Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии (обзор литературы) 15
Глава 2. Клиническая характеристика и методы исследования больных ДКМП 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Предварительная оценка эффективности и безопасности различных вариантов реконструктивных операций при ДКМП и выбор оптимального метода (первый этап клинического исследования) 61
3.1. Экспериментальное обоснование методов геометрической реконструкции левого желудочка 61
3.2. Введение в «пилотный» этап клинического исследования 67
3.3. Предоперационная подготовка 71
3.4. Хирургические технологии 74
3.4.1. Методика выполнения складки левого желудочка 74
3.4.2. Методика выполнения операции «Миосплинт» 77
3.4.3. Методика имплантации экстракардиального каркаса 80
3.5. Результаты ближайшего послеоперационного периода 87
3.5.1. Роль складки левого желудочка 87
3.5.2. Роль операции «Миосплинт» 90
3.5.3. Роль имплантации экстракардиального каркаса 92
3.5.4. Результаты коррекции митральной и трикуспидальной недостаточности 93
3.5.5. Анализ нелетальных осложнений 95
3.5.6. Анализ летальных осложнений 97
3.6. Отдаленные результаты первого этапа исследования 103
3.6.1. Результаты выполнения складки левого желудочка 105
3.6.2. Результаты операции «Миосплинт» 109
3.6.3. Результаты имплантации экстракардиального каркаса 111
3.6.4. Результаты коррекции митральной недостаточности 115
3.7. Обсуждение результатов первого этапа исследования 116
Глава 4. Второй этап исследования: оценка эффективности имплантации экстракардиального сетчатого каркаса и протезирования митрального клапана в лечении ДКМП 129
4.1. Введение во второй этап исследования 129
4.2. Хирургические технологии 129
4.3. Результаты госпитального периода после имплантации экстракардиального сетчатого каркаса и протезирования митрального клапана 134
4.4. Результаты отдаленного послеоперационного периода 137
4.5. Обсуждение результатов второго этапа исследования 152
Заключение 156
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список литературы 172
- Состояние проблемы хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии (обзор литературы)
- Экспериментальное обоснование методов геометрической реконструкции левого желудочка
- Результаты выполнения складки левого желудочка
- Результаты отдаленного послеоперационного периода
Состояние проблемы хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии (обзор литературы)
Хроническая сердечная недостаточность является одним из самых тяжелых и распространенных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Фрамингемское исследование, проведенное в популяции лиц старше 45 лет, свидетельствует о том, что больные с клинически выраженной ХСН в США составляют примерно 2,5% или 5 миллионов человек от общей популяции [Но К.К. и соавт., 1993; Gronda Е. И соавт., 2002]. Распространенность симптоматической ХСН в Европе колеблется от 0,4% до 2% [Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology: Guidelines for the diagnosis of heart failure, 1995].
По данным первого Российского эпидемиологического исследования «ЭПОХА-ХСН-2002» распространенность ХСН в России достигает 11,2% или 8,2 миллионов человек. При этом, доля больных с ПІ-IV функциональным классом по классификации NYHA составляет 2,2%. Количество госпитализаций с декомпенсацией кровообращения за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций за полугодие составляет от 27 до 47% [Осипова И.В. и соавт., 2003].
Высокий уровень распространенности ХСН влечет за собой высокие затраты на лечение. По данным исследования «ФАСОН» затраты на лечение этой группы больных в 2001 году составили 135 млрд. руб/год (в США эти затраты приблизились к 38 млрд. долл./год) [Беленков Ю.Н. и соавт., 2002].
По данным статистических исследований Leicestershire (Великобритания) уровень летальности к 12 месяцам в группе больных с впервые выставленным диагнозом ХСН достигает 43%. При этом госпитальная летальность, несмотря на проведение медикаментозного лечения, сохраняется неизменно высокой и достигает 20% [Blackledge Н.М. и соавт., 2003]. Как правило, средняя продолжительность жизни этих больных не превышает 5 лет [Беленков Ю.Н. и соавт., 2003].
ДКМП, как этиологическая причина возникновения ХСН, по данным исследования «ЭПОХА-О-ХСН» была выявлена у 3,6% больных России [Беленков Ю.Н. и соавт., 2003], хотя в европейском эпидемиологическом исследовании «EuroHeart Survey HF», доля таких больных достигает 6,0% [Cleland J.G. и соавт., 2003].
Лечение ДКМП, в настоящее время является одной из нерешенных проблем в кардиологической практике. Медикаментозное лечение эффективно только на ранних стадиях развития заболевания [Cowie M.R. и соавт., 2000], а после появления первых эпизодов декомпенсации кровообращения требуется выполнение хирургического вмешательства.
В последние несколько десятилетий наиболее эффективным хирургическим методом лечения больных с ДКМП являлась трансплантация сердца, обеспечивавшая хорошее качество жизни и средний уровень выживаемости более 7 лет [Константинов Б.А. и соавт., 1993; Коротеев А.В., 2000; Frazier О. Н., 2000; International Society for Heart and Lung transplantation, 2002; Шумаков В.И. и соавт., 2003; Константинов Б.А. и соавт., 2004]. Однако, даже высоко развитые страны мира не в состоянии выполнить трансплантацию сердца более чем у 1% больных с ХСН [Batista R.J.L., 1999]. Дефицит донорских органов, снижение уровня отдаленной выживаемости в результате васкулопатии трансплантата, инфекционных осложнений, возникновения злокачественных новообразований, а также высокая стоимость трансплантации сердца в значительной мере ограничивают выполнение этой операции [Константинов Б.А. и соавт., 1993; Коротеев А.В., 2000; Соре J.T. и соавт., 2001; Hosenpud J.D. и соат., 2001; Шумаков В.И. и соавт., 2003; Константинов Б.А. и соавт., 2004]. Ежегодно в США выполняется 2300 трансплантаций сердца, но при этом, их количество не увеличилось с 1993 года, несмотря на увеличение потребности в этой операции [United Network for Organ Sharing Web site, 1997; Шумаков В.И. и соавт., 2003].
По данным многоцентрового исследования «ЭПОХА-2002» ежегодное число больных с ХСН в России достигает 30 — 40 тысяч человек. Для оказания эффективной хирургической помощи этой группе больных необходимо выполнение нескольких тысяч трансплантаций сердца в год. Реальность же такова, что за прошедшие 20 лет в России было выполнено всего лишь 138 таких операций [Шумаков В.И. и соавт., 2003; Константинов Б.А. и соавт., 2004]. Учитывая тот факт, что прогноз выживаемости большинства больных с признаками застойной сердечной недостаточности не превышает 1 год, эффективное использование этого метода не представляется возможным.
Более того, трансплантация сердца оказывает реальную помощь, в большей степени, группе пожилых больных, для кого дополнительная 5-10 летняя выживаемость представляется достаточной, в то время как, для лиц молодого возраста это является преждевременной смертью [Frazier О.Н., 1999].
У больных моложе 60 лет наиболее выгодным представляется использование систем вспомогательного кровообращения, позволяющих сердцу отдохнуть и восстановиться [DeBakey М.Е., 1971; Mancini D.M. и соавт., 1998; Frazier О.Н., 1999]. Более того, было высказано мнение о целесообразности использования механических устройств вспомогательного кровообращения в качестве своеобразного «моста» к восстановлению функции сердца или в качестве альтернативы трансплантации сердца [Шумаков В.И. и соавт., 1995, 1997; Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Westaby S., 2000].
Однако, широкое использование вспомогательного кровообращения в настоящее время ограничивается опасностью возникновения фатальных инфекционных осложнений, кровотечений и высокой стоимостью, в связи с чем, данная методика может быть использована у очень узкого круга больных [Шумаков Д.В., 2000].
Отсутствие реальной возможности широкого использования трансплантации сердца и систем вспомогательного кровообращения повлекли за собой разработку альтернативных хирургических вмешательств у больных с ДКМП.
Одним из таких направлений является концепция геометрической реконструкции-левого желудочка, предложенная в 1984 году Jatene A.D., при операциях по» поводу аневризм сердца. Автором был использован циркулярный кисетирующий шов в рубцово-измененной зоне ЛЖ, позволявший уменьшить объем полости и придать ему более физиологичную, - эллипсовидную форму [Froehiich R. Т. и соавт., 1980]. В 1985 году Dor-V. и соавт., усовершенствовали операцию Jatene A.D. путем дополнения к предложенной методике иссечения фрагмента рубцово-измененной стенки ЛЖ с последующим закрытием округлого дефекта синтетической заплатой, уменьшающей- зону асинергии. Восстановление более физиологичной геометрии ЛЖ приводило к нормализации-регионарных показателей- «давление - размер» и улучшению глобальной насосной функции миокарда [Dor V. и соавт., 1985; Dor V. и соавт., 1989; Dor V. и соавт., 1995; KawataT. и соавт.,. 1995; DiDonato М. и соавт., 1997; Pasini S. и соавт., 1998; Белов Ю:В. и соавт., 2000].
По данным исследований Suma Н. и соавт. (1998) и Athanasuleas С. L. и соавт., (1998), операция Dor-V. уменьшает объемы (индекс КДО со 168 мл/м2 до 123 мл/м2, индекс КСО со 131 мл/м2 до 81 мл/м2) и увеличивает фракцию изгнания левого желудочка с 20% до 45%, в связи с чем, было высказано мнение, что такового рода вмешательство может явиться альтернативой трансплантации сердца у больных с конечной стадией ишемической болезни сердца. Попытка использования этой операции у больных с ДКМП была неудачной, в связи с высоким уровнем летальности в сроки от 4 до 12 месяцев, обусловленной желудочковой аритмией [Doenst Т. и соавт., 2001].
Тем не менее, идея геометрической реконструкции левого желудочка, предложенная авторами, оказала существенное влияние на развитие хирургической помощи у больных с ДКМП.
Так, в 1994 году бразильский хирург Batista RJ.V. высказал предположение, что при ДКМП ухудшение работы сердца происходит в результате изменения соотношения «масса/диаметр». С точки зрения автора, изменения, происходящие в дилатированном сердце, следует рассматривать как дисбаланс между увеличивающимися, в большей степени, радиусом и, в меньшей степени, - массой миокарда левого желудочка. Таким образом, для возврата сердца к физиологической норме необходимо, либо иссечь часть его стенки для уменьшения радиуса, либо увеличить мышечную массу [Batista RJ.V. и соавт., 1997; Batista R.J.V., 1999].
Экспериментальное обоснование методов геометрической реконструкции левого желудочка
За период с января 2001 г. по июль 2001 г. в экспериментальной лаборатории РНЦХ РАМН была проведена серия экспериментов, направленная на изучение эффективности и безопасности различных методов геометрической реконструкции ЛЖ. С этой целью было произведено 30 хирургических вмешательств у собак, включавших выполнение складки боковой стенки ЛЖ, операции «Миосплинт» и имплантацию различных вариантов экстракардиального каркаса.
Основными задачами экспериментальной работы являлись:
1. Исследование влияния различных вариантов геометрической реконструкции ЛЖ (экстракардиального каркаса, операции «Миосплинт», складки) на динамику размеров левых отделов сердца, величину миокардиального стресса и насосную функцию ЛЖ у собак с ХСН в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах;
2. Изучение коронарного кровообращения в миокарде после выполнения геометрической реконструкции ЛЖ (по данным аутопсии);
3. Оценка воспалительных изменений в зонах контакта экстракардиального каркаса и эпикардиальной поверхности сердца через 3 месяца после имплантации.
Экспериментальная работа проводилась на модели хронической сердечной недостаточности, индуцированной внутривенным введением доксорубицина (кардиотоксичный антибиотик антрациклинового ряда) в дозе 1,5 мг/кг веса тела животного. Препарат вводился 2 раза в неделю на протяжении 2-х недель. Средняя недельная доза доксорубицина на одно животное составляла 52,5 ±1,3 мг.
В хронический эксперимент продолжительностью до 3 месяцев было введено 30 беспородных собак весом до 35 кг. У 10 (33,3%) собак была выполнена складка ЛЖ, у 10 (33,3%) - операция «Миосплинт» и у 10 (33,3%) - имплантация экстракардиального каркаса.
В качестве контроля за изменениями параметров гемодинамики были использованы следующие методы: интраоперационный мониторинг ЭКГ; прямое определение давления в полостях сердца (ЛП, ЛЖ, ПП, ПЖ); измерение СВ в аорте с помощью прямой флоуметрии; ЭХО-КГ. Для определения степени повреждения стенки ЛЖ у выведенных из эксперимента животных спустя 3 месяца после операций ГРЛЖ проводилась аутопсия и гистологическое исследование препаратов сердца.
В качестве рабочей гипотезы было высказано предположение, заключавшееся в том, что операции геометрической реконструкции ЛЖ позволяют уменьшить его диаметр, восстановить нормальную эллипсовидную форму и улучшить насосную функцию сердца в целом. В случае подтверждения этой гипотезы и при наличии необходимого уровня безопасности, выполняемые в эксперименте операции, предполагалось внедрить в клиническую практику для лечения ДКМП у человека.
Для выполнения складки ЛЖ была избрана зона, располагавшаяся на его боковой поверхности в промежутке между папиллярными мышцами митрального клапана. Формирование складки осуществлялось при помощи 2-х тефлоновых прокладок длиной до 5 см и шириной не менее 1 см и «П»-образных швов нитью «Этибонд 0». Площадь плицируемой поверхности достигала 15 см2.
При выполнении операции «Миосплинт» были использованы наборы проводников компании «St. Jude» (США) диаметром 7 Fr, через которые проводились нити «Этибонд 0». Нити фиксировались с 2-х сторон желудочка прокладками из термостойкого углепластика и тефлона для поддержания сформированной билобулярной формы ЛЖ.
Экстракардиальный каркас был представлен перфорированным «поясообразным» устройством, не закрывающим верхушку сердца, для ее беспрепятственного движения. В качестве материалов для изготовления экстракардиального каркаса были использованы различные синтетические сосудистые протезы отечественного и зарубежного производства.
Все операции выполнялись без искусственного кровообращения на работающем сердце доступом через срединную продольную стернотомию.
Определение размеров и объемов сердца каждого животного производилось до - и после операции с помощью трансторакальной ЭХО-КГ 1 раз в 2 недели. Измерения центральной и внутрисердечной гемодинамики производились в начале и в конце операции. По истечении 3-х месячного интервала животные выводились из эксперимента, а сердца иссекались для проведения аутопсии и гистологического исследования.
До операции у всех животных на фоне введения доксорубицина отмечались клинические признаки ХСН и кардиомегалия, подтвержденная ЭХО-КГ. После выполнения различных вариантов ГРЛЖ отмечалось уменьшение размеров и объемов ЛЖ, прирост его насосной функции и снижение величины миокардиального стресса. Динамика параметров ЛЖ и показателей внутрисердечной гемодинамики к 3 месяцам после выполнения складки представлена в таблице 13.
Таким образом, результаты исследования различных методик ГРЛЖ в хроническом эксперименте показали, что при вьшолнении складки достоверно уменьшался конечно-систолический объем ЛЖ (на 49,6%), увеличивался СВ (на 60,0 %) и уменьшался миокардиальный стресс (на 42,7%). Эффект от выполнения складки в виде описанных изменений отмечался уже в операционной и сохранялся к 3 месяцам после операции.
Операция «Миосплинт» приводила к достоверному уменьшению конечно-систолического объема ЛЖ (на 30,3%), увеличению СВ (на 27,3%) и снижению величины миокардиального стресса (на 34,9%). Однако, положительный эффект от проведенных операций достигался к 2 - 3 месячным интервалам и был обусловлен снижением величины миокардиального стресса. Имплантация экстракардиального каркаса сопровождалась постепенным (к 3 месяцам), но достоверным уменьшением КСО (на 33,6%), значимым приростом СВ (на 45,4%) и недостоверным уменьшением миокардиального стресса (на 24,6%).
В ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось гибели животных от прогрессирующей СН, обусловленной травматичностью операций.
Гистологическое исследование областей контакта эпикарда с прокладками, используемыми при выполнении складки и операции «Миосплинт», зафиксировало локальное повреждение эпи - и миокарда в результате повышенного давления на стенку желудочка. К 3 месяцам после операции в этих зонах формировались трансмуральные склеротические изменения. Причем, в случае выполнения операции «Миосплинт» эти повреждения занимали меньшую по объему площадь ЛЖ (как в ширину, так и в глубину). Однако, данные изменения стенки ЛЖ не сопровождались клинически значимыми изменениями гемодинамики и увеличением уровня трансаминаз, в частности, МВ-фракции КФК (не более 4,8 е/л). Зона контакта экстракардиального каркаса с эпикардом к 3-х месячному интервалу была представлена податливым фиброзно-измененным слоем с признаками незначительной лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации.
По окончании экспериментальной части работы были сделаны следующие выводы:
1. Операции геометрической реконструкции позволяют восстановить, более физиологическую, - эллипсовидную форму ЛЖ, за счет уменьшения его размеров и объемов, снизить величину миокардиального стресса и улучшить насосную функцию сердца в целом;
2. Складка ЛЖ и операция «Миосплинт» не сопровождаются клинически значимыми нарушениями кровообращения и повреждениями миокарда в зонах вмешательства;
3. К 3 месяцам после имплантации экстракардиального каркаса в зоне контакта с эпикардом обоих желудочков отмечается умеренная лимфоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация, а в отдаленные сроки после операции формируется зрелый податливый фиброз, не ограничивающий функцию этих отделов сердца.
Результаты выполнения складки левого желудочка
Отдаленные результаты у 4 из 6 больных после формирования складки ЛЖ удалось проследить в сроки от 3-х до 4-х лет. Данные однофотонной эмиссионной томографии миокарда, выполненной у одного из пациентов через 3 месяца после операции, показали, что стенка ЛЖ в зоне складки сохраняет свою жизнеспособность (рис. 20).
При мультиспиральной компьютерной томографии было отмечено, что складка сохранялась в течение 5-6 месяцев после операции, однако в дальнейшем происходило постепенное ее расправление (рис. 21).
Стенка ЛЖ под прокладками истончалась до 4 - 5 мм, в то время как, что толщина рядом расположенных сегментов миокарда достигала 1,0 — 1,5 см. На основании полученных данных было высказано предположение, что расправление складки происходило в результате истончения стенки ЛЖ под прокладками, а это, в свою очередь, приводило к относительному «переудлинению» нитей и их неспособности удерживать плицированную стенку в прежнем состоянии. Несмотря на исчезновение складки к 5 — 6 месяцам после операции, увеличение размеров и объемов ЛЖ до исходных цифр наблюдалось лишь к 12 - 18 месячным интервалам. При этом, индекс сферичности уменьшался за счет увеличения длинной оси ЛЖ. Такого рода изменения наблюдались при использовании экстракардиального каркаса, не закрывающего верхушку сердца (табл. 22).
Дальнейшее увеличение ЛЖ у 3-х больных к 3 - 4 летним интервалам объяснялось тем, что на начальном этапе исследования конструкция каркаса и методика его имплантации не позволяли полностью исключить прогрессирование дилатации. В частности, это было обусловлено наличием зазора между каркасом и поверхностью желудочков, а также тем, что у 3 (16,7%) больных в конце операции в каркас была вшита треугольная вставка в виду кажущейся компрессии с его стороны. Вшивание вставки явилось одной из причин того, что каркас не мог полностью предотвратить рецидив дилатации (рис. 22).
Несмотря на сохранявшуюся дилатацию ЛЖ в отдаленные сроки после операции, его систолическая функция оставалась на оптимальном уровне, соответствовавшем наилучшему дооперационному состоянию больных (табл. 23).
Функциональное состояние больных к 1 году после операции достоверно (р = 0,036) улучшилось более чем на 1 класс и составляло 2,8 ± 0,5, а к 3 годам, - 3,3 ± 0,6, в то время как, в исходе все относились к 4 классу. Представленные данные свидетельствуют о сохранении насосной функции сердца и улучшении функционального состояния больных в отдаленные сроки после операции приблизительно на 1 класс.
Результаты отдаленного послеоперационного периода
Отдаленные результаты были прослежены в сроки от 1 до 24 месяцев после операции. Актуарная выживаемость с учетом госпитальной летальности, рассчитанная по методике Каплан-Мейера, представлена на рис. 28.
К 2-м годам после операции актуарная выживаемость составляла 91,6 ±7,9%.
Спустя 1 год после операции по данным теста с 6-ти минутной ходьбой у всех больных отмечалось достоверное (р = 0,038) увеличение пройденного расстояния, по сравнению с исходом, на 68,4%. Исследования на велоэргометре с оценкой газоанализа показали, что функциональное состояние больных улучшилось более, чем на один класс NYHA (табл. 30). Таблица 30. Функциональное состояние больных в отдаленные сроки после операции.
Несмотря на отсутствие достоверности в вышеуказанных изменениях, прослеживалась четкая тенденция к формированию более физиологических форм ЛЖ, что сопровождалось улучшением его насосной функции (табл. 32).
Исследование трансмитрального кровотока в отдаленном послеоперационном периоде зафиксировало отсутствие негативного влияния каркаса на диастолическое наполнение ЛЖ. Более того, было отмечено достоверное увеличение длительности фазы изоволюмического расслабления и уменьшение жесткости миокарда. Сохранялась тенденция к снижению величины миокардиального стресса (табл. 33).
Позитивные изменения насосной функции сердца приводили к существенному улучшению качества жизни больных, что иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.
Клинический пример:
Выписка из истории болезни № 573566 больного М, 31г.
Больной поступил в РНЦХ РАМН с диагнозом: Дилатационная кардиомиопатия. Митральная недостаточность III степени. Трикуспидальная недостаточность III степени. ХСНІІ б стадии.
Больной, по профессии военнослужащий, заболел 2 года назад, когда перенес вирусное заболевание, осложнившееся миокардитом. На этом фоне появились признаки сердечной недостаточности. В течение 2-х лет находился под наблюдением в РК НПК МЗ РФ, где получал максимально возможную медикаментозную терапию с учетом рекомендаций ОССН. Однако, несмотря на это состояние ухудшалось, что выражалось в появлении стойкой декомпенсации кровообращения на фоне прогрессирующей дилатации полостей сердца и снижения показателей насосной функции. Для поддержания нормальных цифр АД требовалось применение глюкокортикоидов (преднизолона) на протяжении 3 месяцев. В последние 6 месяцев до поступления в РНЦХ РАМН больной практически постоянно находился на стационарном лечении. В связи с бесперспективностью изолированного консервативного лечения, больной поступил в РНЦХ РАМН для решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения заболевания сердца.
При поступлении в РНЦХ РАМН состояние больного расценивалось как тяжелое и было обусловлено декомпенсацией кровообращения по обоим кругам (ЧСС 90 уд. в мин., АД 90/60 мм рт. ст., одышка в покое до 22 в мин., акроцианоз, увеличение печени на 6 см., асцит, отеки на нижних конечностях). В отделении хирургического лечения заболеваний миокарда РНЦХ РАМН была продолжена терапия сердечной недостаточности с внутривенным введением через центральный катетер диуретиков, препаратов калия и белковых препаратов на фоне постепенной отмены преднизолона. Для восстановления трофологического статуса дополнительно была назначена богатая белками диета с использованием смесей пептамен и клинутрен.
Параллельно с курсом лечения проводилось обследование, которое подтвердило диагноз дилатационной кардиомиопатии с резким увеличением размеров сердца. Объем сердца при рентгенографии грудной клетки составлял 261% от нормы, КТИ 67% (рис. 29).
При трансторакальной ЭХО-КГ было выявлено увеличение размеров и объемов левого желудочка: КДРлж —7,8 см., КДОлж: - 324 мл., индекс сферичности в диастолу достигал 0,8. Левый желудочек при ЭХО-КГ имел форму шара (рис. 30).
При оценке систолической функции ЛЖ имело место резкое снижение фракции изгнания до 22%, ударного объема до 41 мли сердечного индекса до 1,8 л/мин/м . Помимо этого отмечалась диастолическая дисфункция ЛЖ по рестриктивному типу: Ve - 0,76 м/сек., Va — 0,22 м/сек., Ve/Va — 3,4., жесткость миокарда — 0,74 мм Hg/мл., IVRT— 59 мсек. При оценке функции атриовентрикулярных клапанов была зафиксирована митральная недостаточность III степени и трикуспидальная недостаточность IV степени. Пиковое давление в легочной артерии достигало 75 мм рт.ст., а среднее - 40 мм рт.ст.
На ЭКГ отмечались: синусовая тахикардия, гипертрофия левого предсердия и левого желудочка, диффузные изменения миокарда с признаками очагово-дистрофических изменений в области верхушки и передне-септальных отделов ЛЖ.
Атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронарографии выявлено не было. При вентрикулографии отмечался глобальный гипокинез.
Функциональное состояние больного по данным велоэргометрии с газоанализом соответствовало IV классу ХСН по NYHA.
На фоне интенсивного медикаментозного лечения в течение 1 месяца было достигнуто состояние субкомпенсации кровообращения, что проявилось в уменьшении одышки, нормализации размеров печени и исчезновении отеков. Помимо этого, было отмечено уменьшение регургитации на митральном и трикуспидалъном клапанах до II степени, а также снижение пикового давления в легочной артерии с 75 до 33 мм рт.ст.
В дооперационном периоде по данным спиральной компьютерной томографии был изготовлен макет желудочков сердца в оригинальную величину с последующим формированием на нем сетчатого каркаса (рис. 31).
04.03.2004 года больному была выполнена операция протезирования митрального клапана 2-х створчатым механическим протезом «Карбомедикс - 29» в сочетании с имплантацией ЖСК и превентивной ВАБК (рис. 32).
