Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний системы органов дыхания. По данным европейского респираторного общества, ее распространенность в России, как и в большинстве стран Европы, составляет 5-8% в общей популяции, причем 20% больных страдают этим заболеванием в тяжелой форме (Чучалин А.Г., 2011; Reddel Н. R. et al., 2009).
Многочисленные исследования последних десятилетий подтвердили участие генетических факторов в формировании Б А, их вклад составляет 35-70% (Фрейдин М.Б. и соавт., 2006; Трофимов В.И., 2009). По мнению большинства исследователей, развитие заболевания происходит в результате реализации взаимодействия нескольких генов между собой и со внешнесредовыми факторами (Akhabir L., 2011). Результаты проведенных исследований часто противоречивы, что, возможно, связано с анализом различных фенотипов астмы, этническими различиями популяций и наличием сложных, еще до конца неясных взаимосвязей.
Достигнутый в настоящее время прогресс в изучении механизмов развития БА является основой для разработки концепции ее патогенеза, как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей (Фассахов Р.С. и соавт., 2008; Чучалин А.Г., 2011; Eagan Т.М. et al, 2007; Badiola С. et al, 2010). Исследованию иммунологических особенностей воспаления при БА у разных категорий больных в настоящее время уделяется большое внимание (Хаитов P.M., 2007; Игнатова Г.Л. и соавт., 2009; Жестков А.В.,2010; Zhang J., 2010).
Далеко не всегда успех в достижении контроля БА зависит от собственно базисной противовоспалительной терапии. Значительные ограничения в поддержании адекватного контроля заболевания могут быть вызваны сопутствующей патологией. Многие авторы отмечают, что у больных с резистентной БА рецидивы обострения связаны со специфическими коморбидными состояниями (Симакова М.А. и соавт., 2010; Федосеев Г.Б. и соавт., 2010; Sullivan S.D., Wenzel B.W. et al, 2007). Показано, что БА, сочетающаяся с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), протекает более тяжело (Ильина Е.В., 2009; Кириллов СМ., 2010). Тесная анатомическая связь органов дыхания и пищеварения, функциональное взаимодействие и общность нервно-гуморальных механизмов регуляции их деятельности объясняют высокую (20-50%) частоту сочетанных нарушений функций этих органов (Овчаренко СИ. и соавт., 2010; Wong С.Н. et al., 2006; Atherton J.C, 2009). Рациональная коррекция патологии ЖКТ часто позволяет снизить объем базисной противовоспалительной терапии (Кириллов СМ., 2010). В
этой связи интересной и малоизученной является проблема влияния сопутствующей патологии на иммунологические механизмы воспаления, развивающиеся при бронхиальной астме.
Изучение социальной адаптации пациентов с хронической патологией, влияния болезни и длительного приема лекарственных препаратов на различные аспекты жизнедеятельности человека привело к возникновению понятия качество жизни (КЖ). Основной целью терапии БА является не только улучшение здоровья пациента путем контроля над симптомами заболевания, нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей, но и повышение КЖ больного на фоне положительного клинического течения заболевания. В связи с этим, качество жизни больных БА является предметом интенсивных исследований (Чучалин А.Г. и соавт., 2004; Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2010; Суховская О.А. и соавт., 2012; King М.Т. et al., 2009; Lavoie K.L. et al., 2010). He менее важным представляется исследование КЖ у пациентов с обострением БА, имеющих сопутствующую патологию органов системы пищеварения, его динамики на стационарном этапе лечения.
При решении вопроса о продолжительности, составе и объеме необходимой для каждого пациента с БА терапии необходимо учитывать степень выраженности персистирующего воспаления, а также коморбидной патологии (Ильина Е.В., Курбачева О.М., Ильина Н.И., 2009). Поэтому проведение исследований, направленных на выявление факторов, влияющих на характер и особенности воспалительного процесса у пациентов с БА, является актуальным.
Цель исследования: Оценить распространенность бронхиальной астмы в
Республике Башкортостан, на основании клинико-иммунологического исследования
изучить взаимосвязь бронхиальной астмы и заболеваний системы пищеварения.
Задачи исследования:
-
Проанализировать распространенность и заболеваемость бронхиальной астмой в Республике Башкортостан и г.Уфа за период 2001-2010 гг. и выявить факторы риска возникновения этой патологии в условиях промышленного региона.
-
Провести исследование полиморфных вариантов генов цитокинов -интерлейкина 4, интерлейкина 10, интерлейкина 13, фактора некроза опухолей альфа - у больных бронхиальной астмой и здоровых индивидов, проживающих на территории Республики Башкортостан.
3. Определить частоту сочетанной патологии органов пищеварительного
тракта у больных бронхиальной астмой и определить наиболее распространенные
варианты сочетаний.
4. Оценить клинико-функциональное состояние больных бронхиальной астмой
с сочетанной патологией пищеварительной системы, выявить клинические
особенности течения коморбидной патологии.
-
Провести комплексное исследование иммунного статуса (клеточного и гуморального факторов врожденного и адаптивного иммунитета, а также цитокинов - медиаторов воспалительного процесса) у пациентов с бронхиальной астмой, протекающей на фоне патологии пищеварительной системы.
-
Представить сравнительную оценку динамики основных показателей клеточного и гуморального звеньев врожденного и адаптивного иммунитета, цитокинов у больных с изолированной бронхиальной астмой и в группах пациентов, имеющих сочетание бронхиальной астмы и патологии пищеварительной системы. Выявить взаимосвязь динамики клинического состояния больных и изменений показателей иммунного статуса.
-
Изучить показатели качества жизни больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения с наличием и без сопутствующей патологии системы пищеварения в период обострения бронхиальной астмы.
8. Оценить влияние терапии обострения бронхиальной астмы на клинический
и иммунологический статус, а также качество жизни больных с сопутствующей
патологией системы пищеварения.
Научная новизна
Впервые проведен анализ эпидемиологической ситуации по бронхиальной астме в Республике Башкортостан (РБ) за период 2001-2010гг., выявлен рост заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы на территории РБ во всех возрастных группах населения и неравномерность территориального распространения заболевания. Показана однонаправленность, в том числе и территориальная, тенденций роста заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы и основных заболеваний системы пищеварения. Установлена связь заболеваемости бронхиальной астмы в РБ и г.Уфа с уровнем загрязнения атмосферного воздуха.
При анализе ассоциаций полиморфных локусов генов цитокинов IL-4, IL-10, IL-13, TNFA у больных бронхиальной астмой выявлены аллельные ассоциации генов IL-4 и IL-13, детерминирующие повышенный риск развития бронхиальной астмы.
Получены новые данные о клинических особенностях течения бронхиальной астмы при сочетании с наиболее распространенной патологией системы пищеварения. Впервые проведено исследование и анализ основных показателей клеточных и гуморальных факторов врожденного и адаптивного иммунитета, цитокинов у больных с изолированной бронхиальной астмой и в группах пациентов, имеющих сочетание астмы с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом. Выявлена однонаправленность изменений иммунного статуса больных с различной патологией системы пищеварения, которая характеризуется повышением уровня маркеров активности воспалительного процесса, снижением функциональной активности нейтрофилов, дисбалансом основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Установлено значимое повышение уровня провоспалительных цитокинов у больных бронхиальной астмой с коморбидной патологией системы пищеварения, которое коррелирует с частотой обострения, степенью тяжести и степенью контроля заболевания. Выявлено, что сочетание бронхиальной астмы с патологией системы пищеварения сопровождается значимым увеличением уровня анафилотоксинов СЗа и С5а. На основе полученного материала показана роль патологии системы пищеварения как фактора риска неблагоприятного течения бронхиальной астмы.
Выявлено, что уровень контроля бронхиальной астмы у больных, имеющих сопутствующую патологию системы пищеварения, статистически значимо ниже, чем у пациентов с изолированной формой бронхиальной астмы. Впервые проведено исследование качества жизни у больных с обострением бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения с наличием и без сопутствующей патологии системы пищеварения в период госпитализации с помощью специального респираторного вопросника госпиталя Св.Георгия. Показано выраженное негативное влияние обострения на физическое, психологическое и социальное функционирование пациентов.
Установлено, что проводимая базисная терапия обострения бронхиальной
астмы в процессе стационарного лечения приводит к улучшению клинико-функциональных характеристик и качества жизни у всех больных при сохранении иммунологических признаков активности воспалительного процесса и более низкого уровня качества жизни у больных с сопутствующей патологией органов пищеварения.
Теоретическая и практическая значимость
Выявленные в результате эпидемиологического анализа районы РБ с ростом распространенности и заболеваемости бронхиальной астмой, а также установленная связь заболеваемости с уровнем загрязнения атмосферного воздуха могут быть использованы при разработке стратегии лечебных и профилактических мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи больным с патологией органов дыхания.
Результаты работы вносят вклад в общее представление о генетических основах предрасположенности к БА. Установленные аллельные ассоциации могут быть использованы для выявления повышенного риска развития бронхиальной астмы.
Показано, что патология органов пищеварения отягощает течение основного заболевания и характеризуется увеличением частоты и тяжести обострений бронхиальной астмы, потерей контроля заболевания, снижением функции внешнего дыхания, частым присоединением бактериальной инфекции нижних дыхательных путей и снижением качества жизни пациентов.
Показана целесообразность дифференцированного подхода при выборе лечебной тактики больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией системы пищеварения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Установлен рост заболеваемости и распространенности бронхиальной
астмы среди населения Республики Башкортостан и г.Уфа всех возрастных групп за
период 2001-2010гг. Показано значительное различие уровней заболеваемости и
распространенности бронхиальной астмы в районах Республики Башкортостан.
Выявлена связь заболеваемости бронхиальной астмой с рядом показателей
загрязнения атмосферного воздуха. Выявлено сходство тенденций роста
распространенности и заболеваемости бронхиальной астмой и патологии системы
пищеварения в ряде районов РБ, характеризующихся неблагоприятной
экологической обстановкой.
2. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов цитокинов
позволил выделить аллели и генотипы, ассоциированные с предрасположенностью к
бронхиальной астме.
3. Сочетание бронхиальной астмы с патологией системы пищеварения
является распространенным и сопровождается утяжелением течения и снижением
контроля основного заболевания. Наличие сопутствующей патологии системы
пищеварения может рассматриваться как существенный фактор риска
неблагоприятного течения бронхиальной астмы.
4. Сочетание бронхиальной астмы с наиболее распространенными
заболеваниями системы пищеварения характеризуется однонаправленной
модуляцией иммунного ответа, сопровождаясь активацией провоспалительных
механизмов как врожденного, так и адаптивного иммунитета.
5. Наличие сопутствующей патологии системы пищеварения оказывает
влияние на качество жизни больных бронхиальной астмой. Показатели качества
жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с патологией системы
пищеварения достоверно ниже, чем у пациентов без сопутствующей патологии, как
на момент госпитализации, так и после проведенного лечения.
6. Терапия обострения бронхиальной астмы у больных, имеющих
сопутствующую патологию системы пищеварения, по сравнению с больными
изолированной бронхиальной астмой также приводит к улучшению клинических
показателей, но при сохранении иммунологических признаков активности
воспалительного процесса и более низкого качества жизни.
7. Установленные в ходе исследование клинические особенности течения
бронхиальной астмы и заболеваний системы пищеварения необходимо учитывать при планировании характера и объема диагностических и лечебных мероприятий у этой категории пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы используются в аллергологическом и пульмонологическом отделениях ГКБ №21 г.Уфы, терапевтических отделениях РКБ им.Г.Г. Куватова, Клиники БГМУ, ГКБ №5, ГКБ №13, НУЗ ОБ на станции Уфа ОАО «РЖД», внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии, кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Республиканской конференции
«Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов
дыхания» (Уфа, 1999), 4-й Международной конференции «Проблемы здоровья
семьи-2000» (Су ее, Тунис, 2000), 5-й, 6-й, 7-й и 10-й Российских
гастроэнтерологических неделях (Москва, 1999, 2000, 2001, 2004) , 3-м и 6-м Международных гастроэнтерологических форумах (Санкт-Петербург, 2001, 2004), 5-й Международной научной конференции «Здоровье семьи-XXl век» (Пермь -Мармарис (Турция), 2001), 6-й Международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (Пермь - Дубай, 2002), Республиканской научно-практической
конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Me дико-социальные и экономические проблемы» (Париж, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины» (Челябинск, 2004), Международном конгрессе «Иммунитет и болезни - от теории к практике» (Москва, 2005), IV, VIII конгрессах РААКИ (Москва, 2001, 2007), X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - практическому здравоохранению» (Москва, 2010), XI, XVII, XIX, XX, XXI, XXII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001; Казань, 2007; Москва, 2009; Москва, 2010; Уфа 2011; Москва, 2012).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемных комиссий "Внутренние болезни" и «Иммунология, аллергология» с участием кафедр терапевтического профиля ГБОУ ВПО БГМУ. Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 49 работ, из них 21 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов научных исследований докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В диссертации приведены ссылки на 405 литературных источников, включающих 182 работы отечественных и 223 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 92 таблицами.
