Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1 Заболевания внутренних органов с позиции психосоматики 14
1.2. Современные представления о бронхиальной астме: определение, эпидемиология, патогенез, диагностика и лечение 16
1.3. Современные представления о ГЭРБ: определение, эпидемиология, патогенез, диагностика и лечение 30
1.4. Патогенетические механизмы сопряженности бронхиальной астмы и ГЭРБ 41
1.5. Особенности психоэмоциального статуса у больных бронхиальной астмой 43
1.6. Особенности психоэмоциального статуса у больных ГЭРБ 46
1.7. Современные возможности коррекции психоэмоционального статуса 49
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика больных 54
2.2. Методы клинического обследования 59
2.3. Методы оценки качества жизни 63
2.4. Методы оценки психоэмоционального статуса 65
2.5. Методы лечения больных и коррекции их психоэмоционального статуса 73
2.5.1. Лекарственная терапия ГЭРБ 73
2.5.2. Лекарственная терапия бронхиальной астмы 74
2.5.3. Методы коррекции психоэмоционального статуса у больных бронхиальной астмой, ГЭРБ и при сочетании этих заболеваний 76
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 77
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 78
3.1. Результаты обследования и лечения больных бронхиальной астмой 78
3.1.1. Оценка клинического состояния больных бронхиальной астмой з
3.1.2. Оценка психоэмоционального статуса больных бронхиальной
астмой 82
3.1.3. Оценка качества жизни больных бронхиальной астмой 87
3.1.4 Взаимосвязь между клиническими и психологическими показателями, а также качеством жизни у больных бронхиальной астмой 90
3.2. Результаты обследования и лечения больных ГЭРБ 94
3.2.1. Оценка клинического состояния больных ГЭРБ 94
3.2.2. Оценка психоэмоционального статуса больных ГЭРБ 99
3.2.3. Оценка качества жизни больных ГЭРБ 103
3.2.4 Взаимосвязь между клиническими и психологическими
показателями, а также качеством жизни у больных ГЭРБ 106
3.3. Результаты обследования и лечения пациентов при сочетании бронхиальной астмы и ГЭРБ 109
3.3.1.Оценка клинического состояния больных с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ 109
3.3.2.Оценка психоэмоционального статуса больных с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ 117
3.3.3. Оценка показателей качества жизни у больных с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ 122
3.3.4. Взаимосвязь между клиническими и психологическими показателями, а также качеством жизни у больных с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ 125
3.4. Сравнительная оценка результатов обследования и лечения пациентов с бронхиальной астмой, ГЭРБ и при сочетании этих заболеваний 129
3.4.1. Сравнительная оценка клинического состояния больных бронхиальной астмой, ГЭРБ и при сочетании этих заболеваний 129
3.4.2. Сравнительная оценка показателей инструментальных методов обследования (спирометрия и 24-часовая рН-метрия) у больных бронхиальной астмой, ГЭРБ и при сочетании этих заболеваний 134
3.4.3. Сравнительная оценка показателей качества жизни (тест SF-36) у больных бронхиальной астмой, ГЭРБ и при сочетании этих заболеваний 139
3.4.4. Сравнительная оценка психологического состояния больных бронхиальной астмой, ГЭРБ и при сочетании этих заболеваний 141
Заключение 149
Выводы 157
Практические рекомендации 160
Список сокращений 161
Список литературы 1
- Современные представления о бронхиальной астме: определение, эпидемиология, патогенез, диагностика и лечение
- Особенности психоэмоциального статуса у больных ГЭРБ
- Методы лечения больных и коррекции их психоэмоционального статуса
- Взаимосвязь между клиническими и психологическими показателями, а также качеством жизни у больных бронхиальной астмой
Современные представления о бронхиальной астме: определение, эпидемиология, патогенез, диагностика и лечение
В соответствии с определением, которое дают эксперты ВОЗ в международном клиническом руководстве для врачей GINA (Global Initiative for Asthma), бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения [156].
БА – одно из самых частых хронических заболеваний лгких. Общее количество пациентов с БА в Российской Федерации приближается к 7 млн. человек, из которых около 1 млн. имеют тяжлые формы патологии, часто приводящие к инвалидизации и возможным летальным исходам [88]. БА во много раз чаще встречается в экономически развитых странах и там, где большинство населения проживает в городах. В мегаполисах в воздухе постоянно присутствует множество ирритантов (раздражающих дыхательные пути факторов), таких как пыль, сигаретный дым, выхлопные газы и другие химические вещества. Люди часто испытывают стрессовые нагрузки. Высокая плотность населения и обилие мест большого скопления людей делают возможным широкое распространение респираторных инфекций. Вс это способствует распространению БА и других аллергических заболеваний, особенно при наличии наследственной предрасположенности [134, 146, 156, 163, 165, 170, 189, 210].
В Европе, Канаде и Австралии отмечают тенденцию к росту летальных исходов от БА. В разных странах смертность от данной патологии находится на уровне 0,02-0,86 на 100 тыс. населения у лиц в возрасте от 5 до 34 лет. Основные причины летальных исходов пациентов с БА – ошибки в лечении, а именно: несоблюдение пациентами назначений или неадекватно оцененная медицинскими работниками тяжесть болезни [67, 189, 192, 205].
В патогенезе БА выделяют факторы риска, предопределяющие возможность е развития, и триггеры (провокаторы), реализующие эту предрасположенность. Наиболее существенными факторами риска являются атопия – наследственная предрасположенность к избыточной выработке иммуноглобулинов класса Е (IgE) при контакте с аллергенами и, собственно, сам контакт с аллергенами. Таким образом, вероятность возникновения БА связана с наследственной предрасположенностью. Нередко развитию аллергической (атопической) БА предшествует аллергический ринит и/или конъюнктивит; а у детей – атопический дерматит. Одна из форм неаллергической (эндогенной) БА тесно связана с нарушением путей метаболизма арахидоновой кислоты, в результате чего в организме вырабатывается избыточное количество лейкотриенов и простагландинов, обладающих провоспалительным эффектом. Для данного состояния характерна аспириновая триада – гиперчувствительность и гиперреактивность дыхательных путей, полипоз носа и непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Полиморфизм генов в упомянутых выше случаях обусловливает готовность дыхательных путей к неадекватным воспалительным реакциям в ответ на пусковые факторы, не вызывающие патологических состояний у людей без подобной предрасположенности [157, 193, 196].
Из аллергенов наибольшее значение имеют продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), споры плесневых грибов, пыльца растений, частички эпидермиса, компоненты слюны и мочи некоторых животных, пищевые и лекарственные аллергены [112, 139].
Провоцирующими факторами (триггерами) могут быть инфекции дыхательных путей (прежде всего острые и хронические заболевания респираторной системы – вирусные инфекции, синуситы и др.), аллергены, аэрополлютанты – вещества, загрязняющие атмосферный воздух (оксиды серы и азота и др.), химические аэрозоли и другие резкие запахи, табачный дым (активное и пассивное курение), холодный воздух, физическая нагрузка, прим -адреноблокаторов, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС у больных аспириновой БА, психоэмоциональные переживания, профессиональные факторы, сопутствующая патология (например, ГЭРБ) [31, 64, 82, 88, 156, 157, 204, 215].
Как было отмечено выше, важным звеном патогенеза БА является хроническое воспаление дыхательных путей. Для БА характерна не инфекционная (нейтрофильная), а иммунологическая (эозинофильная) форма воспаления бронхов, приводящая к формированию их гиперреактивности. Поэтому при воздействии триггеров развиваются спазм гладкой мускулатуры дыхательных путей, гиперсекреция слизи, отк и воспалительная клеточная инфильтрация слизистой оболочки бронхиального дерева, лежащие в основе бронхообструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступов одышки или удушья [24, 31, 40, 193].
Ранняя астматическая реакция опосредуется гистамином, простагландинами, лейкотриенами. Поздняя астматическая реакция развивается у каждого второго взрослого больного БА [24]. Лимфокины и другие гуморальные факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Медиаторы, продуцируемые этими клетками, способны повреждать эпителий дыхательных путей, поддерживать или активировать процесс воспаления, стимулировать афферентные парасимпатические нервные окончания. Например, эозинофилы могут выделять большинство основных белков, лейкотриен С4, макрофаги – источники тромбоксана В2, лейкотриена В4 и фактора активации тромбоцитов. Центральную роль в регуляции локальной эозинофилии и появлении избытка IgE играют Т-лимфоциты. В промывной жидкости бронхов у больных с атопической БА повышено количество Т-хелперов (CD4+-лимфоциты). Профилактическое назначение 2-адреномиметиков блокирует только раннюю реакцию, а ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – только позднюю. Кромоны (например, недокромил натрия) действуют на обе фазы астматического ответа, являясь стабилизаторами мембран тучных клеток (ТК), что препятствует их дегрануляции и выбросу упомянутых выше биологически активных веществ (БАВ). Однако кромоны обладают умеренной эффективностью, что во многом обусловлено существованием альтернативных путей выделения БАВ, поэтому данный класс препаратов находит применение только при лгком течении БА [24, 95, 193, 196].
Особенности психоэмоциального статуса у больных ГЭРБ
В лечении психосоматических заболеваний важную роль играют психологическая коррекция и психотерапия. Психологическая коррекция – это выработка у пациента новых психологически адекватных и поведенчески эффективных навыков в процессе специально разработанных психокоррекционных программ. Целью психокоррекции является оптимизация, исправление и приведение в норму каких-либо психических функций человека, устранение отклонений от оптимального уровня его индивидуально-психологических особенностей и способностей [99, 207].
Существуют методы психологической коррекции, направленные на отдельные компоненты психики индивида и сконцентрированные на семейных отношениях. Ответственность за изменения в психике пациента лежит прежде всего на пациенте, психотерапевт в этом процессе оказывает профессиональную помощь. Выработка оптимальных навыков происходит в процессе индивидуальных бесед и тренингов, среди которых наиболее известны аутотренинг, поведенческая терапия, психодинамическая психотерапия, психодрама, транзактный анализ [59, 99]. Психологическая коррекция может проводиться в форме индивидуальных и групповых занятий.
Аутогенная тренировка – овладение навыками психической саморегуляции с помощью релаксационных упражнений (нервно-мышечная релаксация, методика биологической обратной связи). При мышечной релаксации происходит обучение установлению контроля над состоянием мускулатуры с индукцией е релаксации с целью устранения вторичного эмоционального напряжения. Методика биологической обратной связи построена по принципу условно-рефлекторного закрепления навыка изменять свое соматическое состояние, опираясь на его проверку с помощью различных медицинских приборов [21].
Поведенческая (бихевиоральная) терапия основана на выработке условно-рефлекторной деятельности с целью купирования психопатологической симптоматики или получения навыка адекватных привычек взамен неадекватных, невротических [59].
Среди других методов психокоррекции, которые однако пока не нашли широкого применения в психосоматической медицине, следует отметить психодраму, трансактный анализ.
Психодрама – разыгрывание человеком ролей с целью изучения своего внутреннего мира и выработки навыков оптимального социального поведения [59, 93].
Трансактный анализ – психологическая модель, описывающая поведение человека, как индивидуально, так и в составе группы, основанная на том, что каждый пациент может научиться доверять себе, принимать самостоятельные решения, и открыто выражать свои чувства. В соответствии с понятием трансактного анализа, каждый человек в различных ситуациях может проявлять себя в одном из трх эго-состояний. Эго-состояние взрослого помогает воспринимать текущую реальность с помощью получения информации. В этом состоянии пациенты хорошо адаптируются к окружающим условиям и действуют, адекватно оценивая свои возможности. Эго-состояние родителя ориентировано на установки и модель поведения, скопированные от родителей. В этом состоянии пациент несвободен от предубеждений, прошлые родительские назидания могут пораждать у него ряд комплексов. Человек может проявлять критическое и заботливое отношение к другим людям. Эго-состояние ребнка характеризуется повторением ранних детских переживаний и реакций в отношении себя и окружающих. Может сформироваться детская модель поведения [76].
При проведении тренингов с целью коррекции психоэмоционального состояния пациенты должны были соблюдать следующие принципы [59]: Принцип добровольности - реальная эффективность тренинга может быть достигнута только при добровольном согласии пациента на проведение коррекционных мероприятий.
Принцип осознанности - понимание человеком недостатков своего поведения и стремление измениться.
Принцип целесообразности - необходимость и обоснованность исправления поведенческой девиации; следует учитывать и предотвращать возможность замены одной модели девиантного поведения на другую.
Принципы допустимости и гуманности - необходимость применения лишь тех методик, которые способствуют личностному росту человека, этически и эстетически обоснованы и не могут вызвать психических расстройств. Индивидуальная психокоррекция используется в следующих случаях: если проблемы пациента имеют индивидуальный (не межличностный) характер, либо больной по объективным или субъективным причинам не может работать в группе, либо для воздействия на пациента применяются достаточно сильные психологические методы и человека необходимо постоянно держать под наблюдением [47].
Основное отличие групповой психокоррекции от индивидуальной состоит в том, что для достижения эффекта используется взаимодействие и взаимовлияние людей, а также социально-психологические возможности группы. Групповой коррекционный эффект, как правило, бывает выражен сильнее в тех случаях, когда речь идет об исправлении недостатков межличностного поведения пациентов (недоверие, скрытость, малообщительность, неумение убеждать, оказывать влияние на людей) [60].
Психотерапия - это система лечебных воздействий на организм человека через его психику, которая часто определяется как деятельность, направленная на избавление индивидуума от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных и т. п.). Проводится, как правило, специалистом-психотерапевтом через установление глубокого личного контакта с пациентом (часто в форме бесед и обсуждений), а также путм применения различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик [60].
Общепризнана эффективность применения психотерапии при широком круге расстройств. В первую очередь это касается неврозов и других пограничных состояний психогенной этиологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакций дезадаптации. Психотерапия применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими расстройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимости [59, 60].
Общая цель психотерапии состоит в помощи больным изменить свое мышление и поведение таким образом, чтобы они могли стать более гармоничными и продуктивными. При работе психотерапевта с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач: помочь больному лучше понять свои проблемы; устранить эмоциональный дискомфорт; поощрять свободное выражение чувств; обеспечивать пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы; помочь больному в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации [4].
Методы лечения больных и коррекции их психоэмоционального статуса
После проведнного курса терапии в обеих подгруппах было выявлено статистически значимое улучшение показателей КЖ по всем шкалам (табл. 16). Так, показатель социального функционирования (SF) в подгруппе 1.1 на фоне лечения возрос в 4,4 раза (p 0,05). В подгруппе 1.2 выявлен ещ более выраженный, семикратный прирост данного показателя (p 0,05). На фоне лечения, в связи с улучшением физического и эмоционального состояния, у пациентов обеих подгрупп возросло число социальных контактов, увеличилось время их общения с другими людьми.
Показатель ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP) через 4 недели лечения достоверно увеличился в 3,9 раза (p 0,05) в подгруппе 1.1; и в 4,5 раза (p 0,05) в подгруппе 1.2 (табл. 16). Это свидетельствует о том, что больные намного легче стали справляться с выполнением работы и всех других повседневных видов деятельности.
В меньшей степени, однако, также статистически значимо произошло повышение показателя по шкале общего состояния здоровья (GH): в обеих подгруппах на фоне лечения был выявлен его прирост на 20% (p 0,05). Эти результаты свидетельствуют об улучшении оценки больными своего состояния здоровья. Таблица 16 – Показатели качества жизни (тест SF-36) у обследованных пациентов с БА в зависимости от характера терапии
Полученные результаты свидетельствуют, что психокоррекция оказала положительное влияние на КЖ пациентов с БА. После проведенного курса терапии в подгруппе 1.2 были выявлены достоверно более высокие значения жизненной активности (р 0,05), социального функционирования (р 0,01); психологического компонента здоровья (р 0,05). Эти данные указывают на то, что при использовании психотерапевтических методов в структуре лечения пациентов они начинают ощущать себя более энергичными, легче справляются с выполнением работы или другой повседневной деятельности. Больные становятся менее тревожными и более жизнерадостными, и у них возрастает жизненная активность [41, 47].
Таким образом, использование психотерапевтических методов оказывает положительное влияние на КЖ больных БА. В большей степени это выражается в изменении значений жизненной активности, социального функционирования и психологического компонента здоровья.
Взаимосвязь между клиническими и психологическими показателями, а также качеством жизни у больных бронхиальной астмой При выполнении корреляционного анализа между клиническими проявлениями заболевания и различными шкалами психологических опросников было выявлено, что наиболее тесная взаимосвязь (r = –0,59; p = 0,00008) существует между КИ и показателем вегетативных нарушений теста КОВОНС (рис. 5). Статистически достоверные корреляции были получены для КИ и в отношении других шкал опросника КОВОНС: невротическая депрессия (r = –0,52; p = 0,0001), тревога (r = –0,46; p = 0,006) и обсессивно-фобические нарушения (r = –0,43; p =0,0003). Отрицательный характер этих взаимосвязей свидетельствует, что чем выше у пациентов КИ (т.е., чем тяжелее протекает заболевание), тем ниже показатели шкал теста КОВОНС (т.е., тем хуже психологические показатели). И наоборот, чем хуже психологический статус, тем сильнее выражены соматические нарушения. Для шкал истерического реагирования и астении взаимозависимости с величиной КИ не получено.
Была установлена прямая зависимость между психологическим компонентом КЖ и данными большинства шкал опросника КОВОНС (за исключением шкалы истерического реагирования). Наиболее тесная корреляция (r = 0,74; p = 0,000007) была выявлена между показателем вегетативных нарушений теста КОВОНС и психологическим компонентом КЖ (рис. 7). Рисунок 7 – Зависимость психологического компонента качества жизни (шкала MN) от показателя шкалы вегетативных нарушений (в тесте КОВОНС) у больных БА
Для остальных шкал опросника КОВОНС также были получены не столь сильные, но статистически достоверные взаимосвязи: невротическая депрессия (r = 0,61; p = 0,0003), обсессивно-фобические нарушения (r = 0,54; p = 0,0005) и тревоги (r = 0,47; p = 0,00003). Прямой характер корреляции свидетельствует о том, что чем выше показатели по шкалам теста КОВОНС (т.е., чем лучше психологическое состояние показателями невротической депрессии (r = 0,54; p = 0,00001) и вегетативных нарушений (r = 0,46; p = 0,007) теста КОВОНС и физическим компонентом КЖ. 3.2. Результаты обследования и лечения больных ГЭРБ
Нами были обследованы 60 пациентов с ГЭРБ (39 мужчин и 21 женщин) в возрасте от 19 до 72 лет (средний возраст 46,2±1,6 лет). Продолжительность заболевания составила от 3 месяцев до 20 лет. Распределение пациентов с ГЭРБ по полу и возрасту представлено в табл. 17, из которой видно, что наибольшее число больных в исследовании находились в возрасте от 31 до 50 лет. Наименьшую долю составили лица моложе 20 лет (табл. 17).
Обследованные пациенты были разделены на 2 подгруппы. Подгруппа 2.1 была образована из 30 больных (20 мужчин и 10 женщин), получавших стандартную медикаментозную терапию. Подгруппа 2.2 включала в себя 30 пациентов (19 мужчин и 11 женщин), получавших в дополнение к стандартному психотерапевтическое лечение. Обе подгруппы не имели значимых различий по возрасту и продолжительности течения ГЭРБ (табл. 18).
Примечание – р 0,05 – при сравнении подгрупп 2.1 и 2.2. Больные ГЭРБ предъявляли разнообразные жалобы, ухудшающие качество их жизни, такие как изжога, боль за грудиной или в эпигастрии, кислая отрыжка или регургитация. При этом при сравнении клинических показателей подгрупп 2.1 и 2.2 до начала лечения статистически значимых различий выявлено не было (табл. 19).
При сравнении результатов клинического обследования через 4 недели терапии у больных ГЭРБ было отмечено достоверно более выраженное снижение интенсивности показателей изжоги, кислой отрыжки и регургитации, а также КИ в целом в подгруппе 2.2 по сравнению с подгруппой 2.1 (p 0,05). Данный факт свидетельствует о положительном влиянии психотерапевтического лечения на течение ГЭРБ (табл. 20).
Взаимосвязь между клиническими и психологическими показателями, а также качеством жизни у больных бронхиальной астмой
Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов с сочетанной патологией респираторные проявления играли более важную роль среди причин госпитализации, чем симтомы поражения органов пищеварения.
При сравнительной оценке результатов терапии у больных разных групп мы проводили сопоставления раздельно между подгруппами пациентов, получавших только лекарственные средства и тех, которым назначалась комбинация медикаментозной терапии с методами психокоррекции. Такой подход обусловлен тем, что сравнение эффективности лечения в зависимости от характера терапии для каждой группы уже было выполнено ранее в разделах 3.1, 3.2 и 3.3.
Данные о динамике выраженности симптомов поражения органов дыхания свидетельствуют, что как на фоне стандартной медикаментозной терапии (рис. 19), так и при е комбинации с методами психокоррекции (рис. 20), несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы, сохраняется тенденция к более высоким значениям показателей у больных с сочетанием БА и ГЭРБ по сравнению с пациентами, страдающими только БА. Это является косвенным признаком того, что при рассматриваемых видах патологии даже эффективные лечебные вмешательства не являются болезнь-модифицирующими методами.
Результаты определения динамики выраженности симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта показывают, что как при применении стандартной медикаментозной терапии (рис. 21), так и при е комбинации с методами психокоррекции (рис. 22) достоверных различий между группами больных ГЭРБ и при сочетании БА и ГЭРБ не получено. Это свидетельствует о примерно одинаковом ответе пациентов с ГЭРБ и с сочетанием БА и ГЭРБ на проведенную терапию, и о том, что в данном случае коморбидность оказывает меньшее влияние на результаты лечения, чем выбор характера лечебных мероприятий.
Изучение данных инструментальных методов у включенных в исследование пациентов позволило выявить следующие закономерности. До начала лечения у больных БА отмечено достоверно более высокое значение показателя ОФВ1 по сравнению с пациентами с сочетанием БА и ГЭРБ (табл. 43). Это подтверждает данные, что ГЭРБ является фактором, отягощающим течение БА.
При оценке результатов спирометрии после проведенного лечения, как на фоне стандартной медикаментозной терапии (рис. 23), так и при е сочетании с психокоррекцией (рис. 24) показатель ОФВ1 остался достоверно более высоким в группе больных БА по сравнению с пациентами из группы с сочетанной патологией. При сравнении прочих спирометрических данных статистически достоверных различий между группами установлено не было.
Данные о динамике показателей 24-часовой рН-метрии свидетельствуют, что как на фоне стандартной медикаментозной терапии (рис. 25), так и при е комбинации с методами психокоррекции (рис. 26) достоверных различий между группой больных с ГЭРБ и группой с сочетанием БА и ГЭРБ не выявлено. Это говорит о том, что присоединение БА практически не влияет на эффективность лечения ГЭРБ.
