Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечебно-диагностические особенности хирургической инфекции в детском возрасте (обзор литературы) 9
1.1. Клиника гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в детском возрасте 9
1.2. Предоперационная ступенчатая антибиотикотерапия и лекарственно-устойчивые формы микроорганизмов при септических процессах челюстно-лицевой области 18
1.3. Исследование качества жизни в детской хирургической практике 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика клинического материала 44
2.2. Оценка качества жизни у детей с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области 48
2.3. Статистическая обработка материала 52
ГЛАВА 3. Гнойно-воспалительные заболевания головы и шеи в детском возрасте 54
3.1. Особенности клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 54
3.2. Микробиологическое исследование биоптата из очага воспаления и снижение антибиотикорезистентности в детской хирургии 73
3.3. Комплексное изучение результатов лечения у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области 83
Заключение 89
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Литература 10
- Предоперационная ступенчатая антибиотикотерапия и лекарственно-устойчивые формы микроорганизмов при септических процессах челюстно-лицевой области
- Исследование качества жизни в детской хирургической практике
- Оценка качества жизни у детей с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области
- Микробиологическое исследование биоптата из очага воспаления и снижение антибиотикорезистентности в детской хирургии
Введение к работе
Проведение любого хирургического вмешательства может сопровождаться развитием местных и общих осложнений в послеоперационном периоде. Этому способствуют различные факторы риска, зависящие как от хирурга (длительность, травматичность и характер оперативного вмешательства), так и от состояния пациента (сопутствующие заболевания). В связи с этим чрезвычайно важной становится разработка мероприятий, направленных не только на лечение патологических состояний послеоперационного периода, но и на их профилактику (Соловьев М.М. и Большаков О.П., 1997; Страчунский Л.С. и соавт., 2003; Кошкин В.М. и соавт., 2004).
Врождённая и приобретенная патология челюстно-лицевой области выявляется у 20% детского населения в возрасте от 0 до 18лет. Четверть всех коек в детских стоматологических стационарах занимают пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО. В этой связи проблема лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями в ЧЛХ остаётся крайне острой и весьма актуальной (Галиулин А.Н.,1991; Бакарчич Д. и соавт., 2006; Whitten В. et al., 1996).
Очевидной проблемой клинической медицины и детской хирургии в том числе, является широкое и не всегда оправданное назначение антибактериальных препаратов. Нерациональное применение последних часто сопровождается развитием побочных эффектов, таких как аллергические реакции, угнетение иммунитета, появление антибиотикорезистентной микрофлоры (Дурнова Е.А. и соавт., 2003; Козлов С.Н. и соавт., 2007; Paterson R.L. et al., 2000).
Чрезвычайно актуальным является поиск качественно новых подходов в оптимизации традиционных методов лечения, призванных обеспечить высокую эффективность и безопасность лечебного процесса. Они усилят влияние на основные патогенетические звенья заболевания, уменьшат уровень
побочных эффектов базисной терапии и снизят медикаментозную нагрузку на детский организм (Лопатин А.В., Ясонов С.А., 2005; Савельева B.C. и со-авт, 2004; Humphreys Н, Taylor E.W., 2002).
Госпитализация ребенка, оперативное вмешательство, вероятность послеоперационных осложнений возникающих непосредственно в процессе лечения, так и в отдалённый период после выписки из стационара обусловливают появление ряда проблем медицинского, психологического и социального характера (Furlong W., Feeny D., Torrance G., 2001), которые в совокупности формируют комплексное понятие "качества жизни". Изучение качества жизни является сравнительно новой областью клинических исследований в педиатрии. Не случайно, оценка качества жизни привлекает к себе все большее внимание и в некоторых случаях может служить основным критерием эффективности клинического лечения (Лукьянова Е.М., 2002; Landgraf J. et al., 1996). Качество жизни считают одним из ключевых параметров при изучении итоговых лечебных результатов (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Barr R. et al., 1993). На сегодняшний день проблема улучшения качества жизни детей после хирургического вмешательства является чрезвычайно важной (Isikhan V., Guner P., Komurcu S. et al., 2001). Вместе с тем, нередко при оценке результатов хирургического лечения теряется из виду сам пациент, для которого важными являются не столько объективные показатели, сколько улучшение качества жизни.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путем совершенствования и оптимизации лечебной программы.
Задачи исследования:
1. Оптимизировать программу лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи, позволяющую снизить количество послеоперационных осложнений:
2.Определить структуру возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний с исследованием чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам в современных условиях.
Внедрить ступенчатую антибактериальную терапию в детскую хирургическую практику на стационарном и поликлиническом этапах.
Исследовать место и действие полиферментных препаратов в комплексном лечении и реабилитации детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Провести исследование качества жизни детей, перенесших хирургические заболевания челюстно-лицевой области с определением регионального стандарта нормы качества жизни по общепринятой методике в авторской модификации.
Научная новизна исследования
Определены возбудители гнойно-воспалительных заболеваний у детей челюстно-лицевой локализации и спектр чувствительности их к антибактериальным препаратам в детском стационаре в современных условиях. Проведены мероприятия по снижению антибиотикорезистентности.
Впервые показано, что применение предоперационной и послеоперационной ступенчатой антибактериальной терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области приводит к улучшению качества жизни пациентов и сокращению сроков лечения.
Показано, что применение в комплексном лечении полиферментной терапии у детей в челюстно-лицевой области обеспечивает достижение нескольких клинических эффектов: противоотечного, противовоспалительного и вторично-аналгезирующего.
Апробирована и внедрена шкала Пирс - Харриса для оценки качества жизни детей после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой хирургии.
Практическая значимость работы
Выявлены основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний у детей в стационарных условиях и определен спектр их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Проведенное исследование позволило определить основные этиопа-тогенетические звенья в течении воспалительного процесса после оперативного вмешательства в области головы и шеи, а также дать рекомендации по клиническому применению ферментной терапии.
Использование предлагаемой программы лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО с включением предоперационной и ступенчатой антибактериальной терапии позволяет улучшить качество оказания хирургической помощи и снизить количество послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
Проведение предоперационной и ступенчатой антибиотикотерапии позволяет сократить длительность пребывания в стационаре и уменьшить количество послеоперационных осложнений у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи.
Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде способствует качественной модуляции раневого процесса, уменьшению гнойно-септических осложнений у детей с патологией ЧЛО.
Уменьшение нозокомиальной инфекции и снижение антибиотикоре-зистентности возможно только лишь при проведении микробиологического исследования раневого отделяемого и построенной на этом рациональной антибактериальной терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО.
Эффективность хирургического лечения в челюстно-лицевой хирургии детского возраста должна определяться на основе объективных показате-
лей и оценке качества жизни (визуально-аналоговой шкале и шкале Пирс-Харриса).
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу экстренного и гнойного хирургических отделений краевой детской клинической больницы г. Ставрополя; муниципального учреждения г. Ставрополя «Городская детская стоматологическая поликлиника»; муниципального учреждения г. Ставрополя «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями».
Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 9 печатных работах, доложены на VII международной конференции МАК-MAX/ESCMID «Антимикробная терапия» (Москва, 2005); IV Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); XIV и XV итоговых научных конференциях студентов и молодых ученных СтГМА (Ставрополь, 2006 и 2007); V Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 215 источников, в том числе 126 иностранных авторов.
Предоперационная ступенчатая антибиотикотерапия и лекарственно-устойчивые формы микроорганизмов при септических процессах челюстно-лицевой области
Согласно Приказа МЗ РФ N2510/1094-04-32 «О типовой модели программы "детская стоматология"» от 9 февраля 2004г. обязательным условием составления региональной медицинской и социальной программы профилактики должно быть эпидемиологическое исследование территорий и установления как числа, так и нозологических форм поражений ЧЛО. Это позволяет включить экономические механизмы развития структуры стоматологической хирургической службы и определить необходимое число и подготовку специалистов, осуществляющих программу медицинской и социальной помощи, а также профилактику хирургических заболеваний ЧЛО у детей.
Врачи-стоматологи ежедневно назначают от 2 до 10 антибиотиков, особенно часто антибиотики используются у пациентов с жалобами на боль и отек [213]. Рекомендации о необходимости применения антибиотиков при заболеваниях периодонта грозит ещё большим ростом потребления антибиотиков в стоматологии. Однако, практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность антибиотикотерапии при многих манипуляциях в стоматологии. Более того, результаты клинических исследований свидетельствуют о нежелательности использования антибиотиков в некоторых ситуациях [ПО, 183].
Несмотря на то, что опасности, таящиеся в неразумном использовании антибиотиков, в частности, рост антимикробной резистентности, известны уже в течение десятилетий, широкая дискуссия, развернувшиеся на страницах журналов, по-прежнему привлекает всеобщее внимание. Многочисленные научные статьи вызывают серьёзное беспокойство. В публикациях приводится достаточно убедительные доказательства грозных последствий неправильного использования антибиотиков в детской хирургии и стоматологии [116].
Наиболее популярный антибиотик, применяемый в детской челюст-но-лицевой хирургии - пенициллин и его аналоги, особенно амоксициллин [213]. Однако наблюдаемый рост частоты использования других антибиотиков вызван надеждами на большую эффективность современных и дорогостоящих препаратов. Эта уверенность в большей степени основана на маркетинговых данных, так как эффективность многих новых антибиотиков не была доказана в клинических исследованиях [211].
В настоящее время антибиотикопрофилактика в детской челюстно-лицевой хирургии занимает все большое место. При наличии показаний ее следует начинать до операции с использованием антибиотика и заканчивать после завершения хирургического вмешательства. При соблюдении этих рекомендаций снижается риск инфекционных осложнений [7, 182].
Современным и перспективным подходом, позволяющим оптимизировать использование антибиотиков в стационаре, является ступенчатая терапия [71, 163]. Основной целью данной стратегии является снижение стоимости лечения, связанной с применением антибиотиков, а также уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре без ущерба эффективности лечения и качеству оказания медицинской помощи. Ступенчатая терапия (в английском языке «step-down therapy», «switch therapy», «follow-on therapy») представляет собой двухэтапное применение антибиотиков, когда по мере улучшения клинического состояния госпитализированного пациента и появления возможности приема лекарственных препаратов внутрь осуществляют переход с внутривенного введения стартовых антибиотиков на пероральный прием того же или другого, эквивалентного по эффективности, антибиотика [54].
Согласно данной концепции большинство госпитализированных пациентов с хирургической инфекцией должны получать антимикробные препараты через рот [79, 179]. Исключение составляют только ситуации, когда отсутствует эффективный пероральный антибиотик, неспособность приема препаратов через рот и крайне тяжелое состояние пациента. В ряде работ было показано, что если пациент принимает антибиотики внутрь, и у него нет нарушений функции ЖКТ, то различий в исходах заболевания при использовании эквивалентных препаратов независимо от способа применения (внутривенное введение или пероральный прием) не наблюдается [128, 159]. Для принятия решения о проведении ступенчатой терапии более важным является учет не пути введения, а спектр активности антибиотика, его биодоступность и степень проникновения в ткани. При проведении ступенчатой терапии выбранный пероральный антибиотик должен создавать в сыворотке крови и тканях концентрации, эквивалентные применявшемуся внутривенному препарату [176, 184, 185].
При переходе с внутривенного на пероральный режим терапии необходимо, чтобы общая длительность курса антибиотиков не превышала таковую при проведении только парентеральной антибиотикотерапии в данной ситуации. Более того, у многих пациентов при отчетливом клиническом улучшении состояния, нормализации температуры и количества лейкоцитов в крови антибиотики можно отменить, не переходя на пероральный режим терапии. Продолжение антибактериальной терапии в данной ситуации является необоснованным.
Несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, этот подход крайне медленно внедряется в клиническую практику, особенно в хирургии. До 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями теоретически могли бы получать ступенчатую терапию. В контролируемых клинических исследованиях подтверждена эффективность ступенчатой терапии у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, инфекциями кожи и мягких тканей, остеомиелитом [143, 195]. Также в проспективных клинических исследованиях доказана целесообразность использования ступенчатой терапии у пациентов с остеомиелитом и ГВЗ мягких тканей [97, 157, 193].
Исследование качества жизни в детской хирургической практике
Большое количество детей, которым проводилось оперативное лечение по поводу врожденной и приобретенной патологии ЧЛО в различные периоды их жизни, выдвигает задачу улучшения качества жизни этих пациентов на различных этапах их жизни: во время диагностического, лечебного и реабилитационного этапов, дальнейшей интеграции детей в общество, получения профессии и т.д. Поэтому оценка только соматического статуса у таких детей явно недостаточна. В настоящее время в мировой научной литературе отмечается тенденция к определению качества жизни, зависящего от состояния здоровья (HRQL) [37, 188]. Оценка этого показателя многогранна и включает в себя оценку физической активности, психологического состояния, социальной реинтеграции и ряд других разделов. Организация объединенных наций определила качество жизни как многозначное понятие, определяемое как объективными, так и субъективными данными, и включающее социальное, физическое и эмоциональное функционирование ребенка и его семьи [45].
В отличие от педиатрии, во взрослой медицине существует большое количество «инструментов» для изучения качества жизни, которые можно разделить на две большие группы: общие и специфические для определенного заболевания. Общие инструменты позволяют оценить состояние здоровья не только при заболевании, но и у здоровых людей [105, 135, 140, 144, 204]: Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), Quality of Well-Being Scale (QWBS), Mc Master Health Index (Mc Master HIQ), Psychological General Well-Being Index (PGWB), QL-index, Euro Q 01, Dartmouth COOP. Каждая из этих методик предназначена для изучения всех компонентов качества жизни, но они имеют свои особенности и в большей степени отражают какую-либо определенную категорию качества жизни [190].
Однако, довольно часто, представленные инструменты, измеряющие качество жизни, не позволяют выявить изменения, характерные для определенного заболевания [111, 151]. В этом случае более информативными являются частные шкалы и опросники, которые служат для оценки какого-либо одного компонента качества жизни, например физической активности - Specific Activity Scale (SAS), психологического состояния больных - Mil-Ion Behavioral Health Inventory (МВШ) или симптома (боли) - Pain Treatment Responsively Scale (PTRS), MelzackPain Scale (MPS) [123, 131, 153].
Используемые в настоящее время шкалы и опросники, оценивают как общее, так и связанное с определенным заболеванием качество жизни детей и подростков. Оценка, как правило, построена на многоуровневом тестировании респондента по различным разделам. Так экспертный опросник RAND Health Insurance Experiment Child Form применяется у детей от рождения до подросткового возраста, охватывает следующие области: физическое, психологическое и социальное состояние, общее состояние здоровья [10]. Child Health Illness Profile построен на самооценке пациентов в возрасте 11-17 лет и строится на определении активности, комфортности и удовлетворенности жизнью; оценке нарушения здоровья и степени их компенсации у респондента. Опросник Child Health Questionnaire - Child Form (CHQ-CF87) представлен в виде родительской и детской версии. Дается общая оценка качества жизни в детском и подростковом возрасте [156].
Изучение качества жизни является сравнительно новой областью клинических исследований в педиатрии. Не случайно, что оценка качества жизни привлекает к себе все большее внимание и в некоторых случаях (особенно при изучении хирургических и онкологических заболеваний) может служить основным критерием клинической эффективности. Качество жизни считают одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения [33].
Ограниченное количество шкал и методик в педиатрии объясняется трудностями определения качества жизни у детей и обусловлено целым ря дом причин. Восприятие здоровья для детей отличается от взрослых, поскольку в процессе своего развития дети (особенно младшей возрастной группы) еще не имеют четко устоявшегося понятия о здоровье [107]. Кроме этого, в каждой возрастной группе у детей необходимо применение различных методик тестирования, зачастую трудно сопоставимых друг с другом. Так, шкалы используемые, у старших школьников и у дошкольников различны, поскольку ряд вопросов будет непонятен для маленьких детей, а другие будут вызывать негативные эмоции и реакции у подростков. Длительные и формализованные методики очень плохо воспринимаются пациентами как в процессе лечения, так и во время реабилитационных мероприятий [106, 146]. Отсутствие контакта между родителями и больным ребенком, а также негативное отношение к медицинскому персоналу (отсутствие сотрудничества с врачом) может отрицательно сказаться на результатах тестирования и снизить объективность и достоверность той или иной методики [92, 181,209].
Среди методик для определения качества жизни у взрослых используются как общие шкалы (например, SF-36), так и частные [170, 194], предназначенные для определенных локализаций заболеваний, этапов лечения, реабилитации (Cancer Rehabilitation Evaluation System, Functional Assessment of Cancer Therapy, Functional Living Index) [198, 210]. К сожалению, методик, измеряющих качество жизни у детей и подростков, чрезвычайно мало [91, 101, 119, 127, 132, 137].
Оценка качества жизни у детей с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области
Использование рутинных методик исследования повседневной активности и качества жизни у детей отличается от применяемых у взрослых. У детей в основу исследования оценки качества жизни положен альтернативный подход, учитывающий познавательные навыки, поведенческие и функциональные характеристики детей. С этой целью в данной возрастной группе используются картинки, пиктограммы и визуально-аналоговые шкалы.
Оценку болевого синдрома осуществляли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Оценку качества жизни детей проводили при помощи модифицированной шкалы Пирс-Харрис [2] методом непосредственной самооценки или интервьюирования сразу после окончания лечения (основная группа - в поликлинических условиях, контрольная группа - стационар). Данная шкала была применена нами у 52 детей в возрасте 9-15 лет после хирургического лечения ГВЗ (лимфаденит шеи и подчелюстной области в стадии абсцедирования, флегмона подчелюстной области). Процедура занимала 15-20 минут, но, тем не менее, не лимитировалась временем и проводилась (после соответствующего инструктажа) не только психологами, но и врачами. Однако к интерпретации результатов привлекали специалистов-психологов.
С целью определения регионарного стандарта нормы по проводимой модифицированной шкале Пирс-Харрис было проведено индивидуальное и экспертное тестирование 120 здоровых детей в лицее №14 и региональном многопрофильном колледже г. Ставрополя и сформирована контрольная группа (рис. 2.1).
Шкала Пирс-Харрис была создана на основе оригинальной шкалы E.V.Piers и D.M. Harris в 1964 года, а в 1969 году E.V.Piers опубликовала монографию "Manual for the Piers-Harris children s self concept scale (The Way I Feel About Myself)" (Руководство по детской "Я-концепции" Пирс 50 Харрис: "Что я думаю о себе"). Данная шкала предназначалась как инструмент самооценки качества жизни детей различных возрастных групп.
Выбор данной шкалы был неслучаен, поскольку этот опросник довольно широко используется детскими хирургами для оценки качества лечения [19]. В шкале, помимо суммарного интегрального показателя "Я-концепции", выделяется 6 составляющих факторов: поведение, интеллектуальной и школьный статус, физическая внешность и её атрибуты, тревожность, популярность, счастье и удовлетворённость [118]. 4. коммуникация, 5. физикальные нарушения, 6. вспомогательные приспособления, 7. социальные взаимоотношения, 8. семейная поддержка/подготовка к выписке [197]. Все эти факторы составлены из комбинаций 115 параграфов, отражающих следующие сферы: I. медицинская реабилитация (MED), II. реабилитация по уходу (NSG), III. физическая мобильность (PHY), IV. активность в повседневной жизни (ADL), V. коммуникация (СОМ), VI. лекарства (DRG), VII. питание (NUT), VIII. вспомогательные приспособления (DEV), IX. психология (PSY), X. нейропсихология (NP), XI. социальные проблемы (SOC), XII. профессиональная/Образовательная активность (V/E), XIII. терапевтическое восстановление (REC), XIV. боль(РА1), XV. лёгочная реабилитация (PUL), XVI. заботы о духовной жизни (PC).
В дополнение к этим параграфам в модифицированной версии опросника была использована субшкала "лжи", позволившую определить степень достоверности полученных данных. Эта субшкала основывалась на "Адаптированном варианте личностного опросника для детей" (Панасюк А.Ю., 1977): параграфы 18. 19, 23, 24, 45, 47, 61, 62, 65, 68, 71, 72, 75. Модификация данной шкалы Гордеевым В.И., Александровичем Ю.С., 1995, с привлечением шкалы PECS заключалась в частичном использовании составляющих этой системы, на основании которых созданы субшкалы здоровье и психо-социальный статус - с 81 по 126 параграф. Субъединица здоровье также была разбита на субшкалы в соответствии с PECS: MED (Rehabilitation Medicine - параграфы 81, 82, 99-101 о здоровье); NSG (Rehabilitation Nursing - 83-85 об уходе); RHY и MOB (Physical Mobility-86-91 о физическом развитии и подвижности); ADL (Activities of Daily Living-92-94 о повседневной жизненной активности); NUT (Nutrition - 95-97 о питании); PAI (Pain-102 о боли); PUL (Pulmonary Rehabilitation - о легочных проблемах).
Аналогичным образом была представлена и субшкала психосоциальный статус: COM (Communication - 103-107 о коммуникации преимущественно вербальной); PSY (Psychology - 108-111 о психологических аспектах личности); NP (Neuropsychology - 112-118 о внимании, памяти, интеллекте, нейросен-сорной интеграции); SOC (Social Issues -119-121 о социализации личности); V/E (Vocational / Educational Activity - 122, 123 о занятости); PC (Pastorial Care -124-126 о Вере в Бога).
Все вышеперечисленные позиции были представлены в итоговом бланке исследования каждого ребенка [17]. Результаты анкетирования подвергались статистической обработке.
Микробиологическое исследование биоптата из очага воспаления и снижение антибиотикорезистентности в детской хирургии
Адекватная антибактериальная терапия хирургических инфекций требует качественной микробиологической диагностики. Проведение микробиологических исследований преследует две основные цели: 1) предоставление информации, необходимой для диагностики и лечения; 2) предоставление эпидемиологических данных. Результаты данной работы необходимы для мониторинга резистентности возбудителей к антимикробным препаратам.
В этиологии острых гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе и челюстно-лицевой области, ведущую роль играет S.aureus, но вызывать заболевание может любой микроорганизм или микробные ассоциации. По нашим данным, доля высева S.aureus из раневого отделяемого составляла до двух третей всех определяемых микроорганизмов. Значительно увеличилась частота ГВЗ, вызванных грамотрицательной флорой и микробными ассоциациями. Грамотрицательные бактерии - более частые возбудители ГВЗ у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. В последние годы сохраняется неблагоприятная тенденция увеличения нозокомиальной микрофлоры (P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) как фактора поддержания и утяжеления инфекционного процесса при длительном пребывании пациента в стационарных условиях. Увеличение эпизодов нозокомиальной инфекции свидетельствует о нерациональности применяемой антимикробной терапии на начальных этапах лечения.
В структуре выделенной микрофлоры у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями отмечались определенные различия в выделенной раневой микрофлоре. Так в 2005г. преобладал St. aureus (54,1%), на долю представителей семейства Enterobacteriacae приходилось 37,8% всех выделенных микроорганизмов. Кроме этого регистрировали Candida albicans - 2,7%; а также определяли неферментирующие грамотрицательные бактерии - НГОБ (Ps. aeruginosae) - 5,4% (Рис. 3.8).
В 2006г. отмечалось изменение микрофлоры гнойно-воспалительных очагов у детей. Сохранялось преобладание St. aureus (64,7%), на долю представителей семейства Enterobacteriacae приходилось 35,3% всех выделенных микроорганизмов (Рис. 3.9). Следует отметить, что в исследованиях раневого отделяемого пиогенный стрептококк в нашем исследовании не обнаруживался.
Данные результаты не только позволили судить о флоре ГВЗ, но и, изучая чувствительность данных возбудителей, проводить коррекцию стандартов терапии данной нозологической группе в детском возрасте.
Основным возбудителем у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО являлся St. aureus. Золотистый стафилококк обладал высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам (Табл. 3.3), которые являются препаратами выбора и резерва при его элиминации (100% чувствительность к препаратам-ванкомицин, рифампицин, доксициклин, фураци-лин). Следует отметить, что абсолютная резистентность St. aureus отмечалась в отношении пенициллинов (бензил-пенициллина, ампициллина, амоксицил-лина), что не позволяет считать вышеупомянутые препараты адекватными средствами эмпирической терапии хирургической инфекции данной группы. Кроме этого у детей с ГВЗ имелась резистентность выделенного St. aureus к азитромицина - 10%; к левомицетину (хлорамфениколу), клиндамицину и доксициклину - 7,6%.
По результатам определение спектра чувствительности к антибактериальным препаратам представители семейства Enterobacteriacae по частоте выявления занимали второе место среди возбудителей в данной нозологической группе (Табл. 3.4). Чувствительность данных микроорганизмов была максимально выражена к препаратам аминопенициллинам, ингибиторзащи-щенным пенициллинам, карбапенемам (меронем), фторхинолонам (офлокса-цину). Высокая резистентность Enterobacteriacae отмечалась в отношении пенициллинового ряда (бензил-пенициллин - 100%, оксациллин - 97,9%, ампициллин и амоксициллин - 77,2%), доксициклину - 42% и фурацилину -38%. Также у детей с ГВЗ имелась резистентность Enterobacteriacae к левомицетину (хлорамфениколу) - 28,5%; к офлаксоцину - 23,8%; к цефазолину, цефуроксиму и ко-амоксиклаву - 14,2%. Ps. aeruginosae сохраняет природную чувствительность к препаратам, обладающим антисинегнойной активностью (100% к цефоперазону, цефта-зидиму, сульперазону, цефепиму, имипенему, меронему, гентамицину, амикацину, фторхинолонам.)
Проведенное нами исследование показало значимость проведения микробиологического анализа раневого содержимого с целью коррекции эмпирической терапии. Полученные результаты не только позволили судить о флоре ГВЗ, но и, изучая чувствительность данных возбудителей, проводить коррекция стандартов терапии данной нозологической патологии. Следует отметить, возросшее количество резистентных микроорганизмов к современным препаратам. Например, отмечается наличие резистентности ряда штаммов St. aureus у детей к азотримицину/сумамеду. Одна из причин данного факта связана с тем, что в амбулаторно-поликлинических условиях врачи-педиатры и родители назначают данный препарат без должных оснований и, нередко, на фоне вирусных заболеваний.
К сожалению, во многих лечебно-профилактических учреждениях возможности микробиологических лабораторий ограниченны, бактериологическое исследование раневого отделяемого не проводится или его результаты становятся известны слишком поздно. То есть, в большинстве случаев выбор препаратов для АБТ проводится эмпирически с учетом спектра потенциальных возбудителей и без учета чувствительности микроорганизмов к используемым антибиотикам в конкретном стационаре.
Также следует учитывать и тот момент, что для лечения гнойных заболеваний в детской хирургической практике используются антибиотикосо-держащиеся мази. Однако левомецитин (основной ингредиент мазей «Левомиколь» и «Левосин») в нашем исследовании имел резистентность до 8% у St. aureus, а у штаммов Enterobacteriacae - до 29% среди детей с ГВЗ челюстно-лицевой области. То есть применение в клинических условиях данных лекарственных форм может приводить к неудовлетворительным результатам лечения.
