Введение к работе
Актуальность проблемы
В современной медицинской науке и практике все большую актуальность приобретает восстановительная медицина (ВМ) в качестве не только лечебного, но и профилактического направления. Одним из приоритетных направлений современной ВМ является решение важной медико-социальной проблемы по разработке корригирующих немедикаментозных технологий, основанных на принципах повышения адаптативных возможностей и восстановления его функциональных резервов на этапах оздоровления лиц групп риска, восстановительного лечения (ВЛ) и медицинской реабилитации (МР) больных (Разумов А.Н., 2003).
Актуальность разработки немедикаментозных технологий ВЛ и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями обусловлена высокой распространенностью данной патологии, ролью сердечно-сосудистой системы (ССС) в поддержании жизнедеятельности организма и его адаптации, доказанными эффектами немедикаментозных технологий в снижении лекарственной нагрузки, выраженности нежелательных и побочных эффектов фармакологических препаратов (Перепеч Н.Б., Мадзалевская Т.М., 2005).
Учитывая приведенные факты, следует констатировать, что медикаментозная терапия (МТ) вследствие многих причин не является абсолютно эффективной для длительного лечения больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и артериальной гипертензией (АГ), что определяет актуальность проблемы совершенствования восстановительных и реабилитационных технологий у больных ПИКС и АГ (Антюфьев В.Ф., Аретинский В.Б., 2004). Применяющиеся в настоящее время методы классической физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК) у этих категорий больных показали свою высокую эффективность в отношении функционального восстановления ССС (Епифанов В.А., 2001, Князева Т.А., 2007). Однако совершенствование методов функциональной коррекции организма остается актуальным в связи с развитием аппаратных технологий, научным изучением механизмов лечебного действия различных физических факторов с позиций доказательной медицины (Пономаренко Г.Н., Турковский И.И., 2003, Herbert R., Jamtvedt G., 2005).
С этой точки зрения являются перспективными научно-практические исследования корригирующих технологий МР, изучавшихся в данной работе – внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), внутривенной озонотерапии (ВОТ), интервальных гипоксических тренировок (ИГТ), кардиотренировок (КТ) с применением циклических тренажеров и статико-динамических нагрузок с отягощением и телеметрическим мониторингом состояния кардиореспираторной системы. В рамках современной ВМ достаточно глубоко изучены методики ВЛОК (Герасименко М.Ю., 2006, Корчажкина Н.Б., 2006), ВОТ (Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 2003) и ИГТ (Агаджанян Н.А., Марьяновский А.А., 2004), однако их сочетанное применение не нашло соответствующего обоснования с позиций оптимизации программ МР у больных ПИКС и АГ. Эффективность методики КТ, применявшейся в данной работе, лишь частично доказана в современной отечественной и зарубежной литературе относительно применения циклических тренажеров как метода физической реабилитации (Раков А.Л., 2001, Аронов Д.М., 2006, Pollock M.L., Schmidt D.H., 1999, Leon A.S., Franklin B.A., 2005). Использование силовых тренажеров у больных ПИКС и АГ остается дискутабельным, а в литературе имеется лишь небольшое количество работ, отражающих положительный и безопасный эффект статико-динамических нагрузок с отягощением у этой категории больных (Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., 2000, Некоркина О.В., 2005, Таирова О.С., Микелли М., 2006, Adamopoulos S., Parissis J.T., 2003). Поэтому комплексное использование корригирующих технологий и ЛФК с применением тренажерной гимнастики представляет перспективу для оптимизации программ МР у больных ПИКС и АГ. Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данного диссертационного исследования.
Цель исследования: разработать и обосновать систему оптимизации комплексных дифференцированных программ восстановительной коррекции функционального состояния больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией при восстановительном лечении и реабилитации на основе новых диагностических и корригирующих немедикаментозных технологий восстановительной медицины.
Задачи исследования:
1. Исследовать возможности новых технологий функциональной диагностики - объемной компрессионной осциллометрии, дисперсионного картирования сердца, аппаратно-программного комплекса «Динамика-100» и привести данные этих обследований в качестве оценки функциональных резервов и мониторинга эффективности медицинской реабилитации у данной категории кардиологических больных.
2. Изучить влияние различных методов медицинской реабилитации - внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок на циклических и силовых тренажерах, низкоинтенсивной накожной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, лекарственного электрофореза, лечебной физкультуры на функциональные резервы организма по данным изучения гемодинамики, электрофизиологических показателей работы сердца, процессов регуляции и адаптации, толерантности к физической нагрузке, клинического течения заболевания у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.
3. Разработать показания для дифференцированного применения различных факторов медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии методом исключения одного лечебного фактора из конкретной программы восстановительного лечения.
4. Изучить и сравнить эффективность технологий физической реабилитации – кардиотренировок с применением циклических и силовых тренажеров, классической лечебной физкультуры в сравнении с изолированной медикаментозной терапией у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.
5. Оценить влияние программ медицинской реабилитации с применением внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок на функциональные изменения кардиореспираторной системы, гемодинамику, процессы регуляции и адаптации в сравнении с программами медицинской реабилитации в пределах обязательного медицинского страхования - низкоинтенсивной накожной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, лекарственного электрофореза, лечебной физкультуры и изолированной медикаментозной терапией, а также на показания к построению программ на модели прогнозирования их эффективности.
6. Провести оценку эффективности и безопасности включения тренировок с использованием статико-динамических нагрузок в программы медицинской реабилитации с применением внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.
7. Исследовать целесообразность сочетанного применения методов медицинской реабилитации (внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок) в качестве немедикаментозной коррекции динамики клинического состояния у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.
Научная новизна исследования
В работе впервые применен комплекс новейших методик диагностического мониторинга эффективности МР - объемная компрессионная осциллометрия (ОКО), дисперсионное картирование сердца (ДКС), аппаратно-программный комплекс (АПК) «Динамика-100», спироэргометрия (СЭМ) наряду с классическими методами исследования эхокардиография (ЭхоКГ), суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование АД, исследование липидного спектра сыворотки крови, который показал высокую диагностическую точность и информативность, что позволило всесторонне изучить гемодинамические, регуляторные и адаптационные механизмы лечебных факторов МР у больных ПИКС и АГ и выявить положительную динамику значений таких важнейших показателей, как индекс напряженности, индекс вегетативной регуляции и адаптации, толерантность к физической нагрузке, сократительная способность сердца, вентиляционно-перфузионные отношения, эндотелиальная функция сосудистой стенки.
С помощью перечисленных высоких технологий функциональной диагностик впервые проведены исследования клинико-патогенетических механизмов функциональных корригирующих технологий у больных ПИКС и АГ. Эти диагностические методики доказали наиболее выраженный тренирующий, адаптогенный и вазодилатирующий эффекты ИГТ и КТ, достоверное положительное воздействие ВЛОК и ВОТ на функцию эндотелия, податливость сосудистой системы, скорость кровотока у больных ПИКС и АГ, что позволило научно обосновать принципы комплексного воздействия различных физических факторов на функциональные патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Научно обосновано предпочтительное включение в программы медицинской реабилитации внутривенной озонотерапии у больных ПИКС и интервальных гипокических тренировок у больных АГ.
Впервые показана научная обоснованность эффективности и безопасности применения КТ с использованием циклических и силовых тренажеров и телеметрическим мониторингом состояния кардиореспираторной системы у больных ПИКС и АГ. Выявлено, что КТ по сравнению с классической ЛФК оказывают более существенное положительное влияние на электрофизиологические процессы и сократительную способность миокарда, показатели кислородного транспорта крови, вентиляционно-перфузионные отношения, артериального давления, микроциркуляции, процессы регуляции и адаптации, что позволило обосновать применение этого метода ФР как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими исследованными корригирующими технологиями МР.
Практическая значимость
Изученные методы МР с помощью современных диагностических технологий, их доказанная высокая эффективность, прямое воздействие на различные патогенетические процессы при ПИКС и АГ позволят применять программы с включением ИГТ, ВЛОК, ВОТ и КТ в учреждениях практического здравоохранения у данных категорий кардиологических больных.
На основании проведенных исследований разработаны дифференцированные комплексные реабилитационные программы у больных с этими наиболее распространенными кардиологическими заболеваниями, обоснованно рекомендуемые к массовому внедрению в клиническую практическую работу центров восстановительной медицины и реабилитации, больниц восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждений, кардиологических клиник и диспансеров, кардиохирургических стационаров.
Разработанная технология КТ на циклических и силовых тренажерах у больных ПИКС и АГ с доказанной безопасностью и клинико-гемодинамическими преимуществами по сравнению с классической ЛФК при обязательном мониторинге состояния кардиореспираторной системы, индивидуальном подборе нагрузок и высокопрофессиональной подготовке медицинского персонала значительно повысит эффективность МР у данной категории больных, проводимой в условиях специализированных учреждений здравоохранения.
Применение программ МР у больных ПИКС и АГ позволит сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить медико-социальную и психологическую адаптацию, сократить уровень инвалидизации, снизить риск развития токсичности и побочных эффектов базисной МТ за счет коррекции ее доз.
Широкое использование комплексов диагностического мониторинга на основе отечественных высокотехнологичных разработок расширит возможности оценки эффективности как МР, так и МТ. Преимущества применения ОКО, ДКС, АПК «Динамика-100» заключаются в их неинвазивности, быстроте получения информации, портативности, отсутствии необходимости в специальной подготовке персонала, работающего с этими методиками. Однако комплекс получаемой информации в виде 40 – 45 показателей суммарно по трем методам позволяет расширить спектр диагностических параметров – индикаторов функциональных резервов, критериев рисков развития заболеваний и их осложнений. К этим показателям также следует добавить обширную информацию, получаемую при проведении СЭМ, поэтому применение данных технологий позволит значительно повысить научный и образовательный уровень специалистов, работающих в области восстановительной медицины и функциональной диагностики, что отвечает современным требованиям отечественной и мировой медицины к профессиональному уровню врача.
Положения, выносимые на защиту:
1. Современные методы неинвазивного исследования кардиореспираторной системы (объемная компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование сердца, аппаратно-программный комплекс «Динамика-100», спироэргометрия) являются оптимальными для применения в качестве мониторинга эффективности медицинской реабилитации у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией. Эти методики позволяют составлять индивидуальные программы медицинской реабилитации, подбирать, варьировать и рекомендовать соответствующие виды и степени физических нагрузок.
2. Объем комплекса для включения в себя программ медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии, является: внутривенное лазерное облучение крови, внутривенная озонотерапия, интервальные гипоксические тренировки, кардиотренировки, что оказывают более выраженные и продолжительные эффекты на центральную и периферическую гемодинамику, уровень АД, электрофизиологические процессы в миокарде, сократительную способность миокарда и способность сердца выполнять физические нагрузки, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, толерантность к физической нагрузке, вентиляционно-перфузионные отношения, кислородный транспорт, легочную вентиляцию, липидный спектр сыворотки крови по сравнению с программами обязательного медицинского страхования (низкоинтенсивная накожная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, лекарственный электрофорез, лечебная физкультура) и изолированной медикаментозной терапией.
3. Методы классической физиотерапии (низкоинтенсивная накожная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, лекарственный электрофорез) и лечебной физкультуры, применяемые в виде комплекса, также обладают более существенным положительным влиянием на указанные выше процессы по сравнению с изолированной медикаментозной терапией, что доказывает необходимость их применения у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.
4. Методика круговой тренажерной гимнастики с мониторингом состояния кардиореспираторной системы позволяет проводить управляемые, дозированные, контролируемые и безопасные тренировки у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией в оптимальных индивидуальных режимах, что значительно повышает эффективность реабилитации и реадаптации у этих категорий больных.
5. Мультифакторные положительные воздействия программ медицинской реабилитации на различные патогенетические процессы при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии позволяют существенно улучшить клиническую картину заболевания (снизить интенсивность и частоту приступов стенокардии и суточную потребность в нитратах короткого действия, уменьшить признаки сердечной недостаточности и синдрома вегетативной дисфункции, улучшить психоэмоциональное состояние), а также уменьшить дозы базисной медикаментозной терапии, снизив риск развития побочных, аллергических и токсических реакций, явлений привыкания и лекарственной зависимости.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы восстановительной медицины и реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2002, 2005); Международном конгрессе «Здравница – 2002» (Москва, 2002); 2-й Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенидорм, Испания, 2003); 11-м Ежегодном съезде Азиатского общества сердечно-сосудистой хирургии (Куала Лумпур, Малайзия, 2003); 13-м и 14-м Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005); 1-м и 3-м Международных Конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004, 2006); Ежегодных Конгрессах кардиологов Южного Федерального округа РФ (Ростов-на-Дону, 2004; Сочи, 2005); Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005); 8-м Всемирном Конгрессе по реабилитации и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Дублин, Ирландия, 2004); Конференции - круглом столе «Актуальные вопросы реабилитации в кардиологии» (Москва, 2005); 6-й Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005); 8-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005); 2-й Конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2005); 6-й Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’2005» (Москва, 2005); 9-й Ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург,); Совместной конференции Рабочих Групп по реабилитации, эпидемиологии и профилактике Европейского Общества Кардиологов (Левен, Бельгия, 2005); 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); I-ом Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’2006» (Москва, 2006), Х-й Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни. АСВОМЕД 2007» (Москва, 2007); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практическую деятельность подразделений ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Росздрава», г. Москва - Центра восстановительной медицины и реабилитации, отделения восстановительного лечения, кардиологического и терапевтических отделений Клинико-диагностического комплекса № 1, Центрального клинико-диагностического комплекса, Поликлиники № 1; Центральной клинической больницы восстановительного лечения Федерального медико-биологического агенства России, г. Москва; Областной больницы восстановительного лечения «Озеро Чусовское», г. Екатеринбург. Основные положения диссертации также включены в лекционные курсы на кафедрах восстановительной медицины ФДПОП ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова и ФУВ РГМУ, НОУ Учебно-методический центр «Голицыно», СКО ФНПР «Профкурорт».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, из них 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК, главы в 2-х монографиях, 6 зарубежных публикаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 55 рисунками, состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 124 отечественных и 115 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке.
Похожие диссертации на Оптимизация программ восстановительной коррекции функционального состояния организма при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии
