Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аневризма восходящего отдела аорты (обзор литературы) 8
1.1 История вопроса 8
1.2 Хирургическая и функциональная анатомия аортального клапана и восходящей аорты 9
1.3 Этиопатогенез аневризм восходящей аорты 15
1.4 Классификация аневризм восходящей аорты и определение показаний к редуцирующей аортопластике 17
1.5 Показания к выполнению редуцирующей аортопластики.. 19
1.6 Хирургическая техника 21
1.7 Результаты операций 27
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Клиническая характеристика больных 32
2.2 Клиническая картина и патоморфология 35
2.3 Методы инструментального исследования и методы статистической обработки данных 38
Глава 3. Выбор метода реконструкции восходящей аорты и. хирургическая техника 47
3.1 Выбор метода реконструкции и выполненные операции 47
3.2 Хирургическая техника 48
Глава 4. Результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты 65
4.1 Непосредственные результаты операций 65
4.2 Отдаленные результаты операций 68
4.3 Качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм восходящей аорты 72
Заключение 80
- Этиопатогенез аневризм восходящей аорты
- Клиническая картина и патоморфология
- Хирургическая техника
- Отдаленные результаты операций
Введение к работе
Актуальность проблемы
Дозированная резекция (ДР) с интимсохраняющим экзопротезированием (ЭП) при аневризмах восходящей аорты (ABA) является одной из самых обсуждаемых, спорных и противоречивых операций в современной сердечнососудистой хирургии. Главными причинами непрекращающихся в литературе дебатов являются показания к такому виду операции, ограничения выполнения, эффективность предупреждения редилатации и/или расслоения аорты в отдаленные сроки после вмешательства (Robicsek F., 2004; Walker Т., 2007; Polvani G., 2006; Feindt P., 2007; Sundt Т., 2007; Yavuz S., 2007; Litmathe J., 2007; Arsan S., 2004; Bauer M., 2004; Belov Y.V., 2009). В настоящее время существует большое разнообразие хирургических подходов и техник, применяемых разными хирургами при ABA в зависимости от типа аневризмы, собственного субъективного опыта и предпочтений. Некоторые исследователи полагают, что ДР с интимсохраняющим ЭП применима во всех случаях подходящей анатомии ABA вне зависимости от функции аортального клапана, наличия или отсутствия сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) и рисков более радикальных вмешательств (Belov Y.V., 2009). Другие авторы считают, что эта методика применима только у пациентов с неприемлемо высоким риском протезирования восходящей аорты (ВА) (Arsan S., 2004; Carrel Т., 1991; Ogus N., 2002). Часть хирургических команд верят, что данную методику следует рассматривать как дополнительный вариант для некоторых пациентов, при этом, не считая ее адекватной заменой радикального протезирования В А в общем потоке больных с ABA (Yavuz S., 2007). Кроме того, есть хирурги, которые полагают, что эту методику не следует применять вообще. Основными преимуществами ДР с интимсохраняющим ЭП над протезированием ВА сторонники метода считают техническую простоту, менее продолжительное искусственное кровообращение и, соответственно, меньшую операционную травму (Polvani G., 2006; Belov I.V., 2009; Carrel Т., 1991; Ogus N., 2002; Bauer M., 2002; Cohen 0., 2007). Основные физиологические последствия ДР с интимсохраняющим ЭП следуют из закона Лапласа: большой диаметр аорты ведет к возрастанию гемодинамической нагрузки на ее стенку, чем увеличивает риск развития расслоения или разрыва; хирургическая редукция диаметра аорты уменьшает эту гемодинамическую нагрузку, что ведет к снижению риска расслоения или разрыва при сохранении нативной стенки и корня аорты, что подразумевает сохранение физиологической эластичности и функции этих анатомических структур. Последующее укутывание редуцированной аорты синтетическим протезом предупреждает развитие редилатации в будущем.
В настоящее время хирургия ABA в целом и применение ДР с интимсохраняющим ЭП в частности является весьма развитым и освещенным в литературе разделом сердечно-сосудистой хирургии. Однако существуют принципиальные разногласия между различными группами исследователей в
отношении к применению и эффективности ДР с интимсохраняющим ЭП изолированно или в комбинации с другими операциями на открытом сердце. К сожалению, во всех опубликованных на сегодняшний день относительно немногочисленных исследованиях представлены гетерогенные группы пациентов с различными этиологическими факторами развития аневризм, различные хирургические подходы к применению ДР с интимсохраняющим ЭП, различные протоколы анестезиологического пособия и интенсивной терапии, что отражает скорее опыт отдельных хирургических команд, а не состояние проблемы в целом. Все это обусловливает значимость этой проблемы и большой интерес к ее изучению.
Цель исследования
Определить показания и оценить результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты путем интимсохраняющей дозированной резекции с ее экзопротезированием.
Задачи исследования:
Разработать показания и оптимальную диагностическую стратегию для выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием при аневризме восходящего отдела аорты.
Оценить клинические проявления заболевания у представленной категории больных, эффективность рутинных и специфических методов инструментального обследования.
Оценить возможность выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты одномоментно с вмешательствами на аортальном клапане и коронарных артериях.
Сравнить эффективность хирургического лечения больных аневризмой восходящего отдела аорты различной этиологии с применением различных методов реконструкции восходящей аорты, изучив непосредственные результаты операций.
Изучить отдаленные результаты данной операции, ее преимущества и недостатки в сравнении с другими методами.
Научная новизна
Приведенный в работе литературный обзор отражает все основные аспекты современного понимания метода ДР с интимсохраняющим ЭП: представления о функциональной анатомии аортального клапана и восходящей аорты, определение показаний к выполнению данной методики, особенности применяемых различными исследователями техник операции, возможные технические трудности при применении метода, ближайшие и отдаленные результаты в зависимости от особенностей хирургической техники и определения показаний.
Уникальные клинические наблюдения, приведенные в диссертации, наглядно иллюстрируют широкие возможности и области применения метода редуцирующей аортопластики в различных клинических ситуациях, что может представлять интерес для практикующих сердечно-сосудистых хирургов.
В настоящее время в России не выполнено ни одного диссертационного исследования посвященного дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием.
Практическая значимость работы
В работе проанализированы и описаны все применявшиеся нами диагностико-тактические алгоритмы, определявшие показания и противопоказания к выполнению ДР с интимсохраняющим ЭП в целом и к выполнению различных ее модификаций в зависимости от анатомического типа аневризмы (ключевые анатомические параметры корня аорты), наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и общего статуса пациента.
Детально проанализированы непосредственные и отдаленные результаты применения метода ДР с интимсохраняющим ЭП с использованием современных методов статистической обработки данных.
При проведении настоящего исследования впервые в России было выполнено экзопротезирование корня аорты. Эта модификация редуцирующей аортопластики является альтернативным методом хирургического лечения аневризм корня аорты без выраженной аортальной недостаточности. Предлагаемая операция может являться методом выбора при аневризме корня и восходящего отдела аорты у некоторых пациентов.
Апробация результатов исследования
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII и XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.).
Апробация работы проведена на заседании объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты (зав. отделом профессор Б.В. Шабалкин), отделения хирургии аорты и ее ветвей (руководитель - член, корр. РАМН, профессор Ю.В. Белов) Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (директор - профессор С.Л. Дземешкевич) от 21 апреля 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 10 статей в центральной печати.
Внедрение полученных результатов
Результаты работы внедрены в практику отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Структура и объем диссертации
Этиопатогенез аневризм восходящей аорты
Створки клапана и корень аорты в структурно-функциональном отношении рассматривают как единое целое, ригидными составляющими которого являются кольцо основания (аортовентрикулярный гребень), комиссуральные стержни и арочное кольцо, соединенные в целостный каркас, который сохраняет стереометрию луковицы аорты и управляет работой створок, а собственно аортальный клапан представляют как оболочечный элемент (створки и стенкисинусов). То есть, фиброзный каркас является демпфером механических нагрузок, сохраняет функциональную стереометрию и управляет работой створок, а оболочечные элементы -демпфером гидравлических нагрузок (Дземешкевич С.Л. и соавт., 2004). Подобные перемещения жесткого каркаса с фиксированными на нем аортальными синусами, демпфирующими нагрузку за счет перераспределения усилий, возникающих во время каждого сердечного цикла, освобождают аортальные створки и комиссуры от концентрации на них напряжения, регулируя их движение и взаимную адаптацию. При изменении числа створок (двустворчатый аортальный клапан) нарушается принцип равномерного перераспределения нагрузки на створки и комиссуры клапана. Появляются структуры, испытывающие максимальные нагрузки (участки концентрации напряжения), - это комиссуры и места прикрепления патологически измененных аортальных створок. Именно в этих зонах происходит наибольшая компрессия, наибольшее растяжение и сгибание створок, что вызывает впоследствии трофические нарушения тканей и кальцификацию.
Максимального расширения корень аорты достигает в первой трети систолы, при этом его форма приближается к цилиндрической, а затем к середине систолы идет уменьшение объема и корень приобретает форму усеченного конуса. Такая биомеханика обеспечивает улучшение оттока крови в систолу и, таким образом, повышает эффективность работы левого желудочка.
Наиболее значимо функция корня аорты нарушается при соединительнотканных дисплазиях, таких как синдром Марфана, Элерса -Данло и др. Нарушение структурного, формирования фиброзного каркаса вследствие уменьшения количества эластических волокон и хаотичного их расположения проявляется фрагментацией эластики, пузырным медианекрозом, изменением ориентации гладкомышечных клеток. При этом нарушается опорно-эластическая функция корня аорты, приводящая к аннулоаортальной эктазии, расширению тубулярной части восходящей аорты и аортальной недостаточности. Кроме того весьма значительные изменения в структуре корня аорты происходят с возрастом: он становится значительно менее эластичным, более ригидным, нередко подвергается выраженному склерозу и кальцинозу.
Правильное понимание биомеханики корня аорты позволило современным хирургам разработать и внедрить в повседневную практику реконструктивные вмешательства с сохранением нативного клапана. Так, к примеру, при расширении восходящей аорты в зоне синотубулярного соединения, даже при отсутствии морфологических изменений со стороны створок аортального клапана, возникает аортальная регургитация, что нередко имеет место при аневризме тубулярной части восходящей аорты. При этом протезирования восходящей аорты.клапансодержащим кондуитом не требуется. В большинстве случаев возможно выполнение клапансберегающего вмешательства в виде линейного протезированием восходящей аорты с коррекцией диаметра синотубулярного гребня или дозированной резекции аневризмы с интимсохраняющим экзопротезированием.
Поскольку в формировании всего широкого спектра ABA разной природы вносят вклад самые различные этиологические факторы (синдромы Марфана, Гзеля-Эрдгейма, Элерса-Данло, Нунана, Тернера, двухстворчатый аортальный клапан, атеросклероз, аортоартериит, ревматизм, сифилис, инфекция, травма и многие другие), а в формировании суправальвулярных, постстенотических и тубулярных аневризм, о которых идет речь в настоящей работе, только лишь некоторые из перечисленных состояний, ниже речь пойдет только о наиболее распространенных.
Кистозная дегенерация медии (синдром Эрдгейма), описанная Gsell и Erdheim в 1928 году является одним из самых распространенных факторов образования ABA. Термин «кистозный некроз медии» (cystic medial necrosis) в настоящее время не считают корректным, более употребим термин «кистозная дегенерация медии» (cystic medial degeneration).
Фрагментация эластических волокон, с последующей аккумуляцией в толще медии коллагена и мукополисахаридов, это нормальный процесс старения (Pearce W.H., 1993), но у некоторых людей по генетическим причинам этот процесс ускорен, что приводит к преждевременному ослаблению стенки аорты, аневризматическому расширению и угрозе разрыва или расслоения. Развитию дилатации способствуют как системная гипертензия, увеличивающая нагрузку на сосудистую стенку, так и локальные турбулентные потоки крови при стенозе или недостаточности АК.
Клиническая картина и патоморфология
Методы статистической обработки данных При сравнении групп по количественным признакам применяли критерий Стьюдента, а при сравнении тех же признаков в каждой отдельной группе в динамике (до и после операции) - парный критерий Стьюдента. Сравнивая качественные признаки, применяли критерий z или х2, а для тех же признаков в группе до и после операции - критерий Мака-Нимара. При анализе связи между признаками оценивали корреляцию. При расчете всех этих показателей использовали программу Биостатистика версия 4.03 ( 1998 McGraw Hill). Отдаленную выживаемость оценивали с помощью метода Е. Kaplan и P. Meier, используя программу SPSS 11.5. Эту же программу использовали для оценки качества жизни и обработки данных опросника SF-36. Все данные в работе выражены, в абсолютных цифрах и средних значениях ± ошибка среднего значения (М±т): Резюме
Полученные данные свидетельствуют об объективных трудностях диагностики данной патологии на основании только клинических проявлений и при использовании рутинных инструментальных методов исследования. Клиницисты в амбулаторных условиях могут диагностировать аортальный порок, но, владея только клинической информацией, они часто не выявляют истинную природу заболевания аорты. В условиях стационара рутинное инструментальное обследование позволяет иногда заподозрить ABA, но оно не дает данных для оценки ее анатомии. Обзорная рентгенография и ЭКГ являются неинформативными, поэтому при предоперационном обследовании пациентов следует использовать ЭхоКГ (как трансторакальную, так и чреспищеводную), компьютерную или магнитно-резонансную томографию, ангиографию. Различные варианты комбинаций этих методов исследования всегда позволяет точно определить анатомический тип аневризмы (на предмет возможности выполнения дозированной резекции ABA с интимсохраняющим экзопротезированием), уточнить характер поражения аортального клапана (если имеется), коронарных артерий, выявить возможное поражение других отделов аорты.
ЧПЭхоКГ, является одним из основных методов диагностики ABA, что связано с неинвазивностью, доступностью, высокой разрешающей способностью и получением данных в реальном времени. Метод позволяет получить все необходимые параметры аортального клапана и грудной аорты. Ограничением метода является неудовлетворительная визуализация дуги аорты с ее ветвями. Этот недостаток при дооперационной диагностике всегда можно восполнить другими методами исследования.
Компьютерная томография является относительно иеинвазивным методом инструментального обследования, который позволяет полностью визуализировать топографию всей грудной аорты (в том числе и дуги). Малая инвазивность метода позволяет выполнить исследования даже у очень тяжелых больных. Важным преимуществом метода является возможность дополнительной диагностики состояния органов и тканей всей грудной клетки. Кроме того, метод удобен для оценки динамики параметров аорты в отдаленные сроки после операции. Применительно к нашей серии пациентов относительным недостатком метода является невозможность адекватной оценки состояния коронарного русла и функции аортального клапана, что так же восполняется дополнительными инструментальными исследованиями.
Аортография с коронарографией является золотым стандартом диагностики ABA у пациентов с ИБС, поскольку всегда позволяет оценить практически все параметры грудной аорты, выявить аортальную регургитацию, исключить расслоение, оценить состояние коронарного русла и кинетику левого желудочка. Однако развитие значительно менее инвазивного метода спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью при ABA, коронарография в последние годы применяется только с целью оценки состояния коронарного русла или в каких-либо неясных ситуациях.
В настоящее время существует множество различных методов хирургического лечения аневризм ВА. Выбор хирургической тактики требует рассмотрения многих факторов: этиология и диаметр аневризмы, наличие расслоения аорты, аннулоаортальной эктазии, аортальной недостаточности, поражения коронарного русла. Логично, что более физиологичный метод операции, который безопасен и эффективен, является более привлекательным.
При определении показаний к операции руководствовались общими принципами, описанными в первой главе. Все ABA классифицировали в соответствии с классификацией Ю.В. Белова. В представленной серии пациентов окончательный объем реконструкции определяли интраоперационно после ревизии ВА. При грубых деструктивных и атеросклеротических изменениях стенки аорты или при наличии каких либо сомнений в возможности или эффективности редукции диаметра и экзопротезирования, предпочтение отдавалось классическому протезированию ВА. При расширении синусов Вальсальвы более 4,5 см также выполнялось линейное протезирование ВА по методике Bahnson N. Суть ее состоит в том, что диаметр протеза выбирается на 10% меньше диаметра кольца СТГ, благодаря чему, после формирования проксимального анастомоза, восстанавливалась структура корня аорты и достигалась лучшая коаптация створок (так называемая коррекция диаметра СТГ), чего нельзя добиться при простом экзопротезировании. В остальных случаях предпочтение отдавалось дозированной резекции восходящей аорты с интимсохраняющимэкзопротезированием.
Хирургическая техника
В случае, если имеются каскадные аневризмы аорты, можно выполнить реконструкцию аневризматически расширенного участка, в дальнейшем проводя динамическое наблюдение за остальными отделами аорты, чтобы своевременно выявить прогрессирование дилатации аорты и выполнить ее реконструкцию, либо стентирование.
Действия хирурга на первичной операции должны быть направлены на профилактику прогрессирования дилатации в отдаленном периоде. Экзопротезирование анастомоза протеза с аортой и аорты дистальнее его, не только герметизирует анастомоз и применяется как метод профилактики послеоперационных кровотечений путем распределения нагрузки на швы аорты, но и укрепляет дистальный сегмент аорты и препятствует ее дилатации.
Оперативное лечение аневризматического поражения всей аорты представляет значительные трудности в связи с тяжестью заболевания и нестандартностью хирургической техники, необходимостью этапного вмешательства. Операции при аневризматической болезни всей аорты являются самыми сложными, с которыми только приходится сталкиваться хирургу. Индивидуальный подход к каждому пациенту при необходимости этапной замены аорты позволяет рассчитывать на благоприятный исход.
Простота выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА в сочетании с экзопротезированием анастомоза и дистальной зоны аорты на протяжении, является методом выбора при хирургическом лечении аневризматической (каскадных аневризм) болезни аорты.
В отдаленном послеоперационном периоде после протезирования ВА возможно прогрессирование дилатации аорты с формированием аневризм дистальнее анастомоза. Аневризма дистальнее анастомоза формируются за счет того, что остается дегенеративно измененный дистальный сегмент ВА (участок аорты под зажимом и участок для формирования дистального анастомоза) который в дальнейшем продолжает расширяться. При любом варианте формирования анастомоза лучше сначала мобилизовать аорту на этом уровне со всех сторон, что бы в дальнейшем было удобно накладывать дополнительные швы при герметизации. Нами применяются различные методы формирования герметичного дистального анастомоза: использование синтетической полоски-прокладки, использование «сэндвич» техники, применение двухрядного шва или двойного обвивного шва, использование наружной опорной муфты на анастомозе (Белов Ю.В. 2000). Весьма полезно после формирования анастомоза нанести биоклей на линию швов. Несмотря на выше перечисленные методики формирования дистального анастомоза, в отдаленном периоде после протезирования ВА иногда наблюдается формирование аневризм дистальнее зоны анастомоза. Ряд хирургов для решения этой проблемы, на циркуляторном аресте полностью резецируют дегенеративно измененный участок и выполняют дистальныи анастомоз на уровне брахиоцефального ствола (техника открытого дистального анастомоза). Однако эта радикальная процедура влечет за собой осложнения, связанные с глубокой гипотермией и циркуляторным арестом. Альтернативой ранее описанных методов является протезирование ВА с экзопротезированием дистального анастомоза и дистальной аорты. Мы применяем этот метод для разгрузки швов на аорте и предупреждения прогрессирования дилатации аорты дистальнее анастомоза. Для этого, перед формированием дистального анастомоза с аортой, отрезаем 3-5 см протеза аорты, и надеваем его на основную часть аортального протеза (рис. 3.9 А). После завершения анастомоза этот свободный сегмент протеза сдвигаем на анастомоз и выше вплоть до брахиоцефального ствола, фиксируя там его отдельными П-образными швами для предупреждения смещения (рис. 3.9 Б). Для улучшения герметичности анастомоза и для прочной фиксации экзопротеза, анастомоз предварительно обрабатываем биологическим клеем, затем сразу на анастомоз и дистальнее его сдвигаем экзопротез аорты. Некоторые авторы описывают эту технику как «метод носка» (Matsuyama К. 2007).
До 2000 г. 11 пациентам выполнено протезирование ВА с укутыванием протеза аневризматическим мешком (эндопротезирование). Аорту надсекали поперек на половину окружности, после чего выполняли протезирование ВА по выше описанной технике. Излишки стенки аневризмы иссекали и ушивали аорту над протезом непрерывным обвивным швом.
В последние годы мы использовали методику экзопротезирования дистального анастомоза у 9 пациентов из II группы. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных выше описанным методом, аневризм дистальнее зоны анастомоза не наблюдалось. Альтернативная методика «открытого» дистального анастомоза более сложна в исполнении, требует дополнительного времени ИК и ИМ, а так же остановки кровообращения, в связи с чем, может сопровождаться тяжелыми метаболическими нарушениями и коагулопатическими кровотечениями. Риск образования ложных аневризм дистального анастомоза при этом все равно остается.
Возможно со временем, после детального анализа, операция по методу экзопротезирования дистального анастомоза («метод носка») займет свое место в хирургии ABA. Глава 4. Результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты 4.1 Непосредственные результаты операций
Основные периоперационные данные представлены в таблице 4.1. Кровопотеря у больных в контрольной группе статистически значимо была больше, чем в основной. Объем трансфузии в контрольной группе так же была больше. Госпитальной летальности в основной группе не было. В контрольной группе умерли 4 пациента (7,4%) от полиорганной недостаточности. У всех умерших пациентов были длительное ИК, ИМ, каждый пациент получил более 8 доз эритроцитарной массы и значительные объемы коллоидов и кристаллоидов.
Отдаленные результаты операций
В обеих группах было выполнено репротезирование АК по поводу инфекционного эндокардита. У одного больного в основной группе через 3,5 года после операции раздельного протезирования АК и ДР с интимсохраняющим ЭПВА, а у больного из контрольной группы через 2,5 года после операции раздельного протезирования АК и линейного протезирования ВА. Оба пациенты перенесли операцию и были выписаны из стационара.
В контрольной группе у одного пациента была ТЭЛА спустя 2,8 года после операции. В основной группе такого рода осложнений не было.
Нарушение ритма в отдаленном периоде в I группе выявлено у 9 (24,3%) пациентов, а II группе у 12 (35,3%) (Р 0,05).
В основной группе в отдаленные сроки наблюдения умер один пациент от хронической почечной недостаточности через 3 года после операции. В контрольной группе умерли 2 пациента: один умер через 5 лет от инфекционного эндокардита, второй - через 2 года от острого нарушения мозгового кровообращения.
Для оценки качество жизни пациентов в сентябре 2009 года нами были разосланы 100 анкет, содержащих опросник SF-36, пациентам, оперированным по поводу ABA за период 15 лет. Ответы были получены на 68 (68 %) анкет (36 и 32 соответственно по I и II группам). Средний срок наблюдения в отдаленном периоде составил 6,86±3,9 года для I группы, а для II группы - 6,8±3,53 года.
Клинический и гемодинамический результат операции в отдаленном периоде нами оценивались как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительны й.
К категории с хорошим результатом относились те пациенты, у которых отсутствовали жалобы, не было значительных расстройств сердечной деятельности и кровообращения, восстанавливалась трудоспособность в пределах привычного труда. С помощью инструментальных методов обследования у данной категории больных отмечали нормальный диаметр ВА, хорошую функцию АК или его протеза, уменьшение размеров сердца и/или гипертрофии миокарда левого желудочка, исчезновение признаков коронарной недостаточности и улучшение сократительной функции миокарда. В настоящем исследовании хорошие отдаленные результаты операции отмечены у 44 (64,7 %) - 29 (80,5%) и 15 (46,9%) пациентов соответственно по I и II группам (р=0,008), то есть, в I группе пациентов с хорошим результатом в отдаленном периоде было статистически значимо больше.
Удовлетворительным мы считали результат, при котором после операции отмечалось клиническое улучшение в той или иной степени, однако сохранялись жалобы на периодические боли в грудной клетке в области сердца, сердцебиение, иногда отдышку. При объективном обследовании у таких пациентов отмечалась положительная динамика показателей функции сердца, однако их нормализация не происходила. Удовлетворительный результат был получен в послеоперационном периоде у 15 (22 %) - 5 (13,9%) и 10 (31,2%о) пациентов соответственно по I и II группам (р=0,153), что свидетельствует о том, что количество пациентов с удовлетворительным результатом в отдаленные сроки после операции по группам статистически значимо не отличалось.
Неудовлетворительным мы считали результат, при котором сохранялись постоянные жалобы, главным образом на боли в области сердца и одышку. К этой же группе относили пациентов, требующих повторного оперативного вмешательства. Неудовлетворительный результат был зафиксирован у 9 (13,3 %) - 2 (5,6%) и 7 (21,9%) пациентов соответственно по I и II группам (р=0,1). То есть, по этому показателю в отдаленные сроки после операции обе группы статистически значимо не отличались.
КЖ обеих групп пациентов оценивали по сравнению соответствующими показателями основной популяции жителей России, полученными при проведении исследований в рамках Международного проекта оценки КЖ (IQOLA) до операции. При сравнении КЖ по всем параметрам у пациентов основной и контрольной групп статистически значимых различий выявлено не было (Р 0,05).
При сравнительном анализе параметров КЖ пациентов после операции дозированной резекции восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием в отдаленном периоде с таковыми в основной популяции жителей России, показатели PF и RP были снижены, что свидетельствует о сниженных физических возможностях пациентов (рис.4.4 и 4.5). При оценке эмоциональной и физической способности (SF) были отмечены повышенная утомляемость, общее снижение работоспособности. Шкала эмоциональной роли (RE) так же демонстрировала наличие проблем, обусловленных эмоциональным статусом. Болевой синдром (шкала Р) у некоторых пациентов сохранялся в отдаленном послеоперационном периоде, что можно объяснить наличием у пациентов сопутствующей патологии и последствиями самой операции. Суммарный показатель (МН) эмоционального здоровья был значительно повышен (по сравнению с таковым до операции), несмотря на снижение физической активности, наличие болевого синдрома. Субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил (VT) также была значительно выше, а субъективная оценка общего состояния здоровья (GH) была практически такая же, как и у основной популяции жителей России. Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде показатели КЖ у пациентов после операции дозированной резекции восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием улучшаются, коррелируя с клиническим и гемодинамическим результатом операции.
![Качество жизни и результаты операции после резекции аневризмы брюшной аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4236/206599.png "Качество жизни и результаты операции после резекции аневризмы брюшной аорты [Электронный ресурс] Хубулова Дина Аршаковна")
