Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 История развития хирургии сонных артерий
1.2 Значение ультразвукового исследования в хирургии сонных артерий
1.3 Роль операции протезирования в реконструктивной хирургии каротидной бифуркации
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных
2.2 Методы исследования
2.2.1 Цветовое дуплексное сканирование сонных артерий
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1 Результаты цветового дуплексного сканирования сонных артерий
3.1.1 Результаты ЦДС гомолатеральной ВСА
3.1.2 Результаты ЦДС контралатеральной ВСА
3.2 Результаты интраоперационного исследования
3.2.1 Протезирование ВСА при протяжённой зоне эндартерэктомии
3.2.2 Протезирование ВСА при неполном удалении атеросклеротической бляшки
3.2.3 Протезирование вса при изменённой стенке артерий
3.3 Анализ интраоперационных данных
3.4 Оценка информативности ЦДС в диагностике поражения сонных артерий
Глава 4. Результаты протезирования ВСА
4.1 Ближайшие результаты протезирования сонных артерий
4.2 Оценка результатов протезирования ВСА по данным клинического и ультразвукового исследований в отдалённом послеоперационном периоде
4.2.1 Результаты клинического исследования больных в отдаленном послеоперационном периоде 66
4.2.2 Неврологические осложнения и состояние протеза ВСА 72
4.2.3 Влияние факторов риска атеросклероза на развитие неврологических осложнений 72
4.3 Результаты ультразвукового исследования сонных артерий в отдалённом послеоперационном периоде 74
4.3.1.Оценка результатов цветового дуплексного сканирования сонных артерий ' 74
4.3.2 Результаты транскраниального дуплексного сканирования 84
4.3.3. Анализ результатов обследования больных с стенозом анастомоза и тромбозом протеза 85
Заключение 98
Выводы 109
Практические рекомендации 109
Список литературы
- История развития хирургии сонных артерий
- Клиническая характеристика больных
- Результаты цветового дуплексного сканирования сонных артерий
- Оценка результатов протезирования ВСА по данным клинического и ультразвукового исследований в отдалённом послеоперационном периоде
Введение к работе
По определению ВОЗ ишемический инсульт является чрезвычайно важной проблемой, как с медицинской, так и социальной точек зрения. По данным различных источников ежегодно в различных странах инсульт наблюдается у 6-7 млн человек. Только в Российской Федерации эта цифра достигает 450 тыс новых инсультов. В некоторых странах отсрое нарушение мозгового кровообращения занимает лидирующее место в структуре общей смертности населения и является основной причиной инвалидизации населения. (Скоромец А.А. 1997, Гусев Е.И. 2003). По данным Национального регистра инсульта, средняя заболеваемость в России составляет 3,34 на 1000 населения в год, а смертность - 1,32 на 1000 населения. До 80% регистрируется инсульт ишемического генеза. Важно, что у 20% больных в течение первого года развивается повторное нарушение мозгового кровообращения. (Джибладзе Д.Н., 1997; Скворцова В.И., 2005), а в ближайшие 5 лет - у каждого второго пациента. В 50-60% случаев причиной ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение сонных артерий.
В связи с этим очевидна большая медико-социальная значимость и актуальность проблемы своевременной диагностики и хирургического лечения заболеваний ветвей дуги аорты.
Необходимость хирургической коррекции патологии сонных артерий при атеросклеротическом поражении продемонстрирована в крупных рандомизированных исследованиях (NASCET, 1991; ESCT, 1995; ACAS, 1995). Доказано, что оперативное лечение гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза сонных артерий более чем в два раза снижает частоту инсульта у оперированных больных. На сегодняшний день реконструкция каротидной бифуркации признана надежным и высокоэффективным способом профилактики ишемическог инсульта. Ежегодно в мире выполняется более 1 млн каротидных эндартерэктомий, вместе с тем, благодаря развитию и внедрению современных и точных методов диагностики поражения брахиоцефальных артерий наблюдается непрерывный рост числа подобных вмешательств.
На протяжении последних двух десятилетий в мировой ангиохирургической практике лидирующее место занимают методики классической каротидной эндартеэктомии с пластикой заплатой, и эверсионной КЭАЭ. В литературе широко обсуждаются не только преимущества каждого из вариантов КЭАЭ, но и состояние дезоблитерированных участков артерий в отдалённые сроки после операции, а также их связь с неврологическими осложнениями, так как своевременное выявление подобных изменений, и профилактика развития повторных стенотических поражений сонных артерий позволяют кардинально улучшить результаты хирургического лечения данной патологии и повысить качество жизни пациентов.
Однако в ряде случаев стандартные методики КЭАЭ не обеспечивают хороших ближайших и отдалённых результатов. Так при протяжённой пластике артерии риск развития рестеноза в отдалённом периоде достигает 60% [Орехов П.Ю.]. В то же время, методика протезирования сонных артерий позволяет полностью заменить поражённый участок артерии протезом и достичь стабильного и эффективного восстановления мозгового кровотока. Согласно различным данным частота протезирования сонных артерий достигает от 2% до 10% (Фокин A.A., Raithel D.) от общего числа реконструкций каротидной бифуркации по поводу атеросклероза. Однако в литературе практически не освещены чёткие показания, техника, и анализ результатов в различные сроки после этих операций. Отсутствуют также данные о состоянии протезов сонных артерий в отдалённом послеоперационном периоде. Не изучена ультразвуковая картина при их визуализации, наличие, характер и локализация неоинтимальной гиперплазии. Остаётся открытым вопрос о клинической эффективности протезирования сонных артерий по сравнению с основными методиками КЭАЭ.
Решение этих вопросов позволит, с нашей точки зрения, оптимизировать показания к данной операции, а также оценить её эффективность.
Цел ъ работы.
Разработать показания и изучить результаты использования синтетических протезов в реконструктивной хирургии внутренней сонной артерии у больных с атеросклеротическим поражением.
Задачи исследования.
1. Определить информативность цветового дуплексного сканирования в диагностике особенностей атеросклеротического поражения сонных артерий у больных, перенесших протезирование внутренней сонной артерии.
2. Разработать показания к различным вариантам протезирования сонных артерий.
3. Оценить непосредственные клинические результаты операции протезирования внутренней сонной артерии.
4. На основании комплексного клинико-интструментального исследования изучить отдалённые результаты протезирования внутренней сонной артерии.
5. С помощью цветового дуплексного сканирования изучить состояние протеза внутренней сонной артерии в отдалённом послеоперационном периоде.
6. Разработать оптимальную тактику ведения больных после операции протезирования внутренней сонной артерии.
Научная новизна.
Впервые опеределены показания к применению методики протезирования внутренней сонной артерии при её атеросклеротическом поражении.
Разработаны различные варианты операции протезирования сонных артерий, в зависимости от поражения сонных артерий.
Доказана эффективность использования синтетических протезов из ПТФЭ в качестве пластического материала при реконструкции каротидной бифуркации.
Впервые всесторонне отдалённые результаты протезирования сонных артерий в сопоставлении с традиционными методиками КЭАЭ.
Практическая значимость работы.
1. На основании фавнительного анализа результатов дооперационного ультразвукового исследования и интраоперационных данных определены возможности ультразвуковой диагностики в оценке протяжённости поражения сонных артерий.
2. На основании всестороннего исследования клинического материала обоснованы показания протезирования и выбор варианта протезирования внутренней сонной артерии.
3. Рассмотрена возможность эффективного применения синтетических
протезов из политетрафторэтилена при протезировании сонных артерий.
4. Дана оценка факторов риска, определяющих развитие очаговой неврологической симптоматики и проходимость протезов в отдалённом послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
Протезирование сонных артерий - метод, показанный в строго определённых ситуациях, и позволяющий полностью восстановить нормальную проходимость сосудов.
Выбор метода реконструкции каротидной бифуркации должен осуществляться только во время операции и основываться на интраоперационных данных с учётом результатов дооперационного цветового дуплексного сканирования.
Эффективность протезирования сохраняется на протяжении относительно длительного срока наблюдения и не уступает отдалённым результатам традиционных методик кароитдной эндартерэктомии.
Комплексное ультразвуковое исследование позволяет адекватно оценить состояние сонных артерий в отдалённом послеоперационном периоде, и своевременно принять решение о необходимости повторного хирургического вмешательства.
Работа выполнена на кафедре клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО на базе отделения хирургии сосудов ФГУ инт-та хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий.
Выражаю глубокую благодарность своим научным руководителям — заведующему отделением хирургии сосудов, академику РАМН, профессору Анатолию Владимировичу Покровскому, и профессору Галине Ивановне Кунцевич.
Выражаю свою глубокую, искреннюю благодарность всему коллективу ФГУ ин-та хирургии им. АВ.Вишневского и лично директору, академику РАМН Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения работы в стенах столь авторитетного вьюококвалифицированногоучреокдения.
Особую благодарность выражаю сотрудникам кафедры - Клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО до-центам Вадиму Андреевичу Кияшко, Юрию Петровичу Богатову, ассистенту кафедры Александру Феликсовичу Харазову за неоценимые советы, помощь в выполнении работы иморальную поддержку.
Сердечную благодарность выражаю всем сотрудникам отделения хирургии сосудов и лично дм.н. Д.Ф.Белоярцеву, км.н. ЕА.Бурцевой и дм.н. И.Е.Тиминои - сотрудникам отделения ультразвуковой диагностики, сотрудникам научно-поликлинического отдела института, отдела статистики за помощь и содействие в выполнении данной работы
История развития хирургии сонных артерий
В 1856 году Savory WS [176] одним из первых провёл параллель между грубыми очаговыми неврологическими нарушениями и поражением брахиоцефальных артерий на основании результатов аутопсии молодой женщины, страдавшей слепотой на один глаз и контралатеральной гемиплегией. На вскрытии при детальном исследовании у неё была выявлена окклюзия сонной артерии слева и билатеральная окклюзия подключичных артерий. Примерно двадцатью годами позже Gowers описал пациента с правосторонней гемиплегией и слепотой на левый глаз [105], связанной с окклюзией сонных артерий слева. Впоследствии появилось ещё несколько подобных публикаций [63, 71, 108]. В 1914 году Ramsey Hunt подчеркнул, что очевидной причиной инсульта могло явиться поражение экстракраниального сегмента СА, и указал на важность обследования сосудов шеи [118]. Автор отметил, что этот сегмент брахиоцефальных артерий никогда детально и рутинно не исследовался при аутопсии. Более того, автор сравнил транзиторные ишемические атаки головного мозга с «перемежающейся хромотой» и считал их предвестниками инсульта. Несмотря на это работа в изучении цереброваскулярных экстракраниальных заболеваний получила продолжение только в 1937 году, когда Moniz Е. et al. указал на возможность применения артериографии с целью диагностики поражения сонных артерий [142]. Уже в 1951 году Johnson и Walker описали 101 случай ангиографической диагностики каротидной окклюзии [119]. На основании этого опыта было предложено выполнять цервикальную симпатэктомию, или денервацию каротидного гломуса с целью устранения вазоспазма, который, по мнению авторов, являлся причиной инсульта [70, 119, 179]. Эмболия в результате поражения каротидной бифуркации, как основная патогенетическая причина ишемических нарушений мозгового кровообращения, была рассмотрена Miller Fisher в 1951 году [95, 96]. Он же был одним из первых, кто предложил проводить коррекцию подобных нарушений хирургическим путём. Первая же реконструкция сонных артерий была выполнена в Буэнос-Айресе в том же 1951 году Carrea, Mollins and Murphy [67]. Операция заключалась в резекции проксимального участка внутренней сонной артерии и восстановлении кровотока путём анастомозирования НСА с дистальным отделом ВСА. В 1953 году Strully предпринял попытку тромбэндартерэктомии при тромбозе внутренней сонной артерии, однако ему не удалось восстановить ретроградный кровоток, в связи с чем вмешательство закончилось перевязкой сосуда [184]. В том же году De Bakey [82] произвёл дезоблитерацию окклюзии ВСА с восстановлением мозгового кровотока у больного с инсультом в анамнезе. Тем не менее первая публикация об успешном хирургическом лечении сонных артерий принадлежит Eastcott с соавторами, наблюдавшими больную с ТИА [88]. При обследовании было выявлено поражение бифуркации сонных артерий, что потребовало резекции внутренней сонной артерии с формированием анастомоза «конец-в-конец». В течение 30 лет после операции пациентка оставалась асимптомной [132]. Именно доклад Eastcott и его коллег считается наиболее влиятельным и значимым для развития хирургии сонных артерий, так как именно его операция оказалась наиболее демонстративной в отношении лечебных и профилактических возможностей каротидной хирургии, в то время как и Саггеа и De Bakey оперировали больных с инсультом в анамнезе, что не позволяло рассчитывать на существенное улучшение их состояния. В России первые восстановительные и реконструктивные каротидные операции были выполнены в 1959 году Э.И.Злотником и В.И.Лерманом и в 1962 году - Ю.В.Богатырёвым при остром тромбозе сонных артерий [27].
Клиническая характеристика больных
В последующем A.Gray-Weale [106], на основании изучения изображения в реальном масштабе времени в В-режиме, детализировали классификацию Reilly и выделили 4 основных ультразвуковых варианта бляшек: 1 тип - однородные гипоэхогенные; 2 тип - однородные гиперэхогенные (с наличием кальциноза и без него); 3 тип - неоднородные с преобладанием гипоэхогенного компонента; 4 тип - неоднородные с преобладанием гиперэхогенного компонента.
Позже внедрение режима цветового и энергетического картирования позволило визуализировать бляшки, не видимые в В-режиме. Таким образом, классификация A.Gray-Weale была в последующем дополнена введением нулевого типа - анэхогенной бляшки.
Близкая по своей сути классификация предложена в 1989 г. СМ. Steffen [182], которая была дополнена G. Geroulakos в 1993 году [102].
В основе качественной оценки АСБ лежит эхоплотность вещества бляшки, его однородность и состояние поверхности. К настоящему моменту определены референтные значения эхоплотности, с которыми сравнивается эхоплотность бляшки. Это грудино-ключично-сосцевидная мышца для изоэхогенной бляшки, просвет сосуда - для гипоэхогенной и ткань шейного позвонка - для гиперэхогенной бляшки [84]. Ряд исследователей предлагают использовать в качестве эталона эхоплотности бляшки просвет сосуда для гипоэхогенной АСБ, и адвентицию сосуда - для гиперэхогенной, а комплекс интима-медиа - для изоэхогенной бляшки [102, 142]. WJ.Zweibel при анализе собственных и литературных данных, автор отметил низкое качество ультразвуковой диагностики поверхности бляшки -чувствительность 33-67%, специфичность - 31-84% [202, 203].
В последние годы особый интерес представляет взаимосвязь структурных особенностей АСБ с клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности. Результаты ряда работ свидетельствуют о том, что выявляемые в ряде случаев при ЦДС структурные варианту бляшки являлись таким же фоном для развития неврологических симптомов, как и степень стеноза, и могут быть важным критерием отбора больных для хирургического лечения сосудисто-мозговой недостаточности [40, 162, 171]. Ещё Chiari в 1905 году описал изъязвлённую бляшку и высказал догадку об эмболическом генезе инсульта [71]. По мнению Golledge J. изъязвление и нарушение целостности поверхности бляшки в целом, истончение фиброзной покрышки и её инфильтрация большим количеством макрофагов, являются характерными признаками так называемых нестабильных бляшек, что достоверно (р 0,001) коррелирует с высокой частотой (48% симптомных против 31% асимптомных) развития НМК [104]. О высокой чувствительности дуплексного сканирования в плане оценки состояния покрышки бляшки сообщает Reiter М et al [166]. Авторы показали 100% чувствительность и 92,7% специфичность метода, а в В-режиме специфичность достигала 95,8%. Было доказано, что гипоэхогенные бляшки, с повышенным содержанием липидов, более подвержены разрыву, что приводит к развитию неврологических осложнений. В противоположность этому, бляшки средней и высокой эхогенности, состоящие в основном из фибрина и коллагена, более устойчивы [66, 108, 153]. Эти выводы подтвердил и Meskauskine А путём сравнения между гистопатологической структурой бляшки и степенью сосудисто-мозговой недостаточности [141]. Гетерогенные бляшки были выявлены в 198 случаях из 262, при этом в 121 наблюдении были найдены у симптомных больных, и 77 - у асимптомных (р 0,001). Lai К. сообщает о высокой достоверной связи между наличием кровоизлияния (рО.001) и липидов (р=0.002) в бляшке и неврологической симптоматикой [129]. Интересно, что отложение кальция в атеросклерогтической бляшке не только не увеличивает риск развития инсульта, но может нести своеобразную защитную роль и свидетельствовать о стабилизации процесса [117, 129, 145, 178]. В последнее время в клиническую практику стало внедряться четырёхмерное изображение сосудов, которое позволяет не только более глубоко и точно оценить структурный состав АСБ, но и зарегистрировать подвижность бляшки, что открывает новые возможности в дифференциальной диагностике стабильных и нестабильных атером. Так отсутствие или минимальное движение поверхности бляшки, синхронное со стенкой артерии, связывают с её стабильностью в течение 6 месяцев наблюдения. У пациентов же с очаговыми нарушениями на стороне стеноза отмечали наличие локальных движений поверхности бляшки [158].
Таким образом, становится очевидным, что в определении тактики лечения пациентов, помимо выявления степени и распространённости поражения сонных артерий, принципиальное значение имеет именно оценка структуры атеросклеротической бляшки. Не только степень стеноза, но и состав бляшки может играть важную роль в развитии очаговых симптомов сосудисто-мозговой недостаточности. Данные результаты являются ключевыми в показаниях к реконструкции сонных артерий.
Результаты цветового дуплексного сканирования сонных артерий
В отделении хирургии сосудов ИХВ разработан единый протокол операции на каротидной бифуркации. Согласно протоколу проводится оценка доступа к сонным артериям (стандартный и расширенный), вид и степень гепаринизации, результаты измерения артериального давления в просвете сонных артерий, степень сужения артерии атеросклеротической бляшкой, её протяженность и структура, время пережатия сонных артерий, размер и тип использованных при реконструкции нитей, а также тип и длину протеза.
Под стандартным доступом к сонным артериям мы понимаем описанный во всех руководствах разрез параллельно кивательной мышце и выделение артерий без нарушения целостности смежных анатомических структур.
В тех случаях, когда требовалось выделение более дисталыюй части ВСА при протяжённом поражении артерий, или высоком расположении бифуркации, доступ расширялся за счёт мобилизации п. Hypoglossi и пересечения m. Digastrici. В редких случаях производилось лигирование a. occipitalis, мобилизация п. glossopharyngei и pi. pharyngei, резекция proccessi styloidei.
После выделения сонных артерий выполнялась системная гепаринизация из расчёта 100 ЕД на килограмм массы тела больного. Затем при помощи осторожной пальпации сосудов опеределялась локализация и протяжённость АСБ. При необходимости сосуды выделялись дополнительно. Следующим этапом измерялось атеградного и ретроградного давление в сонных артериях, после чего оценивалась необходимость использования внутреннего шунта. Только затем принималось решение о выборе оптимальной методики эндартерэктомии. После выполнения артериотомии ВСА с переходом на бифуркацию ОСА (при классической КЭАЭ), или отсечения от устья (при эверсионной ЭАЭ) оценивали протяжённость бляшки, её структуру, состояние покрышки, степень сужения артерии. При этом основное внимание уделяли таким факторам, как протяжённость эндартерэктомии, качество удаления бляшки и изменённой интимы, или тщательность ЭАЭ, состояние стенки артерии с учётом её кальциноза, истончения или травматизации при ЭАЭ. На основании данных факторов принимался вопрос о применении методики протезирования артерий.
Согласно интраоперационным данным, атеросклеротические бляшки по протяжённости были разбиты на две группы: до 4 см, и более 4 см. Факторы, послужившие причиной протезирования сонных артерий, представлены в таблице 12.
Таким образом первую группу пациентов составили больные, которым было выполнено протезирование по причине протяжённой, более 4 см, зоны ЭАЭ. Во вторую группу были включены больные, у которых при выполнении ЭАЭ не было возможности полностью удалить бляшку или флотирующие фрагменты интимы. Третью группу составили наблюдения, когда все слои артериальной стенки были поражены в результате избыточной ЭАЭ, травмы или циркулярного кальциноза.
В качестве пластического материала использовались протезы из ПТФЭ без фиксирующих колец. Во всех случаях пытались сделать протез наиболее коротким, и сохранить наружнюю сонную артерию.
Протезирование ВСА при протяжённой зоне эндартерэктомии
В эту группу вошли 63 операции, при которых артериотомическое отверстие было вынужденно расширено более, чем на 4 см, из-за недиагностированного пролонгированного атеросклеротического поражения.
Следует подчеркнуть, что выбор в пользу методики протезирования всегда определялся после тщательной интраоперационной оценки поражения каротидной бифуркации. Как уже было отмечено, изначально всегда предпринималась попытка выполнения одного из стандартных методов каротидной эндаратерэктомии: либо классической КЭАЭ с пластикой заплатой, либо эверсионной. Таким образом, непосредственно сразу же после пережатия артерий к протезированию не прибегали.
Стандартный доступ к сонным артериям использовался в 74% случаев, и в 26% - расширенный, за счёт пересечения двубрюшной мышцы и мобилизации подъязычного нерва. В 3 наблюдениях дополнительно дотировалась затылочная артерия, и в 1 - резецировался шиловидный отросток висчоной кости.
Внутренний шунт у данной группы больных использовался в 3 наблюдениях. В первом случае у больного со стенозом контралатеральной ВСА 60% при систолическом давлении 180 мм РТ.ст., ретроградное составило всего 42 мм рт.ст. Во втором наблюдении на фоне окклюзированной контралатеральной ВСА при системном 160 мм РТ.ст., ретроградное составило 40 мм.рт.ст. У третьего больного при системном 160 мм РТ.ст., ретроградное было на уровне 41 мм РТ.ст. Стеноз противоположной ВСА был 40%. Таким образом внутренний шунт использовался у трёх больных с бикаротидным поражением.
Во всех случаях изначально прибегали к попытке выполнения классической КЭАЭ.
При ЭАЭ требуется удаление бляшки на всём протяжении, включая атеросклеротически изменённую интиму, в которую нисходит АСБ. В последующем этот фактор может стать как причиной тромбоза зоны реконструкции в ближайшем послеоперационном периоде, обусловить резидуальный стеноз и развитие рестеноза сонной артерии.
Анализ операций, выполненный данной группе больных, показал, что при эндартерэктомии выявлялось распространение атеросклеротического процесса в дистальном направлении во ВСА. Это являлось причиной расширения артериотомического отверстия и площади эндартерэктомии. С целью ограничения длины артериотомии возможно наложения фиксирующих интиму швов в дистальнои порции ВСА. Однако при этом возможна деформация артерии, сужение просвета дистального отдела ВСА с последующим тромбозом зоны реконструкции в раннем послеоперационном периоде.
Оценка результатов протезирования ВСА по данным клинического и ультразвукового исследований в отдалённом послеоперационном периоде
Артериальной гипертензией страдало 6 больных, ишемической болезнью сердца - 4, хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей - 4 человек, сахарным диабетом 2 типа - 1 пациент. Гиперхолестеринемия была выявлена у всех больных.
У всех больных выявлено поражение контралатеральной ВСА, состояние которой на момент обследования представлено в таблице 43. При этом стеноз менее 60% выявлен у 4 пациентов, стеноз более 60% - у 1 человека, окклюзия ВСА - у больного, и один пациент перенес КЭАЭ. 1 больной перенес ОНМК в бассейне окклюзированной контралатеральной ВСА.
Все пациенты с тромбозом и стенозом анастомозов протеза после операции не имели очаговой невролгической симптоматики.
Пациент В., 77 лет, и/б 462-2006, поступил в отделение хирургии сосудов с клиникой вертебро-базилярной недостаточности, которая проявлялась головокружениями и неустойчивостью походки. При обследовании по месту жительства был выявлен стеноз левой ВСА 75-80%. В анамнезе артериальная гипертензия, в связи с чем постоянно принимает энап 5 мг/сут. После появления вышеописанных жалоб принимает тромбо АСС 100 мг/сут, кавинтон 1 тх 3 р/д. При облсдеовании выявлена гиперхолестеринемия до 7,13 ммоль/л
02.03.2006 выполнено протезирование левой ВСА протезом Goreex 6 мм. На операции доступ к сонным артериям применялся расширенный за счёт пересечения двубрюшной мышцы, мобилизации подъязычного нерва. Пациент был толерантен к пережатию сонных артерий. После продольной артериотомии было выявлено, что имелся тандемный стеноз ВСА, причём первая бляшка, атероматозная, с кровоизлиянием поражала артерию на протяжении 5см и стенозировала её более, чем на 90%. Отступя от неё 1 см начиналась вторая АСБ, стенозирвавшая просвет на 75%. Таким образом, длина артериотомического отверстия составила около 7 см во ВСА, и 2 см с переходом на ОСА. Бляшка носила атероматозный характер. Было выполнено протезирование ВСА с сохранением НСА. При формировании анастомозов использовались нити 6/0. Фактически дисталъный анастомоз накладывался под сводом черепа. Время пережатия сонных артерий составило 60 минут. В качестве пластического материала использовался протез Goreex 6 тт. Пациент был выписан с рекомендациями постоянного приема гипотензивных препаратов, антиагреганттов, статинов.
При амбулаторном осмотре через б месяг\ев пациент предъявляет жалобы на частые головные боли, которые появляются при повышении артериального давления выше 160/90 МЛІ рт.ст., несмотря на постоянный приём гипотезнивных препаратов (энап 5 мг/сут). При осмотре выявлено, что препараты группы статинов пациент не принимает, антиагреганты использует периодически, с перерывами в несколько недель. При НДС брахиоцефалъных артерий выявлен тромбоз ВСА на стороне операции, ОСА и НСА оставались проходимыми.
Необходимо отметить, что несмотря на данные рекомендации по постоянному приёму дезагрегантов и препаратов статинового ряда, пациент не соблюдал скурпулёзно режим приёма данных лекарственных средств.
Пациент Б., 50 лет, и/б 2486-2004, поступил с жалобами на единичные эпизоды ТИА в правой гемисфере, которые проявлялись левосторонним парезом руки. В анамнезе артериальная гипертензия с максимальными подъёмами до 220/100 мм рт.ст., ИБС, гиперхолестеринемия, курение. Каких-либо препаратов до поступления в стационар не принимал.
01.11.2004 выполнена операция протезирования правой ВСА протезом Goreex 6mm. Во время вмешательства применялся расширенный доступ по причине высокой бифуркации сонных артерий. Больной был толерантен к пережатию артерий (при системном АД 160 мм рт.ст., ретроградное составило 110/80 мм рт.ст.). При выделении артерий обращал на себя внимание выраженный инфильтративный перипроцесс вокруг артерий, что вкупе с высокой бифуркацией создавало определённые технические трудности. Была предпринята попытка классической КЭАЭ. Однако в процессе операции было выявлено протяоїсенное, более 5 см, поражение ВСА, и флотирующий участок интимы в дисталъном отделе артерии. На интиму был наложен один фиксирущий шов нитью 7/0. Учитывая протяжённую зону ЭАЭ, которая к тому моменту составили 6-7 см, было принято решение о протезировании ВСА. При формировании анастомозов использовались нити 6/0, при этом дисталъный анастомоз формировался по типу конец-в-конец, проксимальный — «конец-в-конец» с бифуркацией ОСА. Таким образом НСА была сохранена. В качестве пластического материала использовался протез Goreex 6 тт.
