Введение к работе
Актуальность проблемы
В детских хирургических стационарах пациенты с проктологическими заболеваниями составляют около 3% от общего числа больных [Лёнюшкин А.И., 1990]. Вместе с тем, сведения по многим вопросам лучевой диагностики этих заболеваний остаются разноречивыми и не достаточно систематизированными [Reeders J.W., 1990; Ситковский Н.Б. и соавт., 1992; Blethyn AJ. et al., 1995; Li Y.W. et al., 1997]. Единичные работы посвящены сравнительному анализу возможностей различных методов лучевого исследования за-пирательного аппарата прямой кишки [Rifkin M.D. et al., 1986; Benninga M.A. et al., 1994; Fukata R., et al., 1997]. Нет единого подхода к проведению той или иной методики исследования. В настоящее время в клинической практике продолжают широко использовать рутинные методы рентгенологического исследования - рентгенографию и ирригографию, которые не всегда достаточно информативны и в тоже время сопровождаются значительной лучевой нагрузкой на пациента [Левин М.Д. 1983, 1986; Desta Т., 1991; Сапов П.П., 1993; Kanterman R.Y. et al., 1994].
В последнее десятилетие для изучения аноректальной области стало возможным применение таких высокотехнологичных методов лучевого исследования, как компьютерная томография (КТ) и эндоректальное ультразвуковое исследование (ЭРУЗИ). В отечественной литературе мы нашли только единичные работы, посвященные использованию КТ при патологии аноректальной области у детей [Лешошкнн А.И. и соавт., 1992; Ситковский Н.Б. и соавт, 1992]. Работ, по применению ЭРУЗИ у детей с колонопроктологиче-сїсимїї заболеваниями в отечественной литературе нами не найдено. 3anv-бежные же источники, в основном, демонстрируют возможности этих методов лучевого исследования для диагностики онкологических заболеваний органов малого таза у взрослых [Goldman S. et al., 1988; Nielsen M.B. et al., 1993], хотя ряд достоинств указанных методов: отсутствие лучевой нагрузки на пациента при ЭРУЗИ, неинвазивный характер процедуры, высокая информативность - создают предпосылки для более широкого их использования именно в педиатрической практике.
Несмотря на го, что а структуру заболеваемости исследуемой области входит большое количество нозологических форм: функциональные расстройства, травматические повреждения, пороки и аномалии развития, в том числе состояния после их оперативной коррекции, клинически выделяют два ведущих синдрома - запор и недержание кала (анальная инхонтиненция). Поэтому большое значение приобретает разработка чёткого диагностического алгоритма использования лучевых методов исследования при каждом из этих синдромах. Важность этой задачи подтверждается ещё и тем, что нам встретилась только одна работа, в которой приведён такой алгоритм применения лучевых методов в сочетании с колонодинамическими исследованиями при хроническом запоре у детей [Benninga M.A. et al., 1994]. Для решения
этой задачи было необходимо, прежде всего, разработать лучевую семиотику поражений аноректальной области, основанную на использовании современных методик лучевой диагностики. В свою очередь, это было возможно только при наличии данных о нормальной лучевой анатомии аноректальной области. Критический анализ сведений о нормальной анатомии запиратель-ного аппарата по данным ЭРУЗИ, приводимых в работах Law P.J. et al. [1989, 1990J, Batram C.l. et al., Benson J.T. et al., Burnett S.J.D. et al. [1991], Benninga M.A. et al. [1994], показал, что пределы абсолютных значений величин отдельных анатомических структур колеблются в большом диапазоне, что затрудняет их использование в практических целях.
Таким образом, остаются не полностью изученными вопросы лучевой анатомии аноректальной области у детей в норме и при патологии, отсутствует чёткое представление о возможностях различных методов лучевого исследования, что необоснованно увеличивает количество проводимых диагностических процедур и приводит к значительной лучевой нагрузке на ребёнка.
Цель работы
Повышение эффективности лучевого исследования детей с патологией аноректальной области.
Задачи исследования
-
Изучить особенности нормальной лучевой анатомии аноректальной области у детей при различных методах лучевого исследования (ирригогра-фии, баллонной проктографии (БПГ), КТ и ЭРУЗИ).
-
Уточнить лучевую семиотику при заболеваниях и повреждениях аноректальной области, проявляющихся нарушением дефекации у детей.
-
Провести сравнительную оценку информативное!и различных лучевых методик, а также их возможностей в дифференциальной диагностике органической и функциональной патологии.
-
Разработать оптимальную диагностическую программу лучевого исследования аноректальной области у детей с нарушением акта дефекации.
Научная новизна
Уточнена лучевая анатомия аноректальной области у детей в норме и при патологии по данным ирригографии,БПГ, КТ и ЭРУЗИ.
Впервые по результатам ЭРУЗИ подробно описаны эхографические характеристики внутреннего (ВСЗП) и наружного (НСЗП) сфинктеров заднего прохода, выявлена зависимость между толщиной ВСЗП и возрастом пациентов.
Определены диагностические возможности различных методов лучевого исследования при патологии аноректальной области и тазового дна у детей.
Разработана и внедрена оптимальная программа комплексного лучевого исследования при нарушениях дефекации у детей - запорах и недержании кала.
Практическая значимость работы
Предложенная программа позволяет получать диагностическую информацию, которая даёт возможность клиницистам выбрать адекватную тактику консервативного или оперативного лечения и тем самым улучшить его результаты.
Благодаря внедрению разработанной диагностической программы исследования аноректальнои области снижена лучевая нагрузка на пациентов, сокращено время пребывания ребенка в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метод баллонопроктографии позволяет проводить дифференциальную диагностику между анальной инконтиненцией органического и функционального происхождения, а также оценивать результаты оперативного лечения этих больных. При этом величина аноректального угла (АРУ) и её изменение при дефекации являются основными показателями состояния пуборек-тальной мышцы, играющей важную роль в механизме нормального акта опорожнения.
-
Ведущую роль в оценке состояния мышечных структур, составляющих НСЗП, имеет КТ. Для визуализации и оценки состояния ВСЗП предпочтительнее использовать эндоректальное ультразвуковое исследование, которое является методом выбора для выявления изолированного его утолщения, являющегося самостоятельной причиной запоров у детей.
-
Использование разработанной программы комплексного лучевого исследования при наиболее часто встречающихся клинических синдромах патологии аноректальнои области повышает эффективность лучевого исследования, снижает лучевую нагрузку на больного, сокращает сроки обследования.
Апробация работы
Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на совместных заседаниях кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, детской хирургии СП6ТПМА (1998; 1999); научных сессиях "Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих" (Российская ВМедЛ, Санкт-Петербург, 1997; 1999); I съезде Российского общества ядерной медицины "Проблемы ядерной медицины" (г. Дубна, 1997); научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии" с участием специалистов ближнего и дальнего зарубежья (ЦНИРРИ, Санкт-Петербург, 1998); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (секция лучевой диагностики 26 мая и 27 октября 1998); заседаниях научно-практического общества детских рентгенологов Санкт-Петербурга (J998). Опубликовано 9 печатных работ.
Внедрение в практику'
Результаты научных исследований внедрены в деятельность Центра детской колонопроктологии и патологии тазового дна, созданного на базе ДГБ № 22 Санкт-Петербурга; используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, детской хирургии СПбГПМА.
Объём л структура диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения - программы комплексного лучевого исследования алоректаль-ной области у детей при нарушении дефекации. Библиографический указатель содержит 138 источников (27 отечественных и 111 иностранных авторов). В работе 9 таблиц, 12 рисунков.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")