Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Бронхиальная астма и хроническая рбструктивная болезнь легких, взаимосвязь, особенности патогенеза, клинического течения и лечения 11
1.1. Хроническая обструктивная болезнь легких, факторы ее вызывающие и механизмы развития 11
1.2. Бронхиальная астма, основные этиологические факторы и механизмы развития . 22
1.3.Сочетанные формы хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы, особенности клинического течения 26
1.4. Лечение хронических обструктивных болезней органов дыхания 31
1.4.1.Аэроионотерапия в лечении больных с заболеваниями органов дыхания 31
1.4.2. Фенспирид в лечении больных заболеваниями органов дыхания 36
Глава 2. Материал и методики исследования 39
2.1. Материал исследования 39
2.2. Методики исследования 43
2.2.1. Методика опроса больных и постановка диагноза 43
2.2.2. Исследование функции внешнего дыхания и реактивности бронхов Пикфлоуметрия Бронходилатационная проба Бронхопровокационные тесты Методика проведения БПТ с метахолином Обзидановый ингаляционный тест 45
2.2.3. Методика определения абсолютного количества эозинофилов в периферической крови 50
2.2.4.Методика определения сывороточного IgE 50
2.2.5. Методика измерения насыщения артериальной крови кислородом 50
2.2.6. Статистическая обработка материала 50
Глава 3. Особенности клинического течения и изменений показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких 51
3.1. Сравнительная характеристика клинической симптоматикиу больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ и у некурящихбольных БА 51
3.2. Показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ и сравнение их со здоровыми лицами и больными бронхиальной астмой некурящими 56
3.3. Оценка бронхиальной проходимости и реактивности бронхов у больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ 67
Глава 4. Аэроионотерапия в комплексном лечении больных бронхиальной астмой в сочетании с хобл 75
Глава 5. Фенспирид в комплексном лечении больных бронхиальной астмой в сочетании с хобл 81
Заключение 92
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
Приложение 118
- Бронхиальная астма, основные этиологические факторы и механизмы развития
- Исследование функции внешнего дыхания и реактивности бронхов Пикфлоуметрия Бронходилатационная проба Бронхопровокационные тесты Методика проведения БПТ с метахолином Обзидановый ингаляционный тест
- Показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ и сравнение их со здоровыми лицами и больными бронхиальной астмой некурящими
- Аэроионотерапия в комплексном лечении больных бронхиальной астмой в сочетании с хобл
Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность проблемы заключается в высокой распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) (66,67,44,45 и др.). Исследования 80-90 —тых годов допускали прямую связь между хроническим бронхитом (ХБ) и Б А. Констатируя этап перехода ХБ в Б А, авторы допускали наличие хронического астматического бронхита. Однако последующие исследования (GINA) показали, что астматический бронхит — это начальная стадия Б А. Многими авторами (1,2,3,20,113,176,179) установлено, что ведущей причиной развития ХОБЛ является табакокурение, а тяжесть ее течения имеет прямую зависимость от интенсивности и продолжительности курения. Возникновение же БА в эпидемиологическом плане не связано с курением (45), ибо БА страдают чаще некурящие женщины (45,115,117). Вместе с тем в литературе подчеркивается, что табакокурение играет важную роль в возникновении обострения БА (128,182).
Несмотря на то, что БА и ХОБЛ как этиологически, так и патогенетически различные заболевания, нередко наблюдаются их сочетания, а причиной возникновения такого сочетания, кроме прочих причин, является табакокурение (20,111,112,113,172,173).
Сочетанные формы БА и ХОБЛ имеют свои особенности клинического течения и изменений показателей функции внешнего дыхания (ФВД), соответственно, и тактика лекарственной терапии у них должна различаться.
В литературе недостаточно освещены особенности клинического течения и изменения ФВД. при сочетанных формах Б А и ХОБЛ. Несмотря на то, что курение является основным фактором, вызывающим ХОБЛ, недостаточно изучено влияние табакокурения на возникновение и клиническое течение БА.
В последние годы в литературе широко рекомендуют использовать в лечении больных ХБОД противовоспалительный препарат - фенспирид (Фп) ("Servie" Франция) (1-0,15,70,142). Его применение при сочетании БА с ХОБЛ практически не освещено.
Перспективным направлением лечения больных ХОБЛ считается также использование отрицательно заряженных аэроионов (23,24,65,107). Несмотря на то, что отрицательные аэроионы используются в лечении больных с хроническим бронхитом, влияние их на проходимость и реактивность бронхов у больных с сочетанными формами изучено также недостаточно.
Цель исследования. Изучить особенности клинического течения, изменений показателей ФВД и оценить эффективность некоторых методов лечения у больных БА в сочетании с ХОБЛ.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинической симптоматики у больных Б А в
сочетании с ХОБЛ и сравнить их с данными некурящих больных БА.
Оценить состояние проходимости и реактивности бронхов у больных с сочетанием БА и ХОБЛ и установить их корреляцию с интенсивностью курения.
Изучить эффективность применения фенспирида в лечении больных БА с сочетанием с ХОБЛ.
4. Исследовать влияние отрицательных аэроионов на проходимость
бронхов при сочетании БА с ХОБЛ.
1. Впервые изучены особенности клинической симптоматики и
показателей ФВД у больных БА в сочетании с ХОБЛ. Установлено, что
клинические симптомы (кашель, одышка, удушье, аускультативная
картина) у больных БА в сочетании с ХОБЛ более выражены, а изменения
показателей ФВД значительнее и достоверно ниже, чем в контроле (у
некурящих больных БА).
Установлена прямая отрицательная корреляционная связь между изменениями показателей ФВД, реактивностью бронхов и интенсивностью и длительностью табакокурения.
Впервые изучено влияние фенспирида в комбинации с другими препаратами на клиническую симптоматику, проходимость и реактивность бронхов у больных БА в сочетании с ХОБЛ. Установлено что, у данной категории пациентов фенспирид улучшает эффективность лечения по сравнению с больными контрольной группы .4. Показано положительное влияние ингаляции отрицательно заряженных аэроионов на бронхиальную проходимость у больных БА в сочетании с ХОБЛ.
Выявленные основные клинико-инструментальные изменения у больных БА в сочетании с ХОБЛ, необходимо использовать для ранней диагностики болезни. При сочетанных формах имеет место более выраженные нарушения, бронхиальной проходимости, чем при изолированных проявлениях этих заболеваний, что необходимо учесть при установлении тяжести течения, прогноза заболевания и подборе лекарственной терапии.
Установлено, что у больных ХОБЛ 1-П ст. приступы Б А преимущественно проявляются на фоне предшествующей аллергической сенсибилизации, что необходимо иметь в виду при подборе лекарственных средств. Немалую роль в возникновении приступов БА у больных ХОБЛ играет табакокурение, что следует учесть в целях предупреждения обострения болезни.
У больных с сочетанными формами БА и ХОБЛ следует шире использовать в комплексном лечении как обострения БА, так и ее длительного контроля, антивоспалительный препарат фенспирид, который существенно повышает эффективность лечения и уменьшает количество койко-дней.
Отрицательно заряженные аэроионы в комплексе с бронхорасширяющими препаратами улучшают качество лечения, укорачивают койко-день у больных с сочетанием БА и ХОБЛ, что позволяет рекомендовать их в комплексном лечении данной категории больных.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ» и в рамках программы, утвержденной Президиумом РАМН и Правительством РД «Здоровье семьи»
Номер государственной регистрации темы диссертации...
Личный вклад автора в решении поставленных задач является определяющим. Автором самостоятельно произведено обследование больных, разработала и вела медицинскую документацию, активно участвовала в исследовании ФВД (спирография), проведении'""' ингаляционных проб с бронхорасширяющими и бронхопровоцирующими средствами, в проведении лабораторных анализов. Автор активно участвовала в разработке, внедрении методик комбинированного лечения с фенспиридом и ингаляциями отрицательных аэроионов. Анализ полученных данных и статистическая обработка выполнены лично автором
Разработанные методы комплексного лечения больных внедрены в
практику терапевтического отделения Махачкалинской больницы МЦ
ЮФО, поликлиники № 6 городского управления здравоохранения. Данные
диссертационной работы используются про проведении занятий и чтении
лекций студентам 4 курса на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО
«Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ».
Бронхиальная астма, основные этиологические факторы и механизмы развития
В предисловии к монографии (66) «Бронхиальная астма» (1997) академик А.Г.Чучалин пишет: «Необходимо ответить на принципиальный вопрос: является ли астма актуальной проблемой для здравоохранения России?». И сам отвечает на поставленный вопрос: «Если основываться на показателях обращаемости, то действительно бронхиальная астма (БА) в общей структуре заболеваемости не занимает высоких позиций. Однако Россия имеет наиболее высокие показатели по инвалидности, потере трудоспособных дней и числу дней, проведенных больными в стационарах (12,13,18,67,80). За этими цифрами, естественно, стоит стратегия здравоохранения России, в данном вопросе она не основана на эпидемиологических исследованиях, а исходит из показателей, которые не позволяют сформулировать научно обоснованные подходы». Отдельные эпидемиологические исследования, которые были выполнены по рекомендации Европейского общества пульмонологов, свидетельствуют, что в России, как и в большинстве стран Европы, астма распространена среди пяти процентов взрослого населения, и около десяти процентов детей, то есть в стране насчитывается около 7 миллионов больных БА (66,76,115). Если ориентироваться на данные медицинской статистики, которая учитывает преимущественно больных, лечащихся в больницах, то есть с тяжелым течением астмы, то их оказывается около 1 миллиона. Остальные 6 миллионов больных, которые идут под другими диагнозами или у которых болезнь легкой степени тяжести, не получают надлежащего лечения (66,71).
Многие авторы находят тесную связь распространенности БА и других аллергических заболеваний с ухудшением экологической обстановки (13,18,110.
Распространённость. БА и вызванная ею смертность, выше в промышленных регионах, по сравнению с сельскими, у мальчиков - по сравнению с девочками, у афроамериканцев - по сравнению с белыми (107,116,187).
Некоторые авторы считают, что в распространении БА большое значение имеют атмосферные загрязнения, чем расовая принадлежность (154,163). В тоже время, несмотря на то, что в индустриальных странах БА встречается чаще, имеются сообщения где отмечается, что не доказана зависимость распространенности БА от загрязнения воздуха (53,58,59,117).
Однако, известно, что действие производственных факторов вызывает гиперреактивность бронхов (ГРБ) и это приводит к развитию БА (80,93,96). Известно также, что если у родителей присутствует ГРБ и атопия, то число астматиков растет среди потомков (60). Считается, что частота БА прямо связана с уровнем аллергена домашней пыли (87,114).
Важнейшим аэрополлютантов является диоксид серы, источниками которого в атмосфере являются двигатели внутреннего сгорания автомобилей, тепловозов, силовые генераторы, нефтеперерабатывающие заводы, целлюлозно-бумажные предприятия, тепловые электростанции и бытовые печи (21).
Патологический эффект диоксида серы связан с прямым повреждающим действием серной кислоты и бисульфатов, образующихся при контакте сернистого газа с водными парами дыхательных путей, усугубляющимся активацией процессов свободно-радикального окисления; другими возможными механизмами являются раздражение парасимпатических нервных окончаний и развитием рефлекторного бронхоспазма, вовлечение в воспалительную реакцию нейрокинов, в частности, субстанции Р (121). Эти данные подтверждаются и морфологическими находками: десквамацией эпителия, наличием слизистых пробок и воспалительных клеточных инфильтратов.
При исследовании бронхоальвеолярного лаважа у лиц, подвергшихся ингаляции S02 через 20 минут после экспозиции наблюдается дозазависимое увеличение альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и тучных клеток. Внутри этих воспалительных клеток описано появление S02 , достигающее максимума через 8-12 часов и исчезающее через 72 часа после ингаляции.
Другой важной группой аэрополлютантов является фотохимический смог, включающий в себя двуокись азота и озон (125,140,183,184).
Основной патофизиологический механизм действия диоксида азота в дыхательных путях связывают с усилением свободно-радикальных процессов и вовлечением клеточных мембран в процесс перекисного окисления липидов. Имеются морфологические доказательства легочного воспаления, вызванного ингаляцией N02 .
Многочисленными исследованиями установлено, что при ингаляции озона происходит зависимое от дозы снижение минутной вентиляции легких, дыхательного обмена, проходимости дыхательных путей, максимального транспульмонального давления и повышения сопротивления дыхательных путей. Минимальная концентрация озона, вызывающая такие изменения, составила 0,08 p.p.t. Ряд исследователей убедительно продемонстрировали увеличение неспецифической ГРБ после ингаляции озона (123).
Механизм действия озона на органы дыхания большинство ученых склонно связывать со стимуляцией образования продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, под влиянием которых повышается чувствительность ирритантных рецепторов. Под влиянием повышенного уровня простагландинов, эйкозаноидов и высвобождения гистамина из тучных клеток возрастает ГРБ, сопровождающаяся снижением бронхиальной проходимости.
Исследование функции внешнего дыхания и реактивности бронхов Пикфлоуметрия Бронходилатационная проба Бронхопровокационные тесты Методика проведения БПТ с метахолином Обзидановый ингаляционный тест
Учитывая то обстоятельство, что диагноз БА нами ставился впервые большинству больных, которые жаловались только на кашлевой синдром, для того, чтобы выявить ранние проявления БА мы ставили перед исследуемыми приведенные в таблице 2.4 вопросы.
Бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся приступы) свистящих хрипов? Бывает ли у пациента мучительный кашель по ночам? Бывают ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки
Бывают ли у пациента свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов? «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда? Перенос табл.2.4. Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения? При постановке диагноза ХОБЛ мы пользовались классификацией, предложенной GOLD, согласно которой ХОБЛ подразделяется на 5 стадий (20,111,112,113,132).
Тщательному анализу подвергали анамнез курильщика, количество выкуриваемых сигарет в сутки, рассчитывали индекс курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводили следующим образом: количество выкуренных сигарет умножали на число месяцев в году, т.е. на 12. Если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. При превышении значения этого индекса более 200, больного относили к категории «злостных курильщиков». Анамнез курения мы рассчитывали в единицах «пачка/лет», который включает подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет и рассчитывали общее количество пачек/лет курения по формуле:
Считается, что если индекс пачка лет (ИПЛ) превышает цифру 25, то больной может быть отнесен к «злостным курильщикам».
Для уточнения диагноза у всех больных изучались показатели ФВД с помощью компьютерного спироанализатора фирмы «Этон-22-01», которая позволяет оценить 36 параметров, сатурация кислорода, проводились ингаляционные дилятационные и провокационные пробы. Кроме того, больным исследовали уровень общего IgE в сыворотке крови, абсолютное количество эозинофилов в периферической крови, количество эозинофилов в мокроте и скарификационные пробы с различными аллергенами.
При постановке диагноза ХОБЛ мы пользовались классификацией, предложенной GOLD. Тщательному анализу подвергали анамнез активного и пассивного курильщика, количество выкуриваемых сигарет в сутки, рассчитывали индекс курящего человека. Мы рассчитывали анамнез курения в единицах «пачка/лет», который включает подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет.
ФВД изучали на отечественном спироанализаторе «Этон-22-01», который записывает 36 показателей, из которых 8 оценивают состояние бронхиальной проходимости на уровне мелких, средних и крупных бронхов. Компьютерная программа спироанализатора дает возможность оценить полученные показатели в динамике (сравнение повторных измерений, до и после функционально-фармакологических проб, как с бронходилататорами, так и бронхоконстрикторами). Учитывая то, что компьютерная программа выдает общее заключение на основании анализа основных показателей ФВД, характеризующих БП, включенных в программу (что не всегда соответствует клинической симптоматике болезни), а изменения проходимости бронхов могли локализоваться на определенном уровне бронхов (МОС25,50,75), мы давали качественную оценку показателей БП в индивидуальном порядке. Особенно такой подход оценки требовался при анализе БДП и БПТ.
Наиболее чувствительным параметром в диагностике ограничения воздушного потока является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот параметр является определяющим на всех стадиях ХОБЛ и при степенях тяжести заболевания. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% в период ремиссии болезни свидетельствует об обструктивных нарушениях, независимо от степени тяжести болезни.
Определение процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ является наиболее удобным в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% считается ранним признаком ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 80% от должной величины.(56,129,137,164)
Показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ и сравнение их со здоровыми лицами и больными бронхиальной астмой некурящими
У больных БА показатели ФВД преимущественно снижаются в зависимости от тяжести течения и продолжительности заболевания. В ряде случаев, особенно на начальных этапах развития болезни показатели БП могут не быть ниже нормы. Мы в своей работе провели сравнение показателей ФВД у больных основной, контрольной групп и у здоровых лиц.
Данные о показателях ФВД и сатурация артериальной крови у больных БА в сочетании с ХОБЛ, контрольной группы и здоровых представлены на рисунке 3\ 1.
При анализе данных спирограмм мы установили, что нормальные показатели получены у 27 из 105 больных (25,7%), а у остальных 78 больных (74,3%) выявлены те или иные нарушения проходимости бронхов: умеренные - в 33,3%, значительные - в 26,7% и значительные в 14,3% случаев. При этом исходно ЖЕЛ была снижена в 68 из 105 случаев (64,7%), указывая на определенные изменения вентиляции рестриктивного характера. ФЖЕЛ и ОФВ1 были ниже 80% в 63,8% и 75,2%. случаев соответственно, указывая на обструктивные изменения вентиляции. Сатурация артериальной крови регистрировалась ниже 95% у 34 из 105 больных (32,4%) указывая на значительные нарушения оксигенации крови.
Во всех случаях показатели ФВД, характеризующие, как рестриктивные (ЖЕЛ -89,9+1,5% у здоровых, 71,6+4,5% у больных), так и обструктивные изменения вентиляции (ОФВ -92,7+1,9%) у здоровых, 69,4+6,1% у больных; ФЖЕЛ - 92,1+1,9% у здоровых, 69,7+5,3 у больных, МОС5о -92,6+4,0% у здоровых, 60,6+8,5% у больных), по сравнению со здоровыми лицами, оказались статистически значимо ниже (р 0,05). Показатель сатурации артериальной крови был статистически значимо ниже у больных (94,4+0,79%), по сравнению со здоровыми (97,0+1,1; р. 0,05) при одинаковом числе сердечных сокращений (пульс 78,8+2,3 и 80,1+3,1 ударов в мин. соответственно).
Сравнительный анализ показателей ФВД у больных БА курящих (основная группа) и не куривших никогда (контрольная группа) показал, что они статистически значимо отличаются между собой, т.е. более низкие показатели зафиксированы в основной группе больных. Итак, ЖЕЛ в основной группе составил 69,0+1,9%, в контрольной -78,3+1,9% (р=0,000, 95% доверительный интервал от -14,51 до -4,036), ФЖЕЛ - в основной -66,8+2,2%, в контрольной — 75,8+1,9% (р=0,003, 95% доверительный интервал от-16,88 до -3,04), ОФВ[ - в основной - 60,9+2,6%, в контрольной - 73,5+2,5% (р=0,000, 95% доверительный, интервал от -19,68 до -5,57). Показатели характеризующие проходимость бронхов на различных уровнях (МОС25, МОС50? МОС75) так же статистически достоверно отличались (р = соответственно 0,000, 0,000, 0,000). Вместе с тем, статистически значимо между группами отличалась и Sp02 (в основной группе она составила 94,3+0,41%, а в контрольной -95,5+0,19%, р=0,019, 95% доверительный, интервал, от -2,059 до — 0,1884), указывая на более выраженные морфологические изменения в бронхо — легочной системе и снижение перфузионно - диффузионных процессов.
Нами проведен сравнительный анализ показателей БП в двух подгруппах больных с сочетанной патологией: БА+ХОБЛ с A3 (1 подгруппа) и без них (2 подгруппа), которые представлены в следующей таблице 3.5.
Из представленных данных видно, что нормальные показатели БП наблюдались в подгруппах с одинаковой частотой (25,7+5,1% и 25,8+8,0% соответственно), умеренные нарушения выявлены несколько чаще в подгруппе с аллергической сенсибилизацией, но разница статистически не значима (39,2+5,7% и 22,6+7,5%; t=l,7, р=0,062). Значительные изменения БП несколько чаще наблюдаются во 2-й подгруппе больных (35,5+8,7% против 21,6+4,8%, р=0,071). Ингаляционная проба с сальбутамолом оказалась положительной в 51 из 74 случаев (68,9%) в первой и в 15 из 31 наблюдения (48,4%) - во второй подгруппах. При этом средний прирост ОФВ1 в 1-й подгруппе составил 18,1+1,6%, во второй - 17,4+3,0% и разница не была существенной (t=0,047, р=0,962). Средний стаж курения, т.е. ИПЛ составил в первой подгруппе 32,1+3,6 пачка/лет, во второй -29,9+3,6 пачка/лет.
Показатели ФВД, оценивающие проходимость бронхов так же подтверждают представленные выше данные (см. табл. 3.6).
Из представленных данных видно, что все показатели, характеризующие БП у больных с аллергической сенсибилизацией и без нее существенно не отличались, несмотря на то, что во 2 подгруппе они оказались ниже чем в первой (ЖЕЛ =71,1+2,3% против 64,6+3,2%; р=0,115; ФЖЕЛ =68,7+2,7% против 62,2+3,8%, р-0,182; ОФВ1 =62,0+3,1% против 58,7+4,7%, р=0,564; МОС50=45,6+3,4% против 46,1+6,2%, р=0,754). Сатурация кислорода так же не отличалась в обеих подгруппах больных (94,1+0,57% против 94,6+0,37, р=0,603), так же как и число сердечных сокращений (83,6+1,7 и 88,4+2,8 в минуту соответственно, р=0,137) В этих же подгруппах больных с сочетанной патологией мы изучили степень корреляционной связи бронхиальной обструкции (ОФВ1) с интенсивностью курения (ИПЛ).
Аэроионотерапия в комплексном лечении больных бронхиальной астмой в сочетании с хобл
Прирост ОФВ] был значительно выше у больных, имеющих в анамнезе эпизоды аллергических заболеваний. У 2 больных на фоне ингаляции сальбутамола наступило ухудшение бронхиальной, проходимости, указывая на парадоксальную реакцию бронхов, что так же свидетельствует о лабильности функции трахеобронхиального дерева, т.е., высокой РБ. В двух случаях показатель не изменился.
Интерес представляют данные, полученные при проведении ингаляционной пробы у лиц с нормальными показателями БП. Из 27 больных проба оказалась .положительной в 9 случаях (33,3%). Приводим пример .
Больная И. 46 год, (карта № 1318), кондитер. Обратилась с жалобами на кашель, особенно по утрам, выделение мокроты слизистого характера до 20 мл в сутки, трудно отделяемая, посвистывание в груди.
Больным себя считает всего две недели, когда появились выше указанные симптомы. Из анамнеза удалось выяснить, что кашель с выделением небольшого количества мокроты и незначительная одышка при ходьбе наблюдались последний год. Отмечает аллергический ринит и частые простуды в анамнезе. Раньше врачами был установлен диагноз хронического бронхита и проводили лечение антибиотиками без какого-либо эффекта. При объективном исследовании выявлено: аускулътативно — единичные сухие хрипы в вертикальнолі положении, количество которых резко увеличиваются после форсированного дыхания и в горизонтальном положении. На рентгенограмме выявлено — справа в прикорневой зоне сгущение легочного рисунка, кровь — Л-7,8 х 109/л, абсолютное количество эозинофилов -0,248 х 109/л, IgE в сыворотке крови -127 МЕ/мл. Спирограмма от 13.01.09 г. (см. рис. 3.4): . Исходные данные ФВД: ЖЕЛ =88%, ФЖЕЛ =96,4%, ОФВ} =90,4%, МОС25 =80,4, МОС50=72,7%, МОС75= 59,5%, Sp02 =98%, пульс =54 уд. в мин. ПФМ =430-л/м. После ингаляции сальбутамола отмечен прирост: ЖЕЛ на 2%о, ФЖЕЛ на 0%, ОФВ1 на 12,2%, МОС25 на 14% , МОС50 на 30%, МОС75 на 70%, Sp02 на 0%, ПФМ на 18%, сухие хрипы в легких исчезли полностью.. Заключение компьютерной программы — вентиляционная функция легких в пределах нормы (исследование проведено после пробы с сальбутамолом). По сравнению с исходным исследованием от 13.01.09 отмечается: увеличение вентиляционной способности легких, ЖЕЛ без изменений
В данном случае у больной с частыми простудами и аллергическим ринитом в анамнезе, впервые возникли малые симптомы астмы (кашель, периодический свист, сухие хрипы) которые были врачами расценены как симптомы ХБ. Исходная спирограмма дала заключение об отсутствии нарушений БП. В пользу БА указывают, кроме того, выраженный прирост всех показателей БП и исчезновение сухих хрипов в легких после ингаляции стандартной дозы сальбутамола. Из этого следует, что исходная, нормальная спирограмма не отвергает наличие скрытой обструкции бронхов, которая может быть выявлена как проведением БДП, так и БИТ.
Известно, что табачный дым и его компоненты вызывают или усиливают имеющуюся ГРБ. При анализе показателей БП и реакции бронхов на фармакологический препарат, нами установлены определенные закономерности их изменений в зависимости от стажа и интенсивности курения. В следующей таблице 3.10. представлены данные прироста ОФВ1 на стандартную дозу сальбутамола.
Из представленных в таблице 3.10 и рис. 3.5 данных видно, что реакция бронхов на стандартную дозировку сальбутамола с увеличением стажа курения возрастала. У больных со стажем курения до 10 лет г=-0,2 прирост ОФВ составил 13,4+1,9%, при стаже курения 11-20 лет -15,1+2,0%, 21-30 лет 19,3+3,9%, 31 и более лет -24,9%.
С одной стороны, это указывает на обратимый компонент обструкции бронхов у больных с сочетанной патологией, с другой, что, высокая ГРБ лежит в основе бронхоспазма у данной категории больных и, наконец, сигаретный дым на раннем этапе развития ХОБЛ обладает сенсибилизирующим действием и вызывает гиперреактивность бронхов.
Для оценки состояния рецепторного аппарата бронхов мы 18 больным БА в сочетании с ХОБЛ, у которых исходно показатели БП не был снижены и БДП показала отрицательный результат, выполнили ингаляционные пробы с MX и Об (табл. 3.11).
Отрицательный результат БПТ получен лишь у 3 из 18 исследованных (16,7%). В указанных трех случаях диагноз Б А в последующем подтверждался путем проведения пикфлоуметрического мониторинга в течение месяца и положительных результатов антиастматического лечения. MX проба дала положительные результаты (снижение ОФВ1 на 15% и более) в 15 из 18 случаев (83,3%), Об тест оказался положительным только у 8 из 18 человек (44,4%), причем во всех этих 8 случаях положительными оказались обе пробы. В 7 случаях положительной была проба только с MX, указывая на избирательное поражение холинергических рецепторов у определенной части больных
При сравнении процентного содержания абсолютного количества эозинофилов в периферической крови и эозинофилов в мокроте у больных основной и контрольной групп установлено заметное отличие их между собой и здоровыми лицами. Эти данные представлены в таблице 3.12.
