митральном клапане. Обоснована тактик хирургического лечения в зависимости от анатомического варианта порока.
Выявлены причины неудовлетворительных результатов ближайшего і отдаленного периодов после радикальной коррекции при полной форме АВК.
В отечественной литературе настоящая работа является первым исследованием, обобщающим самый большой клинический материал в области хирургической анатомии, диагностики и хирургического лечения полной формы АВК до и после хирургической коррекции.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений, проведение подробног научного анализа данных с применением современных методо статистической обработки и современного программного компьютерног обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результате выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования
В основе диссертационной работы лежит материал исследования 8 пациентов с полной формой АВК, которым за период с 2003 по 2009 п выполнена радикальная коррекция порока в условиях гипотермическо искусственного кровообращения. В 75,9% случаев ВПС установлен ближайшие сроки после рождения, у остальных (24,1%) в возрасте до 3 ле Средний возраст больных составил 0,9±1,04 лет. Дети до года составили 10 остальная часть (30%) дети от 1 года до 3 лет. Наиболее час встречающимися сопутствующими ВПС были ОАП (28,6%) и ДМПП (4,3%).
Всем детям выполнена радикальная коррекция порока, использование модифицированного однозаплатного и двузаплатно методов. На основании анализа внутрисердечной анатомии порока, nj использовании указанных методов хирургической коррекции, согласі
сигмальным отклонениям диаметра ДМЖП, его высоты в частности, выявлены его средняя и крайние варианты разброса (средний вариант равен 7,0 мм). Все пациенты были разделены на две группы исследования (основная и контрольная) которые в свою очередь разделены на две подгруппы. В основной группе, первой подгруппы, где высота ДМЖП менее 7,0 мм, выполнялась коррекция с использованием модифицированного однозаплатного метода, а во второй подгруппе где высота более 7,0 мм использовался метод двух заплат. В соответствии с этим первая подгруппа исследования составила 37,3% случая, а вторая подгруппа 48,3%. Контрольная группа исследования представлена детьми, у которых использование однозаплатного и двузаплатного методов коррекции порока проводилась без учета высоты ДМЖП, в соответствии с этим первую контрольную подгруппу составили дети с использованием модифицированного однозаплатного метода, а вторую - метод двух заплат. Первая и вторая контрольные подгруппы составили 7,2% случаев соответственно.
Для подбора клинического материала в диссертационной работе использовался метод выборки с элементами факторного анализа (редукция данных). Критерии отбора больных включали следующие: отсутствие тяжелых сопутствующих ВПС, ранний детский возраст пациентов, радикальная коррекция полной формы АВК являлась первичной операцией, все пациенты оперированы одним хирургом, ежегодность обследования, наличие необходимых данных в историях болезни и амбулаторных картах пациентов.
Обе группы сопоставимы по исходному состоянию больных, уровню физического развития и сопутствующей патологии, УЗ анатомии порока, сбалансированности развития ЛЖ, уровню ЛГ, времени ИК и окклюзии аорты, и срокам послеоперационного наблюдения.
Всем детям на дооперационном, и послеоперационном этапах исследования выполнялся стандартный комплекс инструментальных методов исследования. Кардиоангиография с тензиометрией выполнялась в случаях высокой легочной гипертензии, при ЭХОКГ признаках гипоплазии левого желудочка и в случаях исключения сложных ВПС. Чреспищеводная ЭХОКГ использовалась для интраоперационной оценки непосредственных
результатов хирургической коррекции порока непосредственно операционной, или сразу по выезду в палату реанимации, в остальны случаях в палате реанимации использовалась трансторакальная ЭХОКГ. послеоперационном периоде для оценки ближайших и отдаленны результатов хирургической коррекции также проводился комплек стандартных инструментальных методов исследования, использовани ЧПЭХОКГ было оправдано в случаях резидуальной недостаточності сформированных атриовентрикулярных клапанов, для уточнения степени і объема их недостаточности, а также для определения степени обструкциі ВОЛЖ. Ближайшие результаты хирургической коррекции порок оценивались в послеоперационном периоде на момент выписки больног отдаленные результаты оценивались через 4,5 года после оперативног вмешательства.
Тяжесть течения ближайшего послеоперационного период оценивалась на основании выраженности проявлений сердечно недостаточности, анализа длительности кардиотонической терапии и ИВЛ, также суммарных доз кардиотонических препаратов.
Все больные, нуждающиеся в повторном оперативном вмешательст госпитализировались в стационар для повторного хирургического лечени объем которого включал в себя повторную пластику ТК и/или пластику М вплоть до протезирования МК при неудовлетворительной его пластике.
Вся полученная информация обрабатывалась на персональн компьютере типа Pentium. Статистическая обработка данных проводилась
использованием пакета анализа Ms Excel 9.0 (Microsoft, США), Statistica 6
(StatSoft, США). В работе использовались методы вариационной статисти Оценка достоверности результатов проводилась с использованием критері Стьюдента и Фишера. Нижней границей достоверности принят уровень О, (Г.Г.Автандилов, 1990; Г.Ф.Лакин, 1990). Связь между отдельны признаками исследовались при помощи корреляционного анали Оценивалась парная корреляционная зависимость каждого параметра значению коэффициента корреляции г. При значении козффициеі корреляции г>0,7 связь между признаками расценивалась как сильная, г коэффициенте 0,5<г<0,7 - зависимость средней силы, при 0,3<г<0,5 - слаї
степень корреляции и при значении г<0,3 - связь между признаками отсутствует.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
В ходе исследования использовалось стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, электрокардиограф «Schiller Cardiovit» АТ-6 («Schiller Cardiovit», Германия), рентгенографические установки «Новорент» («Дигирент», Россия) и «Baccara» («Apelem», Франция), эхокардиографические аппараты «Sonos» 4500 и 5500 («Agilent Technologies», США), «Vivid»-7 («General Electric», США), «Acuson» 128 XP/10 («Acuson corporations», США), ангиографические комплексы «Advantex» LCV и LC/LP («General Electrics», США).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автором самостоятельно разработан план обследования пациентов после радикальной коррекции полной формы АВК, обследованы все пациенты, включенные в настоящее исследование, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня включая 12 и 13 Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008, 2009) и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в журналах, рекомендованных в перечне ВАК - 2 статьи.
Структура и объем диссертации
![Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4237/208350.png "Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс] Рябцев Дмитрий Вадимович")
