Введение к работе
Несмотря на повышение эффективности существующих диагностических и лечебных программ БА и ЯБ, проблема этих заболеваний чрезвычайно актуальна для современной медицины (Чучалин А.Г., 2011, Ивашкин В.Т., 2009, Яко-венко Э.П., 2010). Как в нашей стране, так и в мире, в последние десятилетия регис-трируются высокие темпы распространения аллергической патологии и БА, и в отдельных регионах нозология приобрела характер эпидемии (Depradine C.A. et al., 2007; Prospero J.M. et al., 2008). Успехи в эрадикации Helicobacter pylori, фар-макологической супрессии желудочной секреции в период клинической манифес-тации болезни мало повлияли на вероятность последующего рецидива язвенного процесса, как и ассоциированного с ним Нр-позитивного гастрита. Кроме того, основываясь на главенствующей микробной теории ЯБ трудно объяснить факт сопряженности заболевания с известными критическими периодами жизни чело-века, особый гендерный и возрастной ценз нозологии, сохраняющуюся высокую частоту ее первично диагностируемых форм (Tanikawa С. et al., 2012). Одним из основных методических принципов изучения природы рассматриваемых заболе-ваний признан анализ их групповых (популяционных) особенностей. Благодаря такому подходу, получили развитие данные о факторах риска, с которыми ассо-циируется наибольшая заболеваемость и смертность: доказано, в частности, зна-чение роста концентрации в воздухе агрессивных полютантов, фактора прожива-ния в определенных регионах и климатических зонах (для БА), характера пита-ния, психосоциальных воздействий, расовой принадлежности (для БА и ЯБ) (Комаров Ф.И., 2006; Gold D.R. et al., 2005; Levenson J. L., 2007; Suzuki R.B., 2012). Известна, например, редкость БА среди детей коренных этнических групп Кана-ды, но не у детей аборигенов Австралии и латиноамериканцев или афроамерикан-цев в США (Dawson A.P., 2004; Gao Z. et al., 2008; Вracken М.В. et al., 2002), казуистичность БА (и аллергической патологии) в популяциях с высокой долей лиц, страдающих нематодными паразитарными заболеваниями, приобретение специфических черт ЯБ в социальных коллективах, в которых в силу ряда обстоятельств сохранился архаичный жизненный уклад («аfrican enigma» – африканская загадка) и исключались воздействия урбанизации ( D. et al., 2001; Segal I. et al., 2001; Leonardi-Bee J. et al, 2006; Goldblatt J. et al., 1999).
В свою очередь, оценка БА и ЯБ в контексте с их антропогенной природой есть, в первую очередь, необходимость рассмотрения центральных механизмов регуляции и участия системы высшей нервной деятельности в формировании па-тологии (Вейн А.М., 2002; Судаков К.В., 2011). В нашей работе подобный прин-цип популяционного исследования нашел отражение в анализе естественной вы-борки больных, – больных шизофренией, – где в силу особенностей заболевания высшие психические функции (в той или иной степени) искажены и нарушены, а центральные интегративные механизмы регуляции и управления – несовершен-ны. Такой клинический подход позволяет по-новому провести изучение возмож-ных неврогенных предпосылок и механизмов формирования БА и ЯБ. Причем, существующие сейчас сведения в отношении БА и ЯБ при шизофрении полу-чены, главным образом, из тех работ, что выполнены еще 40-50 лет назад и где оба соматические состояния отнесены к разряду редких и малоизученных при психозе. В то же время, некоторые современные популяционные исследования, с одной стороны, опровергают прежние выводы о редкости БА в психиатрической группе, указывая на преимущественный характер распространения этой пульмо-нологической патологии при шизофрении, но с другой – полностью оставляют без ответа вопрос о причинах столь существенных трансформаций за короткий период взглядов на связь «БА-шизофрения» (Chen Y.H. et al., 2009). Проблема же коморбидности ЯБ при психозе в литературе сейчас практически полностью не рассматривается. Крайне ограниченными остаются и сведения в отношении мо-дулирующей роли при БА и ЯБ, эпизодически или продолжительно используемой больными шизофренией, психофармакотерапии.
Цель исследования. Для конкретизации механизмов формирования бронхиальной астмы и язвенной болезни провести изучение особенностей распространенности, клинических проявлений, диагностики и течения заболеваний у больных шизофренией при условии использования в лечении последней эпизодической или продолжительной психофармакотерапии.
Задачи исследования
1. Изучить степень распространения, особенности клинических проявле-ний, диагностики и течения БА у больных шизофренией, находящихся на амбула-торном или стационарном режимах терапии психоза.
2. При сопоставлении частоты диагностики туберкулезного процесса среди психически здоровых и больных шизофренией, проанализировать возможность участия в формировании специфики БА при психозе данного инфекционного фактора.
3. Используя методику оценки времени эвакуации бронхиального секрета, провести изучение влияния ПФТ на эффективность мукоцилиарной дренажной системы и выработать тактику ее адекватной коррекции при шизофрении.
4. На основании клинических и патологоанатомических данных изучить особенности ЯБ, свойства Helicobacter pylori-позитивной её формы и ассоцииро-ванного гастрита в случае опережающего или отсроченного от начала сомати-ческой патологии дебюта шизофрении.
5. При условии фиксированного режима терапии провести сравнительную оценку течения ЯБ и сопутствующего Нр-гастрита у психически здоровых и больных шизофренией.
6. Выполнить анализ значения факторов ПФТ и клинических особеннос-тей эндогенного психоза в трансформации ЯБ при шизофрении.
Научная новизна. Установлено, что БА при шизофрении встречается редко, составляя всего 0,29% в выборке, отличается преобладанием легких клинических форм с относительно мягким течением на фоне отсутствия рациональной терапии соматического расстройства. Больных шизофренией отличает малое число коморбидной аллергической патологии и повышение значимости при наличии пароксизмального респираторного дискомфорта ХОБЛ и дисфункции голосовых связок. Туберкулез легких трудно отнести к детерминирующим факторам трансформации БА при шизофрении. Доказано, что ПФТ является индуктором цилиарной дисфункции бронхов, в коррекции которой рационально использование ингаляций 2-агониста короткого действия. ЯБ при шизофрении характеризуется спецификой локализации и моторных нарушений верхних отделов ЖКТ, благоприятным течением с малой активностью ассоциированного Нр-гастрита в тех случаях, когда развитие болезни опережает дебют шизофрении, а она, в свою очередь, не отягощена хроническим алкоголизмом. В противоположном случае, когда психическому заболеванию сопутствует алкоголизм, ассоциированный Нр-гастрит реализуется максимально. Первичная манифестация или рецидив ЯБ сочетаются с отсутствием значительного дефекта личности больного шизофренией, тогда как фактор психофармакотерапии не является условием специфики данного соматического заболевания в психиатрической группе.
Теоретическая значимость. Изучение вариантов клинической трансформации соматических заболеваний у больных шизофренией является перспективной популяционной моделью оценки роли центральных звеньев регуляции в патогенезе хронической терапевтической патологии.
Практическая значимость. Редкий характер сочетания БА-шизофрения при наличии пароксизмального респираторного симптомокомплекса у психичес-ки больного требует в первую очередь исключения ХОБЛ, дисфункции голосо-вых связок и иных заболеваний, проявляющихся приступообразным дыхатель-ным дискомфортом (гипервентиляционного синдрома, рака легких и т.д.). Боль-ным шизофренией, получающим комплексную психофармакотерапию, в целях профилактики бронхолегочной инфекции необходимо проводить оценку и свое-временную коррекцию цилиарной дисфункции бронхов. Бльшая тяжесть ЯБ при шизофрении с коморбидным хроническим алкоголизмом определяет необходи-мость коррекции в работе с такими больными соответствующих лечебно-диагно-стических и профилактических программ.
Достоверность результатов исследований. Достоверность первичных материалов не вызывает сомнений. Данные, полученные автором, основаны на изучении достаточного объема фактического материала и обработаны с примене-нием адекватных статистических методик. По теме исследования проведен анна-лиз распространенности БА и ЯБ у 677 больных шизофренией, в сравнении с группой психически здоровых пациентов соматической клиники (681 человек). Изучена особенность течения БА и ЯБ у 45 больных шизофренией и 80 психи-чески здоровых пациентов.
Программа исследований и набор методов полностью соответствовал цели и задачам исследования.
Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и логически вытекают из результатов исследования. В исследовании использован достаточный объем литературных источников как отечественных, так и иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. БА при шизофрении является редким заболеванием, характеризуется преобладанием случаев легкой степени тяжести и доброкачественным течением на фоне отсутствия рациональной терапии соматического расстройства.
2. В силу незначительной разницы фтизиатрической патологии (по результатам клинической оценки и патологоанатомическим данным) в популяции психически больных и в соматической группе, туберкулезный фактор нельзя отнести к детерминирующим в формировании особенностей бронхиальной астмы при шизофрении.
3. Психофармакологическая лекарственная терапия шизофрении снижает эффективность мукоцилиарной дренажной системы бронхов и определяет необ-ходимость диагностики качественного состояния и адекватной коррекции последней.
4. ЯБ при шизофрении, в отличии от проявлений среди психически здоро-вых пациентов, представлена преимущественным расспространением сочетанных форм болезни, редко встречающейся язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, моторных нарушений желудка и особенностями сопутствующего Helico-bacter pylori-позитивного гастрита.
5. ЯБ антрально-дуоденальной локализации и сопутствующий Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит у больных шизофренией не страдающих алкого-лизмом, в отличие от аналогичных клинических случаев пациентов без психичес-кой патологии, характеризуется доброкачественным течением с незначительной гистологической трансформацией слизистой оболочки желудка.
6. Первичная манифестация или рецидив язвенной болезни сочетаются с относительно благоприятным течением шизофрении при том, что фактор ПФТ не является условием формирования специфики данной соматической нозологии при психозе.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Основные положе-ния диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по терапии Института последипломного медицинского образования, кафедр внут-ренних болезней №1, №2 медицинского факультета Белгородского государ-ственного университета, Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздрава России. Результаты исследований используются в практике работы гастроэнтерологического отделения Белгородской ОКБ, терапевтических отделений городской муниципальной клинической больницы №1 г. Белгорода, Белгородской ЦРБ.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах Восемнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2012 г.), IV Съезда фармакологов России (Казань, 2012 г.), 22-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 2012), доложены на заседаниях Белгородского областного общества терапевтов, совместного заседания кафедр внутренних болезней №1, №2, пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета НИУ «БелГУ».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах списка ВАК Минобрнауки Росии и 2 научно-методические работы,
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, зак-лючения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включа-ющего 212 работ, из них 73 отечественных и 139 зарубежных.
