Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Некоторые аспекты эпидемиологии бронхиальной астмы у детей 11
1.2. Механизмы развития бронхиальной астмы у детей ... 13
1.2.1. Анатомо-физиологическая характеристика микроциркуляторного русла у здоровых детей и детей, страдающих бронхиальной астмой 13
1.2.2. Иммунологические нарушения при бронхиальной астме у детей 2 0
1.3. Классификация, клиника, диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 2 8
2.1.Общая характеристика обследованных пациентов... 28
2. 2 Общеклинические методы обследования 32
2. 3 Специальные методы исследования 33
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Достоверность выбранных точек и спектров лазерного зондирования при изучении микроциркуляции у детей, больных бронхиальной астмой 43
3.2. Оценка перфузии кожи детей, больных бронхиальной астмой по статистическим средним ее величинам 46
3.3. Амплитудно-частотный спектр лдф-грамм детей, больных бронхиальной астмой 68
3.4. Динамика показателей микроциркуляции кожи в процессе комплексного лечения бронхиальной астмы у детей 8 6
3.5 Дополнительные критерии эффективности медикаментозной терапии бронхиальной астмы у детей.. 10 6
3.6 Состояние кожной микроциркуляции по данным лдф у детей больных бронхиальной астмой в сопоставлениях.. 107
Заключение 111
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 133
- Механизмы развития бронхиальной астмы у детей
- Классификация, клиника, диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей
- Общеклинические методы обследования
- Оценка перфузии кожи детей, больных бронхиальной астмой по статистическим средним ее величинам
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на успехи современной медицины, бронхиальная астма продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Астма оказывает значительное влияние на самого пациента, его семью, общество в целом и занимает одно из ведущих мест по потреблению медицинских ресурсов. В развитых странах распространенность астмы у детей за последние два десятилетия увеличилась более чем на 100%, смертность в возрастной группе от 5 до 24 лет почти удвоилась (5, 36, 40, 131).
Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что от 10 до 20% детей во всем мире страдают бронхиальной астмой (54, 81, 108, 132) . Более того, астма не только ведущая причина заболеваемости, но и одна из главных причин инвалидизации детей (38, 14 6).
Воздействие, которое эта болезнь оказывает на детей и их семьи, позволяет говорить о бронхиальной астме как о медико-социальной проблеме. Частые периоды обострения, сопровождающиеся гипоксией, преимущественно ночной характер приступов, особенности диеты приводят к нарушению роста и развития, ограничению подвижности, ухудшению ней-ропсихофизиологических характеристик, к социальной диза-даптации, проявляющейся снижением успеваемости в школе (21, 24, 25, 204). Следовательно, ограничивается возможность получения дальнейшего образования, что резко сужает круг профессий, которые могут быть доступны детям с бронхиальной астмой в будущем. Такие дети постоянно ощущают себя вне сообщества сверстников, так как не могут вести
5 обычный образ деятельности, что может явиться причиной снижения качества их жизни (4).
Мультифакторный патогенез бронхиальной астмы предполагает вовлечение в воспалительный процесс не только слизистой респираторного тракта, но и всего организма в целом (115, 128, 132) .
Сложность и неоднозначность иммунных нарушений при бронхиальной астме у детей, приводят к оседанию иммунных комплексов на эндотелии сосудов и повышению их проницаемости. Этому способствует и возникающая во время бронхо-обструктивного синдрома гипоксия и гипоксемия, реализующаяся через систему микроциркуляторного русла гипотонией (41, 48, 54, 71, 112 и др.).
Следует отметить, что в развитии патологического процесса активное участие принимает вся система микрогемо-циркуляции, от состояния которой зависит уровень перфузии и метаболизма тканей- Многочисленные фундаментальные исследования последних десятилетий в области физиологии человека обнаруживают обязательность вовлечения в любой патологический процесс системы микроциркуляции. Кроме того, имеются предположения о важнейшей роли микроциркуляторного русла в формировании торпидности к проводимому лечению (34) .
В связи с этим исследование микроциркуляции кожи при бронхиальной астме у детей становится актуальным аспектом современной медицины.
Существуют различные методы исследования микрогемодинамики: сканирующая электронная микроскопия, флюоресцентно-гистологические методы, электронная микроскопия био-птатов кожи, форменных элементов и др. (69) . Однако мно- гие из этих методов характеризуются инвазивностью, трудоемкостью, отсутствием возможности длительного мониторинга, наличием противопоказаний, особенно в детском возрасте .
В настоящее время состояние микроциркуляторного русла оценивается по функциональным свойствам кожи, в частности, с помощью нового неинвазивного метода - лазерной допплеровской флоуметрии (8).
Поскольку имеющиеся функциональные методы обследования детей с бронхиальной астмой, такие как спирометрия и пикфлоуметрия, не всегда объективно отражают степень бронхиальной обструкции, что связано с зависимостью показателей от силовых возможностей пациентов, их возраста, проводимой терапии, наличия субъективных ощущений, поиск неинвазивных, достоверных, высокочувствительных методов диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей является актуальной задачей.
Предполагается, что изучение микроциркуляции в коже детей, больных бронхиальной астмой с помощью лазерной допплеровской флоуметрии может стать диагностическим и прогностическим методом, позволяющим определить степень тяжести заболевания, предвидеть возможную обструкцию, осуществить рациональный, эффективный и безопасный выбор лекарственных препаратов, а также осуществить мониторинг проводимого лечения, что позволит обеспечить полноценный контроль над течением заболевания.
Все вышеизложенное позволяет сформулировать цель исследования :
Цель исследования: определить клинико-диагностическое и прогностическое значение метода лазерной допплеровскои флоуметрии при бронхиальной астме у детей.
Задачи исследования:
Изучить в динамике, на фоне проводимого лечения, микроциркуляцию кожи детей, больных бронхиальной астмой, методом лазерной допплеровскои флоуметрии.
Выявить наиболее значимые диагностические точки для проведения ЛДФ-тестирования при бронхиальной астме у детей.
Определить диагностические и прогностические возможности метода лазерной допплеровскои флоуметрии при бронхиальной астме у детей.
На основании показателей микроциркуляции кожи разработать дополнительные критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей, для достижения полноценного контроля над заболеванием.
Выявить наличие возможных ассоциативных связей между показателями микроциркуляции кожи детей, больных бронхиальной астмой и результатами спирографии и пикфло-уметрии.
Определить клинико-диагностическое значение уровня ФНО-а при бронхиальной астме у детей в корреляции с показателями микроциркуляции кожи по данным допплеровскои флоуметрии.
Новизна исследования
Впервые методом лазерной допплеровскои флоуметрии определены дополнительные критерии степени тяжести бронхиальной астмы у детей для достижения полноценного контроля над заболеванием. Выявлены и предложены для использования
8 в практическом здравоохранении диагностически значимые точки лазерного зондирования при бронхиальной астме у детей. Изучен амплитудно-частотный спектр ЛДФ-грамм детей, больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, пола и возраста. На основании изучения микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровскои флоуметрии впервые выявлены патогенетические особенности течения тяжелой формы бронхиальной астмы у детей.
Впервые1 определены ассоциативные связи между показателями микроциркуляции, полученными методом лазерной допплеровскои флоуметрии, данными спирографии, пикфлоуметрии и фактора некроза опухолей альфа.
Практическая значимость
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение позволит достичь полноценного контроля над течением заболевания, оптимизировать фармакотерапию, исключить, в ряде случаев, полипрогмазию, уменьшить, в связи с этим, количество возможных побочных эффектов назначаемых лекарственных средств, осуществить объективный контроль за проводимыми лечебными мероприятиями, что в конечном итоге, будет способствовать улучшению качества жизни, повышению социальной адаптации и снижению инвалидизации детей, страдающих бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В качестве дополнительного объективного метода оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей, а также прогноза течения заболевания предлагается использовать лазерную допплеровскую флоуметрию, как безболезненный, неинвазивный метод с возможностью применения у детей раннего возраста.
Выявлены наиболее значимые диагностические точки для изучения микроциркуляции кожи методом ЛДФ-тестирования у детей, больных бронхиальной астмой.
Обнаружены ассоциативные связи между показателями микроциркуляции кожи детей, больных бронхиальной астмой и данными спирографических и пикфлоуметрических исследований.
4 . По данным амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм флуктуации кожного кровотока, выявлены патогенетические особенности течения тяжелой формы бронхиальной астмы у детей, проявляющиеся в статистически достоверном (р<0,001) увеличении вклада нисходящих вазоконстрикторных влияний.
5. Определено клинико-диагностическое значение фактора некроза опухолей альфа при бронхиальной астме у детей, в корреляции с показателями микроциркуляции кожи.
Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены, представлены и доложены на научно-практических конференциях и конгрессах: конгрессе «Клиническая фармакология. Новые перспективы и достижения» г. Москва 2004 г., III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва 2004 r.,V Всероссийском симпозиуме в г. Ярославле «Гемореология в микро- и макроциркуляции» 2005г., ежегодной Астраханской Региональной конференции «Лекарство и здоровье человека» 2004-2009 г., конференции молодых ученых АГМА 2004-2008 г., Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» г. Москва 2004-2009 г., ежегодных научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии 2005-2009 г., съезде детских
10 аллергологов г. Москва 2006, VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» г. Москва; на XIII Московском международном салоне промышленной собственности «Архимед» г. Москва (апрель 2 010 г., проект удостоен золотой медали), на межкафедральном заседании кафедр педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, детских болезней ФПО, фармакологии, клинической фармакологии с курсом клинической аллергологии и фитотерапии, поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины, нормальной физиологии, оперативной хирургии с топографической анатомией, медицинской реабилитации ФПО Астраханской государственной медицинской академии .
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста. Полученные результаты документированы в 12 таблицах, 15 рисунках, 14 клинических примерах, использовано 137 отечественных и 8 0 иностранных отреферированных автором научных источников. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Механизмы развития бронхиальной астмы у детей
В развитии патологического аллергического процесса активное участие принимает вся система микроциркуляции, от состояния которой зависит уровень перфузии, метаболизма тканей и степень выраженности клинических проявлений. Многочисленные результаты исследований отечественных и зарубежных ученых в области физиологии человека обнаруживают обязательность вовлечения в любой патологический процесс системы микроциркуляции, посредством которой реализуются три основных звена любой воспалительной реакции: альтерация, экссудация и пролиферация (110, 126) .
В ответ на поступление аллергенов в организме ребенка вырабатываются типоспецифические иммуноглобулины класса Е, которые образуют с антигеном иммунные комплексы. Посредством системы клеточных коопераций в организме начинают вырабатываться провоспалительные цитокины, которые наряду с оседающими на эндотелии сосудов циркулирующими иммунными комплексами вызывают нарушения в системе микроциркуляции в виде повышения проницаемости, пареза микрососудов и формировании отека (17, 34, 155, 18 0, 214).
При бронхиальной астме у детей кожные покровы, при визуальной интактности, оказываются вовлеченными в патологический процесс. Кроме того, возникающая при бронхооб-струкции гипоксия и гипоксемия приводит к изменениям в системе микроциркуляции в виде гипотонии (12 6) . Это связано с анатомо-гистологическими особенностями строения кожи у детей (4 9, 7 9) .
Особенностью кровеносной системы кожи у детей является ее поверхностное расположение на большой площади (55, 99, 119) . Кожа (дерма) и подкожная жировая клетчатка детей раннего возраста представляют собой «средоточие» клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффективном ответе на них. Подкожную жировую клетчатку детей раннего возраста считают ретикуло-гистиоцитарным органом, напоминающим по гистогенезу и функции костный мозг. В дерме имеется множество фиброцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических, эндотелиальных клеток. Большое значение придается факту наличия в коже и подкожной клетчатке множества тучных клеток (17, 4 9) . У детей раннего возраста коэффициент соотношения между площадью поверхности кожи и массой тела значительно выше, поэтому у них отмечается относительно большее число лимфоидных и тучных клеток в коже в сравнении с их количеством в других органах и тканях (13, 14, 7 9.)
Микроциркуляторная единица как элементарный источник тканевого питания состоит из артериол, капилляров, венул, лимфатических сосудов, соединительно-тканных элементов, снабженных нервными окончаниями (35, 55, 56, 57, 60, 73, 126). По мнению ряда авторов (55, 57, 60, 64, 70, 134) из таких единиц формируются системы первого, второго порядка. Стенки прекапиллярных артериол лишены эластических элементов. В местах ветвления артериол миоциты образуют скопления - предкапиллярный сжиматель (60, 64, 70, 134).
Сокращение и расслабление предкапиллярного сжимателя дает возможность выключать или заполнять капиллярный регион. Изменение режима гемодинамики в ряде органов приводит к перестройке капилляров, что выражается в увеличении их рабочего просвета и изменении площади эндотелиальнои выстилки (55, 56, 57, 60, 70, 71, 100, 134) .
Артериоло-венулярные анастомозы представляют собой непосредственные соединения между артериальными и венозными сосудами, минуя капиллярную сеть (55, 56, 60, 61, 71, 100) .
Эндотелиальные клетки в виде монослоя выстилают внутреннюю поверхность сосудов и камер сердца. За последние два десятилетия было установлено, что эндотелиальные клетки высвобождают целый ряд вазоактивных веществ. Первым идентифицирован был простагландин, который обладал мощным вазодилатирующим и ингибирующим агрегацию тромбоцитов действием (Moncada S.,Gryglewski R., Bunting S. -197 6) . В 1980 г. Furchgott и J. Zawadzki открыли второй вазодилататор - эндотелиальный релаксирующий фактор (в последствии идентифицированный как оксид азота). В 1988 М. Yanagisawa и соавт. открыли вазоконстриктор - эндотелии. Многие авторы склонны считать эндотелины разновидностью провоспалительных цитокинов (18, 60).
Многочисленные экспериментальные и морфологические данные свидетельствуют, что как в физиологических условиях, так и при патологии все звенья микроциркуляторной системы функционируют согласованно и сопряженно. Степень выраженности обнаруживаемых нарушений микроциркуляции коррелирует с тяжестью патологического процесса (55, 56, 60, 61, 64, 70, 134) .
Разветвлённая капиллярная сеть соединяет артериальное и венозное русла. Капилляры участвуют в обмене веществ между кровью и тканями. Общая обменная поверхность (поверхность капилляров и венул) составляет не менее 1000м2, а в пересчёте на 100 г ткани — 1,5 м2. В регуляции капиллярного кровотока принимают непосредственное участие ар-териолы и венулы. В совокупности эти сосуды (от артериол до венул включительно) образуют структурно-функциональную единицу сердечно-сосудистой системы — терминальное, или микроциркуляторное русло.
Классификация, клиника, диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей
С 1993 года для правильной верификации диагноза бронхиальной астмы, определения степени тяжести и выбора соответствующей терапии пользуются докладом рабочей группы Национального института сердца, легких и крови совместно с ВОЗ - «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» и программой «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» - «GINA». После утверждения соответствующих нормативных документов, регулярно, практически ежегодно происходят их обновления. В соответствующих документах последних двух лет, в отличие от предыдущих, внесены дополнения, касающиеся контроля бронхиальной астмы. Несмотря на существенные изменения и дополнения в программы, вопросы мониторинга эффективности и безопасности фармакотерапии бронхиальной астмы освещены недостаточно, в то время как непрерывно-рецидивирующее течение астмы диктует необходимость в течение длительного времени назначать базисные препараты, что сопряжено с возможным возникновением побочных эффектов и, нередко, толерантности к проводимому лечению, потере контроля над астмой, полипрогмазии, с большими экономическими потерями, как для семьи, так и для государства в целом (3 9, 40, 88).
В Российской Федерации еще одним нормативным документом является НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (81,82). Программа включает в себя освещение таких вопросов как определение, эпидемиология, факторы риска, механизмы развития, клиника, диагностика, классификация, мониторирование заболевания, лечение, профилактика, образовательные программы для пациентов и их родителей, а также содержит вопросы организации и социально-правовые аспекты оказания медицинской помощи детям, больным бронхиальной астмой.
Среди факторов, приводящих к развитию обострения выделяют внешние и внутренние факторы. Среди эндогенных причин на первый план выступают генетическая предрасположенность и гиперреактивность бронхов. Кроме того, имеются предпосылки для возникновения обострения в зависимости от пола ребенка, расовой и этнической принадлежности. Среди экзогенных причин обращают на себя внимание аллергены пыли, домашних животных, химические поллютанты, пыльца растений, грибы, никотин, респираторные, паразитарные инфекции, особенности диеты, прием лекарств, количество членов в семье, перинатальные факторы, стрессы, метеоусловия и др.
Классификация бронхиальной астмы у детей включает в себя легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, для верификации которых пользуются следующими критериями тяжести: частота симптомов затрудненного дыхания, клиническая характеристика, ночные симптомы, переносимость физической нагрузки, активность и нарушения сна, показатели ОФВ и ПСВ (от должного) , суточные колебания бронхиальной проходимости, характеристика периодов ремиссии. На основании данных показателей выделяют четыре степени тяжести: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, среднетяже-лая персистирующая, тяжелая персистирующая (40, 81).
Среди клинических параметров, характеризующих тяжесть обострения бронхиальной астмы выделяют: частоту дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ин тенсивность свистящего дыхания, вздутие грудной клетки, характер и проведение дыхания в легких (аускультативно), ЧСС, вынужденное положение, изменение поведения, степень ограничения физической активности, объем и вид терапии, используемой для купирования приступа, данные пикфлоумет-рии и спирографии. Следует отметить, что спирометрия и пикфлоуметрия, не всегда объективно отражают степень бронхиальной обструкции, что связано с зависимостью показателей от силовых возможностей пациентов, их возраста, проводимой терапии, наличия субъективных ощущений (40, 81) .
В связи с этим, поиск новых высокочувствительных, простых, неинвазивных и удобных диагностических методов оценки тяжести течения бронхиальной астмы является актуальной задачей.
В национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» при освещении вопросов мониторирования бронхиальной астмы обращено внимание на то, что бронхиальная астма является хорошо контролируемой, когда достигнуто и поддерживается следующее: дневные симптомы дважды или менее в неделю (не более одного раза ежедневно), нет ограничения активности из-за симптомов БА, ночные симптомы 0-1 раз в месяц (0-2 раза в месяц, если ребенок старше 12 лет), использование препаратов неотложной терапии дважды, или менее в неделю, нормальная функция легких, одно-два обострения за прошедший год. Кроме того, разработаны специальные вопросники для детей и их родителей, позволяющие оценить уровень контроля над бронхиальной астмой (40, 82).
При проведении лечения ребенка больного бронхиальной астмой руководствуются следующими положениями: устранение воздействия причинных факторов (элиминирующие мероприятия) , разработка индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии, разработка индивидуальных планов купирования обострений, мониторинг состояния больного ребенка с периодическим исследованием показателей ФВД и/или данных пикфлоуметрии и дневника симптомов, просвещение обучение больных детей и членов семьи, профилактика про-грессирования заболевания (39, 40, 82).
Среди медикаментозных препаратов используются средства для базисной (противовоспалительной) и симптоматической терапии, позволяющей купировать бронхообструкцию.
Для базисной терапии используются мембраностабилиза-торы, производные кромоглициевой кислоты, пролонгированные- теофиллины, пролонгированные (32-агонисты, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, а также их комбинации, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (40, 82, 135, 125) .
Кроме того, к средствам базисной терапии относят также антитела к иммуноглобулинам Е, аллергенспецифическая иммунотерапия. Объем, вид и продолжительность базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля бронхиальной астмы, возрастом больных детей и характером сопутствующей патологии.
Общеклинические методы обследования
Всем больным при поступлении в стационар и, при необходимости, в динамике проводились следующие лабораторно-инструментальные методы исследования: 1.Общий анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин и его фракции, глюкоза крови, аспартатами-нотрансфераза, аланинаминотрансфераза, по общепринятым методикам. 4.Исследование крови на иммунограмму по общепринятой методике. 5.Рентгенография органов грудной клетки б.Копроскопия. 7. ЭКГ 8.УЗИ органов брюшной полости. 9. По показаниям: ФГДС, РЭГ, ЭХО-ЭС, УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства, ЭХО-КС. 1. Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью спирографа Spirisilf 3000 (Япония). У детей старше 5 лет проводилась оценка функции внешнего дыхания при поступле нии ребенка в стационар и через 10 дней. Спирометрия по зволяла оценить степень обструкции, ее обратимость и ва риабельность, а также тяжесть течения заболевания
Оцени вались следующие показатели: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВх) ; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) ; отношение ОФВх/ФЖЕЛ; обратимость бронхи альной обструкции - увеличение ОФВі по крайней мере, на 12% после ингаляции сальбутамола. 2. Пикфлоуметрия проводилась при помощи пикфлоуметров «Personal Bes Full Range» и «Pari». При анализе показате лей пиковой скорости выдоха (ПСВ) у детей проводился еже дневный мониторинг ПСВ в течение 2-х недель для определе ния индивидуального наилучшего показателя. Измерения про водились в положении стоя, дважды в день, до приема пре паратов . За каждый сеанс делалось не менее трёх измерений с небольшим временным интервалом. Это необходимо для то го, чтобы результат оказался наиболее точным и объектив ным: фиксировался лучший показатель из трёх. На основе мониторирования максимальной скорости выдоха (значений, зарегистрированных в течение 2-х недель) составлялась диаграмма. Больным заполнялся дневник самоконтроля с ежедневной регистрацией в нем симптомов, результатов ПСВ и лечения.
Таким образом, оценивались: суточная вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженная в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1-2 недели) ; минимальное значение ПСВ за неделю (измеряемое утром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max). 3. Лазерная допплеровская флоуметрия Перед началом лечения, на 5 сутки и к 10 дню терапии проводилось исследование микроциркуляции кожи, в заведомо заданных нами для исследования точках, методом лазерной допплеровской флоуметрии. Исследование проводилось на отечественном лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02. Сущность метода заключается в использовании гелий-неонового лазера малой мощности, проникающего в поверхностные слои кожи. Отраженный от статических компонентов, лазерный луч не изменяет своей частоты, а при отражении от движущихся эритроцитов в капиллярах имеет место изменение частоты отраженного светового сигнала (эффект Доп-плера). На этом эффекте основано определение обобщенного показателя микроциркуляции, который характеризует в целом перфузию зондируемого участка ткани в течение времени наблюдения. Этот показатель является функцией от тканевого гематокрита и усредненной скорости движения эритроцитов в капиллярах (1, 4, 43, 55, 57, 113 и др.).
Оценка перфузии кожи детей, больных бронхиальной астмой по статистическим средним ее величинам
На начальном этапе обработки допплерограмм детей, больных бронхиальной астмой, сопоставлялись средние величины перфузии кожи кровью, характеризующие уровень базального кровотока: показатель микроциркуляции (ПМ) , среднеквадратичное отклонение (СКО) и коэффициент вариации (Kv). Наиболее важным из вышеуказанных является параметр (показатель) микроциркуляции (ПМ), характеризующий усредненный уровень перфузии зондируемого участка кожи (57, 60, 94, 98) . Параметр М измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.) Параметр микроциркуляции является функцией от концентрации эритроцитов в зондируемом участке кожи и их усредненной скорости (31, 55, 61, 62, 63, 97, 117, 120). Следовательно, чем больше эритроцитов находится в области исследования, тем выше показатель микроциркуляции (ПМ) и наоборот, чем меньшее количество эритроцитов попадает в зону зондирования, тем меньший показатель микроциркуляции мы получим. С одной стороны, чем выше параметр микроциркуляции, тем выше уровень перфузии кожи, с другой, большое значение ПМ может быть сопряжено с явлениями застоя в венулярном отделе микроциркуляторного русла, т.к. значительный вклад в ЛДФ-сигнал (около 60%) дают эритроциты из венулярного звена (55, 58, 60, 61, 70, 98). СКО (среднее квадратичное отклонение), с одной стороны является величиной статистической, а с другой служит характеристикой колеблемости потока эритроцитов, или временной изменчивости микроциркуляции, именуемой как флакс («flux»). Величина СКО измеряется также в пф.ед. Чем выше флакс или СКО, тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока: миогенный, нейрогенный, дыхательный, изменения давления (1, 4, 7, 23, 35, 86, 92). KV представляет собой соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (ПМ) . Соответственно, чем выше коэффициент вариации, тем лучше выражена вазомоторная активность микрососудов (57, 94, 98). Во время приступа бронхиальной астмы у детей, возникающая гипоксия и гипоксемия, способствует спазму микроциркуляторного русла (12 6). Следовательно, степень микроциркуляторного спазма, а, значит, и уменьшение уровня показателя микроциркуляции будет зависеть от степени обструкции и степени гипоксемии. Низкий показатель микроциркуляции в зондируемом участке кожи может быть обусловлен еще и уменьшением количественного содержания эритроцитов.
В нашем исследовании в группу наблюдения, дети с уменьшением количества эритроцитов по результатам общего анализа крови не вошли. Клинический пример: мальчик В. , 12 лет, N истории болезни - 1181, поступил в отделение пульмонологии и аллергологии 05.05.2006 с диагнозом: бронхиальная астма, атопического ге неза легкая форма, приступный период. При поступлении предъ являл жалобы на одышку. Базисная терапия астмы складывалась из назначения производных кромоглициевой кислоты. В общем анализе крови показатели в пределах нормы. Рентгенография ор ганов грудной клетки - легочный рисунок не изменен. Спиромет рия от 15.03.06 - функция внешнего дыхания в пределах нормы. Показатели микроциркуляции: в точке 1 - ПМ 3,42 пф.ед., в точке 2 - 5,23 пф.ед.; в третьей точке 5,06 пф.ед. Клинический пример: мальчик М. , 15 лет, № истории болезни 761, поступил в отделение пульмонологии и аллергологии 17. 03.2006 с диагнозом: бронхиальная астма, атопического ге-неза средняя степень тяжести, приступный период. При поступлении предъявлял жалобы на периодически возникающую одышку, которая беспокоила в течение последних двух недель ежедневно, во второй половине дня. Терапия СБО складывалась из назначения симптоматической терапии. В общем анализе крови умеренная эозинофилия - 5. Рентгенография органов грудной клетки - легочные поля эмфизематозно вздуты, легочный рисунок деформирован по петлисто-сетчатому типу. Спирометрия от 15.03.06 -функция внешнего дыхания умеренно снижена. Показатели микроциркуляции: в точке 1 - ПМ 2,99 пф.ед., в точке 2 - 4,96 пф.ед.; в третьей точке 4,99 пф.ед. Клинический пример: девочка М. , 16 лет, N" истории болезни - 597, поступила в отделение пульмонологии и аллергологии 14.03. 2006 с диагнозом: бронхиальная астма, атопического ге неза тяжелая форма, приступный период. При поступлении предъ являла жалобы на частые, плохо контролируемые приступы за трудненного дыхания. Базисная терапия астмы складывалась из назначения серетида-мультидиска. В общем анализе крови эози нофилия - 9,16%. Рентгенография органов грудной клетки легочный рисунок усилен, обогащен, в нижних долях деформиро ван по петлистому типу. Спирометрия от 15.03.Об - функция внешнего дыхания умеренно снижена (ЖЕЛ 2,31, при норме 3,19; 0ФВ1 2,64, при норме 2,68; 0ФВ1/ЖЕЛ - 114, при норме 84). Показатели микроциркуляции: в точке 1 - ПМ 2,72 пф.ед., в точке 2 - 4,81 пф.ед.; в третьей точке 4,68 пф.ед.
![Клинико-морфологические особенности эпулисов у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4441/201183.png "Клинико-морфологические особенности эпулисов у детей [Электронный ресурс] Гладилин Дмитрий Юрьевич")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета у детей в Калининградской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4375/188177.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета у детей в Калининградской обл. [Электронный ресурс] Науменко Светлана Леонидовна")