Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Патогенез порока 10
1.2. Хирургическое лечение коарктации аорты 12
1.3. Применение аутоперикарда при непрямой истмопластике коарктации аорты 20
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Клиническая характеристика больных и методы клинических исследований 24
2.2. Материалы и методы экспериментальных исследований 28
Глава 3. Результаты комплексного исследования больных после хирургической коррекции коарктации аорты
3.1. Комплексное исследование состояния гемодинамики у больных в дооперационном периоде 35
3.2. Методы оперативных вмешательств и их результаты в~ ближайшем послеоперационном периоде наблюдений 42
3.3. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения коарктации аорты и их анализ 61
Глава 4. Результаты экспериментальных исследований
4.1. Результаты сравнительного изучения физико-механических свойств перикардиальных трансплантатов в двух модификациях 80
4.2. Результаты исследования композитно-каркасного трансплантата в эксперименте на животных 84
4.3. Результаты исследования противоспалительных свойств клея « Сульфакрилат» 92
Глава 5. Применение композитно-каркасной заплаты при непрямой истмопластике коарктации аорты
5.1. Методика изготовления трансплантата 95
5.2. Оценка результатов применения аутоперикардиальных трансплантатов при непрямой истмопластике коарктации аорты 97
Заключение 104
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Применение аутоперикарда при непрямой истмопластике коарктации аорты
- Методы оперативных вмешательств и их результаты в~ ближайшем послеоперационном периоде наблюдений
- Результаты исследования композитно-каркасного трансплантата в эксперименте на животных
- Оценка результатов применения аутоперикардиальных трансплантатов при непрямой истмопластике коарктации аорты
Введение к работе
Актуальность проблемы
Известно, что заболевания сердечно-сосудистой системы в течение многих десятилетий занимают первое место среди причин смертности и составляют до 55% всех случаев смерти в России (Бокерия ЛА, 2001)., Среди всех врожденных пороков сердца КоАо занимает четвертое место и встречается у 4-15% детей с ВПС (Белоконь НА, 1991; Шарыкин А.С., 1994). Послеоперационная летальность достигает 1,6-44%, в зависимости от возраста и наличия сопутствующей патологии (Бураковский В.И. с соавт. 1989; Де Бекей М.Е. с соавт.
1960). Неудовлетворительные результаты операций связаны в первую очередь с выбором метода хирургического лечения (Алекси-Месхишвилли В.В. с соавт.
1978; Константинов БА, 1978; Королев БД 1976; Мешалкин Е.Н., 1973; Семенов И.И., 1997). Трудности в выборе способа хирургического пособия обусловлены анатомией порока, выраженностью патологических изменений аорты и ее ветвей, что не дает возможности унифицированно подойти к тому или, иному методу.
Одним из наиболее простых и щадящих видов коррекции следует считать метод непрямой истмопластики, который, как правило, выполним в большинстве случаев. Ограниченность применения метода непрямой истмопластики следует объяснить, в основном, отсутствием пластического материала, воплощающего в себе прочность, эластичность, атромбогенность, низкую подверженность инфицированию и минерализации, иммунологическую совместимость и доступность (Константинов БА.,1978; Королев БА., 1976). Применение ауто-логичных тканей в качестве трансплантатов позволяет значительно улучшить результаты операций, устранив основные недостатки используемых материалов. Это нашло подтверждение в результатах, полученных при применении ау-топерикардав кардиохирургии (Зорин А.Б., 1987; Железнев СИ., 1998; Михеев АА, 1986; Шевченко ЮЛ., 1979). В то же время недостаточная прочность и
РОСНАЦТ.ОИАЛЬНА)!
СПепрйфГ
о» го*
неудобство моделирования продиктовали' необхіднішії і к іішердгенствования
!t±tJ
данного трансплантата. Создание дубликатуры аутоперикарда на основе биологического клея позволило практически устранить указанные недостатки, присущие однослойному перикарду (Сибагатуллин Н.Г., 1991). Для объективной оценки внедрения в клиническую практику дубликатуры перикарда необходимо продолжить анализ результатов в отдаленные сроки для выявления возможных причин неудовлетворительных результатов.
Таким образом, до настоящего времени нерешенным вопросом остается выбор метода коррекции и оптимального пластического материала у больных коарк-тацией аорты, что во многом определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения ко-арктации аорты при непрямой истмопластике на основе применения модифицированного аутоперикардиального трансплантата.
Задачи:.
Провести клинический анализ и дать сравнительную оценку результатов хирургического лечения коарктации аорты.
Выявить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения коарктации аорты.
Разработать и апробировать в условиях эксперимента пластический материал для непрямой истмопластики.
Внедрить разработанный пластический материал в клиническую практику и оценить результаты его применения.
Методы исследования и использованная аппаратура. В основе диссер
тационной работы лежит обобщенный материал исследования 120 пациентов с
КоАо, которым была выполнена коррекция различными методами хирургиче
ского лечения.Все пациенты были распределены в 5 групп в зависимости от ме
тода хирургического лечения. Сравнительная оценка результатов хирургиче
ского лечения проведена в ближайших и отдаленных сроках. Проведена экспе
риментальная работа по изучению физико-механических, противоспалительных
свойств трансплантата. Морфологические изменения трансплантата изучены в
различные сроки;-. -. --— ш
При исследовании применялась следующая аппаратура: электрокардиограф «Hewllet Packard» 1700 и «Bioset» 8000, рентгенустановка «Integris» 3000 G «Philips», катетерная станция «Schwarzer cardio» 3000, «Angiomat» 2000 (автошприц) и EDR-750 фирмы «Медикор», УЗДГ «Vasogard Nicolet», ЭХО КГ «Ultramark-9» HDIATL и «Philips HDI» 5000. Измерение разрушающей нагрузки в эксперименте производилось на разрывной машине ИР 5047-50 (г. Иваново).
Для обработки полученных данных применялись методы вариационной статистики. Все значения представлены в виде средней (М) + средняя ошибка средней величины (т). Средние арифметические и доверительные интервалы рассчитаны по общепринятым формулам. Гипотеза о равенстве средних оценивалась по критерию Стьюдента. Величина р<0,05 считалась статистически значимой. Для оценки линейных зависимостей использовался корреляционный анализ. Для статистической обработки и анализа данных применена программа «STATISTICA» версии 5.5А фирмы «StatSoft».
Научная новизна. Впервые изучены отдаленные результаты комплексного клинико-инструментального исследования больных КоАо, перенесших непрямую истмопластику аорты аутологичным трансплантатом в виде дублика-туры перикарда в сравнении с другими методами пластики. Представлен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения коарктации аорты методом непрямой истмопластики с применением аутологичного трансплантата и выявлены причины неудовлетворительных результатов. Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику композитно-каркасный ауто-трансплантат при непрямой истмопластике коарктации аорты и оценены результаты его внедрения в ближайшие и отдаленные сроки.
Практическая ценность. Обоснована тактика хирургического лечения с учетом анатомических и морфологических особенностей, а также возраста больных. Анализ результатов лечения и комплексный подход позволили дифференцированно подойти к выбору метода пластики и значительно улучшить результаты хирургического лечения КоАо при непрямой истмопластике аорты за счет снижения числа осложнений.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений сердечной и сосудистой хирургии ГКБ № 6 г. Уфы, Башкирского центра сердечно-сосудистой хирургии (РКД). Основные положения исследования используются в работе отделений и учебном процессе кафедры госпитальной хирургии БГМУ.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены на V всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (1999 г.), на VIII всероссийском сьезде сердечно-сосудистых хирургов (2002 г.), заседаниях ассоциации хирургов РБ в 2000 и 2003 гг., заседании Ученого совета лечебного факультета БГМУ (2002 г.), совместном заседании кафедр хирургического профиля БГМУ (2003 г.).
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста, содержат 13 рисунков, 13 таблиц. Диссертация состоит из введения, 5 глав экспериментальных и клинических исследований и их результатов, заключения, практических рекомендаций и указания использованной литературы. Приведены клинические примеры. Указатель литературы включает 233 источника, из которых 128 работ отечественных авторов и 105 иностранных.
Применение аутоперикарда при непрямой истмопластике коарктации аорты
Очевидно, адекватным материалом для пластики может быть аутогенный материал, обладающий иммунологической инертностью, атромбогенностью, устойчивостью к инфекции, прочностью и эластичностью, не утрачивающимися при длительном нахождении в организме. Внимание многих авторов привлек аутоперикард, имеющий прочный коллагеново-эластичный каркас, гладкую мезотелиальную поверхность, отсутствие мышечной ткани, крайне чувствительной к ишемии при трансплантации (59, 71, 124, 179, 215). Нулевая хирургическая порозность перикардиальной ткани, в отличие от синтетической, исключает кровопотерю после ее имплантации (96). Надежному гемостазу способствует также хорошая адаптируемость трансплантата к краям раны при наложении швов. Благодаря гладкой и эластичной эпикардиальнои поверхности перикард обладает высокой тромборезистентностью (59, 96, 150, 179, 215). Следует подчеркнуть отсутствие необходимости в проведении мер, направленных на уменьшение иммуногенности и обеспечение стерильности, что значительно упрощает его применение. Как показали результаты исследований, аутоперикард претерпевает определенную морфологическую перестройку. Эпителиальный покров заменяется на эндотелиоподобный, происходит утолщение соединительно-тканной основы за счет развития коллагеновых волокон. Происходящая перестройка соединительнотканной основы обеспечивает прочность сформированной стенки (12).
Перикардиальная ткань, являясь низкодифференцированной, способна выжить при длительной ишемии, не подвергаясь грубым дегенеративным изменениям (124, 179, 215).
Опыт применения аутоперакарда представлен в работе группы авторов из клиники Мейо (96). Анализ результатов операций с применением аутоперикарда для пластики аорты показывает, что ни в одном случае не обнаружено разрушения трансплантата или развития аневризм из 96 оперированных больных. Возможности использования перикарда для пластики грудного отдела аорты изучены в эксперименте, результаты которых представлены в кандидатских диссертациях Ю.Л. Шевченко (1978) и А.А.Михеева (1986) (71, 124). Ложные аневризмы со стороны перикардиальных заплат наблюдаются крайне редко и их развитие, как правило, обусловлено инфекцией (96). Преобладание процессов деструкции над регенарацией нередко становится причиной аневризмообразования со стороны биологических тканей (172). По данным японских авторов, использовавших перикард для пластики межжелудочковых дефектов, у троих из девяти выявлены аневризмы заплат в различные сроки наблюдений. Они указывают на образование аневризм у больных с большими размерами дефектов (более 2 см.). Они считают, что из-за длительности процесса замещения крупных заплат, который начинается с краев, центральная его часть долгое время остается менее прочной и способствует аневризмообразованию (172). В последующем исследованиями прочностных характеристик перикарда человека в зависимости от возраста было установлено, что перикард детей первых лет жизни обладает сравнительно низкой прочностью (117, 124).
Hawe С. с соавторами (1970) сообщает, что аневризматические изменения перикардиальных заплат, установленных на выходной тракт правого желудочка, имел место у 8% больных (201). Подобные изменения со стороны иваловых заплат были выявлены у 33% больных и у 9 % с тефлоновыми заплатами (201). Анализ большого клинического материала по использованию аутоперикарда при реконструкции путей оттока из правого желудочка приводится в статье A Rosental с соавторами (1972) (233). Авторы указывают, что аневризматические изменения со стороны аутоперикардиальных трансплантатов, как правило, носят истинный характер. Обычно хорошо видны на рентгенограммах в боковых проекциях. Этим изменениям, в отличии от ложных аневризм, свойственна стабильность размеров и форм. Установлено, что предел прочности одного и того же материала несколько отличается для образцов различного диаметра, то есть с увеличением площади образца отмечается уменьшение предела прочности. Выявленные биомеханические закономерности в развитии аневризматических изменений со стороны аутоперикардиальных трансплантатов подтверждают патогенетическую обоснованность мер, направленных на их упрочение. В литературе мы встретили несколько способов повышения прочности трансплантатов из нативного аутоперикарда. Наиболее доступным является повышение прочности перикардиального трансплантата путем комбинирования его с более прочной синтетической тканью. Однако при этом синтетическая ткань придает трансплантату чрезмерную жесткость (80, 100, 179). Трудоемкость изготовления и наличие аллогенных структур значительно повышает риск присоединения инфекции.
Учитывая вышесказанное, на наш взгляд, перспективным направлением явилась разработка аутоперикардиального композита, состоящего из двух листков перикарда, соединенных между собой биологическим полимером, противовоспалительные и антибактериальные свойства, которого устраняют указанные недостатки (26, 27, 28, 96). Ближайшие результаты и отсутствие послеоперационных осложнений обнадеживают, однако отсутствие отдаленных результатов не позволяют сделать окончательные выводы об адекватности морфофункционального состояния трансплантата в отдаленные сроки.
Таким образом, существующие методы хирургического лечения /резекция аорты с анастомозом конец в конец, прямая истмопластика, непрямая истмопластика, истмопластика левой подключичной артерией, резекция аорты с протезированием ее синтетическим протезом, обходное шунтирование суженного участка синтетическим протезом не всегда дают удовлетворительные результаты. В литературных источниках встречаются весьма разноречивые сведения о достоинствах и недостатках той или иной методики, что безусловно, вызывает трудности у практического врача при выборе метода хирургического лечения больного с поражением аорты. В этой связи поиск новых перспективных подходов к хирургическому лечению и разработка новых методов пластических материалов продолжает оставаться актуальной проблемой, особенно для выполнения наиболее щадящего и простого хирургического лечения, как НИП результаты, которой целиком и полностью зависят от выбранного пластического материала.
Методы оперативных вмешательств и их результаты в~ ближайшем послеоперационном периоде наблюдений
Установление клинического диагноза КоАо является прямым показанием для хирургического лечения. Основная задача оперирующего хирурга устранение препятствия току крови и создание адекватного кровотока. Предоперационная подготовка больных включала в себя медикаментозное лечение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Операции проводились под общим обезболиванием. С целью защиты спинного мозга и профилактики ишемии органов во время окклюзии аорты применялась краниоцеребральная гипотермия. Средняя температура в момент гипотермии составила 32 градуса по Цельсию. Гипотермия создавалась обкладыванием головы больного ледяной крошкой до начала хирургического вмешательства на операционном столе. При достижении необходимой температуры лед с головы больного снимался. При необходимости углубления гипотермии во время основного этапа дополнительно обкладывали льдом голову пациента. Согревание в послеоперационном периоде проводилось активно за счет матраса находящегося под больным, теплым физиологическим раствором температурой 37С через левую плевральную полость проточным методом до 35С по данным ректального датчика. Последующее согревание происходило в отделении реанимации. При выборе метода хирургического лечения брались во внимание: - тяжесть состояния пациента; - возраст больного; - протяженность суженного участка; - выраженность сужения аорты; - анатомические особенности аорты и ее ветвей; - наличие гипоплазии аорты; - выраженность склеротических изменений стенки аорты; - степень постстенотического расширения. Виды оперативных вмешательств при хирургическом лечении КоАо . -Резекция коарктации с анастомозом конец в конец;
Прямая истмопластика; -Истмопластика левой подключичной артерией; -Резекция коарктации с замещением пораженного участка синтетическим протезом; -Обходное шунтирование аорты синтетическим протезом; -Непрямая истмопластика. При выборе метода хирургического лечения одним из основных показателей является протяженность патологического участка. В таблице 4 даны средние показатели протяженности поражения аорты, на основании которых были выполнены те или иные методы коррекции. При минимальной зоне измененного участка (1-2 см) выполнялась в основном резекция аорты с анастомозом конец в конец или прямая истмопластика, а при более протяженном участке поражения (3-4 см) в зависимости от степени выраженности изменений стенки аорты - протезирование аорты. В тех случаях, когда патологические процессы были не столь выражены, предпочтение отдавалось непрямой истмопластике. Кроме протяженности сужения при истмопластике левой подключичной артерией учитывалась и длина подключичной артерии. Возрастной показатель является еще одним важным ориентиром в выборе метода хирургического вмешательства. Более того, он важен не только в выборе вида операции, но и в предотвращении сохранения в послеоперационном периоде остаточной гипертензии и связанных с ней осложнений.
Результаты исследования композитно-каркасного трансплантата в эксперименте на животных
При эксперименте на животных оценку пластических свойств композитного трансплантата мы начинали сразу после инплантирования его в аортотомный разрез нисходящей части аорты размерами 1,5-2,0 см2. Во всех случаях после снятия окклюзии с аорты на участке выполненной пластики восстанавливался нормальный кровоток, заплата при этом без деформации вписывалась в рельеф аорты. Пальпаторно определялась эластичность и податливость участка пластики. Признаков деформации и аневризматических выпячиваний не определялось. Пульсовая волна хорошо передавалась на всем протяжении. Патологических шумов не определялось. Послеоперационный период протекал без осложнений. На исходе первых суток животные стали самостоятельно подниматься и принимать пищу. Внешних признаков нарушения дыхания не наблюдалось. Движения в нижних конечностях к концу первых суток восстанавливались полностью и в дальнейшем признаков нарушения не наблюдалось. Инфекционных осложнений ни у одного из испытуемых не было отмечено.
В дальнейшем в различные сроки проводились морфологические исследования подопытных животных. Морфологические исследования проводились в сроки 10 суток, 3 и 6 месяцев.
Через 10 дней ткани окружающие аорту припаяны в области пластики. Заплата без деформации и плотно прилегает к аорте. Внутренняя поверхность гладкая и блестящая. Наружная поверхность покрыта белесоватой тканью. Целостность заплаты не вызывает сомнения, без признаков расщепления составляющих ее тканей на всем протяжении. Микроскопически удается легко дифференцировать ткань трансплантата. Листок перикарда отечен. В области швов более выражены отек, лимфоидно-клеточная и нейтрофильная инфильтрация. Через 3 месяца формируются спайки в области торакотомного доступа. Выраженный спаечный процесс и в области аортопластики. Заплата интимно срослась с аортой. Признаков деформации и образования аневризм нет. Швы по всему диаметру в хорошем состоянии без признаков прорезывания. Внутренняя поверхность гладкая и блестящая. Наличие клея в области заплаты не дифферинцировалось. Перикард и сетка представляют единое целое. Через 6 месяцев макроскопические данные дают полное приживление трансплантата к стенке аорты. За счет прорастания тканями ячеек сетки макроскопический ее не видно. Признаков образования истинных и ложных аневризм нет. Микроскопически трансплантат представляется зрелой соединительной тканью с сохранением клеточных элементов, по структуре напоминающих перикардиальную. Граница аорты и трансплантата определялись с трудом. Клеточные и волокнистые структуры взаимно проросли, создав плотное соединение. Внутренняя поверхность напоминает интиму аорты.
Выраженный спаечный процесс мы расценивали как положительный фактор, который способствовал укреплению стенки аорты и прорастанию сосудов по всей поверхности трансплантата. Прорастание заплаты идет и со стороны аорты. Неоинтима постепенно переходит на аортальную ткань. Шовный материал покрыт капсулой.
В стенке аорты, прилежащей к границе трансплантации, никаких патологических изменений обнаружено не было. Между эндотелием и внутренней эластической мембраной располагаются фрагментированные эластические волокна, которые вместе с клетками погружены в межклеточное аморфное вещество. Клетки представляют собой относительно недифференцированный тип гладкомышечных клеток и фибробласты. В медии располагаются концентрические фенестрированные эластические мембраны, среди которых находятся гладкомышечные клетки. (Рис. 7). Наружная оболочка образована неоформленной соединительной тканью содержащей коллагеновые и эластические волокна, мелкие кровеносные сосуды и лимфатические капилляры. В строении стенки сосудистого регенерата, к данному сроку, можно выделить четыре оболочки: 1 -неоинтима, 2 - мышечная оболочка, 3 —трансплантат, 4 - адвентиция. Зона между эндотелием и внутренней эластической мембраной несколько утолщена по сравнению с прилегающей стенкой аорты. Представлена большим количеством низкодифференцированных гладкомышечных клеток и фибробластов. Среди преобладающего объема аморфного межклеточного вещества располагается тонкая сеть коллагеновых волокон (Рис. 8) и единичные фрагментарные эластические мембраны. Мышечная оболочка в регенерате несколько тоньше своего аналога в стенке аорты. При этом прослеживается однотипное высоко дифференцированное строение с наличием фенестрированных концентрических эластических мембран (Рис. 9). Между новообразованной мышечной оболочкой и соединительнотканным трансплантатом наблюдается незначительная, но четко очерченная зона фиброклазии (Рис. 10). В толще трансплантата на фоне разволокнения толстых коллагеновых волокон (Рис. 11) имеются мукоидное набухание и деградация диффузного характера. В области синтетического шва отсутствуют признаки фибриноидного набухания и некроза волокон трансплантата и лимфогистиоцитарная инфильтрация. Нити каркаса заключены в соединительную ткань (Рис. 12). В наружной оболочке отмечается неоангиогенез дифференцированных сосудов мелкого калибра и увеличенное количество ретикулярных волокон в неоформленной рыхлой соединительной ткани (Рис. 13).
Оценка результатов применения аутоперикардиальных трансплантатов при непрямой истмопластике коарктации аорты
Всего нами было прооперировано 56 больных с применением аутоперикарда. У 49 больных применена дубликатура перикарда, у 7- композитный трансплантат.
Возраст больных в диапазоне от 1 года до 24 лет. Для больных из этой группы можно заметить сравнительно протяженное сужение от 0,8 до 3,5 см. Размеры использованных заплат имели размеры: длина от 5 - 3 см., ширина 2,5 -1 см.
Время пережатия аорты, как показатель трудоемкости и фактор влияющий на исход больного составило 39,1+1,1 мин. Можно отметить удобство работы с трансплантатом, сохраняющим форму в ходе всей операции, хороший обзор и доступность по всей линии шва. Все это позволяет сократить до минимума затраты в ходе основного этапа. При прошитий ККЗ за счет ее ячеистой структуры не ощущается неудобств и не возникает угрозы прорезывания швов в виду различий плотности прошиваемых тканей. Кровопотеря, как показатель от которого зависит дальнейшая судьба больного, напрямую связана с проницаемостью заплаты и плотностью сопоставления сшиваемых тканей по линии шва. Этот показатель составил -200,1 ±11,4 мл.
В первые сутки после операции у двоих больных отмечено кровотечение из мягких тканей, устраненное во время реторакотомии. У одной из этих больных отмечено частичное ущемление миокарда в «окне» перикарда за счет большого дефекта после иссечения заплаты большого размера для создания дубликатуры аутоперикарда. «Окно» оставленное перикарде превысило необходимы размер. Наложены дополнительные швы на перикард для предотвращения от повторного ущемления.
У трех больных в ближайшем послеоперационном периоде в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности констатирована смерть в отделении реанимации причинами, которых были исходная декомпенсация со стороны сердечно-сосудистой системы. Причем в ходе операции проявления сердечной недостаточности стали нарастать и привели к полной ее декомпенсации. У 50 больных отмечается восстановление адекватного кровотока в области пластики аорты после хирургического устранения препятствия току крови по данным артериального давления, градиенту давления и ПЛИ. Данные АД у этих больных не превышают возрастную норму к моменту выписки из стационара. Данные градиента давления не превышали 20 мм.рт.ст., что соответствовало не менее 0,9 индекса. У троих больных сохранилась гипертензия 3-4 степени в послеоперационном периоде и присутствовал патологический градиент.
Отдаленные сроки наблюдений от 2 до 17 лет. Результаты наблюдений за больными отражены в таблице 13. Из обследованных 58 больных после проведенной непрямой ИП с применением аутоперикарда у 37 заплата представлена в виде дубликатуры, у 7 в виде композитно-каркасного трансплантата.
На основании анализа результатов клинико-инструментального исследования у больных в отдаленные сроки после хирургического лечения с применением аутологичного трансплантата выявлена стойкая нормализация показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы и общего состояния, что позволили расценить нам эффект от операции у них как «хороший». Все они ведут активный образ жизни, не предъявляют жалоб, исчезли признаки недостаточности кровообращения, изменения со стороны ЭКГ, рентгенографии. Во всех случаях отмечалась нормализация артериального давления на верхних и нижних конечностях.
При оценке результатов этой группы больных можно отметить следующее: У 33 больных выявлена полная нормализация гемодинамических показателей. Показатели артериального давления не превышают возрастные нормы. Данные градиента давления не имеют отрицательных показателей и соотношение давлений верхней и нижней половины тела не выходят за рамки 0,9. Распределение обследуемых с хорошим результатом в группе следующее: 27 человек с примененной дубликатурой перикарда, 6 человек с ККЗ.
Удовлетворительные результаты. Основной причиной непопадания этих больных в группу с хорошими результатами, является градиент давления между верхней и нижней половиной тела до 20 мм. рт. ст. и в меньшей степени превышение АД возрастной нормы на 110-120 % . В группе с удовлетворительным результатом значится 12 больных, причем 7 из них это представители самой большой группы среди всех больных с НИ дубликатурной перикарда и 1 больной с модифицированным трансплантатом. Учитывая, что в течение длительного периода времени градиент давления и артериальная гипертензия не нарастали, то угроза для перехода этих больных в группу с неудовлетворительным результатом невелика.
Что касается больных с неудовлетворительными результатами, то в группе с непрямой истмопластикой выявлено 3 больных с рекоарктацией и у одной выявлено аневризматическое изменение в области пластики аорты. У одного из этих больных была заподозрена рекоарктации по разнице давлений и ГД, но в ходе дообследования уточнен диагноз. У больного была выявлена гипоплазия дуги аорты, которая в дальнейшем успешно коррегирована.
В группе больных, прооперированных с применением ККЗ средний возраст составил 6,4±3,3 лет. Самому старшему в этой группе исследуемых 11 лет, а самой младшей 4 года. Среди оперированных 6 мальчиков и 1 девочка. Осложнений во время операции и в ближайший послеоперационный период не наблюдалось. Все больные после контрольных исследований и снятия швов выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Среднее время пережатия аорты при пластике составило 38,1±1,2 мин, средний показатель кровопотери 170,2±9,7мл. Протяженность суженого участка колебалась в пределах 10-30 мм. Размеры заплаты: ширина 10-20 мм, длина 20-40 мм.
В ближайший период у всех больных отмечена, нормализация артериального давления до возрастных норм. Градиент давления на — перешейке по данным эхокардиографического исследования составил 19 мм.рт.ст. и ниже. Соответственно и индекс у всех обследуемых был не менее 1 .
![Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210788.png "Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс] Юргенс Татьяна Арвидовна")
