Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Клиническое значение сочетания патологии легких и сердечно сосудистых заболеваний 12
1.2 Субклинический атеросклероз и его значение 14
1.3 Роль психосоциальных факторов при хронической патологии лег-КИЗХ 18
14 Реабилитация больных с хронической патологией легких 20
1.5 Трудности лечения и реабилитации при сочетании хронической па
тологии легких и сердечно-сосудистых заболеваний 23
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 30
2.2 Дизайн исследования 31
2.3 Методы исследования 36
2.4 Методы лечения 46
2.5 Статистические методы 49
ГЛАВА 3. Тип личности д при хронических заболеваниях легких: распространенность, влияние на психологический статус, качество жизни, проявления периферического атеросклероза 50
3.1 Характеристика больных с типом личности Д и группы сравнения (без типа личности Д ) 50
3.2 Влияние типа личности Д на психологический статус и качество жизни больных хроническими заболеваниями легких 55
3.3 Психологический тип Д и периферический атеросклероз 58
3.4. Обсуждение данных психологического статуса и показателей пери з
ферического атеросклероза у больных хронической патологией легких с
типом личности Див группе сравнения 60
ГЛАВА 4. Субклинический атеросклероз и хрони ческие заболевания легких: влияние психологического дистресса 65
4.1. Клиническая характеристика и данные лабораторного обследования больных ХЗЛ в группах с наличием и отсутствием субклинического периферического атеросклероза 65
4.2. Данные инструментального обследования в группах больных ХЗЛ с наличием и отсутствием субклинического периферического атеросклероза 67
4.3. Психологический статус в группах больных ХЗЛ с наличием и отсутствием субклинического периферического атеросклероза
4.4. Факторы, ассоциированные с наличием субклинического периферического атеросклероза в группах больных ХЗЛ 72
4.5. Обсуждение распространенности субклинического атеросклероза у больных ХЗЛ и факторов, ассоциированных с его наличием 75
ГЛАВА 5. Влияние электромиостимуляции скелетной мускулатуры на результаты реабилитации больных при хронических заболеваниях легких и периферическом атеросклерозе 76
5.1 Характеристика больных группы ЭМС и контроля 76
5.2 Влияние курса ЭМС на толерантность к физический нагрузке, мышечный статус и психологическое состояние у больных ХЗЛ с наличием субклинического атеросклероза 81
5.3 Изучение факторов, ассоциированных с динамикой толерантности к физической нагрузке и психологического состояния у больных хронически
ми заболеваниями легких в ходе санаторной реабилита
ции 85
5.4. Обсуждение результатов проведения курса ЭМС у больных ХЗЛ с
наличием субклинического атеросклероза 87
Заключение 94
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список используемых сокращений
- Роль психосоциальных факторов при хронической патологии лег-КИЗХ
- Методы исследования
- Влияние типа личности Д на психологический статус и качество жизни больных хроническими заболеваниями легких
- Психологический статус в группах больных ХЗЛ с наличием и отсутствием субклинического периферического атеросклероза
Роль психосоциальных факторов при хронической патологии лег-КИЗХ
В последние годы интерес к исследованиям состояния сосудистого русла усилился, что связано с необходимостью получить надежные критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений, доступные в клинической практике [37, 38, 39, 53, 54, 67, 68, 175]. Одним из ранних проявлений сердечнососудистой патологии является субклинический атеросклероз периферических артерий; его выявление позволяет выделить группу пациентов с повышенным риском кардиоваскулярных событий, которые требуют дополнительных целенаправленных профилактических мероприятий [3, 55, 67, 70, 71, 98].
Например, в норвежском проспективном когортном эпидемиологическом исследовании при наблюдении в течение 18 лет за здоровыми лицами мужского пола отмечено наличие боли в икроножных мышцах при ходьбе (по данным опросника) у 7,3% обследованных. Наличие такого симптома коррелировало с уровнем маркеров воспаления и повышало при последующем наблюдении риск развития коронарных событий в 1,89 раза (95% ДИ 1,27-2,82), смерти от кардиоваскулярных причин - в 2,90 раза (95% ДИ 1,82-4,62) и смерти от всех причин - в 2,67 раза (95% ДИ 1,97-3,57). В старших возрастных группах, по данным Роттердамского исследования, риск выявления утолщения комплекса интима-медиа в сонных артериях при наличии ХОБЛ повышается в 2 раза (95% ДИ 1,44-2,85; Р 0,0001) и еще более возрастает при наличии выраженной патологии на спирограмме. При МРТ-исследовании нестабильное липидное ядро бляшки в сонных артериях также более часто выявляли у больных ХОБЛ, чем в контроле (ОР 2,1; 95% ДИ 1,25-3,69; Р=0,0058) [48, ПО].
Периферический атеросклероз выявляется в 12-30% случаев при эпидемиологических обследованиях (в зависимости от контингента обследуемых), но его распространенность у больных с хроническими заболеваниями легких существенно выше. Так, в небольшом французском исследовании среди 151 больного ХОБЛ периферический атеросклероз выявлен в 81% случаев, в тоже время у курящих здоровых лиц того же возраста - в 49% случаев, у некурящих - в 9% случаев [21, 175]. В других странах распространенность ПА у больных ХОБЛ была ниже: от 30 до 40% в Израиле и Испании [171], вплоть до 8% в Тайване [182]. Такие отличия объясняется различной распространенностью факторов риска атеросклероза в изученных ранее когортах больных. Так, гиперлипидемия встречалась примерно у 68% больных в европейских исследованиях и только у 13,3% - в тайваньском [182]. Также выявлены существенные различия между проведенными в Европе и Азии исследованиями по частоте встречаемости других факторов риска атеросклероза у больных ХОБЛ. Больные европейских стран существенно чаще страдали артериальной гипертонией, ожирением и сахарным диабетом, чем азиатские пациенты.
В нескольких исследованиях было показано, что снижение функции легких независимо связано с признаками субклинического атеросклероза и жесткостью артерий [99, 193]. В этих работах доказано, что скорость пульсовой волны была существенно и негативно связана с объемом форсированного выдоха в первую секунду (ОФВі) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) [99, 193]. Сходные результаты получены в исследовании отечественных авторов [28]. Повышение скорости распространения пульсовой волны в сочетании с повышением индекса атерогенности свидетельствовало о возрастании жесткости артерий у больных хроническими заболеваниями легких разных возрастных групп. Эти изменения были более выражены у больных старшего возраста и при тяжелом течении заболевания. Вполне возможно, что данные изменения являются системным проявлением при хронической патологии легких и лежат в основе взаимоотношений бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии [28]. В этой работе также показано, что ригидность артерий проявляется уже у больных среднего возраста со среднетяжелым течением заболевания и усугубляется по мере нарастания тяжести ХОБЛ. Авторы предполагают, что все это приводит к повышению давления в восходящей аорте и увеличивает нагрузку на левый желудочек, способствуя формированию его гипертрофии и ухудшая диастолическое расслабление, что в конечном счете снижает насосную функцию сердца. Учитывая установленное повышение жесткости сосудов у больных ХОБЛ и выявленные взаимосвязи с индексом SCORE, можно предполагать увеличение у них кардиоваску-лярного риска, что требует проведения уже проспективных наблюдений [27].
При оценке связи функции легких с наличием поражения периферических артерий в двух работах было показано, что при ХОБЛ больные с периферическим атеросклерозом (ПА) имеют худшие показатели спирографии, чем пациенты без периферического атеросклероза (ПА) [21, 171, 174]. Однако в недавнем исследовании тайваньских авторов такой взаимосвязи обнаружить не удалось [182]; данный вопрос, по-видимому, требует дальнейшего изучения на более обширных выборках пациентов.
Среди причин большей распространенности кардиоваскулярных заболеваний при заболеваниях легких обычно рассматриваются наличие эндотелиальной дисфункции, субклинического воспаления, хронической гипоксии [28, 73]. Так, было показано, что у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) был выше исходный диаметр плечевой артерии, чем в контроле. Абсолютные изменения диаметра артерии при реактивной гиперемии у больных ХОБЛ были существенно меньше, чем в контроле (0,004±0,02ст против 0,05±0,02ст, р 0,001). Также у пациентов с ХОБЛ в ответ на гиперемию наблюдалась вазокон-стрикторная реакция вместо вазодилататорной (FMD% был -0,6±6,3% у больных против 15,6±7,6% в контроле, р 0,001). Также отмечена тенденция к снижению лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) при ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами (0,95±0,26 против 1,06±0,16; р=0,07) [171].
В настоящее время психосоциальные факторы признаны одним из факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза [15, 16, 74, 76, 116, 117, 178, 205]. Так, в проспективном исследовании обследовано 6576 здоровых лиц в возрасте 50,9±13,1 лет и изучено влияние психологического дистресса на частоту развития сердечно-сосудистых событий. При наблюдении в течение 7,2 лет развились 223 таких события (63 фатальных), риск развития кардиоваскулярных осложнений возрастал в 1,54 раза (95% ДИ 1,09-2,18; р=0,013) при наличии психологического дистресса. При этом его влияние было на 65% опосредовано поведенческими факторами, и в существенно меньшей степени - патофизиологическими (уровень СРБ был ответственен за 5,5% событий, артериальная гипертен-зия-за 13%) [116, 205].
Однако до сих пор роль психосоциальных факторов в повышенной встречаемости сердечно-сосудистой патологии у больных с хронической патологией легких не рассматривалась. Внимание исследователей было преимущественно сконцентрировано на последствиях хронической воспалительной реакции при данной патологии [28]. Психологические особенности больных с легочной патологией могут как потенцировать, так и нивелировать воздействие других факторов риска на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, однако эта проблема до настоящего времени изучена недостаточно.
Методы исследования
Субъективное состояние оценивали с помощью опросника САН [80], предназначенного для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник).
Сущность оценки заключается в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала эта состоит из индексов (3 210123)и расположена между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение). Испытуемый должен выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. Достоинством методики является её повторимость, то есть допустимо неоднократное использование теста с одним и тем же испытуемым. При обработке эти цифры перекодируются следующим образом: индекс 3, соответствующий неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл; следующий за ним индекс 2 - за 2; индекс 1 - за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов (учтите, что полюса шкалы постоянно меняются). Итак, положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные низкие. По этим "приведенным" баллам и рассчитывается среднее арифметическое как в целом, так и отдельно по активности, самочувствию и настроению. Испытуемый должен выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. Положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные низкие. Средний балл шкалы равен 4 баллам, оценки ниже 4 показывают неблагоприятное состояние обследуемого, выше 4 баллов свидетельствуют о благоприятном состоянии и хорошем настроении пациента. 2.4. Методы лечения, применявшиеся в исследовании
При реабилитации пациентов были применены различные методы лечения. 2.4.1. Методика проведения электромиостимуляции
Курс локальных физических тренировок проводили на аппарате «Миоритм-040» [77]. Аппарат является источником импульсных токов от 20 до 120 Гц с биполярной асимметричной формой импульсов, характеризующихся коротким катодным выбросом с последующей анодной фазой (рисунок 1).
Режим стимуляции или «дрейфа» частот импульсов различной продолжительности при плавном изменении их частотной и временной характеристики препятствует развитию адаптации и утомлению мышц. При этом сохраняется щадящий эффект воздействия за счет изменения частоты и амплитуды импульсов. Методика проведения электростимуляции скелетных мышц представлена на рисунке 1. Были использованы 4 канала стимуляции с раздвоенными электродами. Воздействие оказывалось на мышцы живота, спины, ягодичные и мышцы нижних конечностей. Применяли 2 сеанса в день по 30 минут. В первый сеанс электроды для электростимуляции мышц (ЭМС) размещали в следующих точках: 1 пара -паравертебрально в межлопаточной области; 2 пара - в пояснично-крестцовой области и в нижне-наружном квадранте ягодицы справа; 3 пара - аналогичное расположение электродов слева; 4 пара - в области проекции прямых мышц живота справа и слева. Повторный сеанс ЭМС проводился через 6-7 часов, электроды располагались в верхней и нижней части по передней и задней поверхности бедра справа и слева. Сила электрического тока подбиралась у каждого больного индивидуально. Соблюдалось общее правило - сила воздействия должна быть достаточной для вызывания сокращения мышцы (визуально, пальпаторно), но не сопровождаться неприятными ощущениями. Курс ЭМС составлял 10 дней, после его завершения оценивали состояние скелетных мышц с помощью повторных статико-динамических и статических тестов.
Обследованные больные получали комбинированнуюст медикаментозную терапию, назначенную пациентам на стационарном и продолженную на амбулаторном и санаторном этапах. Базисная терапия для лечения СС патологии включала ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-блокаторы, нитраты, диуретики, аспирин. Базисными препаратами для лечения ХЗЛ являлись бронхолитики: холинолитики, бета-2-агонисты. Их выбор обосновывался тяжестью сочетанной патологии, индивидуальным ответом на препараты, наличием побочных действий.
Все больные получали стандартный набор процедур: комплекс лечебной физкультуры, фитотерапию, спелеотерапию, кислородотерапию в виде кислородных коктейлей, ингаляции с бронхолитиками, лечебный массаж, сухие углекислые ванны, циркулярный душ, бальнеолечение.
Длительность групповых занятий составляла 30 минут один раз в день ежедневно. Помимо контролируемых тренировок пациенты выполняли и повседневную нагрузку: дополнительная ходьба по санаторному комплексу на процедуры и в столовую, ходьба по лестнице.
Достоверность различий между группами оценивали с помощью непарного критерия t Стьюдента для нормально распределенных величин, критерия Манн-Уитни для сравнения при неправильном распределении, сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия хи-квадрат с коррекцией на непрерывность по Йетсену. Динамику показателей в ходе лечения оценивали с помощью парного критерия t Стьюдента.
Правильность распределения выборки определялась с помощью критерия Шопиро-Вилка. При выявлении корреляционных связей использовали критерий Спирмана для непараметрических связей (пол, нозология, сопутствующие заболевания), для параметрических связей (возраст, лабораторные исследования, показатели тестов с нагрузкой) использовали критерий Пирсона. Для выявления факторов, влияющих на наличие периферического атеросклероза, проводилась логистическая регрессия (многофакторная и однофакторная).
Связь возможных факторов с вероятностью выявления МФА оценивалась в модели множественной логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполнялся пошагово методом исключения. Первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне а 0,1. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.
Влияние типа личности Д на психологический статус и качество жизни больных хроническими заболеваниями легких
Не отличались группы и по выраженности дыхательной недостаточности: ДН I степени отмечалась у 64,3 % больных, получающих процедуру электромиостимуляции и у 65 % больных с обычным набором лечебных процедур. ДН II была диагностирована у35,8%и35% больных, соответственно (табл 5.1.1).
Также группы существенно не различались по наличию сопутствующей патологии - артериальной гипертензии ( 95,5 % в группе ЭМС и 100 % в контрольной группе, р=0,97 ), ожирению ( 12 % и 11,5 % соответственно, р= 0,60). Хроническая сердечная недостаточность была выявлена у 14,2 % пациентов из группы ЭМС и 32,5 % пациентов из группы с его отсутствием. В группе сравнения была отмечена тенденция к увеличению количества больных сердечной недостаточностью ПА стадии (7,1% и 27,5% соответственно, р= 0,06).
В настоящем исследовании учитывалось наличие вредных привычек у пациентов (табакокурения), в группе пациентов, подвергаемых процедурам электро-миостимуляции процент курильщиков был несколько выше (31 %) , чем в группе со стандартными лечебными процедурами (27,5%).
Некоторое количество пациентов помимо реабилитационных мероприятий получали и медикаментозное лечение. Существенных различий в приеме лекарственных препаратов при сравнении двух групп также выявлено не было: ингибиторы АПФ получали 36,8 % пациентов в группе ЭМС и 39,6 % в группе сравнения, несколько больше пациентов в группе сравнения получали антагонисты ионов кальция (0 % и 8 % соответственно, р=0,5), диуретики (18,4% и 23%, р=0,72) и В2-агонисты (84 % и 89,6 % соответственно (р=0,74). Таблица 5.1.3 - Медикаментозная терапия, получаемая пациентыми группы ЭМС и контроля
При сопоставлении лабораторных данных (табл. 5.1.4) уровень глюкозы составил 4,98±0,2 ммоль/л в группе больных с группой ЭМС и 5,87±0,82 ммоль/л в группе сравнения (р=0,52). Показатели липидограммы существенно не различались - уровень общего холестерина составил 5,26±0,16 ммоль/л в группе ЭМС и 5,46±0,19 ммоль/л в контрольной группе, липопротеидов низкой плотности -3,08±0,16 и 3,17±0,15 ммоль/л, триглицеридов - 1,64±0,1 и 1,74±0,14 ммоль/л соответственно. Была отмечена тенденция к слабому повышению липопротеидов высокой плотности в группе больных, проходивших курс ЭМС относительно группы сравнения - 1,43±0,06 и 1,40±0,06 ммоль/л соответственно (р=0,10). Таблица 5.1.4 - Данные лабораторного обследования у больных группы ЭМС и контроля показатели Группа ЭМС (п= 42) Группа сравнения (п= 40) Р
По другим изученным параметрам (показатели калия, магния, гемоглобина и форменных элементов крови) различий между группами также выявлено не было.
Из исходных показателей спирометрии (табл. 5.1.5) было отмечено увеличение форсированной жизненной емкости легких в группе ЭМС на 14 % (р=0,03). Отмечена тенденция к повышению объема форсированного выдоха в 1-ю секунду на 13,7% в группе ЭМС (р=0,06). Остальные показатели спирометрии в группах достоверно не отличались. Пациенты группы электромиостимуляции имели несколько более высокие исходные показатели теста шестиминутной ходьбы - дис 81 танция, которую они смогли преодолеть за время теста, была на 7% больше, чем в группе сравнения (р=0,02).
Влияние курса ЭМС на толерантность к физический нагрузке, мышечный статус и психологическое состояние у больных ХЗЛ с наличием субклинического атеросклероза
Использование в реабилитации пациентов электромиостимуляции показало улучшение показателей мышечного статуса (таблица 5.2.1). Курс ЭМС привел к возрастанию силы как сгибателей (р=0,000012), так и разгибателей нижних конечностей (р=0,000012) в основной группе - груз, который поднимали пациенты этой группы, увеличился на 32 % , в то время как в группе сравнения он остался практически прежним.
Соответствующая динамика отмечалась и при кистевой динамометрии - сила сжатия кисти возросла на 11% для правой кисти (р=0,000018) и на 11% для левой (р=0,000027). Следует отметить, что на эти мышцы не проводилось воздействие электростимуляции. Отмечено и увеличение силы дыхательных мышц на 19% (р=0,000027). В контрольной группе динамики мышечного статуса во всех изученных мышечных группах не отмечалось, а эффективность работы разгибателей мышц нижних конечностей даже несколько снизилась (р=0,016).
Хотя все исследуемые имели патологические значения лодыжечно-плечевого индекса (менее 0,9 или более 1,3), усредненные его значения колебались в пределах 1,02-1,11, что создавало впечатление о норме. У больных, проходивших курс пассивных тренировок в виде ЭМС, значимого изменения ЛПИ не произошло (табл.5.2.3). Исходные значения ЛПИ на правой и левой нижней конечности в обеих группах были близкими. Таблица 5.2.3 Динамика показателей лодыжечно-плечевого индекса в ходе курса ЭМС
Психологический статус в группах больных ХЗЛ с наличием и отсутствием субклинического периферического атеросклероза
К настоящему времени накоплен достаточный научный материал по применению ЭМС в лечении больных ХОБЛ [91, 184], который был обобщен в двух обзорах [126, 188]. Мета-анализ рандомизированных клинических исследований подтвердил существенное повышение силы и размеров мышц, дистанции ходьбы в группах ЭМС по сравнению с контролем. У больных с менее тяжелой ХОБЛ улучшение мышечного статуса и толерантности к нагрузке были менее выраженными. Считается, что необходимы дальнейшие исследования по разработке оптимальных параметров протокола ЭМС и критериев отбора больных с наибольшим эффектом от этого вида лечения [188]. К примеру, перспективным выглядит использование ЭМС, синхронизированной с сердечным циклом. В недавнем исследовании показано, что при начале мышечного сокращения в фазу диастолы отмечаются наименьшие уровни систолического АД и периферического сопротивления при сравнении с другими фазами сердечного цикла [157]. Немногочисленные исследования по использованию ЭМС у больных с симптомами перемежающейся хромоты [11, 113] показали, что курс таких тренировок увеличивал как проходимую больными дистанцию безболевой ходьбы, так и максимальное пройденное расстояние.
Реабилитационные возможности ЭМС вполне сопоставимы с результатами других методов физических тренировок, доказавшими свою высокую эффективность как при патологии легких [30, 164] так и при поражении периферических артерий [13, 14, 157]. По данным метаанализа у больных с периферическим атеросклерозом после курса физических тренировок дистанция ходьбы возрастает в среднем на 150% (от 50% до 200%) [157]. Однако отмечается разрыв между эффективностью регулярных физических тренировок и готовностью пациентов участвовать в них [139]. Рекомендации больным о необходимости физических нагрузок в амбулаторных условиях, не подкрепленные участием пациентов в контролируемых тренировках, малоэффективны [173]. Использование ЭМС вполне может решить проблему приверженности пациентов физическим тренировкам, во всяком случае, это было продемонстрировано для больных хронической сердечной недостаточностью [14, 133]. Хотя использование ЭМС обычно предлагается для более тяжелой категории больных, у которых общепринятые реабилитационные программы затруднены [132], по-видимому, ЭМС вполне можно применять и у пациентов с сочетанной патологией. К настоящему времени есть положительный опыт ЭМС-тренировок у больных с хроническим легочным сердцем [79], также являющейся примером сочетанной патологии легких и сердца. Поэтому выглядит вполне логичным полученный в данной работе результат - повышение толерантности после курса ЭМС при ином сочетании - хронической патологии легких и субклинического атеросклероза.
Влияние курса ЭМС на психологическое состояние больных в настоящей работе оказалось благоприятным, что неудивительно - обычным эффектом физических тренировок также является улучшение психологического статуса. У больных с патологией легких снижение толерантности к физической нагрузке сопровождается снижением качества жизни. Причинами ухудшения переносимости нагрузки являются как вентиляционные нарушения, так и дисфункция периферических мышц вследствие комбинации различных факторов (дезадаптация, атрофия, ги-поксемия, гиперкапния, оксидативный стресс и апоптоз) [30, 31, 188]. Соответственно, программы физической реабилитации способны эффективно повысить как переносимость физической нагрузки, так и качество жизни у этих пациентов [138]. Показано, что у больных ХОБЛ программа пульмональной реабилитации приводила не только к возрастанию толерантности к нагрузке, но и уменьшению выраженности симптомов психологического дистресса (таких как депрессия, тревожность, враждебность) даже без специальных психологических вмешательств [148]. Кроме того, возрастание дистанции шестиминутной ходьбы у больных ХОБЛ после проведения тренировок сочеталось с улучшением показателей качества жизни [185]. Улучшение психологического статуса также может иметь важное значение, дополнительно способствуя повышению качества жизни [185] и уменьшая уровень депрессии у таких пациентов (148). Последнее может иметь и благоприятное влияние на прогноз, поскольку наличие симптомов депрессии у больных ХЗЛ повышает риск смерти почти в 2 раза [167].
Благоприятное влияние курса физических тренировок на психологическое состояние и качество жизни при ПА также является доказанным [138]. Для ЭМС таких данных немного, есть только исследование, проведенное у больных ХСН [134]. Шестинедельный курс ЭМС привел к улучшению качества жизни по шкалам опросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, а также к снижению уровня депрессии. В данном исследовании не ставилась задача изучения данных показателей ввиду меньшей продолжительности курса тренировок. Улучшение психологического статуса после курса ЭМС может происходить по нескольким причинам: вследствие возрастания толерантности к нагрузке, уменьшения выраженности симптомов заболевания, увеличения повседневной активности пациентов, что может снижать негативные эмоциональные реакции на тяжелое заболевание [119].
Другой причиной улучшения настроения и самочувствия после курса ЭМС могут быть нейрохимические и морфологические адаптационные изменения в головном мозгу, обладающие антидепрессивным действием [189]. Такие изменения были продемонстрированы в эксперименте на животных моделях при беговых тренировках [103]. По-видимому, электрическая стимуляция скелетных мышц является альтернативным способом индуцирования благоприятных нейрохимических и морфологических эффектов в головном мозге, но необходимы дальнейшие исследования в этой области. Улучшение психологического состояния пациентов при хроническом легочном сердце (то есть при сочетанном поражении легких и сердца) ранее показано в исследованиях нашей группы [34, 35, 78, 80], в настоя щем исследовании удалось это показать для сочетания субклинического ПА и хронической патологии легких.
Настоящее исследование также показало, что наличие типа личности Д может заметно влиять на результаты как физической, так и психологической реабилитации у больных с хроническими заболеваниями легких. Вполне возможно, что учет типа личности у пациентов поможет более точно прогнозировать эффективность реабилитационных мероприятий и максимально их индивидуализировать. Известно также, что при сердечно-сосудистых заболеваниях наличие типа личности Д приводит к меньшей эффективности реабилитационных мероприятий. Так, показатели качества жизни у больных с типом личности Д после трехмесячного курса кардиальной реабилитации были ниже, чем у больных без типа Д [35, 58, 150]. После месячного реабилитационного курса в недавно опубликованном исследовании больные с типом Д, несмотря на улучшение психологического статуса, продолжали сохранять выраженные расстройства психологического статуса. Они были более склонны к проявлениям тревожности, депрессивного настроения, ощущения психофизиологического стресса и трудностей в межличностных отношениях, чем больные без типа Д. Также у лиц с типом Д отмечена более частая встречаемость дезадаптивных стратегий поведения [208]. Следует отметить, что в данных исследованиях и до проведения реабилитационных мероприятий показатели качества жизни у больных с типом личности Д были существенно ниже, чем у больных с типом не-Д.
Определение типа личности Д является простым скрининговым методом, который вполне можно использовать перед началом реабилитационных программ. Для этого есть несколько причин. Во-первых, наличие типа личности Д является «фактором риска» низкого качества жизни после курса реабилитации. Во-вторых, такие пациенты в связи с их поведенческими особенностями (меньшая склонность следовать рекомендациям врача, тенденция скрывать свои ощущения от медперсонала) требуют более пристального внимания в ходе реабилитационных мероприятий, эффект которых во многом зависит от взаимоотношений между пациентом и врачом. К примеру, сокрытие пациентом симптомов неадекватной переносимости физических нагрузок вполне может вызвать у них эффект «перетренированности», сопровождающийся гиперактивацией симпатической нервной системы и способный вызвать ухудшение клинического состояния [130]. В-третьих, настоящее исследование показало, что именно у больных с типом личности Д имеется наибольший «реабилитационный резерв», выражавшийся в существенном приросте как толерантности к физической нагрузке, так и психологической самооценки. Оба этих фактора, как в настоящее время считают, имеют большое значение. Так, у больных тяжелой ХОБЛ возрастание ТШХ после пуль-мональной реабилитации коррелировало с долговременным выживанием [191]. Самооценка больными состояния своего здоровья также может иметь прогностическое значение. Недавно было впервые показано, что существует взаимосвязь между самооценкой своего состояния больными ХСН, нейрогормональной и иммунной активацией. В конечном счете это отражалось и на прогнозе больных с более низким уровнем здоровья по самооценке пациентов [190]. Поэтому своевременное выявление больных с типом личности Д позволит учитывать их психологические особенности в ходе реабилитационных программ , что позволит повысить эффективность последних.
