Введение к работе
Актуальность работы
Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения, что связано с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости и социальными потерями при данной патологии(А.Г. Чучалин, 2009;О.С. Козлова, А.В. Жестков, В.В. Кулагина с соавт., 2011).Особое беспокойство вызывают больные с тяжелыми формами этой болезни. Независимо от степени тяжести, в основе всех проявлений БА лежит хроническое воспаление. Целью лечения больных БА является достижение и поддержание оптимального контроля над заболеванием независимо от степени тяжести заболевания(GINA2011). Одной из основных причин увеличения количества пациентов с неконтролируемым течением БА является терапия, неадекватная тяжести и процессам воспаления (GINA2011).
БА не является гомогенным заболеванием, а скорее это комплекс различных фенотипов, требующий дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Понятие «фенотип» включает видимые характеристики организма, являющиеся результатом взаимодействия генетической составляющей с факторами окружающей среды. С этой точки зрения, аллергическая и неаллергическая, а также стероидозависимая БА являются наиболее широко известными и обсуждаемыми фенотипами БА (S.E.Wenzel, 2008), имеющими особенности клинического течения, диагностики и терапии, обусловленные различиями в их патофизиологии и иммунологических механизмах (Е. Truyen, 2006).
Актуальной является оценка течения заболевания не только по клиническим показателям, но и по биомаркерам как неспецифического, так и специфического воспаления.
Баланс системы провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, факторов роста, регулирующих их выработку и взаимодействие, а также привлекающих к месту воспаления новые иммунокомпетентные клетки, определяет выраженность воспаления в дыхательных путях и, следовательно, тяжесть течения БА.
Анализ взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами и степенью выраженности воспаления, определяемого по уровню цитокинов в плазме крови, приобретает большое значение для оценки противовоспалительного эффекта проводимой терапии, своевременного пересмотра объема противоастматической терапии и прогноза течения заболевания.
Цель исследования
Изучить клинико-функциональные особенности различных фенотипов тяжелой бронхиальной астмы во взаимосвязи с уровнем про- и противовоспалительных цитокинов, С-реактивного белка, нейтрофильной эластазы в периферической крови для оптимизации противоастматической терапии.
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности течения, причины обострения у больных с различными фенотипами тяжелой бронхиальной астмы.
-
Оценить функциональное состояние респираторной системы у больных бронхиальной астмой тяжелого течения в зависимости от фенотипа, индекса массы тела, курения, фазы заболевания.
-
Исследовать изменения продукции про- и противовоспалительных цитокинов, С-реактивного белка (СРБ), нейтрофильной эластазы в периферической кровиу больных тяжелой бронхиальной астмой в зависимости от фенотипа, фазы заболевания, индекса массы тела, курения.
-
Установить характер взаимосвязей между клинико-функциональными параметрами, уровнем цитокинов у больных с различными фенотипами тяжелой бронхиальной астмы для оптимизации базисной терапии.
Новизна исследования
Впервые на основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования изучены клинические особенности течения тяжелой бронхиальной астмы в зависимости от фенотипа, ожирения, табакокурения. Установлено взаимоотягощающее влияние БА и ожирения, БА и курения на утяжеление клинических, функциональных параметров. Показано, что при тяжелой бронхиальной астме поражаются мелкие дыхательные пути.
Исследован профиль про- и противовоспалительных цитокинов, С-реактивного белка, нейтрофильной эластазы в формировании клинико-функциональных проявлений тяжелой бронхиальной астмы в зависимости от фенотипов, ожирения, курения, фазы заболевания.
Установлено, что для больных с фенотипами аллергической, неаллергической, стероидозависимой тяжелой бронхиальной астмой характерно развитие цитокиноопосредованного механизма воспаления, взаимосвязанного со степенью выраженности бронхиальной обструкции.
Курение и ожирение являются значимыми факторами риска, отягощающими течение БА, ассоциированы с нейтрофильным компонентом воспаления за счет увеличения уровней С-реактивного белка, нейтрофильной эластазы, ИЛ-8 и ИЛ-17, что снижает ответ на противовоспалительную терапию.
Практическая значимость
-
Обследование больных с тяжелым течением бронхиальной астмы в динамике на фоне противовоспалительной терапии должно дополняться оценкой уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-4), содержания СРБ и нейтрофильной эластазы, что обеспечит персонифицированный подход к пациенту, поможет избежать ошибок, связанных с определением объема противовоспалительной терапии.
-
Обосновано включение в комплексный план обследования пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения бодиплетизмографии, что позволит усовершенствовать диагностику поражения мелких дыхательных путей.
-
Целесообразно включение в программу терапии бронхиальной астмы у курящих пациентов лечения табачной зависимости на госпитальном этапе.
Внедрение в практику
Метод бодиплетизмографии внедрен в практику аллергологического, пульмонологического отделений и отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г.Красноярска.
Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней № 2 в программах обучения студентов и курсантов ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
-
Особенностью течения тяжелой бронхиальной астмы, независимо от фенотипа, является мультиморбидность сопутствующей патологии. Наиболее часто тяжелая бронхиальная астма сочетается с патологией сердечно-сосудистой системы, ожирением, что влияет на клиническое течение заболевания.
-
Для тяжелой бронхиальной астмы характерны изменения дисбаланса Th1/Th2 лимфоцитов, зависящие от фенотипа заболевания. Характерной особенностью тяжелой аллергической бронхиальной астмы является преимущественный сдвиг в сторону Th-2 лимфоцитов с увеличением уровня ИЛ-4 в периферической крови. Принеаллергическойи стероидозависимой тяжелой бронхиальной астме регистрируется изменение соотношения ИНФ-/ИЛ-4 в сторону увеличения ИНФ-. Увеличение уровней провоспалительных цитокинов, нейтрофильной эластазы, С-реактивного белка в периферической крови является подтверждением системного воспаления при тяжелой бронхиальной астме, взаимосвязанного с бронхиальной обструкцией и гипоксемией.
-
При сочетании БА тяжелого течения с ожирением в период обострения регистрируются изменения в системе цитокинов в виде увеличения провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-6, ИНФ-, а также ИЛ-17, что тесно связано с повышением общей емкости легких(ОЕЛ) и изменением ее структуры.
Личный вклад автора в исследование
Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедрах внутренних болезней № 2 с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФпо основному плану НИР, номер государственной регистрации — 01200907000.
Автор лично принимал участие во всех этапах выполнения работы: в сборе информации, во внесении в электронную базу данных, в выделении плазмы из цельной крови. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям опросника АСТтм. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, им осуществлено написание публикаций и диссертации.
Апробация результатов работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Красноярской краевой клинической больницы, г. Красноярск, 2009, 2010 гг.; конференции «Восстановительная медицина в пульмонологии», г. Красноярск, 2010 г.; конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики», г. Железногорск, 2011 г.; конференции «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии», посвященной 60-летию КБ № 51 г. ЖелезногорскаФМБАРоссии, г. Железногорск, 2011 г.; наEuropeanRespiratorySocietyAnnualCongress, Amsterdam, 2011 г.;XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Казань, 2013 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент.
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирован 44 рисунками, 44 таблицами, 1 приложением. Работа состоит из введения, глав: обзор литературы; материалы и методы; клиническая характеристика больных бронхиальной астмой тяжелого течения; исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой тяжелого течения, уровни цитокинов, СРБ, нейтрофильной эластазы в периферической крови у больных бронхиальной астмой тяжелого течения; заключения; выводов; практической значимости; списка литературы. Список литературы состоит из 224 источников, в том числе 62 отечественных и 162 зарубежных.
![Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме [Электронный ресурс]](/i/i/4471/187413.png "Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме [Электронный ресурс] Корабельников Даниил Иванович")
