Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1.Современное состояние эпидемиологии постинфарктного кардиосклероза и артериальной гипертензии 15
1.2. Технологии восстановительного лечения у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией 21
1.2.1.Интервальные гипоксические тренировки 21
1.2.2.Внутривенное лазерное облучение крови 26
1.2.3.Внутривенная озонотерапия 31
1.2.4.Технологии физической реабилитации 36
1.3.Спироэргометрия 44
1 4. Высокие технологии исследования гемодинамики, электрофизиологических характеристик миокарда, регулятивных и адаптативных механизмов сердечно-сосудистой системы 51
1.4.1.Объемная компрессионная осциллометрия 51
1.4.2.Дисперсионное картирование сердца 52
1.4.3.Комплексное компьютерное исследование функционального состояния организма 54
Глава 2. Материал и методы 58
2.1 .Клиническая характеристика больных 58
2.2.Методы диагностики и мониторинга 63
2.2.1. Осцилляционный анализ показателей кровообращения 63
2.2.2.Дисперсионное картирование сердца 64
2.2.3.Комплексное компьютерное исследование функционального состояния организма 65
2.2.4.Проба с физической нагрузкой - спироэргометрия 66
2.2.5.Система телеметрического мониторинга при проведении физической реабилитации и интервальных гипоксических тренировок 68
2.2.6.Классические диагностические методы 68
2.3.Методы восстановительного лечения 69
2.3.1.Интервальные гипоксические тренировки 69
2.3.2.Внутривенное лазерное облучение крови 70
2.3.3.Внутривенная озонотерапия 70
2.3.4.Кардиотренировки с применением циклических и силовых тренажеров 71
2.3.5.Методы физиотерапии и лечебной физической культуры 72
2.3.6.Статистическая обработка материала 74
Глава 3. Результаты собственных исследований 75
3.1.Результаты исследований в группе I 75
3.1.1. .Результаты исследования факторов восстановительного лечения у больных 1а подгруппы 75
3.1.2.Результаты исследования в подгруппах I группы 77
3.2.Результаты исследований в группе II 92
3.2.1. Результаты исследования факторов восстановительного лечения у больных Па подгруппы 92
3.2.2.Результаты исследования в подгруппах П группы 95
З.З.Динамика клинического состояния больных за 10-дневный курс лечения 111
З.З.І.Динамика клинического состояния больных I группы 111
3.3.2.Динамика клинического состояния больных II группы 116
3.4.Результаты применения физической реабилитации у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензиеи 125
3.4.1.Методика кардиотренировок 125
3.4.2.Результаты физической реабилитации у больных постинфарктным кардиосклерозом 139
3.4.3.Результаты физической реабилитации у больных артериальной гипертензиеи 147
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 157
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Технологии восстановительного лечения у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией
- Высокие технологии исследования гемодинамики, электрофизиологических характеристик миокарда, регулятивных и адаптативных механизмов сердечно-сосудистой системы
- Осцилляционный анализ показателей кровообращения
- Результаты исследования факторов восстановительного лечения у больных Па подгруппы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В современной медицинской науке и практике все большую актуальность приобретает восстановительная медицина (ВМ) в качестве не только лечебного, но и профилактического направления. Одним из приоритетных направлений современной ВМ является решение важной медико-социальной проблемы по разработке корригирующих немедикаментозных технологий, основанных на принципах повышения адаптативных возможностей и восстановления его функциональных резервов на этапах оздоровления лиц групп риска, восстановительного лечения (ВЛ) и медицинской реабилитации (MP) больных [97]. Актуальность разработки немедикаментозных технологий ВЛ и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями обусловлена высокой распространенностью данной патологии, ролью сердечно-сосудистой системы (ССС) в поддержании жизнедеятельности организма и его адаптации, доказанными эффектами немедикаментозных технологий в снижении лекарственной нагрузки, выраженности нежелательных и побочных эффектов фармакологических препаратов [83]. Учитывая приведенные факты, следует констатировать, что медикаментозная терапия (МТ) вследствие многих причин не является абсолютно эффективной для длительного лечения больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и артериальной гипертензией (АГ), что определяет актуальность проблемы совершенствования восстановительных и реабилитационных технологий у больных ПИКС и АГ [4]. Применяющиеся в настоящее время методы классической физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК) у этих категорий больных показали свою высокую эффективность в отношении функционального восстановления ССС [28, 48]. Однако совершенствование методов функциональной коррекции организма остается актуальным в связи с развитием аппаратных технологий, научным изучением механизмов лечебного
действия различных физических факторов с позиций доказательной медицины [88, 161]. С этой точки зрения являются перспективными научно-практические исследования корригирующих технологий MP, изучавшихся в данной работе -внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), внутривенной озонотерапии (ВОТ), интервальных гипоксических тренировок (ИГТ), кардиотренировок (КТ) с применением циклических тренажеров и статико-динамических нагрузок с отягощением и телеметрическим мониторингом состояния кардиореспираторной системы. В рамках современной ВМ достаточно глубоко изучены методики ВЛОК [21, 54], ВОТ [67] и ИГТ [2], однако их сочетанное применение не нашло соответствующего обоснования с позиций оптимизации программ MP у больных ПИКС и АГ. Эффективность методики КТ, применявшейся в данной работе, лишь частично доказана в современной отечественной и зарубежной литературе относительно применения циклических тренажеров как метода физической реабилитации [10, 86, 98, 197]. Использование силовых тренажеров у больных ПИКС и АГ остается дискутабельным, а в литературе имеется лишь небольшое количество работ, отражающих положительный и безопасный эффект статико-динамических нагрузок с отягощением у этой категории больных [76, 115, 117, 125]. Поэтому комплексное использование корригирующих технологий и ЛФК с применением тренажерной гимнастики представляет перспективу для оптимизации программ MP у больных ПИКС и АГ. Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данного диссертационного исследования.
Цель исследования: разработать и обосновать систему оптимизации комплексных дифференцированных программ восстановительной коррекции функционального состояния больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией при восстановительном лечении и реабилитации на основе новых диагностических и корригирующих немедикаментозных технологий восстановительной медицины.
Задачи исследования:
1. Исследовать возможности новых технологий функциональной диагностики -
объемной компрессионной осциллометрии, дисперсионного картирования
сердца, аппаратно-программного комплекса «Динамика-100» и привести
данные этих обследований в качестве оценки функциональных резервов и
мониторинга эффективности медицинской реабилитации у данной категории
кардиологических больных.
2. Изучить влияние различных методов медицинской реабилитации -
внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии,
интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок на циклических и
силовых тренажерах, низкоинтенсивной накожной лазеротерапии,
низкочастотной магнитотерапии, лекарственного электрофореза, лечебной
физкультуры на функциональные резервы организма по данным изучения
гемодинамики, электрофизиологических показателей работы сердца, процессов
регуляции и адаптации, толерантности к физической нагрузке, клинического
течения заболевания у больных постинфарктным кардиосклерозом и
артериальной гипертензией.
Разработать показания для дифференцированного применения различных факторов медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии методом исключения одного лечебного фактора из конкретной программы восстановительного лечения.
Изучить и сравнить эффективность технологий физической реабилитации — кардиотренировок с применением циклических и силовых тренажеров, классической лечебной физкультуры- в сравнении с изолированной медикаментозной терапией у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.
5. Оценить влияние программ медицинской реабилитации с применением
внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии,
интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок на
функциональные изменения кардиореспираторной системы, гемодинамику,
процессы регуляции и адаптации в сравнении с программами медицинской реабилитации в пределах обязательного медицинского страхования -низкоинтенсивной накожной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, лекарственного электрофореза, лечебной физкультуры и изолированной медикаментозной терапией, а также на показания к построению программ на модели прогнозирования их эффективности.
6. Провести оценку эффективности и безопасности включения тренировок с
использованием статико-динамических нагрузок в программы медицинской
реабилитации с применением внутривенного лазерного облучения крови,
внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок у
больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.
7. Исследовать целесообразность сочетанного применения методов
медицинской реабилитации (внутривенного лазерного облучения крови,
внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок,
кардиотренировок) в качестве немедикаментозной коррекции динамики
клинического состояния у больных постинфарктным кардиосклерозом и
артериальной гипертензией.
Научная новизна исследования
В работе впервые применен комплекс новейших методик диагностического мониторинга эффективности MP - объемная компрессионная осциллометрия (ОКО), дисперсионное картирование сердца (ДКС), аппаратно-программный комплекс (АПК) «Динамика-100», спироэргометрия (СЭМ) наряду с классическими методами исследования эхокардиография (ЭхоКГ), суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование АД, исследование липидного спектра сыворотки крови, который показал высокую диагностическую точность и информативность, что позволило всесторонне изучить ' гемодинамические, регуляторные и адаптационные механизмы лечебных факторов MP у больных ПИКС и АГ и выявить положительную динамику значений таких важнейших показателей, как индекс напряженности, индекс вегетативной регуляции и адаптации, толерантность к физической
нагрузке, сократительная способность сердца, вентиляционно-перфузионные отношения, эндотелиальная функция сосудистой стенки.
С помощью перечисленных высоких технологий функциональной
диагностик впервые проведены исследования клинико-патогенетических
механизмов функциональных корригирующих технологий у больных ПИКС и
АГ. Эти диагностические методики доказали наиболее выраженный
тренирующий, адаптогенный и вазодилатирующий эффекты ИГТ и КТ,
достоверное положительное воздействие БЛОК и ВОТ на функцию эндотелия,
податливость сосудистой системы, скорость кровотока у больных ПИКС и АГ,
что позволило научно обосновать принципы комплексного воздействия
различных физических факторов на функциональные патологические
изменения сердечно-сосудистой системы. Научно обосновано
предпочтительное включение в программы медицинской реабилитации внутривенной озонотерапии у больных ПИКС и интервальных гипокических тренировок у больных АГ.
Впервые показана научная обоснованность эффективности и безопасности применения КТ с использованием циклических и силовых тренажеров и телеметрическим мониторингом состояния кардиореспираторнои системы у больных ПИКС и АГ. Выявлено, что КТ по сравнению с классической ЛФК оказывают более существенное положительное влияние на электрофизиологические процессы и сократительную способность миокарда, показатели кислородного транспорта крови, вентиляционно-перфузионные отношения, артериального давления, микроциркуляции, процессы регуляции и адаптации, что позволило обосновать применение этого метода ФР как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими исследованными корригирующими технологиями MP.
Практическая значимость исследования
Изученные методы MP с помощью современных диагностических технологий, их доказанная высокая эффективность; прямое воздействие на различные патогенетические процессы при ПИКС и АГ позволят применять
программы с включением ИГТ, ВЛОК, ВОТ и КТ в учреждениях практического здравоохранения у данных категорий кардиологических больных.
На основании проведенных исследований разработаны
дифференцированные комплексные реабилитационные программы у больных с этими наиболее распространенными кардиологическими заболеваниями, обоснованно рекомендуемые к массовому внедрению в клиническую практическую работу центров восстановительной медицины и реабилитации, больниц восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждений, кардиологических клиник и диспансеров, кардиохирургических стационаров.
Разработанная технология КТ на циклических и силовых тренажерах у больных ПИКС и АГ с доказанной безопасностью и клинико-гемодинамическими преимуществами по сравнению с классической ЛФК при обязательном мониторинге состояния кардиореспираторной системы, индивидуальном подборе нагрузок и высокопрофессиональной подготовке медицинского персонала значительно повысит эффективность MP у данной категории больных, проводимой в условиях специализированных учреждений здравоохранения.
Применение программ MP у больных ПИКС и АГ позволит сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить медико-социальную и психологическую адаптацию, сократить уровень инвалидизации, снизить риск развития токсичности и побочных эффектов базисной МТ за счет коррекции ее доз.
Широкое использование комплексов диагностического мониторинга на основе отечественных высокотехнологичных разработок расширит возможности оценки эффективности как MP, так и МТ. Преимущества применения ОКО, ДКС, АПК «Динамика-100» заключаются в их неинвазивности, быстроте получения информации, портативности, отсутствии необходимости в специальной подготовке персонала, работающего с этими методиками. Однако комплекс получаемой информации в виде 40 - 45 показателей суммарно по трем методам позволяет расширить спектр диагностических параметров — индикаторов функциональных резервов,
критериев рисков развития заболеваний и их осложнений. К этим показателям также следует добавить обширную информацию, получаемую при проведении СЭМ, поэтому применение данных технологий позволит значительно повысить научный и образовательный уровень специалистов, работающих в области восстановительной медицины и функциональной диагностики, что отвечает современным требованиям отечественной и мировой медицины к профессиональному уровню врача.
Технологии восстановительного лечения у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией
Комплекс лечения больных ПИКС и АГ включает медикаментозную терапию, физическую реабилитацию, физиотерапию и санаторно-курортное лечение [70]. Одним из преформированных лечебных факторов являются интервальные гипоксические тренировки — ИГТ (прерывистая гипоксическая терапия или нормобарическая гипокситерапия) - немедикаментозный метод лечения, профилактики и реабилитации, основанный на перестройке деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем в ответ на изменение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе при нормальном атмосферном давлении [2, 14, 23]. Принцип проведения ИГТ состоит в чередовании множественных коротких экспозиций нормобарической гипоксии (вдыхание гипоксической газовой смеси через маску) и последующей реоксигенации (нормоксия - вдыхание атмосферного воздуха). Режимы ИГТ назначаются индивидуально, в зависимости от цели проведения ИГТ и функционального состояния пациента. Сеанс ИГТ состоит из чередующихся периодов гипоксии (РіСЬ 9-14 кПа, что соответствует 9-14% 02 на уровне моря) - реоксигенации; продолжительность каждого цикла 2-15 минут, число циклов в сеансе 5-10, один сеанс в день, число сеансов в курсе 10-30. Безопасность ИГТ подтверждена данными ряда плацебо-контролируемых экспериментов [2, 25], а показания и противопоказания к проведению ИГТ описаны в соответствующей литературе [40, 123]. Условиями для проведения ИГТ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями-являются следующие: контроль АД, насыщения гемоглобина кислородом (сатурации), ЧСС (пульсоксиметрия). У больных с нарушениями ритма и проводимости, стенокардией III функционального класса, бессимптомной ишемией миокарда показан непрерывный мониторный контроль ЭКГ во время процедуры [140]. Короткие периоды гипоксемии при обычном сеансе ИГТ приводят к адаптации к гипоксии без повреждающих эффектов. Воздействие ИГТ неспецифично, как и воздействие физических нагрузок, во время которых также возникают периоды мягкой или умеренной гипоксемии, преимущественно в работающих мышцах. Такая гипоксемия является физиологичной. Более того, адаптация к такой гипоксии приводит к ряду благоприятных защитных эффектов [1, 149]: повышение максимальных легочных потоков; повышение диффузионной способности легких; усиление эффективности внешнего дыхания и кислородной емкости крови (стимуляция выработки эритропоэтина, гемоглобина); повышение антиоксидантной емкости в крови и тканях; увеличение васкуляризации различных органов; изменение активности факторов транскрипции (в сердце и мозге). В исследовании [180] было показано, что адаптация к гипоксии является классическим примером общего адаптационного синдрома, выдвинутого Г. Селье [1, 12]. Гипоксия стимулирует следующие «быстрые острые ответы»: увеличивает легочную вентиляцию (частоту и глубину дыхания), ЧСС и СВ, количество циркулирующих эритроцитов; снижает кровоток во второстепенных органах и увеличивает его в мозге и сердце за счет перераспределения кровотока; изменяет активность анаэробных ферментов. Если гипоксия не является тяжелой, организм медленно адаптируется, и эти ответы становятся более устойчивыми [1, 20]. Механизмы адаптации к ИГТ реализуются на всех уровнях - организма в целом, системы органов, органа и ткани, клетки, субклеточных структур, макромолекул и их микроокружения, причем разные механизмы реализуются на различных стадиях адаптации к гипоксии. Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали повышение эффективности систем транспорта и утилизации кислорода как с участием центральных регуляторных механизмов (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система), так и с включением многочисленных локальных механизмов (система простагландинов, опиоидных пептидов и т.д.). Увеличение пиковой скорости воздушного потока, диффузионной способности легких и эффективности внешнего дыхания после курса ИГТ приводят к увеличению парциального давления кислорода и насыщения 02 артериальной крови [2, 3]. По данным литературы, после пяти сеансов ИГТ достоверно увеличился (на 45-50%) уровень эритропоэтина в сыворотке крови [53], который стимулирует увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, что является важнейшим фактором адаптации к гипоксии. Такие изменения в системе транспорта кислорода объясняют возможность увеличения переносимости физических нагрузок с помощью ИГТ. Важную роль играет обнаруживаемое при адаптации к гипоксии усиление мощности различных антиоксидантных систем в организме, а также снижение активности основных систем, генерирующих активные формы кислорода [27]. В экспериментах на животных показано, что ИГТ защищает мозг от окислительного стресса, индуцированного нейротоксином 1-метил-4-фенилтетрагидропиридином и предотвращает развитие соответствующих нарушений поведения [69]. Кардиопротективный эффект ИГТ был продемонстрирован в экспериментальных [61] и клинических [90] исследованиях. Экспериментальные исследования, проведенные в Университете Оттавы, показали выраженное снижение активности провоспалительных факторов транскрипции в ядрах кардиомиоцитов. Эти данные доказывают, что кардиопротекторное действие ИГТ может быть связано с увеличением противовоспалительной емкости и снижением чувствительности к стрессу в восприимчивом к гипоксии миокарде. Также изучалось влияние адаптации к интервальной гипоксии на ишемические и реперфузионные аритмии. Продолжительность желудочковой тахикардии и вентрикулярной фибрилляции снизились более чем в 2 раза во время острой ишемии и более чем в 3,5 раза во время реперфузии по сравнению с контролем [148]. В то же время адаптация к гипоксии не увеличивала активность каталазы и супероксиддисмутазы в миокарде, но достоверно увеличивала начальную скорость транспорта кальция в саркоплазматическом ретикулуме и увеличивала ее переносимость к липидной пероксидации и высокой концентрации кальция [216].
Высокие технологии исследования гемодинамики, электрофизиологических характеристик миокарда, регулятивных и адаптативных механизмов сердечно-сосудистой системы
Осциллометрический метод (ОМ), впервые предложенный в 1878 году К. Магеу, в настоящее время используется для измерения АД у человека на основе различных методических и аппаратных решений. Метод постоянно развивался, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в этом направлении. Однако единой тенденции в развитии идеологии метода не наблюдалось, тем не менее была сделана попытка унификации математической модели медико-биологической информации [43, 68]. Задачей клинических испытаний было получение статистически достоверных данных о соотношении результатов измерения параметров АД, характеристик сердечной деятельности и сосудистых показателей осциллометрическим методом, реализованным в приборе АПКО-8-РИЦ и рядом стандартных методов. По мнению ряда авторов [178, 211, 219], неинвазивные методы определения сердечного выброса (доплеровский, радионуклидный, импедансный, эхокардиографический, анализ контура пульсовой волны) и АД могут быть рекомендованы для клинической практики в том случае, если они проверены параллельным измерением со стандартными инвазивными техниками - методами Фика и разведения. Очень важно, как отмечено в этом исследовании, что для сравнения необходимо использовать те методы, которые измеряют одинаковые величины, например, сердечный выброс, а применение для сравнения метода, измеряющего ударный объем для верификации сердечного выброса, не совсем корректно, так как между ними возможно существование ложной корреляции, поскольку сердечный выброс линейно связан с частотой сердечных сокращений. Сравнительные измерения проводились в процессе плановых обследований отечественными авторами [13, 14, 20, 33], в одном из которых представлены результаты обследований 58 больных в возрасте от 18 до 81 года. Обследованные больные имели различную сердечно-сосудистую патологию: ИМ, ПИКС, ГБ. Получено 368 параллельных регистрации. По результатам сравнения СВ, определенного по ОКО и магнитно-резонансной томографии, различия составляли в среднем 0,22 л/мин. при коэффициенте корреляции 0,88. Результаты одновременного измерения АД по ОКО и прямой манометрии выявили коэффициент корреляции 0,94. Объем материала и его обработка соответствовали рекомендациям Американского стандарта по медицинским инструментальным методам измерения,[157].
Таким образом, гемодинамические параметры, полученные методом ОКО, являются достоверными и могут быть использованы врачом при оценке состояния сердечно-сосудистой системы как при экстренных ситуациях, так и в текущей лечебной практике. Однако интерпретация полученных результатов, изучение их динамики в процессе как.МТ, так и немедикаментозной терапии, нуждается в дальнейших исследованиях.
Актуальной проблемой лечения, и профилактики ИБС является разработка эффективных скрининговых методов для раннего выявления метаболических изменений миокарда. По мнению отечественных авторов [8] при этом нагрузочные пробы используются не только для диагноза, но и для определения риска и прогноза сердечно-сосудистых осложнений. Адекватность новой модели биогенератора сердца была оценена на ряде, известных к настоящему времени, экспериментальных электрофизиологических и клинических данных [13, 30, 33]. Указанная электродинамическая модель была использована в данной технологии для точного вычисления ряда косвенных параметров, необходимых для реализации полноразмерного анализа низкоамплитудных флуктуации ЭКГ. Наиболее показательными являются принципы формирования исходных цифровых массивов на примере анализа QRST-комплекса ЭКГ [36]. Полученные таким образом прямые и косвенные цифровые данные подаются на вход так называемого информационного усилителя, который предназначен для уменьшения информационной энтропии этих данных [56, 101]. Для оценки чувствительности и специфичности прибора "КардиоВизор-06с" к ишемическим изменениям на базе РКНПК (Москва) было обследовано 89 пациентов с диагнозом ИБС, а также 65 пациентов, не имеющих ИБС, и находившихся на обследовании и лечении в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова [102]. В контрольной группе пациентов без ИБС обследовано 10 здоровых лиц, а также 49 случаев ГЛЖ у пациентов с пороками сердца и АГ. Диагноз ИБС верифицировался комплексным клиническим и инструментальным обследованием с использованием кардиоангиографии, томографии и сцинтиграфии миокарда, а также эхокардиографии. Далее клинико-инструментальный синдромальный диагноз сопоставлялся с автоматическими заключениями прибора и портретами сердца, которые формировались прибором "КардиоВизор-06с".
Осцилляционный анализ показателей кровообращения
ДКС проводили с помощью компьютерного анализатора ЭКГ покоя «КардиоВизор-06с», фирма ООО «Медицинские Компьютерные Системы», Россия. Методическим компонентом, составляющим основу метода ДКС, является способ построения топологической информационной модели низкоамплитудных колебаний ЭКГ с использованием большого цифрового массива. Конструкция прибора включает два традиционных для компьютерного анализатора компонента: модуль цифрового ввода ЭКГ и РС-компьютер, соединенные посредством USB-интерфейса. Общие процедуры работы с прибором состоят в следующем: -больному, находящемуся в положении лежа, накладываются 4 электрода (R,L,F,N) в соответствии со стандартной схемой конечностных ЭКГ-отведений, с помощью компьютера запускается программа исследования -через 40 - 50 сек. на экране дисплея формируется портрет сердца в двух проекциях, позволяющих видеть всю поверхность квазиэпикарда. Одновременно формируются автоматическое заключение и интегральные показатели состояния. Портрет квазиэпикарда в норме имеет зелено-голубой цвет. При различных отклонениях от нормы цвет в области изменений меняется до желтого или красного. Чем больше площадь квазиэпикарда, окрашенная красным цветом - тем больше выраженность отклонения. В дополнение к портрету формируется автоматическое заключение, содержащее информацию о выраженности отклонений, вероятной причине отклонений и рекомендуемых действиях. Проводимые исследования на данном приборе позволяют точно и наглядно оценить влияние на функциональное состояние миокарда различных лекарственных препаратов, а также немедикаментозных методов лечения, в частности ПВЛ, что и явилось предпосылкой для включения данной диагностической методики в настоящее исследование.
Использованный в настоящем исследовании программный цифровой анализатор «Динамика - 100», вариант «Омега-М», фирма ЦБМ «Динамика», Россия, разработан на основе принципиально нового метода фрактального динамического анализа совокупности ритмов сердца и мозга. Первый этап исследования начинается с регистрации ЭКГ сигнала в первом стандартном отведении. Она проводится в положении лежа или сидя, в состоянии покоя, в течение 3-5 минут, то есть времени, необходимого для набора 300 кардиокомплексов. В дальнейшем полученные данные обрабатываются статистически по известной методике анализа ритмограмм и выводится сводный показатель суммарного эффекта вегетативного гомеостаза и устойчивости регуляции в процентах от 100, а также отображаются результаты временного анализа кардиокомплекса. В заключительной таблице отображается динамика и прогноз показателей здоровья, в которой представлены сводные показатели со всех уровней регуляции и результат их усреднения - общий показатель здоровья (health). Общее заключение по результатам обследования базируется на оценке адаптации с уровня ЦНС и корректируется информацией с других уровней. Полученные результаты заносятся в базу данных и служат для оценки динамики и эффективности проводимой терапии, в частности применяемых методик ВЛ.
Исследование проводилось на тредмиле с помощью компьютеризированной системы "Oxycon Pro", фирмы "Erich Jaeger GmbH", Германия. После наложения 10 электродов на грудную клетку пациента, соответствующих 3 стандартным отведениям, 3 дополнительным и 6 грудным, лицевой маски с подсоединенным газовым анализатором, проводилась регистрация ЭКГ в 12 отведениях, спирограммы, измерение АД аускультативным методом в покое (вводный период - 3 - 5 мин.). После стабилизации показателей кардиореспираторной системы на дисплее компьютера и появления 9-диаграммной панели по К. Wasserman [138] проводилось исследование в соответствии с рекомендуемыми протоколами R.
Brace (4 этапа по 3 мин., скорость от 1,7 до 4,2 миль/ч, подъем от 10 до 16%) или В. Balke (постоянная скорость 2,0 миль/ч при увеличивающемся подъеме на 1% каждую минуту) [146, 232]. Во время исследования (8 — 12 мин.) и в периоде восстановления (3-5 мин.) проводилась периодическая запись ЭКГ, измерение АД и регистрация показателей спирограммы с помощью соответствующего маневра дыхания пациента.
Результаты исследования факторов восстановительного лечения у больных Па подгруппы
Результаты исследования гемодинамики методом ОКО представлены в таблице 17 Приложения. Данные таблицы показывают, что наиболее значимые изменения отмечались по показателям АД и сосудистым показателям, особенно выраженные у больных, получавших полные ПВЛ. Меньшая динамика отмечалась в субподгруппах больных, в ПВЛ которых не включались ИГТ и КТ, что свидетельствовало о существенном влиянии этих факторов на сосудистые механизмы формирования синдрома АГ. Изменения анализируемых гемодинамических показателей у больных субподгруппы ПВЛ без ВОТ существенно не отличались от динамики таковых у больных субподгруппы полных ПВЛ, что могло свидетельствовать о несущественном влиянии ВОТ на сосудистые показатели и показатели АД у больных АГ. Результаты исследования гемодинамики показывают, что наиболее выраженные изменения произошли по показателям ДАД - от 5,3% в субподгруппе без ИГТ до 15,3% у больных, принимавших полные ПВЛ. В отношении САД эти изменения были менее выраженными - от 4,6% у больных, не получавших КТ, до 10,4% в субподгруппе полных ПВЛ. Показатель КСАД в большей степени изменился у больных первых трех субподгрупп — от 8,0% до 9,3%, в субподгруппе без ИГТ он уменьшился на 5,5%, в субподгруппе без КТ -на 3,8%. ЧСС достоверно уменьшилась лишь у больных, получавших полные ПВЛ - на 7,7%). Также отмечался незначительный прирост СВ у больных субподгрупп полных ПВЛ и ПВЛ без ИГТ - на 6,3%, у больных остальных субподгрупп этот прирост составил 2,1% - 4,2%. В несколько большей степени отмечалось увеличение УО - на 6,5% - 8,9% у больных первых четырех субподгрупп; при исключении из ПВЛ КТ этот прирост составил лишь 1,0%. Наибольшая динамика отмечалась по сосудистым показателям. Так, увеличение Дарт составило 37,5% - 84,4%, Парт - 114,3% - 200,0%, СКлин - 16,8% - 29,3%, при этом минимальная динамика наблюдалась у больных, получавших ПВЛ без КТ, и максимальная - в субподгруппе полных ПВЛ. В меньшей степени изменились показатели СПВ (от 3,0% до 12,1%), ПСС (0,1% - 11,6%), ОПСС (от 5,7% в субподгруппе больных без ИГТ до 17,7% у больных, получавших полные ПВЛ).
Результаты электрофизиологического исследования сердца методом
ДКС представлены в таблице 18 Приложения. Данные результаты показывают, что в наибольшей степени изменились значения «Миокард» - от 9,9% до 23,0%, значения индикатора «Ритм» достоверно не изменились у больных всех субподгрупп. ПВЛ в различных комбинациях достоверно не влияли на показатели длительностей зубца Р, интервалов P-Q, Q, комплекса QRS. По группам кода детализации наиболее выраженная динамика отмечалась по G4 (деполяризация ЛЖ) - 11,9% - 35,7%, G6 (реполяризация ЛЖ) - 11,1% - 33,3%, G7 (симметрия деполяризации желудочков) - 8,8% - 35,3% и G9 (гипертрофия желудочков) - 8,8% - 19,3%. Наибольшая степень динамики отмечалась у больных, получавших полные ПВЛ, наименьшая - у больных без включения в ПВЛКТ.
Изменения вегетативного статуса и регуляции у больных подгруппы Па представлены в таблице 19 Приложения. Результаты показывают, что по всем показателям данного исследования у больных всех субподгрупп отмечалась положительная динамика. В наибольшей степени это касалось динамики ИВР -от 23,5% до 47,4%, ИН - от 40,0% до 60,4%, а также ПАПР - от 17,3% до 35,3%. В меньшей степени изменился ВПР - от10,7% до 21,4%. Из других показателей наиболее близко по субподгруппам изменился уровень адаптации А - от 15,8% до 22,3%. Другие показатели также имели положительную динамику в диапазоне 11,4% - 27,3%. Следует отметить, что максимальная динамика наблюдалась у больных, получавших полные ПВЛ, и минимальная — у больных, в ПВЛ которых отсутствовали ВЛОК, КТ или ИГТ. Этот факт свидетельствовал о регулирующем и стабилизирующем влиянии указанных методик в отношении вегетативного влияния на функцию ССС у больных АГ. В меньшей степени на данные факторы оказывало влияние ВОТ.
Результаты исследования СЭМ у больных Па подгруппы отражены в таблице 20 Приложения. У больных всех субподгрупп отмечалась положительная динамика по результатам СЭМ. Однако в минимальной степени ряд показателей изменился у больных, в ПВЛ которых были исключены КТ, что свидетельствовало о важном тренирующем действии данной методики на функцию кардиореспираторной системы. Так, нагрузка в Ваттах у этой категории больных возросла лишь на 8,9%, как и в МЕТ - на 16,2%, при этом прирост аналогичных показателей у больных, получавших полные ПВЛ, составил 50,1% и 50,0% соответственно. Увеличение ЧСС составило от 3,7% (ПВЛ без КТ) до 12,6% (полные ПВЛ), показателя RER - от 12,1% до 24,2% у больных соответствующих субподгрупп. В данной категории больных важно отметить динамику максимального уровня АД - Адсист. снизилось от 1,5% до 8,4%, АДдиаст. - от 4,5% (в субподгруппе ПВЛ без ИГТ) до 12,9% (полные ПВЛ). Также отмечалась динамика показателей функции легких на высоте нагрузки - прирост ЖЕЛ составил от 3,5% до 14,4%, повышение ОФВі - от 3,3% до 10,7%. Анаэробный порог AT достигнут не был ни в одно субподгруппе.
Динамика липидного спектра сыворотки крови представлена в таблице 21 Приложения. Следует отметить, что у исследованных больных АГ изначально отмечалась умеренная гиперхолестеринемия, поэтому достоверного снижения уровня общего ХС у больных подгруппы На отмечено не было. Вместе с тем, необходимо указать на влияние ПВЛ, особенно полных, на соотношение фракций ЛПВП и ЛПНП. Так, у этой субподгруппы больных уровень ЛПВП возрос на 9,5%, уровень ЛПНП снизился на 7,9%; динамика аналогичных показателей у больных других субподгрупп составила 3,6% - 6,9% и 1,7% -5,4%. Уровень ТГ достоверно снизился лишь у больных, получавших полные ПВЛ — на 5,7%, у остальных больных динамика этого показателя была недостоверной.
Динамика СМ АД у больных Иа подгруппы представлена в таблице 22 Приложения. Изменения основных мониторируемых показателей были достоверными у всех субподгрупп, за исключением показателей САДср. и САДтах у больных, которым в ПВЛ не были включены ИГТ и КТ. У больных других субподгрупп снижение этих показателей составило соответственно 8,4% - 9,5% и 5,9% - 9,6%. Понижение показателя ДАДср. составило 6,0% - 15,5% и ДАДтах - 5,8% - 15,7%, причем максимальное снижение наблюдалось у больных, получавших ПВЛ, и минимальное - у больных без включения ИГТ в ПВЛ.
Похожие диссертации на Оптимизация программ востановительной коррекции функционального состояния организма при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии
