Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Профилактика и лечение гематологических нарушений при хирургической коррекции заболеваний сердца , несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств , прогрессивное развитие перфузиологип, расширение возможностей интенсивной терапии , по-преяснему остаются одной из актуальных проблем кардиохирургии и трансфузиологии ( Константинов Б. Л. и соавт., 1988, Углов Ф. Г. и соавт., 1991, ШаноянС.А., 1994, Мо-reno-Cabral СЕ. et al., 1988 , Spless В. D. , 1994 ). Патологические изменения агрегатного состояния крови, нарушения эритро-цитарного гомеостаза, дисфункция иммунной системы имеют важное значение в развитии тромбогеморрагических и гнойно-септических процессов, органной недостаточности , осложняющих хирургическое лечение пороков и ишемической болезни сердца ( Бураковский В.И. и соавт., 1972, Мешалкин Е.Н. и соавт., 1989, Щукин B.C. и соавт., 1990, Шевченко Ю.Л., 1995, Holloway D.S. et al., 1988. Perttlla J.Т. et al., 1994).
Переливание массивных объемов донорской крови и ее компонентов при выполнении операции на сердце в условиях искусственного кровообращения существенно повышает риск развития у реципиентов посттрансфузионных реакций и осложнений, ухудшающих результаты хирургического лечения кардиологических больных (Шаноян С. А. и соавт'., 1989. Blumberg N., Heal J. И., 1994, Peters Т. et al., 1994). Реальной альтернативой применению аллогенной крови в хирургии является использование различных вариантов аутогемо-трансфузии (Колесников И.С. и соавт., 1979, Плешаков В.Т., 1983, Головин Г.В. и соавт., 1987, Дуткевич И.Г., 1988, Самсонова Н.Н.
и соавт., 1993. Kruskall M.S. et al.. 1986. Canver С.С et al., 1995). Однако до недавних пор не только инфекционные поражения сердца (эндокардиты и миокардиты), но и его пороки в стадии суб-и декомпенсации считались абсолютными противопоказаниями к ауто-донорству крови и ее компонентов . На фоне достаточно изученных частных особенностей влияния гемоэксфузии на организм больных вопросы организации аутодонорства в кардиохирургии практически не разработаны ( Кротовский Л.Г.. 1990, Шилов В.В. и соавт., 1995. Strauss R.G. et al., 1990, Hardy J.F. et al., 1994, Klese-wetter H. et al., 1994).
Внедрение б клиническую практику методов эфферентной терапии и фотомодификации крови позволяет улучшить результаты лечения хирургических больных (Кутушев Ф.X. и соавт., 1990. Гуревич К.Я.. Костюченко А.Л., 1993, Дуткевич И.Г., Марченко Л.В.. 1993. Ерюхин И. А., Шашков Б.В., 1995 ). Однако показания и противопоказания к выбору конкретных трансфузпологических методов для лечения кардиохирургических больных, особенности их применения в зависима ти от этапа лечения и критерии оценки их терапевтического эффекта до конца не выяснены ( Лптасова tl.E. и соавт., 1986. Гинько А. В. и соавт., 1989, Матвеев С. А., 1991. Ровина А. К. и соавт., 1995, Полуэктов Л.В. и и соавт., 1995).
Целью работы явилось совершенствование программ трансфузио-логического обеспечения хирургического лечения больных пороками и коронарной болезнью сердца .
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Разработать оптимальные программы трансфузиологической гемокоррекции у больных перед операциями на сердце .
-
Изучить вопросы организации аутодонорства кропи и ее компонентов в кардиохирургии и обосновать предложения по ее совершенствованию.
-
Исследовать эффективность гемокомпонентноіі терапии у больных во время операции на сердце в условиях искусственного кровообращения и обосновать рекомендации но содержанию и объему программы трансфузионной терапии.
-
Провести сравнительную оценку эффективности применения различных эритроцитосодержащих трансфузионных средств в профилактике и лечении анемического синдрома после операции на открытом сердце.
-
Определить особенности тактики гемокомионентной терапии при профилактике и лечении нарушений гемостаза у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
-
Установить роль и значение методов трансфузионной терапии и трансфузиологической иммунокоррекции в профилактике и лечении послеоперационной иммунной недостаточности у кардиохпрур-гических больных.
-
Изучить возможности применения методов экстракорпоральной детоксикации и фотогемотерапии у кардиохирургических больных, определить показания и противопоказания к их использованию.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клинической эффективности трансфузиологических гемокорригирующнх программ при хирургическом лечении кардиологических больных .
Определены место и значение эфферентной, заместительной и фотогемотерапии на каждом этапе хирургического лечения больных ишемической болезнью , ревматическими и врожденными пороками сердца, инфекционным эндокардитом.
Установлены новые аспекты терапевтического действия предоперационного илазмафереза, трансфузии иммунной плазмы , внутри-сосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении кар-диохирургических больных.
Изучены особенности организации аутодонорства гемокомпонен-тов (плазмы, эритроцитов и тромбоцитов) при хирургическом лечении коронарноіі болезни и пороков сердца на современном этапе развития медицинской науки и практики .
Показаны возможность и целесообразность предоперационного резервирования аутокрови и ее компонентов у больных ишемической болезнью , ревматическими и врожденными пороками сердца в амбулаторных условиях, уточнены и конкретизированы противопоказания к аутодонорству у кардиохирургических больных.
Обоснована необходимость проведения трансфузий свежезамороженной плазмы больным во время и после оперативной коррекции внутрисердечной гемодинамики и аорто-коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального кровообращения и предложены математические модели для расчета необходимого объема трансфузионной среды на этапах лечения.
Установлена высокая клиническая эффективность трансфузий эритроцитного концентрата в профилактике и лечении постперфузи-онной анемии у кардиохирургических больных и разработан алгоритм прогнозирования потребности в эритроцитоконцентрате в зависимости от этапа лечения.
Определены показания и противопоказания к проведению внут-рисосудистого лазерного облучения крови, уточнены и дополнены показания к применению методов эфферентной терапии при хирургическом лечении заболеваний сердца.
Практическая значимость. Разработанные предложения по организации аутодонорства в кардиохирургии позволяют осуществить предоперационное резервирование компонентов аутокрови более чем у 40% (41,2%) взрослых больных ншемнческой болезнью сердца , инфекционным эндокардитом, ревматическими и прожденннмп пороками сердца.
Показано, что использование метода аутогемотрансфузин повышает безопасность трансфузиологического обеспечения операций на сердце за счет снижения на 18-35% объема трансфузии донорских гемокомпонентов и уменьшения частоты аллосенсибнлнзащш реципиентов .
Установлено, что применение в предоперационном периоде программ трансфузиологической коррекции нарушений агрегатного состояния крови у кардиохнрургических больных способствует снижению послеоперационных геморрагических осложнений на 10.5%.
Определено, что использование трансфузиологических иммуно-корригирующих программ у больных перед оперативным вмешательством на сердце приводит к уменьшению послеоперационных гнойно-септических осложнений на 10,4% .
Предложены математические модели прогнозирования потребности в трансфузиях эритроцитного концентрата и свежезамороженной плазмы в зависимости от этапа хирургического лечения, тяжести оперативного вмешательства, выраженности гематологических нарушений.
Разработан и обоснован алгоритм выбора программы трансфузи-онной терапии геморрагического синдрома у больных после операций с экстракорпоральным кровообращением .
Выявлено, что лазерная фотомодификация крови перед экстра-
корпоральным кровообращением у болышх уменьшает выраженность иостперфузиониых ишемическнх нарушений Фушсцпи миокарда и повышает эффективность фармаїсологпчєсісоГі и холодової! защиты сердечной мышцы во время карднохирургической операции . Положения, выносимые на защиту.
1. Оптимизация программ трансфузиологпческой гемокоррекцпи
у кардиохцрургпческпх больных достигается дифференцированным
.применением методов эфферентной , заместительной трансфузионной терапии и фотомодифпкации крови в зависимости от патогенетических особенностей основного заболевания , этапа лечения, степени выраженности гематологических нарушений.
-
Индивидуализация гемоісорригпрующих программ у больных в предоперационном периоде с учетом основных нарушений гомеостаза организма, степени тяжести предстоящего оперативного вмешательства и использования экстракорпорального кровообращения способствует повышению эффективности трансфузиологического обеспечения операций на сердце.
-
Широкое внедрение в практику кардиохирургии метода ауто-гемотрансфузии связано с решением организационных вопросов ауто-донорства. Использование метода плазмоннтафереза в сочетании с криоконсервированием компонентов крови позволяет резервировать аутологичные траисфузионные среды у кардпохирургических больных в амбулаторных условиях.
-
Приоритетными задачами трансфузиологический гемокоррекцпи во время и после операции на открытом сердце являются поддержание оптимального эритроцитарного гомеостаза и гемостатичес-кого потенциала циркулирующей крови , реализуемыми применением программ заместительной трансфузионной терапии на основе эритро-
цитиого концентрата , свежезамороженной плазмы и тромбоцнтокпн центрата.
5. Обеспечение профилактики и коррекции послеоперационной иммунной недостаточности у кардиохирургическнх больных достигается применением комплексных трансфузиологических программ . основанных на использовании аутологичных гемокомпонентов, заместительной терапии иммунной плазмой и лазерной Фотомодификашш крови.
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Гравитационная хирургия крови" (Москва, 1983). Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы аутотрансфузип крови и ее компонентов " (С.-Петербург, 1991), научно-практической конференции "Клиническая ангиология. Современные достижения. Перспективы диагностики и лечения" (Москва, 1994), Всероссийской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (С.-Петербург, 1995). научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (С.-Петербург. 1995), республиканской научной конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития" (Новосибирск.1995), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Р.П.Аскерханова (Махачкала, 1995), Первой городской научно-практической конференции по лазерной медицине и хирургии (С.-Петербург. 1996), III Международном Конгрессе "СПИД, рак и родственные проблемы" (С.-Петербург, 1996), , заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества Пирогова ( С.-Петербург, май 1996 г.).
Реализация работы. По теме диссертации опубликованы 41 на-
- н
учная работа, подано и признано рационализаторским 21 предложение. Материалы диссертации использованы в отчетах научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии по теме N І03-95-П6 "Лутологичпын эритроцптокоицептрат в лечении массивной операционной кровопотерн" и но теме Н 5.95.145.пб "Совершенствование трансфузнонных программ профилактики и лечения нарушений агрегатного состояния крови у кардиохирургнческих больных". Разработанные в диссертации программы трансфузиологическои гемокор-рекши применяются в лечебной практике клиник Военно-медицинской академии (С -Петербург) и отделений Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко (Москва).
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 363 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы. 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 228 отечественных и 146 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 119 таблицами и 15 рисунками.
![Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс]](/i/i/4411/182675.png "Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс] Пряничникова Анна Вадимовна")
