Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современное представление о бронхиальной астме 9
1.2. Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных с бронхиальной астмой 13
1.3. Некоторые аспекты лечения больных с бронхиальной астмой при сочетании с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы 26
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 35
2.2. Методы исследования 38
2.3. Методы лечения 39
2.4. Статистический анализ полученных результатов 42
Глава 3. Собственные результаты и их обсуждение 43
3.1. Особенности клинического течения и функциональных изменений сердечно сосудистой системы у больных бронхиальной астмой 43
3.2. Результаты клинико-лабораторных показателей при функциональных изменениях в сердечно-сосудистой системе у больных с бронхиальной астмой до лечения 48
3.3. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных показателей больных с бронхиальной астмой в сочетании с функциональными изменениями сердечно
сосудистой системы после лечения 54
Глава 4. Лечение больных с бронхиальной астмой при сочетании с функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе 62
4.1. Базисная терапия при бронхиальной астме без функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе 62
4.2. Комплексная терапия больных при бронхиальной астме с функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе 70
Заключение 80
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных с бронхиальной астмой
- Статистический анализ полученных результатов
- Результаты клинико-лабораторных показателей при функциональных изменениях в сердечно-сосудистой системе у больных с бронхиальной астмой до лечения
- Комплексная терапия больных при бронхиальной астме с функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи современной клинической медицины, посвященные изучению бронхиальной астмы (БА), многие её аспекты остаются недостаточно изученными, в частности, особенности клинического течения БА с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы (ССС). Расстройство функции внешнего дыхания, явления гипоксии и гиперкапнии, наблюдаемые у больных БА, приводят к функциональному перенапряжению ССС.
Наиболее часто БА болеют люди трудоспособного возраста. Во многих случаях БА как серьёзная патология органов дыхания, имеет тенденцию к прогрессированию, с частыми приступами удушья, которые, в свою очередь, могут привести к развитию легочно-сердечной недостаточности (Аскарова Р.М., 1997; Гаврисюк В.К., 2000; Демко И.В., 2007; Сhipps B.E. 2003).
В последние годы отмечается увеличение количества больных БА в сочетании с заболеваниями ССС, которые способствуют нарастанию тяжести БА (Апанасевич А.В., 2000; Демко И.В., 2007; Shanen J.G., 2005).
Что касается клинических особенностей течения БА с функциональными изменениями ССС, в литературе имеются лишь единичные сообщения, носящие противоречивый характер (Бойцов С.А., 2003; Тимошенко К.В., 2003; Белялов Ф. И., 2004; Кароли Н.А., 2004; Доля Е.М., 2008; Чичерина Е.Н., 2002; Vazquez Nava F., 2000; Baimanova A.M., 2006; Mancini A.L., 2008).
В связи с этим, актуальным является изучение клинических особенностей течения БА и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы (ФИССС) у этой категории больных.
Цель исследования: Изучить особенности клинического течения и функциональных изменений со стороны ССС и их прогностическую значимость у больных БА.
Задачи исследования:
1. Определить характер функциональных изменений со стороны ССС у больных БА.
2. Изучить особенности клинического течения у больных БА с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы в зависимости от тяжести БА.
3. Провести сравнительный анализ респираторных изменений у больных БА, сопровождающиеся изменениями ССС и без них.
4. Определить частоту, характер и динамику нарушений сердечной деятельности у больных БА по данным электрокардиографии, эхокардиографии и допплерографии.
5. Оптимизировать комплексную терапию больных БА в зависимости от характера нарушений кардиоваскулярной системы.
Научная новизна:
-
Получены новые данные об особенностях клинического течения БА с сопутствующими функциональными изменениями ССС.
-
Нами отмечено, что необходимо учитывать характер изменений кардиоваскулярной системы в качестве прогностического критерия формирования степени тяжести БА.
Практическая значимость:
-
Уточнены диагностические методы, необходимые для выявления нарушений кардиогемодинамики у больных БА с сопутствующими функциональными нарушениями ССС.
-
Определены параметры кардиогемодинамики у больных БА с функциональными нарушениями ССС, требующие медикаментозной коррекции.
-
Рекомендовано полученные результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования у больных БА с функциональными изменениями ССС использовать в практическом здравоохранении.
-
Разработана оптимальная схема комплексной адекватной терапии БА с функциональными изменениями ССС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изменения кардиореспираторной системы у больных БА зависит от тяжести основного заболевания, степени его обострения, выраженности обструктивного синдрома, а также от оптимально подобранной адекватной коррекции гемодинамики.
-
Больные БА с функциональными изменениями ССС требуют дополнительного диагностического контроля кардиоваскулярной системы с учетом проводимой своевременной коррекции патологии ССС.
Внедрение результатов исследования в практику: Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования больных БА с функциональными изменениями ССС в пульмонологическом отделении Национального медицинского центра Республики Таджикистан, в клинике внутренних болезней №3 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней №3 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения» (г. Душанбе, 2007), на II съезде сердечно-сосудистых хирургов и III Республиканской конференции кардиологов Таджикистана (г. Душанбе, 2008), на заседании кафедры внутренних болезней №3 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе, 2009), на заседании объединенной межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе, 2009).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, двух глав собственных
Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных с бронхиальной астмой
В литературе хорошо отражены изменения в сердце при различных нозологических формах бронхолёгочной патологии. При этом комплекс сердечных расстройств связывают с изменениями как правых, так и левых отделов сердца, о которых свидетельствуют показатели эхокардиограммы.
В то же время известно, что комплекс сердечных расстройств, наблюдаемых при отдельных заболеваниях лёгких, имеет особенности развития, что во многом объясняется своеобразием патофизиологических механизмов нарушения функции внешнего дыхания (ФВД).
Большую распространённость получило сочетание БА и заболеваний ССС, которые способствуют нарастанию тяжести Б А [7, 25, 113, 179].
Практическое равенство ударных объёмов правых и левых желудочков сердца и продвижение через легочные сосуды в единицу времени такого же количества крови, как и через все остальные ткани организма, возможно лишь благодаря тому, что сосудистая сеть легких оказывает в 8-10 раз меньше сопротивление кровотоку, чем сосуды большого круга. Структурные особенности сосудов малого круга подчинены главной функции легких, а именно - поддержанию в процессе жизнедеятельности организма физиологического диапазона изменения обмена веществ, что достигается тесным взаимодействием систем дыхания и кровообращения. Малый круг кровообращения является неотъемлемой частью обеих названных систем.
Анализ кардиореспираторных связей между показателями эхокардиограммы и спирограммы позволил выявить зависимость не от нозологической формы поражения бронхолёгочной системы, а от стадии и типа вентиляционных нарушений.
В последние десятилетия имеется тенденция к постарению населения планеты, что ведет к увеличению числа лиц с сочетанной патологией внутренних органов. Взаимное отягощение и прогрессирование при сочетании бронхолегочных заболеваний и сердечно-сосудистой патологии основано на общности некоторых звеньев патогенеза (нарушение легочной и сердечной микроциркуляции, развитие гипоксемии, легочная гипертензия). Это может приводить к ускоренному прогрессированию коронарной и сердечной недостаточности, раннему развитию жизнеопасных кардиореспираторных осложнений [20, 23].
Следует отметить, что проявления компенсаторных реакций левого желудочка (ЛЖ) сердца при гемодинамической перегрузке правого желудочка (ПЖ) определённым образом зависят от типа и выраженности вентиляционных нарушений. Так, гиперкинетический характер гемодинамики обеспечивается в начальной стадии вентиляционных нарушений увеличением диастолического объема (механизм Франка-Старлинга). Одновременно с этой стадией выявляется утолщение стенок ЛЖ, которое при обструктивном типе прогрессирует, а при рестриктивном — не меняется. Кроме того, обструктивные нарушения сопровождаются постадииным нарастанием электрической активности ЛЖ, рестриктивные, наоборот, снижением. Вместе с тем, независимо от стадии вентиляционных нарушений, изменение показателей гемодинамики ЛЖ выражено в меньшей степени при обструктивных нарушениях, чем при рестриктивных [89, 90].
Известно, что умеренная гипоксия и связанная с ней гипоксемия стимулируют функции сердца, а тяжёлая гипоксия, наоборот, угнетает механизмы регуляции сердца разных уровней. При этом реализация механизмов адаптации сердца к гипоксии может происходить в виде как гипер-, так и гипофункции. Очевидно, при обструктивных нарушениях имеется возможность включения всего каскада компенсаторно-приспособительных реакций сердца, возможно, в связи с более низкой степенью гипоксии и гипоксемии. В то же время при рестриктивных нарушениях возможность реализации этих реакций снижена.
Чаще всего встречается сочетание БА и артериальной гипертонии (АГ). Неадекватное лечение АГ способствует прогрессированию нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения и ухудшению бронхиальной проходимости. Установлено [31], что частота выявления АГ у лиц с бронхиальной обструкцией составляет 35%. У 36,6% больных с АГ расценивают как эссенциальную, у 63,4% - как симптоматические формы артериальной гипертензии. В работе ряда авторов [27, 38, 43, 113] отмечалось, что у 20-25% больных с АГ начинается на несколько лет позже легочного заболевания.
При формировании бронхообструкции с развитием гипоксемии она начинает оказывать преобладающее влияние, ведущее не только к повреждению эндотелия, но также развитию ЛГ и нарушению функции правого, а в дальнейшем — и левого желудочков, что определяет в итоге прогноз заболевания.
Статистический анализ полученных результатов
Образовательная программа для больных проводилась с целью их обучения мероприятиям, направленным на применение базисной терапии в случае обострения заболевания. Лечение при БА легкой степени тяжести проводилось нами путём постоянного или эпизодического (перед ожидаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном), применения кромогликата натрия. Ингаляция (32-агонистов проводилась по потребности, но не чаще 3 раз в неделю. Медикаментозная терапия больных со средней степенью тяжести БА проводилась путем ежедневного использования противовоспалительных препаратов (интал), ежедневный прием (32-агонистов по потребности, но не более 3-4 раз в день. Применялись также и метилксантины, особенно при появлении ночных приступов удушья. Иногда в схему лечения включались ингаляционные холинолитики. У больных с тяжёлой степенью тяжести БА лечение проводилось пролонгированными бронхолитиками в сочетании с плановым приёмом ингаляционных р2-агонистов короткого действия утром и по потребности в течение суток, но не более 3-4 раз в день. Также в лечении тяжёлой степени БА использовали гормоны (бекламетазон; преднизолон, дексаметазон — в/в, капельно). Специфическая иммунотерапия в лечении атопической бронхиальной астмы проводилась нами при лёгкой степени тяжести заболевания.
Основными принципами лечения при сочетании Б А с ГБ мы считали: при выборе гипотензивных препаратов учитывались цифры АД, которые были зафиксированы в амбулаторных поликлинических и стационарных условиях; соблюдение преемственности поликлинического и стационарного лечения; ступенчатый метод медикаментозной терапии; гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами; постепенная отмена гипотензивных препаратов, во избежание вновь повышения цифр АД. Больным с бронхиальной астмой, сочетающейся с ГБ (16 чел.), рекомендовали диету №10г с исключением продуктов, возбуждающих центральную нервную и сердечно-сосудистую системы (крепкие, мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе), снижение содержания поваренной соли до 2-5 г в сутки, исключением продуктов, содержащих много соли (сельдь, копчености, рыбные консервы, соленые огурцы и др.). Рекомендовали в диету включать продукты, богатые солями калия (курага, изюм, капуста, постное мясо, картофель, молоко, творог). Рекомендации по общим мероприятиям включали: устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных факторов; снижение массы тела; ограничение потребления алкоголя и прекращение курения. Соблюдение этих рекомендаций создавало благоприятный фон для успешного медикаментозного лечения. Всем больным с БА и ГБ назначали гипотензивную терапию, которая была представлена одним гипотензивным препаратом или сочетанием гипотензивного средства с мочегонным. В большинстве случаев использовались антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин, верапамила гидрохлорид). Из мочегонных препаратов использовались верошпирон, гипотиазид. Статистические методы обработки полученных результатов Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики; вычислялись средние арифметические значения, среднеквадратическая ошибка средней (М и m соответственно), достоверность различий между средними величинами и частотами встречаемости признаков (t) на компьютере типа Pentium 166, вероятность ошибки по таблице Фишера-Стьюдента. Различия считали достоверными при р 0,05. Так как во время обследования основной контингент больных БА, сочетающейся с ФИССС и без ФИССС, составляли больные с БА средней и тяжёлой степени тяжести, статистическая обработка в сравнительном аспекте проводилась в отношении данных групп. В других группах больных с БА с лёгкой степенью тяжести статистическую обработку провести не удалось из-за малочисленности групп. Наблюдение показало, что больные с легкой степенью тяжести БА редко поступали в стационар с приступом удушья.
Результаты клинико-лабораторных показателей при функциональных изменениях в сердечно-сосудистой системе у больных с бронхиальной астмой до лечения
У всех больных БА, согласно намеченным целям и задачам, проводили клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи и мокроты (табл. 7, 8, 9). Как видно из табл. 7, отмечается эозинофилия, более выраженная при БА без ФИССС (6,5+1,4 при Б А без ФИССС и 6,0+0,54 с ФИССС). В обеих группах отмечается лейкопения: 5,7+0,4 при БА без ФИССС и 5,7+0,23 при БА с ФИССС. Палочкоядерный сдвиг влево более выражен при БА с ФИССС и составляет 5,5+0,49% в отличие от БА без ФИССС 4,4+0,7%. Средние показатели СОЭ были повышены в обоих случаях, но более выраженными при Б А без ФИССС - 16,6+3,7, чем при Б А с ФИССС -13,7+1,21. Таблица 7 Результаты лабораторного исследования крови у больных с БА до лечения Со стороны анализа мокроты (табл. 9) наблюдался выраженный лейкоцитоз в обеих группах: 40,0+7,6 при БА без ФИССС и 48,2+4,7 БА с ФИССС. В развитии Б А большую роль играют изменения в иммунном статусе. В связи с этим мы по ходу работы проводили иммунологические исследования показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных с БА. Необходимо отметить (табл. 10), что все показатели: ЦИК, IgA, IgM и IgG в группах больных с БА без ФИССС и больных с БА и ФИССС до лечения были сопоставимо выше показателей контрольной группы (р 0,001). Причем, у группы больных с БА и ФИССС до лечения показатели иммунной системы превышали с таковыми у группы больных БА без ФИССС (р 0,001). Следовательно, можно думать о напряжении иммунитета у больных с БА и ФИССС в большей степени до лечения. IgA у больных с БА и ФИССС превалировал над показателем у больных с БА без ФИССС (303,90+10,67 против 275,41±18,20) (р 0,001). IgM у больных с БА и ФИССС превышал таковой у больных с БА без ФИССС (471,55+16,02, против 416,29+41,29) (р 0,001). IgG у больных с Б А и ФИССС также превышал уровень IgG у больных БА без ФИССС (982,57±6,28, против 959,53+13,10) (р 0,001). Показатели ЦИК имели тенденцию к повышению у больных с БА и ФИССС, чем при БА без ФИССС (0,11+0,01, против 0,10+0,003) (р 0,001).
Анализируя показатели Т- и В-лимфоцитов (табл. 10), необходимо отметить, что у больных с БА без ФИССС они были выше, чем у больных с БА без ФИССС. Т-лимфоциты соответственно 74,91+1,63 против 61,8+1,27 и В-лимфоциты соответственно 16,66+1,02 и 14,92+0,21. На основании полученных результатов можно заключить, что у больных, страдающих БА с ФИССС иммунный статус снижен более чем при БА без группой; 00- р 0,001 - достоверность отличий показателей по сравнению с группами БА. ФИССС. В целом при сравнении иммунологических показателей иммунная система у больных с БА, по сравнению с контрольной группой снижена. Одним из важных методов у больных БА является исследование функции внешнего дыхания в динамике (табл. 11). При анализе ФВД, согласно нашим исследованиям, установлено, что ЖЁЛ при БА без ФИССС имеет тенденцию к повышению, чем при БА с ФИССС (62,75+3,97, против 55,34+2,17). Однако МВЛ имеет тенденцию к уменьшению у больных с БА без ФИССС, чем при с БА и ФИССС (54,75+5,54, против 57,97±3,28). ОФВі превалирует при БА без ФИССС над группой больных с Б А и ФИССС (60,13±4,75 против 59,50±2,35). ЧД имеет тенденцию к повышению у больных с БА и ФИССС, чем БА без ФИССС (23,06+0,53 против 22,75+1,00). Как видно из табл. 11, показатели ФВД у контрольной группы достоверно превышают показатели больных с БА. На основании полученных результатов можно заключить, что при наличии ФИССС при БА имеется тенденция к ухудшению показателей вентиляции легких. При рентгенологическом обследовании мы исключили ряд заболеваний, которые могли дать проявление бронхиальной обструкции, то есть: экзогенно-аллергические формы альвеолита и легочные опухоли. В 73 случаях был выявлен хронический бронхит. Всем больным в обеих группах проводилось ЭКГ- исследование (табл. 12). У больных лёгкой степени тяжести Б А отклонений от нормы не было выявлено. Наиболее частыми признаками изменения ЭКГ были у больных со среднетяжёлой и тяжёлой степенями тяжести БА. Как видно из табл. 12, чаще всего были отмечены нарушения ритма по типу: синусовой тахикардии — 44 случая, синусовой аритмии - 10 случаев, синусовой брадиаритмии — 3 случая, синусовой брадикардии — 3 случая, суправентрикулярной экстрасистолией - 4 случая и пароксизмальной тахикардией — 3 случая. Нарушения ритма встречались как самостоятельно (36 случаев), так и в сочетании с другой патологией ССС - ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз (31 случай).
Комплексная терапия больных при бронхиальной астме с функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе
Медикаментозную терапию при БА в сочетании с ФИССС проводили комплексно. Критерии подбора лекарственных препаратов, их эффективность оценивали соответственно на основании фармакологической компенсации ФИССС у больных сБА.
При этом на фоне базисной терапии при БА проводилась медикаментозная коррекция кардиоваскулярной системы в зависимости от выраженности в ней изменений. Прежде всего коррекция основывалась на применении препаратов, улучшающих метаболизм миокарда: рибоксин 2% - 10,0, в/в - 10 дней; милдронат 10,0, в/в - 10 дней; АТФ 1% - 1,0, в/м - 20 дней; кокарбоксилаза 0,05, в/м - 20 дней, липоевая кислота 0,025 х 3 раза в день (1 мес).
Лечение начиналось с устранения этиологических факторов: больной должен прекратить курение и употребление спиртных напитков, соблюдать режим психогигиены, вести здоровый образ жизни.
В качестве успокаивающих средств, применялись валериана и трава пустырника. Всем больным было назначено лечебное питание в зависимости от характера изменений ССС. При этом учитывали энергозатраты организма; исключали продукты, возбуждающие ЦНС и ССС (крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе), вызывающие усиленное газообразование, вздутие кишечника (бобы, горох, газированные напитки и др.); рекомендовали снижение употребления поваренной соли до 1 - 3 г/сут; обогащение пищи ненасыщенными жирами; обогащение продуктами, содержащими магний, калий.
Гипотензивная терапия подбиралась индивидуально, применялись препараты: антагонисты кальция (нифедипин 0,01 по 1 таб. х 3 раза в день, амлодипин 0,005 по 1 таб. х 2 раза в день) и ингибиторы АПФ (каптоприл 0,025 по 1 таб. х 3 раза в день; эналаприл 0,005 по 1таб. х 2 раза в день). В качестве антиаритмических средств применяли антагонисты кальция (верапамил 0,04 по 1 таб. х 2 раза в день) и препараты калия (панангин по 1 драже х 3 раза в день, аспаркам по 1 таб. х 3 раза в день). Для антиангинального эффекта применяли нитраты (нитросорбит 0,01 по 1 таб. х 3 раза в день, нитроглицерин 0,005 по потребности).
Сравнительный анализ после лечения (табл. 25) показателей общего анализа крови показал, что значения эритроцитов, гемоглобина и цветного показателя не изменялись, в то время, как количество лейкоцитов в крови в обеих группах имело тенденцию к снижению (5,7+0,4, против 5,1+0,5x109/л) в группе больных БА без ФИССС и (5,7+0,2, против 5,3+0,1 х109/л) в группе больных с БА и ФИССС. Палочкоядерный сдвиг влево имел разнонаправленную тенденцию: у больных с Б А без ФИССС повышался (4,4+0,7, против 5,1+0,7), в то время как у больных с БА и ФИССС снижался (5,5+0,4, против 4,5+0,3%).
В отношении сегментоядерных нейтрофилов нет выраженных изменений. Эозинофилы крови в обеих группах имели явную тенденцию к снижению (6,5±1,4 против 3,5+0,8 и 6,0+0,5 против 4,3+0,5%).
Анализ мокроты (табл. 26) в сравнительном аспекте выявил снижение числа лейкоцитов в мокроте, что указывает на ослабление воспалительного процесса (БА без ФИССС 40,0+7,6, против 12,6±1,3 и БА с ФИССС 48,2±4,7 против 19,9+1,9).
Количество эозинофилов в мокроте у больных с БА в сравнительном аспекте до лечения незначительно выше у больных с ФИССС, после лечения в обеих группах имеется тенденция к уменьшению числа эозинофилов в мокроте (с 5,2+0,2 до 3,8+0,1 при БА без ФИССС и с 5,4+0,3 до 3,9+0,2 при БА с ФИССС).
Если рассматривать изменения в показателях иммунитета (табл. 27), то выявляется следующая картина: число Т-лимфоцитов в обеих группах после лечения увеличилось, больше в 1 группе БА без ФИССС (74,91+1,63 против 81,53+2,03% (р 0,001) и 61,80+1,27 против 66,75+0,96% (р 0,01) у больных с БА и ФИССС).
Изменение числа В-лимфоцитов в обеих группах аналогично числу Т-лимфоцов: в группе БА без ФИССС 16,66+1,02 против 20,11±1,78% (р 0,01) и группе БА с ФИССС 14,92+0,21 против 16,98+0,19% (р 0,01).
При сравнительном анализе IgA отмечено достоверное снижение их количества в обеих группах (303,90+10,67 против 245,00+7,06 мг/л (р 0,001) и 275,41+18,20 против 191,11+11,27 мг/л (р 0,001)).
Анализ изменений IgM в динамике указывает на выраженное снижение показателей в группе больных БА без ФИССС (416,29+41,29 против 288,56±28,74 мг/л (р 0,001)) в отличие от группы БА с ФИССС (471,55+16,02 против 420,19+16,33 мг/л (р 0,01)).
Аналогичная тенденция к снижению показателей в обеих группах имела место в обеих группах при анализе динамики IgG (959,53+13,10 против 898,44+19,40 мг/л (р 0,001) и 982,57+6,28 против 935,33±7,90 мг/л (р 0,01)). Показатели ЦИК уменьшались в обеих группах (0,10+0,003 против 0,08+0,001 ед. (р 0,01) и 0,11+0,01 против 0,09+0,001 ед. (р 0,01)).
