Введение к работе
Актуальность исследования.
Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что табакокурением охвачено более 70% мужской и не менее 30% женской популяции (Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология, 2003; Федеральная целевая программа Российской Федерации «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, 2009).
Неоспорим факт негативного влияния интенсивного табакокурения на клиническое течение бронхиальной астмы (БА) - даже при непродолжительном курении у лиц с повышенной чувствительностью к табачному дыму возрастает риск усиления симптомов БА. Табачный дым содержит более 4500 «агрессивных» компонентов, многие из которых, воздействуя на респираторный тракт, усиливают уже имеющуюся гиперреактивность дыхательных путей (Биличенко Т.М., 1997; Vesterinen E., 1988; Wahlgren D.R., 2000; Siroux V., Oryszczyn M.P., Le Moual N. et al., 2000; GINA 2002; Jindal S.K., 2004; Piipari R., 2004; Thomson N., 2003, 2004).
Чем тяжелее протекает бронхиальная астма, тем чувствительнее организм больного к табачному дыму (А.Г. Чучалин, 1998; «Asthma». European Respiratory Monograph 23, 2003; Boulet L-P., 2006; Godtfredsen N.S., 2001; Siroux. V., 2000).
Табакокурение негативно влияет на бронхиальную проходимость, приводит к более частым обострениям бронхиальной астмы, усиливает воспаление дыхательных путей, значительно ухудшает оксигенацию крови, снижает чувствительность респираторного тракта к ингаляционным и системным глюкокортикостероидам (Thomson N.C., Chaudhuri R., Livingston E., 2004; Гноевых В.В., 2007).
В проведённых недавно исследованиях было показано, что курение, даже в период ремиссии бронхиальной астмы, негативно влияет на функционирование пульмокардиальной системы у лиц молодого возраста, особенно на кислородотранспортную функцию крови (Гноевых В.В., 2007, 2008; Шалашова Е.А., 2006).
Таким образом, анализ возникающих под воздействием персистирующего воспаления дыхательных путей и контакта с табачным дымом дисфункций пульмокардиальной системы, комплексная многофакторная оценка уровня контроля над заболеванием и клинических проявлений персистирующей бронхиальной астмы у курильщиков - актуальные терапевтические проблемы.
Цель исследования
Выявить и оценить клиническое значение дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой.
Задачи исследования:
-
Изучить основные характеристики и клинические последствия никотинового окружения, активного и пассивного табакокурения у больных персистирующей бронхиальной астмой.
-
Провести сравнительный клинико-функциональный анализ чувствительности пульмокардиальной системы к табачному дыму у здоровых курильщиков и курящих больных персистирующей БА.
-
Выявить у больных персистирующей бронхиальной астмой дисфункции пульмокардиальной системы, ассоциированные с основным заболеванием и табакокурением.
-
Оценить уровень оксигенации крови у больных персистирующей БА с помощью транскутанной пульсоксиметрии без учёта и с учётом карбоксигемоглобина.
-
Проанализировать влияние ассоциированных с табакокурением дисфункций пульмокардиальной системы на клинические проявления персистирующей бронхиальной астмы и уровни контроля данного заболевания.
Научная новизна.
Расширены представления об изменениях кислородотранспортной функции крови у больных бронхиальной астмой. В частности, установлено, что у курильщиков с персистирующей БА, по сравнению с некурящими пациентами, в ответ на дополнительное снижение оксигенации крови, возникают более многообразные и более выраженные морфофункциональные изменения эритроцитов.
Для объективной оценки чувствительности пульмокардиальной системы к табачному дыму, впервые применено мониторирование сопротивления дыхательных путей непосредственно во время курения и в восстановительный период после него. Клинически значимо, что наибольший прирост сопротивления дыхательных путей в результате «острого» курения возникает, в первую очередь, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, сниженной оксигенацией крови и недостаточным контролем бронхиальной астмы.
Проведена комплексная оценка контроля персистирующей БА с одновременным использованием Asthma Control Test (АСТ тест), рекомендаций группы международных экспертов (GINA, 2007) и шкалы контроля Asthma Control Scoring System of Boulet et al. (ACSSB). Выявлены предикторы ухудшения контроля БА по АСТ тесту, предикторы снижения функционального и клинического контроля и предикторы ухудшения общего контроля бронхиальной астмы (по шкале ACSSB).
Практическая значимость.
Показано, что табакокурение, вызывая расширение спектра и усиление дисфункций пульмокардиальной системы у больных персистирующей бронхиальной астмы, отрицательно влияет на клинические проявления, общий, функциональный и клинический уровни контроля данного заболевания.
Разработаны принципы оценки чувствительности пульмокардиальной системы к табачному дыму с помощью определения сопротивления дыхательных путей исходно, сразу после выкуривания сигареты и в восстановительный период после «острого» курения. Установлено негативное воздействие на функционирование пульмокардиальной системы не только «хронического», но и «острого» табакокурения.
Выявлено, что оценка нарушений оксигенации крови, проводимая с помощью транскутанной пульсоксиметрии, особенно у курильщиков с персистирующей БА, приводит к клинически значимой диагностической ошибке, для исключения которой показана возможность неинвазивного определения карбоксигемоглобина с помощью СО-метрии выдыхаемого воздуха.
В ходе настоящей работы подана заявка в Федеральный институт промышленной собственности на «Способ интегральной оценки дисфункций пульмокардиальной системы у курящих и некурящих лиц с заболеваниями органов дыхания» (регистрационный № 2010141197 от 07.10.2010).
Положения, выносимые на защиту:
-
Табакокурение расширяет диапазон и усиливает возникающие при бронхиальной астме дисфункции пульмокардиальной системы: дополнительно ухудшается вентиляционная способность лёгких, усиливаются нарушения реактивности парасимпатического звена вегетативной нервной системы, расширяется спектр и возникают более выраженные морфофункциональные изменения эритроцитов, отмечается невыгодная в функциональном отношении активизация гемодинамики в ответ на дополнительное ухудшение кислородотранспортной функции крови. Для более точной оценки оксигенации крови транскутанную пульсоксиметрию необходимо проводить с учётом уровня карбоксигемоглобина.
-
Табакокурение, дополнительно ухудшая функциональный и общий контроль заболевания, снижая клинический контроль бронхиальной астмы, увеличивает частоту и усиливает тяжесть как дневных, так и ночных эпизодов затруднённого дыхания, способствует более выраженным клиническим проявлениям бронхиальной астмы, утяжеляет течение заболевания и увеличивает продолжительность госпитализации, что требует назначения более высоких доз глюкокортикостероидов.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на совместных конференциях сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета УлГУ, врачей Центральной клинической медико-санитарной части г. Ульяновска и Областной клинической больницы (2011); научных сессий Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (2008-2011); во время работы 43 межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (2008); при проведении международных конференций «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (Ульяновск, 2008-2010), III Всероссийской конференции с международным участием под эгидой РАН «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009), Всероссийской конференции «Приоритетные направления развития науки и технологий» (Тула, 2010), VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2011).
По результатам диссертационного исследования Смирновой А.Ю. представлен и получил финансовую поддержку проект «Разработка инновационной технологии определения индивидуальной чувствительности пульмокардиальной системы к табакокурению у лиц молодого возраста с хронической бронхообструктивной патологией» (руководитель – профессор В.В. Гноевых) в рамках программы «Умник» Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (2011).
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу врачей МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска и ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница».
Публикации.
По результатам исследований опубликовано 18 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах списка ВАК.
Структура и объем работы.
