Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология ХОБЛ и ХСН 11
1.2. Взаимосвязь ХОБЛ и сердечнососудистой патологии 15
1.3. Патогенетические аспекты взаимного влияния ХОБЛ и ХСН 19
1.4. Нарушения функции внешнего дыхания при сочетании ХОБЛ и 23 ХСН
1.5. Нарушения гемодинамики и насосной функции сердца при 27 сочетании ХОБЛ и ХСН
1.6. Трудности дифференциальной диагностики при сочетании ХОБЛ 30 и ХСН
1.7. Вопросы лечения при сочетании ХСН и ХОБЛ 34
1.8. Изменение качества жизни у пациентов ХСН и ХОБЛ 38
Глава 2. Материалы и методы исследований 41
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика и изучение качества жизни больных ХСН в сочетании с ХОБЛ
3.2. Оценка структуры и параметров функционального состояния желудочков на основании данных ЭхоКГ больных ХСН в сочетании с ХОБЛ
3.3. Изучение особенностей внешнего дыхания больных ХСН в сочетании с ХОБЛ
3.4. Клинико-функциональная оценка динамики состояния больных ХОБЛ и ХСН в процессе лечения
Обсуждение полученных результатов 112
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Патогенетические аспекты взаимного влияния ХОБЛ и ХСН
- Трудности дифференциальной диагностики при сочетании ХОБЛ 30 и ХСН
- Оценка структуры и параметров функционального состояния желудочков на основании данных ЭхоКГ больных ХСН в сочетании с ХОБЛ
- Клинико-функциональная оценка динамики состояния больных ХОБЛ и ХСН в процессе лечения
Патогенетические аспекты взаимного влияния ХОБЛ и ХСН
В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): "хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это болезнь легких, для которой характерно устойчивое нарушение движения воздушного потока из легких. Это недостаточно диагностируемая, угрожающая жизни болезнь легких, препятствующая нормальному дыханию и полностью неизлечимая". По данным за 2004 год во всем мире страдали от ХОБЛ около 64 миллионов человек. В следующем, 2005 году, от этого заболевания умерло более 3 миллионов человек, что составляет примерно 5% случаев всех смертей по всему миру. Основная доля летальных исходов от ХОБЛ (около 90% случаев) пришлась на страны с низким и средним уровнем дохода на душу населения.
Ведущей причиной развития ХОБЛ является воздействие табачного дыма вследствие курения табака самим больным, либо в результате вдыхания табачного дыма, находясь в окружении курящих (пассивное курение). Анализ показывает, что ХОБЛ развивается среди женщин и мужчин и почти в равной пропорции.
Прогнозы экспертов свидетельствуют, что отсутствие или задержка в принятии мер, направленных на снижение влияния факторов риска развития ХОБЛ, в особенности, на уменьшение интенсивности влияния табачного дыма, общая смертность от данного заболевания в предстоящие 10 лет может возрасти более чем на 30% [Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), Информационный бюллетень ВОЗ № 315, 2012].
ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современной популяции. По данным ряда недавно выполненных исследований, ее распространенность в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1 % (11,8 % у мужчин и 8,5 % у женщин) [Buist A.S., McBurnie M.A., Vollmer W.M. et al., 2007]. В странах, где значительная часть населения курит, она достигает 26,2 и 23,7 %.
В России за последние годы число больных ХОБЛ увеличилось до 16-17 млн., а в мире – до 600 млн. По прогнозам Всемирного Банка и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по размерам экономического ущерба, наносимого болезнями, ХОБЛ с 12-го места в 1990 г. передвинется к 2020 г. на 5-е место, заняв лидирующую позицию среди болезней органов дыхания [Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2002; Айсанов З.Р., Калманова Е.Н., Л.И. Козлова и др., 2006].
ХОБЛ занимает одно из ведущих мест среди причин смертности у лиц старше 50 лет. Было выявлено, что высокая смертность среди этих больных связана с частым сочетанием этого заболевания с заболеваниями сердечнососудистой системы. Чаще всего это инфаркт миокарда и другие формы ишемической болезни сердца, которые могут приводить к развитию хронической сердечной недостаточности [Чучалин А.Г., 2008; Hansell A.L. Walk J.A., Sworiano J.B., 2003].
Рядом исследований показано, что в настоящее время в США около 10-16 млн. людей больных ХОБЛ, причем только 2,4-7,0 млн. случаев ХОБЛ правильно и своевременно диагностируют [Чучалин А.Г., 2007].
Годами многие люди болеют ХОБЛ, преждевременно умирая от нее или от ее осложнений. ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире и, как предсказывается, в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее распространенности и смертности от нее [Чучалин А.Г., 2007].
Несмотря на предпринимаемые меры смертность от ХОБЛ продолжает увеличиваться. Летальность от ХОБЛ составляет около 4% в общей структуре [Чучалин А.Г., 2008]. По прогнозу на период до 2020г., составленному экспертами ВОЗ, ХОБЛ станет не только одной из самых распространенных болезней человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов [Van Der Molen T., Willemse B.W., Schokker S. et al., 2003]. ХОБЛ считается болезнью второй половины жизни, появляющимся в большинстве случаев после 40 лет, и, как правило, к этому времени появляется сопутствующая патология [Авдеев С.Н., 2013]. По данным различных авторов, в 62% наблюдений среди больных ХОБЛ старших возрастных групп выявлена ХСН [Дворецкий Л.И., 2005].
Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих причин смерти современного поколения. От них умирает треть населения планеты [Арутюнов Г.П., 2012].
Хроническая сердечная недостаточность является одним из самых распространённых, быстро прогрессирующих, прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое существенно влияет на качество жизни пациентов и занимает едва ли не первое место в структуре летальности, что подтверждается данными американских и европейских эпидемиологических исследований [Аронов Д.М., 2002; Щербинина Е.В., Бадин Ю.В., Вайсберг А.Р., 2007; Напалков Д.А., Панферов А.С., 2013; Anthonisen N.R., Connett J.E., Enright P.L., 2002; Maisel A., 2002; Celli B.R. Mac Nee W., 2004].
У пациентов с ХОБЛ наличие ХСН является наиболее частой причиной их госпитализации [Huiart L., Ernst P., Suissa S., 2005].
Многие авторы отмечают серьезность проблемы коморбидности, которая становится все более значимой и в существенной степени может воздействовать на все стороны врачевания [Димов А.С., Максимов Н.И., 2013].
Только в США число госпитализаций, обусловленных ХСН, достигает 1 млн. в год [Luzier A.B., Forrest A., Feuerstein S.G. et al., 2000]. Лечение ХСН требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на лечение ХСН составляют около 1–2% всех расходов на здравоохранение [Dickstein K., Jaarsma T., 2006].
В США ежегодная стоимость лечения больных с ХСН достигает $23 млрд, причем затраты на оплату стационарного лечения занимают ведущее место в структуре этих расходов. [Heiat A., Gross C.P., Krumholz H M., 2002]. Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой. При I ФК она составляет 10%, при II – около 20%, при III - около 40% и при IV ФК достигает 66%.
По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране в рамках исследований ЭПОХА-ХСН, стало известно, что в РФ распространенность в популяции ХСН 1-4 ФК составила 7% (7,9 млн. человек)[Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Мареев В.Ю. 2003; Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др., 2004; Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Фомин И.В., 2006].
В настоящее время ХСН рассматривается как симптомокомплекс с абсолютно неблагоприятным прогнозом [Ситникова М.Ю., 2009]. Несмотря на все достижения современной медицины ХСН ложится тяжелым бременем не только на российское, но и на мировое здравоохранение. Заболеваемость ХСН неуклонно повышается вследствие постарения популяции [Агеев Ф.Т., Овчинников А. Г., 2013; Ahmed A., 2002; Azad N., Molnar F., Byszewski A., 2008].
В то же время при исследовании пациентов, находящихся на стационарном лечении, основной причиной декомпенсации является ИБС и некоронарогенные поражения миокарда. [Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2008]. Основными этиологическими причинами ХСН в России являются АГ (88% случаев) и ИБС (59% случаев) [Фомин И.В., 2007].
Трудности дифференциальной диагностики при сочетании ХОБЛ 30 и ХСН
Особенности гемодинамики, свойственные ХОБЛ и ХСН, могут послужить причиной диагностических затруднений у пациентов с сочетанием данных заболеваний.
Согласно Европейским рекомендациям, ХСН – «патофизиологический синдром, при котором в результате того, или иного заболевания сердечнососудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца» [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр), 2010].
Дыхательная недостаточность как результат вовлечения легкого в патологический процесс, ведет к повышению давления в левом предсердии и к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения, формируя капиллярную легочную гипертензию. При повышении давления в малом круге кровообращения происходит увеличение фильтрации через эндотелий в легочный интерстиций. При этом происходит развитие интерстициального, а затем и альвеолярного отека легкого, что усугубляет дисфункцию легочной ткани.
С механической точки зрения задержку жидкости можно представить, как расстройства, проявляющиеся изменением легочных объемов и эластических свойств легочной ткани за счет отека альвеол, что суммарно приводят к снижению функции легкого [Шмелёв Е.И., 2001].
Прогрессивное уменьшение емкости легкого вызывает рост давления в плевральной полости, необходимого для осуществления вдоха и усиление работы дыхания. Одновременно увеличивается объем крови, необходимый для обеспечения дыхания. Рядом исследователей показано, что застой в легком способствует увеличению сопротивления в дыхательных путях за счет отека слизистой бронхов и повышение их чувствительности к стимулам вегетативной нервной системы через ионно–кальцевый механизм на фоне внутриклеточного дефицита магния [Дворецкий Л.И., 2001; Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Маколкин В.И., 2006].
Определение фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии является одной из первоочередных диагностических задач. Ее снижение ниже уровня 40% может свидетельствовать в пользу того, что данная клиническая картина вызвана декомпенсацией сердечной деятельности. Наличие у пациента фибрилляции предсердий, характерной для больных с ХСН, также не исключает обострения ХОБЛ в качестве причины ухудшения состояния, однако, она сама по себе способна привести к усилению патологических симптомов [Интенсивная терапия. Под ред. Мальцева И.В., 2002].
Взаимные влияния ХОБЛ и ХСН при наличии систолической дисфункции левого желудочка более сложны. Одной из причин, связывающих степень нарушения функции легких с заболеваниями сердца, является атеросклеротическое поражение аорты и крупных артериальных сосудов. Повышенная жесткость артериальных стенок у больных с ХОБЛ находится в прямой связи со степенью имеющейся бронхиальной обструкции.
Сердечная недостаточность, наиболее неблагоприятно проявляющаяся в систолической дисфункции левого желудочка, закономерно связана с тяжестью и длительностью ХОБЛ вследствие выявленных нарушений этого показателя. Различные формы изменений сегментарной и глобальной сократимости оказались связанными с ХОБЛ и часто встречаются при ее сочетании с ХСН [Rutten F.H., Moons K.G., Cramer M.J. et al., 2005].
Использование при исследовании больных с хронической легочной патологией спирометрии и ультразвукового исследования сердца позволяет выявить пациентов с наиболее неблагоприятными последствиями такого сочетания и повышенными рисками осложнений. Применение инструментальных методов позволяет включать в такую оценку лиц с умеренно выраженными формами ХОБЛ и ХСН. Исследование гемодинамики и насосной функции сердца при разных степенях тяжести ХОБЛ позволили сделать вывод, что наличие данного заболевания умеренной и средней тяжести определяет наличие у пациентов различных степеней выраженности дисфункции левого желудочка.
Было показано, что умеренная и тяжелая степень ХОБЛ связаны с бессимптомной дисфункцией левого желудочка даже при отсутствии явных признаков ХСН [Flu W., Gestel Y., Kuijk J. et al., 2010]. Возможность развития такого явления повышалась при этом почти в 2 раза. Количество пациентов с бессимптомной миокардиальной дисфункцией составляло около 50% от общего числа исследованных лиц, что указывает на высокую распространенность такого сочетания среди населения и оказывает влияние на общие показатели заболеваемости ХСН. Доля клинически выраженных и бессимптомных вариантов дисфункции левого желудочка увеличивались пропорционально росту тяжести ХОБЛ, причем в группе с ее тяжелой формой число пациентов с выраженной ХСН достигало почти 20%. Выраженность дисфункции по данных эхокардиоскопии была такова, что около 70% больных имели ФВ менее 40%. Сама по себе ХОБЛ повышала риск смертности от всех причин более чем в 2 раза по сравнению со средним уровнем. При бессимптомной дисфункции левого желудочка этот показатель возрастал до 2.5, а при наличии у пациента симптомов сердечной недостаточности показатели летальности возрастали почти в 4 раза [Flu W., Gestel Y., Kuijk J., et al., 2010].
При сочетании ХОБЛ с сердечной недостаточностью примерно у 25% больных нарушение функции левого желудочка имело бессимптомное течение, но даже в этом случае пациенты имели повышенный риск сердечнососудистых осложнений и летальности. Для пациентов с клиническими признаками ХСН и тяжелой степенью ХОБЛ риск был наибольший [Кароли Н.А., Ребров А.П., 2008; Hogg K., Swedberg K., McMurray J., 2004].
Патогенетические изменения при ХОБЛ, связанные с эндотелиальной дисфункцией, дисбалансом ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС), системным воспалением, приводят к ремоделированию сосудов малого круга кровообращения (МКК), правого желудочка, сосудов большого круга кровообращения (БКК) и миокарда левого желудочка (ЛЖ) [Кароли А.П., Ребров А.П., 2004. ]. Таким образом, у пациентов с ХОБЛ происходит ремоделирование не только правых, но и левых отделов сердца.
Оценка структуры и параметров функционального состояния желудочков на основании данных ЭхоКГ больных ХСН в сочетании с ХОБЛ
Более детальный анализ показал, что почти по всем вопросам опросника больные с наличием ХСН отмечали более значительное снижение КЖ, чем при изолированной ХОБЛ.
Так на отсутствие отечности стоп при ХОБЛ отмечали почти 67% пациентов, что почти в 2 раза больше, чем в группе ХСН (35%) и ХОБЛ+ХСН (25%). Необходимость отдыхать сидя или лежа в течение дня отрицало 38,5% пациентов ХОБЛ, что было существенно выше, чем при ХСН (15%) и ХОБЛ+ХСН (15%). Больные с ХОБЛ реже отмечают трудности при ходьбе и подъеме на лестницу: 43,6% больных при ответе на этот вопрос отметили 0 или 1 балл, в то время как при ХСН – 17,5%.
Аналогичные данные получены и при ответах на остальные вопросы, касающиеся физического состояния больных – ограничения во время работы по дому, невозможность дальних поездок, ощущение усталости, утомления, отсутствия энергии, ощущение нехватки воздуха. Кроме того больные ХОБЛ чаще отмечают отсутствие нарушения полноценного сна (48,7%), в сравнении с ХСН (15%) и ХОБЛ+ХСН (12,5%).
Изучение ответов на вопросы Миннесотского опросника относительно социальных, психологических и сексуальных проблем (таблица 3.15) также показало существенно меньшее снижение КЖ в группе ХОБЛ в сравнении с подгруппами ХСН и ХОБЛ+ХСН. При ХОБЛ пациенты гораздо реже испытывают проблемы во взаимоотношениях с членами семьи или друзьями, с возможностью зарабатывать на жизнь, с полноценной половой жизнью, хотя определенные проблем возникают и в этой группе. Пациенты с ХСН гораздо чаще испытывают ощущение беспомощности.
Резюмируя результаты анализа клинической оценки ХСН в группе ХСН и ХОБЛ+ХСН, можно сделать ряд промежуточных выводов: оценка функционального класса по NYHA не выявила отличия между двумя группами, а, следовательно, – значимого негативного эффекта ХОБЛ на физическую активность больных ХСН; несмотря на то, что отличие в суммарном балле шкалы ШОКС между группами было недостоверно, тем не менее, ответы на отдельные вопросы шкалы выявили специфические отличия между группами. У больных ХОБЛ+ХСН чаще выслушивались хрипы в легких, а при ХСН чаще отмечались перебои в работе сердца;
Миннесотский опросник является более специфичным для выявления симптомов ХСН. В связи с этим сумма баллов по этому опроснику у больных ХОБЛ был почти в 2 раза ниже, чем при ХСН и ХОБЛ+ХСН. Существенно менее выраженные жалобы отмечались больными ХОБЛ при ответе на вопросы о физическом состоянии, относительно социальных, психологических и сексуальных проблем.
Наряду с клинической характеристикой состояния больных, основанной на оценке симптомов заболевания, характера течения, общего состояния, в настоящее время все большее внимание уделяется оценке качества жизни – показателю восприятия больным состояния своего здоровья, включая физический, психологический компонент.
В своей работе мы использовали хорошо зарекомендовавший себя неспецифический вопросник оценки качества жизни SF-36 (SF-36 Health Survey), позволяющий оценить влияние состояния здоровья на физическую активность (домен ФФ), повседневную ролевую деятельность (домен РФФ), влияние боли на способность заниматься повседневной деятельностью (домен Б), оценку больным своего состояния здоровья (домен ОЗ), жизненную активность (домен Ж), социальную активность (домен СФ), влияние эмоционального состояния на выполнение повседневной деятельности (домен РЭФ), общий показатель положительных эмоций, настроения (домен ПЗ).
Во всех группах восприятие физического компонента здоровья было ниже, чем психического, и по обоим доменам также снижалось от группы ХОБЛ, до сочетания ХОБЛ+ХСН.
Проведенный нами анализ показал (таблица 3.16), что качество жизни больных ХОБЛ и ХСН существенно отличалось от такового у здоровых.
Если в группе здоровых восприятие КЖ по большинству доменов было повышенным (более 61 балла) или высоким (более 81 балла), то ни в одной группе больных не был отмечен высокий уровень КЖ, а при ХСН и ХОБЛ+ХСН величина большинства доменов была не выше среднего уровня (не более 61).
Сравнение групп больных со здоровыми показало, что наименьшее негативное влияние ХОБЛ и ХСН оказали на ощущение психического здоровья, его снижение в сравнении со здоровой группой было наименьшим (ПЗ, от –2,9 до –16,0 балла).
В то же время наиболее негативное влияние ХОБЛ и ХСН сказалось на повседневной физической активности (ФФ, от –21,1 до –60,7 балла) и осуществлении ролевой деятельности по причине плохого физического состояния (РФФ, от –23,4 до –62,5 балла), на осуществлении повседневной деятельности в связи с болью (Б, от –24,0 до –47,7балла) и из-за ухудшения эмоционального состояния (РЭФ, от –22,5 до –55,0 балла), а также на социальной активности (от –15,8 до –40,4 балла).
Сравнение нозологических групп между собой показало, что минимально пострадало качество жизни в группе ХОБЛ. Большинство доменов в этой группе больных находилось в интервале более 61 балла (ФФ=68,9 балла, РФФ=62,2 балла, Б=65,5 балла, СФ=73,9 балла, РЭФ=63,3 балла, ПЗ=67,2 балла), что свидетельствовало об уровне показателя КЖ выше среднего
Клинико-функциональная оценка динамики состояния больных ХОБЛ и ХСН в процессе лечения
Современная фармакотерапия больных ХОБЛ проводится с целью уменьшения выраженности симптомов, снижения частоты и тяжести и обострений, улучшения общего состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Схему фармакотерапии следует подбирать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от степени выраженности симптомов, риска осложнений, доступности лекарственных препаратов и ответа пациента на проводимое лечение [GOLD, 2013].
При стабильном течении ХОБЛ (в нашем случае – больные в группе ХСН и ХОБЛ+ХСН) лечение назначали исходя из группы A, B, C, D согласно модели комбинированного учета симптомов и риска обострений при оценке ХОБЛ: В группе A пациентов – монотерапия или комбинация короткодействующих бронхолитиков (2-агонисты, антихолинергические препараты); в группе B пациентов – монотерапия или комбинация длительнодействующих бронхолитиков; в группе C пациентов – комбинация длительнодействующих 2-агонистов с ИГКС или монотерапия длительнодействующими антихолинергическими препаратами; в группе D пациентов – комбинация длительнодействующих 2-агонистов с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и длительно-действующих антихолинергических препаратов или ингибитора фосфодиэстеразы-4 [GOLD, 2014].
При обострении ХОБЛ (группа больных ХОБЛ), учитывая, что наиболее частыми причинами обострения являются инфекция трахеобронхиального дерева или вирусные инфекции верхних дыхательных путей, то наряду с терапией короткодействующими бронхолитиками добавляли терапию антибиотиками, противовирусные препараты и комбинированные ИГКС+длительнодействующие 2-агонисты.
При необходимости назначали кислородотерапию и оказывали вентиляционное пособие в палате интенсивной терапии.
У всех больных с ХСН I–IV ФК, в соответствии с национальными рекомендациями ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) от 2012г для снижения риска смерти и улучшения клинического состояния применялись ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (иАПФ). Главным их достоинством является доказанный эффект на всех стадиях ХСН – от скрытой, бессимптомной дисфункции ЛЖ до самой тяжелой. Начинали лечение иАПФ с малых доз с их постепенным последующим увеличением дозы, не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии не чаще 1 раза в неделю. При хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций под непрерывным контролем АД, постепенно титруя дозы иАПФ до оптимальных .
При непереносимости иАПФ назначались антагонисты рецепторов к ангиотензину 2. Сартаны крайне редко вызывают кашель и стандартно рекомендуются для лечения ХСН при непереносимости иАПФ. Назначались валсартан и лозартан в среднетерапевтических дозах.
b-АБ, как и иАПФ, назначались для лечения всем больным со стабильной легкой, умеренной и тяжелой СН любой этиологии, на фоне стандартного лечения, включающего диуретики и иАПФ, за исключением тех больных, которым b-АБ противопоказаны. (класс рекомендаций I, степень доказанности А). При непереносимости бета-блокаторов или на фоне лечения бета-блокаторами при ЧСС 70 в минуту назначался ивабрадин. Титрацию ивабрадина начинали с дозы 5 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем доза у некоторых пациентов была увеличена до 7,5 мг 2 раза в сутки.
Больным, перенесшим ИМ, с симптоматикой СН (II-IV ФК) назначались антагонисты альдостерона. При тяжелой декомпенсации (II- III стадия) ХСН спиронолактон применялся в высокой дозе (150-200 мг/сут). При снятии симптомов декомпенсации, в качестве поддерживающей терапии,совместно с ИАПФ и БАБ спиронолактон использовался в малых дозах (25-50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных ХСН. При выраженном отечном синдроме назначались петлевые диуретики ежедневно в дозах, позволяющих добиться положительного диуреза. Ежедневное применение мочегонных средств позволяло поддерживать стабильный диурез и массу тела.
При фибрилляции предсердий использовался дигоксин. Основным принципом лечения сердечными гликозидами явилось применение малых доз препарата – до 0,25 мг/сут. Также всем пациентам с фибрилляцией предсердий назначались непрямые антикоагулянты под контролем международного нормализованного отношения.
Проведен анализ изменения клинического состояния больных ХСН и ХОБЛ+ХСН по шкале ШОКС (таблица 3.44).
В группе ХОБЛ+ХСН после курса терапии отмечалось улучшение клинического статуса в виде снижения баллов одышки, перебоев в работе сердца, положения больного в постели, набухания шейных вен, хрипов в легких, отеков, в то время как не было ответа на лечение в виде изменения веса тела за последнюю неделю, размеров печени, уровня АД, изменения ритма. Общая сумма балов по шкале снизилась с 5,33±2,58 до 3,79±2,09.
В группе ХСН, с одной стороны, отмечался такой же положительный ответ на лечение в отношении одышки, жалоб на перебои в работе сердца, положения больного в постели, отеков, а с другой – в отличие от группы ХОБЛ+ХСН – изменение веса тела, ритма галопа, и отсутствие динамики хрипов в легких. Общая сумма балов по шкале также снизилась.
Анализ динамики баллов по шкале ШОКС показал, что в группе ХСН в сравнении с ХОБЛ+ХСН отмечалась достоверно более выраженная динамика веса (-0,2±0,43 и -0,02±0,16 соотв.), отеков, пастозности (-0,55±0,78 и -0,15±0,36 соотв.), реже отмечался ритм галопа (-0,10±0,30 и 0±0), в то время как в группе ХОБЛ+ХСН была более выраженная отрицательная динамика хрипов в легких (-0,38±0,49 и 0,125±0,463 соотв.). Отличие по остальным пунктам шкалы ШОКС было недостоверным.
