Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о бронхиальной астме . 13
1.1. Новая концепция в лечении бронхиальной астмы 13
1.2. Влияние сопутствующей патологии на течение бронхиальной астмы 25
1.3. Современные инструменты оценки уровня контроля над бронхиальной астмой 33
1 .4. Качество жизни больных бронхиальной астмой 36
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Клиническая характеристика пациентов 40
2.2. Методы оценки уровня контроля бронхиальной астмы 41
2.3. Методы оценки качества жизни 42
2.4. Исследование функциональной способности легких 45
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Структура заболеваемости бронхиальной астмой 47
Глава 4. Фармакоэпидемиология бронхиальной астмы в г. Красноярске 57
Глава 5. Бронхиальная астма и сопутствующая патология 66
Глава 6. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы 74
Глава 7. Качество жизни больных с контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астмой 79
Заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
Приложения 119
- Влияние сопутствующей патологии на течение бронхиальной астмы
- Качество жизни больных бронхиальной астмой
- Методы оценки уровня контроля бронхиальной астмы
- Структура заболеваемости бронхиальной астмой
Введение к работе
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний (5-8% в общей популяции страдает этой патологией) [105]. Несмотря на большое количество сообщений о распространенности БА в разных популяциях, отсутствие точного и повсеместно принятого определения заболевания препятствует адекватному сопоставлению данных о распространенности БА, полученных в разных странах. Тем не менее, опираясь на стандартные методы оценки распространенности БА и заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами у детей и взрослых, можно утверждать, что распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18%. Имеются доказательства, что в некоторых странах распространенность БА увеличивается, а в других увеличивалась в недавнем прошлом, но сейчас стабилизировалась. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обуславливает потерю 15 млн. так называемых DALY(Disability-Adjusted Life Year-дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [159]. БА сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 лет и женщин на 13,5 лет, является причиной инвалидности у 1,5% общего числа инвалидов и 1,4% всех госпитализаций [99]. Ежегодно от Б А умирает более 200 тыс. человек, на астму приходится 1 из 250 летальных исходов во всем мире [32, 74].
Несмотря на доступность эффективных средств и разработанных рекомендаций по диагностике и лечению БА, немногим более 20% пациентов получают регулярную противовоспалительную терапию и только у 5% больных достигнут контроль заболевания, соответствующий критериям GINA (Global Initiative for asthma) [55, 226]. Это обусловлено многими факторами, среди которых главными являются: несоблюдение существующих рекомендаций по фармакотерапии; низкий уровень ожиданий от лечения заболевания со стороны врачей и со стороны пациентов; неадекватная оценка контроля БА. Отсутствие четко обозначенных целей терапии приводит к назначению неадекватного лечения, и, как следствие, к недостаточному эффекту, что порождает низкие ожидания и низкую заинтересованность в достижении лучших результатов [67].
Постоянный рост цен на медицинские услуги и лекарственные средства привел к ситуации, когда, по мнению экспертов ВОЗ, «ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение». Самая дорогая цена лекарственной помощи возникает в том случае, когда лечение проводится неправильно. В этих условиях наиболее актуальной является проблема рационального использования имеющихся бюджетов всех уровней [84, 107].
Фармакоэпидемиологический мониторинг является ценным инструментом оценки качества фармакотерапии различных заболеваний [94]. Полученный в ходе таких исследований материал представляет большой интерес, так как позволяет ответить на вопросы о том, насколько успешно в реальной практике решаются вопросы диагностики и фармакотерапии БА. Подобные исследования позволяют проанализировать количественный и качественный характер реальных врачебных назначений, оценить их эффективность, дают представление о среднем уровне контроля над БА, позволяют определить отношение пациентов к лечению в целом. Таким образом, современные эпидемиологические исследования позволяют получить актуальную информацию, которая обычно отсутствует в «официальных» статистических сводках [19]. Опираясь на полученные в ходе фармакоэпидемиологических исследований данные, администрация лечебных учреждений и профессиональные медицинские сообщества могут планировать мероприятия, направленные на оптимизацию и улучшение качества медицинской помощи больным [94].
В связи с вышеизложенным, оказывается чрезвычайно важно знать, соответствует ли фармакотерапия БА современным рекомендациям в конкретном регионе, что позволит выявить основные проблемы и ошибки в оказании амбулаторной помощи больным БА.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение структуры заболеваемости и фармакоэпидемиологической ситуации по бронхиальной астме в г. Красноярске с целью оптимизации лечения.
ЗАДАЧИ ИСЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить структуру заболеваемости БА в г. Красноярске.
2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование применяемых препаратов в базисной терапии БА в реальной амбулаторной практике.
Изучить влияние сопутствующей патологии на течение бронхиальной астмы.
Изучить уровень контроля над симптомами бронхиальной астмы у пациентов г. Красноярска по критериям вопросника ACT в зависимости от проводимой базисной терапии и выявить факторы риска неконтролируемого течения.
5. Оценить качество жизни больных с разной степенью тяжести бронхиальной астмы в зависимости от уровня контроля.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ -впервые в г. Красноярске изучена фармакоэпидемиология бронхиальной астмы в реальной амбулаторной практике, оценена существующая тактика назначений базисной терапии больным БА. -впервые выявлены клинические особенности в течении БА в сочетании с сопутствующей патологией и без нее, заключающиеся в более тяжелом течении БА. -впервые определен уровень контроля над' симптомами и выявлены факторы неконтролируемого течения (наличие сопутствующей патологии, неадекватная базисная терапия, низкая осведомленность пациентов о своем заболевании). -впервые проведено комплексное исследование КЖ и выявлена зависимость КЖ от уровня контроля БА.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Выполненное исследование имеет практическую значимость и направлено на повышение качества жизни больных БА при снижении трудопотерь и оптимизации затрат на лечение. В ходе исследования выявлены существенные ошибки в определении степени тяжести БА и подборе препаратов, соответствующих степени тяжести заболевания. Это связано со стереотипами лечения, сложившимися у врачей-терапевтов общей практики, большим объемом информации о новых препаратах и подходах к лечению, боязнью высокой стоимости лекарственных средств, страхом перед развитием побочных эффектов, низкой комплаентностью пациентов.
Полученные результаты по изучению сопутствующей патологии обуславливают необходимость своевременной диагностики как БА, так и взаимоотягощающей патологии. Лечение таких пациентов должно быть комплексным с индивидуальным подбором базисной терапии БА и учетом фоновой патологии.
Внедрение современных рекомендаций GINA 2006 требует оценки контроля БА, обязывает врача амбулаторно-поликлинического звена владеть вопросниками, позволяющими оценить уровень контроля астмы. Таким инструментом, позволяющим объективно оценить уровень контроля БА и эффективность терапии, вполне может быть вопросник ACT: надежный и простой в использовании.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Информационно-аналитическая система «Здоровье и лечение больных БА» внедрена в действующую систему организации медицинской помощи населению г. Красноярска. Электронная база данных на больных БА имеется в каждом муниципальном амбулаторно-поликлиническом подразделении города и МУЗ «Бюро медицинской статистики» ГУЗ Администрации г. Красноярска.
Материалы диссертации были использованы в работе поликлиник г. Красноярска: на общем собрании участковых терапевтов в каждой поликлинике г. Красноярска был произведен анализ наиболее часто допускаемых ошибок в диагностике и лечении БА.
Также материалы диссертации использовались для написания методических рекомендаций для врачей «Лечение больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе»; применяются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей первичного звена, пульмонологов и аллергологов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Контролируемое течение БА в г. Красноярске отмечено лишь у 16 % опрошенных, что говорит о неадекватности подходов к лечению БА в реальной амбулаторной практике. Фармакоэпидемиологическое исследование позволяет выявить наиболее характерные ошибки при выборе и назначении лекарственной терапии и своевременно внести коррективы.
2. Б А и сопутствующая патология должны рассматриваться как взаимоотягощающие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается синдром взаимного отягощения.
3. Качество жизни больных БА значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами. Имеется зависимость показателей от уровня контроля БА.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД
Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедрах внутренних болезней № 2 с курсом ПО и поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ», с использованием базы поликлиник города Красноярска. Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, в разработке анкеты регистра, внедрении ее в поликлиники города, сборе информации, во внесении в электронную базу данных и осуществлял контроль за полученной информацией. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям вопросника ACT, а также вопросникам качества жизни AQLQ и SF - 36. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на «Дне организатора», Красноярск 2005, 2006 гг.; городских пульмонологических конференциях, г. Красноярск 2006, 2007 гг.; сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», Красноярск 2006 г.; научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», г. Красноярск 2006 г.; заседаниях Краевого научного общества терапевтов в 2005, 2006, 2009 гг.; научной конференции Краевой Клинической больницы 2006г, 2009 г; проблемной комиссии по терапии и кардиологии, г.Красноярск 2009.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых ВАК изданиях.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Материал диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирован 5 рисунками, 17 таблицами, 2 приложениями. Работа состоит из введения, глав: современное представление о бронхиальной астме (обзор литературы), материалы и методы исследования, результаты собственных исследований: структура заболеваемости БА, фармакоэпидемиология БА в г. Красноярске, бронхиальная астма и сопутствующая патология, оценка уровня контроля бронхиальной астмы, качество жизни больных с контролируемым и неконтролируемым течением бронхиальной астмы; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 227 источников, в том числе 109 отечественных и 118 зарубежных.
Влияние сопутствующей патологии на течение бронхиальной астмы
Не всегда успех в достижении контроля БА зависит от объема и длительности собственно противоастматической терапии. Значительные ограничения в поддержании адекватного контроля вызваны сопутствующей патологией. Очень часто врачи акцентируют свое внимание только на симптомах астмы, не учитывая сопутствующие заболевания [32].
Для большинства больных в клинике внутренних болезней характерно наличие нескольких сопутствующих или конкурирующих заболеваний, что создает определенные трудности в установлении диагноза, разработке программ медикаментозного лечения [17, 50, 189]. В работе Reddel и соавторы показали, что у больных с астмой, с трудом поддающейся лечению, рецидивирующие обострения связаны со специфическими коморбидными состояниями, к которым относятся тяжелые заболевания околоносовых пазух, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), рецидивирующие респираторные инфекции, физиологическая дисфункция и обструктивное удушье во сне. Поэтому адекватная терапия, направленная на коррекцию этих состояний, значительно улучшает уровень контроля астмы у таких пациентов [10, 32, 120].
В первую очередь, с этой проблемой сталкиваются врачи поликлиник, так как подавляющее большинство этих пациентов наблюдаются амбулаторно.
Изучение проявлений сочетанной патологии разных систем организма может способствовать раскрытию механизмов формирования болезней и разработке патогенетически обоснованной терапии [70]. Современный уровень медицины требует от врача поликлиники знаний о возможности формирования риска сопутствующей патологии для осуществления контроля за эффективностью лечения, оценки влияния фармакотерапии на течение заболевания и прогрессирования сопутствующей патологии. Эти знания позволят осуществлять контроль над эффективностью лечения как основной, так и сопутствующей патологии, избежать ятрогенньгх осложнений, улучшить качество и продолжительность жизни [40].
БА и АГ. По данным разных авторов, частота выявления артериальной гипертонии (АГ) у лиц с бронхиальной обструкцией колеблется от 4 до 27%, от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3%. Причины АГ у больных с обструкцией легких разнообразны [22, 52, 77]. У 36,6% больных она оценивается как гипертоническая болезнь, у 63,4%- как симптоматическая гипертензия.
Н. Мухарлямов отметил, что у 20-25% больных АГ начинается на несколько лет позже легочного заболевания и связана с его обострением, он предложил называть ее пульмоногенной. Позже эту связь отметили и другие исследователи. Среди механизмов развития пульмоногенной гипертонии, вероятно, имеют значение гипоксия и гиперкапния, которые приводят к развитию гипоксической вазоконстрикции, ишемии почек с повышением продукции ренина и ангиотензина [77]. Несомненно, имеет значение и повышение уровня катехоламинов. Еще одним фактором является нарушение реологических свойств крови [40]. У больных с пульмоногенной гипертонией выявлено значительное повышение вариабельности суточного ритма подъема артериального давления (АД), что позволяет прогнозировать у них более раннєє поражение органов-мишеней. Зафиксирована связь подъема АД с приступами удушья или нарастания одышки экспираторного характера на фоне усиления бронхиальной обструкции и снижение АД на фоне ингаляции р2 -агонистов адренорецепторов. У больных эссенциальной гипертонией такой закономерности не выявлено.
Современные подходы к ведению больных с АГ в сочетании с БА предполагают тщательный контроль за уровнем АД и как можно более раннее назначение антигипертензивных препаратов для его нормализации. Препаратами выбора признаны антагонисты кальция, особенно производные дигидропиридина (нифедипин). Показано, что антагонисты кальция, помимо периферической вазодилятации и гипотензивного действия в большом круге кровообращения, оказывают непосредственное вазодилатирующие влияние на сосуды легких [77, 86, 191, 195, 221, 227]. В тоже время нельзя говорить об однонаправленном влиянии антагонистов кальция на легочную гемодинамику. В острых лекарственных пробах они расширяют легочные сосуды, если их начальный тонус повышен, и не дают эффекта, если исходный тонус низкий. Таким образом, использование препаратов данной группы при АГ у больных Б А является оптимальным [77].
БА и ИБС. В последнее время многие авторы отмечают рост сочетания хронических болезней бронхолегочной системы и ишемической болезни сердца (ИБС) [17, 173, 203]. Сочетание БА и ИБС выявляется у 48-61 % больных [51, 99]. ИБС у больных Б А старше 60 лет встречается более, чем в 60% случаев, а после 75 лет - в 85% [25]. ИБС у больных БА чаще, чем в основной популяции, протекает обычно в виде безболевых форм и составляет около 60% [30, 51, 80, 99]. Для этой категории характерно течение БА по так называемому «хроническому» варианту с отсутствием или нечеткой очерченностью приступов удушья, с постоянным затруднением дыхания и / или приступообразно нарастающей одышкой [55]. Взаимное отягощение и прогрессирование этих заболеваний основаны на объединении некоторых звеньев патогенеза. Изменение реологических свойств крови по типу синдрома гипервязкости приводит к нарушению легочной и сердечной микроциркуляции [99]. Гипоксия, возникающая при Б А, является мощным стимулом активации синтеза тромбоксана А2-индуктора агрегации тромбоцитов, что, в сочетании с повышением гематокрита, обуславливает развитие нарушений микроциркуляции и ухудшением кровотока в сердечной мышце, приводя к ишемии миокарда, проявляющейся нарушениями сердечного ритма и проводимости. В связи с этим, больным Б А в период обострения необходимы препараты, улучшающие реологические свойства крови и антиагреганты [19]. Присоединение ИБС или атеросклероза периферических артерий к имеющимся респираторным заболеваниям ведет к более глубоким нарушениям обмена холестерина, депрессии антиоксидантной системы и как следствие - к более неблагоприятному течению атеросклероза [4]. Кортикостероиды, являясь базовыми препаратами при лечении БА, изменяют метаболизм липидов в сторону повышения холестерина липопротеидов низкой плотности, способствуя тем самым прогрессированию атеросклероза [17, 180, 208].
Качество жизни больных бронхиальной астмой
Последние популяционные исследования изучения контроля БА в странах Европы и США показали, что даже в экологически благополучных странах, с высоким уровнем медицинского обслуживания и доступностью лекарственных средств, более чем в трети случаев астма остается вне контроля [57, 223]. Это указывает на то, что проблема ведения больных БА гораздо шире, чем режим выбора лекарственного препарата.
В связи с этим, особое значение приобретают инструменты, которые способны предоставить совокупную оценку проводимых мероприятий. Одним из таких показателей, который в последнее время получил широкое распространение, является оценка качества жизни (КЖ) [35, 38, 57, 206].
КЖ может быть определено как степень удовлетворенности человека своим физическим, психическим и социальным состоянием [78]. Также КЖ может определяться как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему социальному положению и получать удовлетворение от жизни [71]. В последние годы КЖ определяют как интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [15, 57].
В большинстве случаев исследователи оценивают не КЖ как таковое, а его компоненты, к которым относятся: 1. удовлетворенность степенью физического, психологического, социального и духовного благополучия; 2. общее восприятие своего состояния здоровья; 3. социальное благополучие 4. психологическое благополучие 5. физическое благополучие 6. клиническая характеристика заболевания.
Ограничения в эмоциональной и социальных сферах, связанных с заболеванием, могут оказаться важнее самих симптомов болезни. Поэтому ВОЗ уделяет большое внимание развитию науки о КЖ как важного инструмента при принятии решения о методах лечения, профилактики, научных исследований и подготовки медицинского персонала [32, 162].
Несмотря на то, что понятие КЖ все еще остается довольно неопределенным, существуют и применяются надежные методы его оценки у больных. В основе их лежат несколько принципиальных подходов. Во-первых, все методы делятся на общие и специфические для конкретного заболевания. Выбор исследователем метода оценки КЖ больного зависит от вопроса, на который он хочет получить ответ. Во-вторых, методы исследования КЖ могут быть представлены в виде индексов и профилей, а каждый вопросник имеет свои критерии и шкалы оценки.
Общие (неспецифические) анкеты и вопросники изменения КЖ предназначены для широкого круга болезней и категорий пациентов. Они пригодны для исследований, касавшихся сравнения ЮК при различных заболеваниях или сравнения с ЮК населения в целом. Такие вопросники направлены на оценку здоровья населения и тактику здравоохранения в целом, независимо от нозологии [18, 78, 97, 225].
Одним из основных общих вопросников КЖ, применяемых в настоящее время в пульмонологии, является MOS SF - 36 (The Medical Outcomes Study 36 - lthem Shot - Form Health Survey) [191, 202]. Вопросник SF-36 разработан в Центре Изучения Медицинских Результатов США в 1992 г. докторами John Е Ware и Cathy Donald Sherboune [78, 225]. Вопросник предназначен для использования в клинической практике и в научных исследованиях для оценки общего здоровья населения, а также разработки тактики здравоохранения. Вопросник не является специфическим, поэтому может быть использован у различных контингентов больных с разными нозологиями [138]. Первой публикацией русифицированной версии вопросника SF-36 по пульмонологии стала статья «Оценка влияния образовательных программ в пульмонологии на КЖ больных БА», работа была выполнена в НИИ пульмонологии Минздрава РФ. С этого времени вопросник SF-36 применяется в пульмонологической практике [57].
Специфические анкеты и вопросники - это специальные вопросники, разработанные для оценки КЖ пациентов с конкретными заболеваниями или лиц определенных групп населения. Специальные вопросники не позволяют оценить КЖ практически здоровых людей, они сфокусированы на оценку специфических проявлений болезни, поэтому являются более чувствительными и точными [18, 71, 155].
Одним из популярных специальных вопросников по БА является Asthma Quality of life Questionaire (AQLQ), предложенный профессором МакМастерского университета Канады Elizabeth Juniper. Данный вопросник имеет 2 формы: первая - карта для самостоятельного заполнения больным, вторая - лист интервью, в который заносятся врачом ответы больного после тщательного разъяснения вопроса, что делает данную форму более точной.
Методы оценки уровня контроля бронхиальной астмы
Для изучения оценки уровня контроля проводилось изучение достижения контроля над заболеванием. Пациентам предлагалось заполнить вопросник ACT (Asthma Control Test). Опрошено 1250 пациентов обоего пола и возраста в возрасте от 18 до 70 лет.
Тест состоит из 5 вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы. Результатом теста является сумма ответов в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций. Так, оценка 25 баллов соответствует полному контролю, оценка в интервале 20-24 баллов соответствует хорошему контролю, и пациенту рекомендуется обратиться за консультацией к врачу, если он имеет желание достичь полного контроля, сумма менее 20 баллов свидетельствует о неконтролируемом течении
Исследование проводилось на базе поликлиник г. Красноярска. Тяжесть состояния больного БА оценивалась, согласно записи врача в амбулаторной карте, а уровень контроля по вопроснику ACT. Опрос респондентов проводился в поликлинике во время приема врача, на дому и по телефону. В настоящее время необходимо понять, насколько вопросник ACT применим в реальной клинической практике.
Для оценки качества жизни использовались международные вопросники: русифицированная версия общего вопросника SF-36 (The MOS 36-item Short- Form Health Survey) и специализированный вопросник «Качество жизни больных бронхиальной астмой» - русскоязычный аналог AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) Вопросник SF-36 включал 36 вопросов, отражающих 9 основных характеристик (шкал) здоровья: 1. Физическая активность (PF - Physical Functioning) - объем повседневной физической нагрузки, которая не ограничена состоянием здоровья. Прямой критерий: чем выше показатель, тем больше физическая активность. 2. Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP -Role-Physocal) - характеризует степень ограничения повседневной деятельности проблемами со здоровьем. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность. 3. Боль (BP-Bodily Pain) — объем субъективных болевых ощущений, которые испытывал респондент за последние 4 недели. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше респондент испытывал болевых ощущений за последние 4 недели. 4. Общее здоровье (GH - General Health) - оценивает общее состояние здоровья на момент опроса.
Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше состояние здоровья респондента. 5. Жизнеспособность (VT - Vitality) - отражает состояние жизненного тонуса за последние 4 недели. Прямой критерий: чем выше показатель, тем выше работоспособность. 6. Социальная активность (SF - Social Functionig) - оценивает объем социальных связей. Прямой критерий: чем выше показатель, тем выше социальная активность респондента за последние 4 недели. 7. Роль эмоциональных проблем в ограничении жизни (RE - Role-Emotional) -характеризует степень ограничения повседневной деятельности эмоциональными проблемами. Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, эмоциональное состояние ограничивало его повседневную деятельность. 8. Психическое здоровье (МН - Mental Health) - оценивает состояние ментальной сферы. Прямой критерий: чем выше показатель, тем больше времени, по мнению респондента, он чувствовал себя спокойным и умиротворенным в течение последних 4 недель. 9. Сравнение самочувствия (СН - Change Health) - дополнительный критерий, характеризующий динамику изменения самочувствия в течение года. Первичные данные (ответы респондента) подлежат перекодировке. Расчет критериев производится только на основании перекодированных данных по методу суммирования рейтингов Ликерта. Шкала оценки критериев - от 0 до 100 %, при которой 100% было критерием полного здоровья. Вопросник AQLQ включает 32 вопроса и позволяет рассчитать 5 показателей, характеризующих качество жизни больных по шкале от 1 до 7 баллов (где 1-0 максимальное влияние на БА, 7 - отсутствие влияния). 1. Ограничение активности (Activity Limitations) - оценка объема повседневной активности. Прямой критерий: чем выше показатель, тем выше повседневная активность пациента.
Структура заболеваемости бронхиальной астмой
По данным регистра в г. Красноярске количество пациентов на 2005г. составило 5104 человека. В 2007 году количество больных БА составило 6924 человека, 2008 году - 7682. Таким образом, в г. Красноярске отмечается рост заболеваемости БА. Средний возраст пациентов составил 53,1 ±0,26лет. Большинство пациентов имеют возраст старше 50 лет - 61%. Распространенность БА в возрастной группе до 20 лет составила всего лишь 4,9%. По данным литературы известно, что астма чаще возникает в молодом возрасте и низкие показатели в нашем случае свидетельствуют о недостаточной диагностике БА легкой степени тяжести. Кроме того, наше внимание привлекло резкое снижение заболеваемости Б А в возрастной группе от 31 до 40 лет, в возрастной группе от 21 до 30 лет этот показатель почти в 2 раза выше и составляет - 12,9%. Как видно на рис. 1, резкое снижение заболеваемости в возрастной группе от 31 до 40 лет отмечается за счет мужского населения. Вероятно, это связано с социальными факторами: у мужчин к этому времени заканчивается призывной возраст, постоянная занятость на работе и отсутствие критического отношения к своему здоровью. Среди женского населения, наоборот, отмечается рост заболеваемости Б А в период от 2 Ідо 40 лет, что вероятно, связано с детородной функцией: в период планирования беременности и во время самой беременности женщина более внимательно начинает относиться к своему здоровью, кроме того, она постоянно находится под наблюдением врачей, в том числе, терапевта.
Средняя продолжительность заболевания на момент исследования составила 9,03±0,12 лет, от 1 года до 63 лет.
Как видно из рисунка 2 , 42% больных БА имеют стаж заболевания менее 5 лет. Вероятно, это свидетельствует о том, что за последние 5 лет диагностика БА значительно улучшилась. Однако при более детальном изучении выявлено, что средний возраст пациентов этой группы составил 51,4±0,4 года, а дебют астмы характерен все же для более молодого возраста; 56% больных имеют Б А средней степени тяжести и 5,8%о тяжелого течения. Из этого следует, что Б А диагностируется все-таки в более поздние сроки.
По степени тяжести течения астмы, согласно данным участковых терапевтов, легкая интермиттирующая бронхиальная астма (ЛИБА) диагностирована у 832 (16,3%) больных, легкая персистирующая бронхиальная астма (ЛПБА) у 707 (13,9%), средней степени тяжести бронхиальная астма (СТБА) у 2969 (58,4%) и тяжелое течение бронхиальной астмы (ТБА) констатировано у 568 (11,2%) пациентов. Однако в дальнейшем, с учетом базисной терапии, согласно критериев GINA, степень тяжести была пересмотрена: ЛИБА выявлена у 311 (6,1%) больных, ЛПБА у 1042(20,4%), СТБА и ТБА соответственно у 2735(53,6%) и 988 (19,36%) пациентов.
По этиологическим вариантам, согласно интерпретации участковых терапевтов, у 1469 (28,9%) пациентов диагностирована экзогенная БА (ЭкБА), эндогенный вариант (ЭнБА) отмечен у 1787 (35,2%) больных, внесенных в регистр, смешанная форма у 1776 (34,9%») и аспириновая астма (АсБА) всего у 43 (0,8%) человек. После уточнения правильности формулировки диагноза и сопоставления наличия у 10,7% пациентов полипозного синусита и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); интермиттирующего ринита у 18,1% (который был обозначен как «вазомоторный ринит»), поллиноза у 6,1% - распределение по клиническим вариантам течения оказалось другое (рис.3).
Преобладали больные с ЭкБА - 3475 (68,1%) человек, в группе ЭнБА оказался 1041 (20,4%) пациент, а количество больных АсБА увеличилось до 588(11,5%).
Первичная диагностика БА в г. Красноярске в основном, по данным регистра, осуществлялась в условиях стационара: у 34,7% (1745) пациентов диагноз был установлен в Краевой клинической больнице №1 (ККБ №1), у 20,31% (1031) в городской больнице №20, у 21,23% (1078) в поликлинике и у 24% (1222) в другом месте (сюда, в основном вошли пациенты, диагноз которым был установлен в пульмонологическом отделении городской клинической больницы № 6 имени Н.С. Карповича, и лишь небольшая доля пациентов, у которых диагноз установили в другом городе). Соответственно наиболее часто заболевание выявляли врачи аллергологи/пульмонологи - 80,6%, участковые терапевты составили всего 19,36%. Видимо это связано с тем, что в условиях стационара имеются достаточные диагностические возможности, позволяющие снизить риск ошибки, но вместе с тем, возрастает объем затрат на обследование. Вероятно, в условиях поликлиники нет достаточной диагностической базы для окончательной постановки диагноза. Так при анализе регистрационных карт установлено, что отметки о проведении пикфлоуметрии имеются лишь у 333 (6,5%) пациентов, исследование функции внешнего дыхания проводилось в течение года всего лишь у 936 (18,3%) больных БА. Основная проблема состоит в том, то не все поликлиники г. Красноярска оснащены аппаратом для исследования функции внешнего дыхания. Определенную помощь, особенно на уровне первичного звена, мог бы оказать мониторинг ПСВ с помощью пикфлоуметра. Но как показывает практика, даже этот простой метод не доступен участковым терапевтам ввиду отсутствия должного оснащения. А о проведении регулярной пикфлоуметрии в домашних условиях вообще говорить не приходится.
Еще одной причиной является алгоритм действий, выработанный участковыми терапевтами годами: заподозрил астму - отправил в стационар на обследование. Для того, чтобы разорвать этот алгоритм, необходимо четко разработать критерии, в каких случаях участковый терапевт может установить диагноз БА.
В дальнейшем, после постановки первичного диагноза БА, этих больных наблюдают участковые терапевты и соответственно со временем изменяют в диагнозе степень тяжести заболевания, а иногда и форму БА.
Представляет особый интерес изучение основных показателей, отражающих течение и тяжесть БА, а именно: количество обострений, число госпитализаций и продолжительность среднего койко-дня, вызовов скорой медицинской помощи и дней временной утраты трудоспособности.
