Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на снижение летальности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) в последние десятилетия, хронические болезни почек, остаются основной причиной заболеваемости, смерти и инвалидизации как в развитых, так и в развивающихся странах. При этом ССЗ являются самой частой причиной смерти при хронической почечной недостаточности (ХПН), а последняя является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и смерти. Анализ доступных литературных источников свидетельствует о том, что многие аспекты перечисленных проблем остаются малоизученными, а имеющиеся данные носят противоречивый характер (Тареева И.Е., Шутов А.М., 2002, 2009). Это относится и к изучению нарушений сердечно-сосудистой системы, определяющих, главным образом, тяжесть течения процесса у больных с хронической почечной недостаточностью. В стадиях хронических болезней почек, определены общие «традиционные» (гипертония, сахарный диабет, дислипидемия) и «нетрадиционные» почечные факторы (анемия, гипергидратация, нарушения электролитного обмена), отрицательно влияющие на деятельность миокарда, а также способствующие возникновению полиорганных поражений (Шутов А.М.., Томилина Н.А. и соавт. 2004; Martin L.C. et al., 2007).
При этом важно учесть, что нарушение сердечно-сосудистой системы у больных с хронической почечной недостаточностью, возникает не при изолированном воздействии одного из перечисленных факторов, а при комплексном воздействии нескольких факторов одновременно. Возникновение нарушений сердечной деятельности, в той или иной степени, особенно гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) с его последующим ремоделированием, существенно влияет на клиническое течение основного заболевания, часто являясь причиной смерти больных с ХПН (Мареева Ю.С., Зуев А.В., 2001). В числе сердечно-сосудистых осложнений при ХПН, ведущее место занимает гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) с разновидностями его ремоделирования. По некоторым данным, возникновение концентрической гипертрофии левого желудочка свидетельствует о наличии риска внезапной смерти. Концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка и эксцентрическая ГЛЖ позволяют прогнозировать развитие хронической сердечной недостаточности. Своевременная же диагностика изменений со стороны сердечно-сосудистой системы позволяет провести обоснованную кардиальную терапию, предупреждая возможность развития грозных осложнений (Parfrey P.S., Foley R.N., Lima De J.J.G., Abensur H., 2001).
Несмотря на важность данной проблемы, в доступной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные данной проблеме, многие аспекты которой остаются неясными и спорными, в популяции Таджикистана, отличающимся жарким климатом до настоящего времени не изучеными.
Цель исследования. Изучить частоту клинических и функциональных признаков гипертрофии левого желудочка у больных с различными стадиями хронической почечной недостаточности.
Задачи исследования:
-
Проанализировать частоту и характер возникновения гипертрофии левого желудочка у больных с различными стадиями ХПН.
-
Изучить взаимосвязь частоты развития гипертрофии левого желудочка с основными клиническими и функциональными показателями состояния почек.
-
Установить частоту и характер геометрического ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с ХПН.
-
Определить основные клинико-функциональные проявления разновидностей геометрического ремоделирования миокарда левого желудочка и их взаимосвязь от степени выраженности почечной недостаточности.
Научная новизна. Принципиально новыми в работе являются данные клинико-функционального состояния миокарда ЛЖ у больных с различными стадиями почечной недостаточности. Впервые на основании анализа большого клинико-функционального исследования, установлена частота возникновения гипертрофии левого желудочка у больных с ХПН жителей Республики Таджикистан. Показана взаимосвязь частоты возникновения гипертрофии левого желудочка от степени выраженности почечной недостаточности. Использование полученных теоретических положений позволит улучшить процесс более обоснованного проведения дифференциальной диагностики, оценить тяжесть течения, прогноз и построение стратегии комплексного лечения больных с ХПН. Установлено, что у больных с ХПН с разной степенью снижения величины скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови, наиболее часто выявляется концентрическая, реже эксцентрическое и концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка. Показаны клинико-функциональные признаки концентрической, эксцентрической ГЛЖ, а также концентрического ремоделирования левого желудочка. Наиболее тяжелой формой геометрического ремоделирования миокарда левого желудочка оказалось концентрическое ремоделирование МЛЖ. Установлена определенная корреляционная взаимосвязь, увеличение частоты признаков гипертрофии левого желудочка по мере нарастания степени почечной недостаточности.
Полученные данные позволили подтвердить теоретическое положение об учащении тяжелых форм геометрического ремоделирования МЛЖ у больных с терминальной почечной недостаточностью. Данное положение необходимо учитывать в процессе подготовки лечения больных программным гемодиализом и трансплантацией почки.
Практическая ценность Проведенное исследование позволило установить критерии клинико-функциональной диагностики гипертрофии левого желудочка у больных с различными стадиями ХПН. Больных хронической почечной недостаточностью с признаками гипертрофии левого желудочка и геометрическим ремоделированием, необходимо рассматривать как особую группу пациентов с повышенным риском возникновения сердечных осложнений. Выявление концентрической, эксцентрической гипертрофии левого желудочка и концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ позволит решить практические вопросы постановки развернутого клинического диагноза, интерпретировать с современных позиций тяжесть течения процесса и прогноз. Анализ частоты и характера артериальной гипертонии, изменений фракции выброса, диастолической дисфункции левого желудочка у больных с различными формами ремоделирования миокарда дает возможность получить ценную информацию для практической оценки степени нарушений сократительной функции миокарда, а также решить стратегические вопросы разработки и подбора комплексной кардиальной терапии на фоне лечения основного заболевания. Разработанный дифференцированный подход к диагностике гипертрофии левого желудочка, установление его предикторов, несомненно, позволят снизить частоту возникновения грозных осложнений, улучшить качество жизни и выживаемость у данного контингента больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Гипертрофия левого желудочка выявляется с разной частотой. По мере нарастания стадии почечной недостаточности, увеличивается частота гипертрофии левого желудочка.
-
Основными предикторами гипертрофии левого желудочка являются частота и тяжесть течения артериальной гипертонии, анемии, азотемии, электролитного дисбаланса.
-
Наиболее часто у больных с почечной недостаточностью встречается концентрическая гипертрофия левого желудочка, реже эксцентрическая и концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка, что сопровождается высокой и стабильной артериальной гипертонией, нередко со снижением фракции выброса и диастолической дисфункцией.
-
Частота гипертрофии левого желудочка с его геометрическим ремоделированием находится в определенной связи со степенью почечной недостаточности, по мере её нарастания увеличивается частота и тяжесть ремоделирования миокарда левого желудочка.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на годичных научных конференциях и научных конференциях молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2010, 2011, 2012). Апробация работы состоялась на заседании межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (19 июня 2013г).
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую практику нефрологического отделения ГКБ №5 им. ак. К.Т. Таджиева и Национального медицинского центра МЗ РТ. Материалы диссертации включены в программу лекций и практических занятий на кафедре внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ.
Личный вклад автора Автором самостоятельно выбрано научное направление диссертационного исследования, поставлена цель и определены основные задачи исследования. Соответственно поставленной цели и задачам автором адекватно подобраны методики исследования, решены организационные вопросы по сбору материала и выполнению исследований. Анализ, интерпретация полученных результатов исследования проведены автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сформулированы выводы и практические рекомендации. По теме работы опубликовано 12 статей, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.
Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, литературного обзора, глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам исследования и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 122 страницах компьютерного текста, включает 15 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель содержит 200 источников литературы, из них 70 на русском и 130 на иностранных языках.
