Введение к работе
Актуальность. Подагрическая нефропатия - собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почки, уратные камни, интерстициальный нефрит, хроническая почечная недостаточность (ХПН), гломерулосклероз и артериосклероз с развитием нефросклероза.[ Астапенко М.Г. 1989; Лебедева М.В., 2006; Мухин Н.А. с соавт.,2011; Насонов Е.Л. с соавт.,2006; Щербак А.В.с соавт.,2013; Baker J.Fet al.,2005].
Поражение почек при подагре известно издавна. Однако, несмотря на значительные успехи в понимании факторов риска, этиологии, патогенеза и лечения существуют трудности в вопросах дифференциальной диагностики между «подагрической почкой» и другими нефропатиями. Причиной тому- несовершенство методов исследования, а также сопутствующие заболевания, которые способствуют прогрессированию нефропатии [ Тареев Е.М.,1972;Мухин, Н.А. с соавт.,. Berbari A., 2010].
Частота поражения почек у больных подагрой, по данным литературы, колеблется в широких пределах- от 30 до 60-70% [Corry D.B. et al., 2008]. По данным отдела эпидемиологии школы здоровья США среди взрослого населения страны подагра встречается у 2-3% ,а поражение почек при подагре выше 30% [Khosla UM.et al., 2005]. Сегодня общепризнана взаимосвязь гиперурикемии (ГУ) с компонентами метаболического синдрома [ Насонова В.А. 1987.,Барскова В.Г.с соавт.,2004; K. Nagahama et al., 2004 ]. В последние годы причину «подагрической нефропатии» связывают с наличием кардиоваскулярных факторов риска, таких как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет и возраст больных [Астапенко М.Г., 1989; Донсков А.С. и соавт. 2002; Mухин Н.А., 2000; ChangH.Y., 2010]. Другие исследователи считают, что сывороточная концентрация мочевой кислоты может возрастать под воздействием лекарственных препаратов, часто применяемых в общей популяции, например НПВП и диуретики [Shmerling R.H., 2012].
Проблема подагрической нефропатии в Таджикистане представляется достаточно серьёзной. В республике существуют факторы, способствующие более тяжёлому течению процесса. Это запоздалая диагностика ввиду малой осведомленности врачей на местах о висцеропатиях при подагре, бесконтрольное назначение НПВП, аллопуринола, диуретиков, а также сочетание метаболического синдрома у больных с подагрой в условиях жаркого климата.
Анализ литературы последних лет [Мухин Н.А., 2011; Насонова В.А., 1987; Насонова В.А., 2004; Mazzali M et al., 2001; Harris R.C., 2000] показывает, что многие вопросы, связанные со своевременной диагностикой висцеральных проявлений подагры, вариантом течения заболевания и идентификацией факторов неблагоприятного прогноза, наряду с сопутствующей патологией по прежнему остаются малоизученными и требуют дальнейшего изучения.
Таким образом, становится актуальным проведение комплексного исследования состояния почек у больных подагрой, что позволит разработать методы ранней диагностики указанных расстройств и внедрение эффективных подходов к их профилактике и лечению.
Цель исследования Изучить особенности клинического течения и функциональных нарушений почек у больных подагрой с учетом сопутствующих ей состояний и оценить эффективность регулярной комплексной терапии на течение болезни.
Задачи исследования
1.Изучить структуру поражения почек и их частоту у больных подагрой .
2.Оценить особенности поражения почек у больных подагрой и их взаимосвязь с суставным синдромом по данным клинико-лабораторного и инструментального обследования.
3.Проанализировать сопутствующую патологию и компоненты метаболического синдрома у больных с подагрой и их влияние на течение нефропатии.
4.Оценить эффективность комплексной терапии у больных подагрой и их влияние на развитие болезни.
Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан дана комплексная клинико- функциональная оценка состояния почек у больных подагрой, включая азотовыделительную функцию. Клинически значимыми проявлениями патологии почек у больных подагрой являются нефролитиаз и хроническая почечная недостаточность.
Показано, что клинические проявления подагрической нефропатии имеют широкий спектр, среди которых - почечная колика и мочевой синдром.
Впервые у больных подагрой замечена прямая связь между размером и локализацией конкрементов и длительностью болезни.
Функциональные нарушения почек ассоциируются с тяжестью суставного синдрома: степень нарушения азотовыделительной функции тяжелее у больных с большим числом пораженных суставов, с тофусами и длительностью обострения.
Нами продемонстрирована, что такие сопутствующие заболевания как артериальная гипертензия, метаболический синдром и сахарный диабет ухудшают показатели индекса тяжести подагры и азотовыделительной функции почек.
Впервые показана роль регулярной комплексной терапии в развитии почечной патологии у больных подагрой. Нерегулярность приема антиподагрических препаратов отражаются на индексе тяжести подагры.
Практическая значимость. Широкий спектр, высокая частота встречаемости висцеральных проявлений и сопутствующих состояний подагры, продемонстрированная в работе, а также отсутствие общепринятых критериев их диагностики диктуют необходимость поэтапного динамического обследования всех пациентов с применением современных методов диагностики.
Выявлены наиболее информативные показатели, отражающие функциональное состояние почек у больных подагрой, среди которых практическое значение имеют показатели креатинина сыворотки и скорость клубочковой фильтрации.
Показатели азотовыделительной функции почек должны включаться в стандартное обследование больных подагрой наряду с определением уровня мочевой кислоты и ксантиноксидазы в сыворотке крови.
У больных подагрой с сопутствующими состояниями, такими как ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертензия, следует осуществлять контроль за уровнем креатинина сыворотки крови как фактора усугубляющего раннее развитие хронической почечной недостаточности.
У больных подагрой своевременно начатая комплексная регулярная терапия обеспечит адекватный контроль нефропатии и регрессию висцеральных появлений заболевания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Нарушение пуринового обмена сопровождается различными проявлениями подагрической нефропатии, среди которых наиболее значимыми являются нефролитиаз и хроническая почечная недостаточность. Характер, локализация и размеры конкрементов находятся в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания.
2. Клинические проявления поражения почек у больных подагрой имеют широкий спектр: от почечных колик до мочевого синдрома и самостоятельного отхождения камней.
3. Индекс тяжести подагры ассоциируется с нефролитиазом и азотовыделительной функцией почек.
4. Наличие таких сопутствующих заболеваний, как АГ, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет влияют на функциональное состояние почек.
5. Своевременная регулярная комплексная терапия больных подагрой способствует снижению индекса тяжести подагры и регрессии висцеральных проявлений.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую и лечебную работу кардио - ревматологического отделения Городской клинической больницы (ГКБ) №5 им. К.Т.Таджиева г.Душанбе, ревматологического отделения Национального Медицинского Центра (РНМЦ) Республики Таджикистан. Материалы работ используются в учебном процессе на кафедре: пропедевтики внутренних болезней Таджикского Государственного медицинского университета(ТГМУ) им. Абуали ибни Сино и кафедре терапии с курсом эндокринологии Таджикского института последипломной подготовке медицинских кадров(ТИППМК).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:на ежегодных научно-практических конференциях ТГМУ им.Абуали ибни Сино(Душанбе 2010,2011,2012), заседании Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (г.Душанбе 2011,2012),научно-практической конференции молодых ученых Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (г.Душанбе 2011,2012,2013), заседании межкафедрального экспертного совета по терапевтическим дисциплинам ТГМУ им.Абуали ибни Сино(2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 статьи и 7 тезисов, 3 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 221 источников, из которых 44 -из стран Содружества независимых государств и 177 из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 25 таблицами.
